1、2013 ACC/AHA2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南心血管风险胆固醇治疗指南精粹精粹中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院胡胡 健健 2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南2013年11月16-20日，在美国德克萨斯州举行的美国心脏协会（AHA）年会上，期待已久的具有里程碑意义的血脂管理指南：2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南正式发布！指南同期发表在美国心脏病学杂志（JACC）和循环（Circulation）新指南以患者为中心，新指南以患者为中心，定义定
2、义“ASCVD”临床确诊的临床确诊的ASCVDASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：定义为：急性冠脉综合征急性冠脉综合征心肌梗死的病史心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或动脉粥样硬化源性的卒中或TIATIA（新增）（新增）周围动脉疾病或血管重建术周围动脉疾病或血管重建术（新增）（新增）新指南要解决的三个关键问题新指南要解决的三个关键问题以以降低降低ASCVD事件事件为最终目的为最终目的关键问题1:在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？Who should get
3、which therapy at what intensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？关键问题2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？关键问题3:在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的降脂水平、有效性及安全性？Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南更新点集中体现在以下方面新指南更新点集中体现在以下方面更新1明确治疗目标：降低ASCVD风险明确他汀治疗获益的4类人群，及不同人群他汀治疗策略更新2取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值LDL-C和/或non-
4、HDL-C治疗目标的新视角更新3注重一级预防的总体风险评估应用新公式评估黑、白人种的10年ASCVD风险更新4应用RCTs确定他汀治疗的不良反应，以了解他汀治疗的净获益就他汀相关的不良反应包括肌病发表专家意见；存在脑出血和亚裔患者，使用强化他汀治疗应斟酌更新更新1 1：新指南确定：新指南确定他汀治疗获益的他汀治疗获益的4 4类人群类人群临床确诊ASCVD原发性LDL-C 190mg/dl无ASCVD和DM，LDL-C 70-189mg/dl，10年ASCVD风险7.5%40-75岁且LDL-C为70-189mg/dl的糖尿病患者但无ASCVD此颜色表示CVD二级预防此颜色表示CVD一级预防AS
5、CVD包括：急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定性心绞痛、冠脉血 管重建术、动脉粥样硬化性TIA或卒中、周围动脉疾病4 4类他汀获益人群的类他汀获益人群的临床终点证据来源临床终点证据来源4类他汀获益人群阿托伐他汀瑞舒伐他汀具有ASCVD临床证据的患者ACS：MIRACL、PROVE-IT 冠心病：TNT,、GREACE、ALLIANCE,、IDEAL卒中：SPARCL原发性LDLC升高 190 mg/dL)的患者在此类人群中尚未进行临床终点研究，但是有临床数据和适应症支持阿托伐他汀用于此类人群降低其LDL-C水平无临床ASCVD的糖尿病患者，年龄40-75 岁，且LDLC 70-189
6、mg/dL)CARDS无临床ASCVD 或糖尿病的患者，年龄40-75 岁，LDLC 70-189 mg/dL，10年ASCVD 风险7.5%(Pooled Cohort Risk Equations)ASCOT JUPITER新指南确定的他汀治疗获益的四类人群及推新指南确定的他汀治疗获益的四类人群及推荐的他汀治疗强度荐的他汀治疗强度无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C为70-189mg/dL，10年ASCVD风险7.5%：如无禁忌症，启动高强度他汀治疗LDLC 190 mg/dL者：如无禁忌症，启动高强度他汀治疗年龄40-75岁，LDL-C为70-189mg/dL的糖尿病患者：
7、如无禁忌症，启动中等强度他汀治疗临床确诊ASCVD者：年龄75岁且无禁忌症，启动高强度他汀治疗指南对他汀治疗强度的推荐指南对他汀治疗强度的推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*
8、瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准血脂监测管理的推荐血脂监测管理的推荐 RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查 此后每3个月-12个月评估一次 LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀的生物反应一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C50%一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C30%-50%更新更新2 2：取消取消LDL-C和非和非HDL-C治疗治疗靶目标值靶目标值目前没有关于通过滴定药物剂量获得特定LDL-C和/或non-HDL-C治疗目标，最终改善预后的研究为何不设为何不设LDL-C目标值？目标值？以LDL-C或
9、非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题：1.当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标。2.我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的额外降低幅度。3.为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少ASCVD。Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.RCTs清楚地表明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足
