1、肾功能不全患者的合理用药肾功能不全患者的合理用药2肾脏对药物体内过程的影响肾脏对药物体内过程的影响1肾功能不全的分期肾功能不全的分期234肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者的用药原则肾功能不全患者的用药原则31 主要途径：经肾脏排泄主要途径：经肾脏排泄 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄41.肾小球滤过肾小球滤过2.肾小管主动分泌肾小管主动分泌15肾脏疾病时药物排泄的变化肾脏疾病时药物排泄的变化1.1.GFR GFR：经肾小球滤
2、过的药物如地高辛、氨经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄；2.2.肾小管分泌功能改变：肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机尿毒症患者体内有机酸增加，与酸增加，与弱酸性药物弱酸性药物竞争转运，使药物分竞争转运，使药物分泌泌。这类药物包括头孢菌素、。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；甾体抗炎药、水杨酸盐等；16分分 期期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正正 常常 值值 80-1203.2-7.188
3、.4-176.8肾功能不肾功能不全代偿期全代偿期80-51正正 常常9178-445肾衰竭期肾衰竭期 19-1020-28.6445-707尿毒症期尿毒症期28.670727 调整原则调整原则 根据药代动力学的特点 维持足够的疗效 最大限度的减低副作用 调整方法调整方法 减少给药剂量 延长药物使用间期 减量加延长间期 透析后补充维持量 38p 确定药物确定药物p 确定肾功能损伤程度确定肾功能损伤程度p 确定首剂确定首剂p 确定维持剂量及给药间隔确定维持剂量及给药间隔p 检查药物间的相互作用检查药物间的相互作用p 决定是否进行血药浓度检测决定是否进行血药浓度检测39p尽量选择不以肾脏排泄为主的药
4、物尽量选择不以肾脏排泄为主的药物n药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量剂量n药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量则需要调整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积p由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物性小或无肾毒性的药物310pSCr、BUNp内生肌酐清除率内生肌酐清除率 CCrp公式计算公式计算GFR3分分 期期CCr（ml/min)正正 常常 值值 80-120肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期80-51肾功
5、能不全失代偿期肾功能不全失代偿期 50-20肾衰竭期肾衰竭期 19-10尿毒症期尿毒症期10血清肌酐值年龄体重（公斤）分）肌酐清除率（Kml140/计算血清肌酐值的计算血清肌酐值的Cockoroft-GaultCockoroft-Gault公式公式312p一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。正常人相同。p由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量体重估计其负荷剂量 负荷剂量=vd(L/Kg)理想体重(Kg)CssVd-药物分布容积可从参考书查得Css-有效稳态血药浓度可从参考书查得理
6、想体重=身高-105313p根据根据CCr估计估计p根据根据SCrp根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据肾小球滤过率和肾脏排泄率p根据半衰期根据半衰期p根据教科书、杂志、厂商推荐根据教科书、杂志、厂商推荐3141.1.计算计算CCrCCr：假设计算得出患者：假设计算得出患者CCrCCr =26.5ml/min=26.5ml/min2.2.查找头孢他啶的药品说明书：查找头孢他啶的药品说明书：肾功能 CCrCCr（ml/minml/min）剂量调整正常80 1g Q8h轻度损害50-80 1g Q8h中度损害30-50 1g Q12h重度损害300.5g Q24h尿毒症50.5g Q48h3.3.确定
7、该患者维持剂量：确定该患者维持剂量：0.5g Q24h3药物：头孢他啶药物：头孢他啶15 每次剂量不变，改变给药间期每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量同时改变给药间隔和每次剂量3162023-2-8p减少药物种类：停掉非必须药物减少药物种类：停掉非必须药物p判断可能的药物相互作用判断可能的药物相互作用p决定准备使用的药物确实是必要的决定准备使用的药物确实是必要的317318u 选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；u 避免使用半衰期长的药物；避免使用半衰期长的药物；u 禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：重金属盐重金属盐 氨基糖苷类抗菌药氨基糖苷类抗菌药 万古霉素万古霉素 两两性霉素性霉素B B 顺铂顺铂 NSAIDNSAID 造影剂造影剂 环孢素环孢素 u 必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测；能监测；u 按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量整用药剂量4