10、，或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗：因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.为何不设为何不设LDL-C目标值？目标值？新指南新指南未未推荐推荐非他汀非他汀类类药物常规药物常规预防预防ASCVD 专家组未找到支持他汀常规联合非他汀类药物（依折麦布、贝特、烟酸）治疗，或他汀不耐受者使用非他汀类药物治疗能额外降低ASCVD事件的证据 在考虑加用非他汀类药物前，应再次强调坚持健康生活方式和他汀治疗的
11、重要性Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.更新更新3 3：注重：注重ASCVD一级预防一级预防总体风险总体风险评估评估性别年龄人种总胆固醇HDL-C收缩压接受降压治疗糖尿病抽烟根据以下9项风险因素，评估无临床确诊ASCVD和糖尿病，且LDL-C在 70-189 mg/dL者10年ASCVD风险，从而决定他汀治疗策略。指南更新了一级预防中指南更新了一级预防中ASCVD风险的评估风险的评估 推荐使用新的汇集队列风险评估方程（Pooled Cohort Risk Assessment Equations）评估无临床ASC
12、VD者10年 ASCVD 风险(定义为首次发生非致死性和致死性MI、非致死性和致死性卒中），而非仅仅是冠心病风险 不推荐使用风险因素计数进行风险评估，而是使用RCT风险因素入选标准来决定他汀类药物的治疗 通过更精确的识别更高风险的他汀治疗人群，新指南聚焦于最有可能从他汀治疗中获益的人群.Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.Framingham vs.ASCVD一级预防一级预防总体风险总体风险评估评估ATP III风险评估模型新指南风险评估模型评估模型Framingham 风险评分汇总队列方程（Pooled Coho
13、rt Equations）评估目标10年冠心病风险10年ASCVD总体风险（包括冠心病和卒中）风险参数性别、年龄、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高血压治疗、吸烟性别、年龄、种族、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高血压治疗、糖尿病、吸烟Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.更新更新4 4：他汀安全性：他汀安全性 应根据患者特征、ASCVD风险水平和潜在的不良反应风险，选择合适的他汀和剂量，从而尽量保证他汀的安全性，以下特征提示他汀不良反应几率更大：伴发多种或严重合并症曾有他汀不耐受或肌肉症状史无法解释的ALT
14、升高3倍ULN正使用影响他汀代谢的药物或75岁在以下患者中，需要斟酌强化他汀的使用在以下患者中，需要斟酌强化他汀的使用 在存在以下情况的患者，是否使用更强化的他汀治疗值得斟酌：脑出血病史患者亚裔血统患者20132013他汀类药物防治缺血性卒中他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识短暂性脑缺血发作专家共识共识8 长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。他汀类药物用于卒中一级预防人群中不增加脑出血的风险（类推荐，A级证据），针对卒中二级预防人群中有脑出血病史及脑出血高风险人群应权衡风险和获益合理使用（类推荐，B级证据）。肝脏安全性：新指南推荐在用药前和有肝功肝脏安全性：新指南推荐在用药前
15、和有肝功能不良症状时检测肝功能能不良症状时检测肝功能与FDA修改调脂药说明书取消定期检查肝功规定相同，新指南推荐在用药前和有肝功能不良症状时检测肝功能，为他汀治疗引起的肝酶升高贴上安全标签开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶（ALT）的基线测量 I B他汀治疗过程中，如果出现肝毒性的症状，检测肝功能是合理的 IIa E肌肉安全性肌肉安全性：新指南不推荐常规监测：新指南不推荐常规监测CKCK推荐意见推荐级别在接受他汀治疗的患者中不应常规监测肌酸激酶（CK）A（强）根据是否具有他汀不耐受或肌病等的家族史或个人史，对处于肌肉不良事件高风险的患者检测基线时CKE（专家组意见）在他汀治疗过程中，若患者出现肌肉
16、症状如疼痛、无力、僵硬、痉挛等，检测CK是合理的E（专家组意见）对慢性肾脏疾病（对慢性肾脏疾病（CKD）患者：未进行推荐，）患者：未进行推荐，但专门针对阿托伐他汀用于但专门针对阿托伐他汀用于CKD患者进行了声明患者进行了声明 新指南未对CKD患者进行特殊治疗推荐 附录中的证据列表中，基于TNT研究结果，对阿托伐他汀用于CKD患者的二级预进行了下列声明:存在CHD/CVD同时合并CKD的成人（除外透析者），与固定使用较低剂量他汀治疗相比，使用固定高强度他汀治疗治疗（阿托伐他汀80mg）可使LDL-C平均降至79mg/dl，并降低了CHD/CVD事件；固定较低剂量他汀组LDL-C平均降至99mg/
17、dl。该研究中，两组间LDL-C水平平均相差20mg/dl，或相差20%。.Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.总总 结结新指南新指南更关注包括卒中在内的更关注包括卒中在内的ASCVD，并确定了，并确定了4 4类他汀获益人群类他汀获益人群：临床存在临床存在ASCVD者者原发性原发性LDLC升高升高 190 190 mg/dL者者无无ASCVD的糖尿病患者，年龄的糖尿病患者，年龄40-7540-75岁之间，岁之间，LDLC 70-189 70-189 mg/dL之间者之间者无无ASCVD或糖尿病，年龄或糖尿病，年龄4
18、0-7540-75岁之间，岁之间，LDLC 70-189 70-189 mg/dL之间，之间，1010年年ASCVD风风险险 7.5%7.5%者者 取消了取消了LDL-C或非或非HDL-C靶标靶标，4 4类他汀获益人群推荐使用高强度他汀治疗类他汀获益人群推荐使用高强度他汀治疗高强度他汀定义为高强度他汀定义为阿托伐他汀阿托伐他汀40-8040-80mg或瑞舒伐他汀或瑞舒伐他汀 20-40 20-40 mg强调他汀治疗目标是降低强调他汀治疗目标是降低ASCVD事件事件，而不是动脉粥样硬化的减少，而不是动脉粥样硬化的减少没有证据支持他汀治疗同时常规加用非他汀类降脂药，或他汀治疗不耐受者使用没有证据支持他汀治疗同时常规加用非他汀类降脂药，或他汀治疗不耐受者使用非他汀类降脂药能进一步降低非他汀类降脂药能进一步降低ASCVD事件事件关注一级预防的总体风险评估关注一级预防的总体风险评估建议使用汇集队列方程评估建议使用汇集队列方程评估1010年年ASCVD总体风险，而非仅仅评估总体风险，而非仅仅评估CHD风险风险谢 谢！
