1、ONC-1207-IR-0146 支气管哮喘（哮喘）bronchial asthmabronchial asthma浙江大学附属邵逸夫医院呼吸内科 陈恩国ONC-1207-IR-0146 一、定义l支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。ONC-1207-IR-0146 l这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。ONC-1207
2、-IR-0146 二二.流流 行行 病病 学学 全球约有1.61.6亿患者，各国患病率1%13%不等，我国患病率14。儿童发病率高于成人，城市高于农村，发 达国家高于发展中国家，40%的患者有家 族史。全球性哮喘防治建议（Global Initiative for Asthma,GINA)已成为目前防治哮喘的指南 ONC-1207-IR-0146 Prevalence of asthma symptoms(%)prevalence of asthma symptoms(%)UKNew ZealandAustraliaRepublic of IrelandCanadaPeruCosta Rica
3、BrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouth AfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHong KongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouth KoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChina
4、GreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0 510 15 20 25 30 35 40China世界儿童哮喘发病率世界儿童哮喘发病率ONC-1207-IR-0146 三三.病病 因因多基因遗传多基因遗传哮喘发病哮喘发病吸入性感染食物药物气候运动其他环境因素环境因素激发因素激发因素ONC-1207-IR-0146 目前认为哮喘发病与以下因素目前认为哮喘发病与以下因素相互作用有关相互作用有关:四四.发病机制发病机制 免疫-炎症机制（变态反应）神经机制 气道反应性增高ONC-1207-IR-0146（一）免疫（一）免疫-炎症机制炎症机制抗原递呈细胞抗原抗原T淋巴细胞IL
5、-4IL-5 IL-10IL-12IL-13B淋巴细胞抗原抗原抗原抗原抗原抗原抗原抗原肥大细胞嗜碱细胞等各种炎性介质平滑肌收缩平滑肌收缩粘液分泌亢进粘液分泌亢进血管通透性增高血管通透性增高炎症细胞浸润活化炎症细胞浸润活化IgEIg EIg EIg EIg EIg E 1.体液免疫体液免疫-炎症机制炎症机制ONC-1207-IR-0146：速发型（速发型（IAR）迟发型（迟发型（LAR）发病主要与发病主要与IgE介导的介导的肥大细胞脱颗粒有关肥大细胞脱颗粒有关发病主要与气道慢性发病主要与气道慢性炎症反应有关炎症反应有关多见于儿童及青少年多见于儿童及青少年多见于成人多见于成人季节性明显季节性明显季
6、节性不明显季节性不明显血中血中IgE多多血中血中IgE正常或轻度正常或轻度多有家族史多有家族史家族史不明确家族史不明确发病快，发病快，1530分钟达高峰分钟达高峰发病慢，发病慢，6小时后逐渐发病小时后逐渐发病持续时间短，持续时间短，2小时左右小时左右持续时间长，可达数天持续时间长，可达数天临床症状轻，可自行缓解临床症状轻，可自行缓解临床症状重，多不能自行缓解临床症状重，多不能自行缓解 双相型哮喘反应（双相型哮喘反应（DAR）兼有以上两型的特点）兼有以上两型的特点根据抗原吸入后哮喘发生的时间可将哮喘反应分根据抗原吸入后哮喘发生的时间可将哮喘反应分3类类:ONC-1207-IR-0146 哮喘的本
7、质不是单纯的支气管平滑肌痉挛收缩，而是气道慢性炎症。尽管哮喘的类型很多、表现多样，但都有共同的病理学特征，即气道壁有多种炎细胞（特别是T淋巴细胞、嗜酸细胞和肥大细胞）聚集和浸润，这些炎细胞相互作用，可分泌出50多种炎症介质和20多种细胞因子，从而构成一个非常庞大复杂的网络体系，最终导致气道反应性增高和哮喘发作。2.细胞免疫细胞免疫-炎症机制炎症机制ONC-1207-IR-0146 参与细胞参与细胞(10(10余种余种)-肥大细胞肥大细胞-巨噬细胞巨噬细胞-嗜酸细胞嗜酸细胞-T-T淋巴细胞淋巴细胞-上皮细胞上皮细胞-血小板血小板-中性粒细胞中性粒细胞-嗜碱细胞嗜碱细胞 炎症介质炎症介质(50(5
8、0多种多种)v快速释放性介质-组胺v继发释放性介质-白三烯(LTs)-前列腺素(PG)-血小板活化因子(PAF)-血栓素（TX）-激肽、缓激肽-游离氨基ONC-1207-IR-0146 内皮素内皮素1 1（ET-1ET-1）基质金属蛋白酶（基质金属蛋白酶（MMPMMP）转化生长因子转化生长因子-（TGF-TGF-）细胞间粘附分子（细胞间粘附分子（AMsAMs）这些物质在介导气道重塑和白细胞粘附、迁移这些物质在介导气道重塑和白细胞粘附、迁移过过程具有程具有重要作用。重要作用。此外，气道上皮和血管内皮还可产生以下物质：此外，气道上皮和血管内皮还可产生以下物质：ONC-1207-IR-0146 p
9、哮喘的实质是慢性炎症p哮喘的气道慢性炎症是多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果，它们之间关系非常复杂，还需要进一步研究。ONC-1207-IR-0146(二二)神经机制神经机制神经神经-受体失衡学说受体失衡学说 受体受体 收缩收缩型型 舒张型舒张型肾上腺素能肾上腺素能 a 2胆碱能胆碱能 M1M3 M2NANC P物质物质 VIP（血管活性肠肽血管活性肠肽）神经激肽神经激肽 NO 正常时两种受体处于动态平衡中，一旦平衡打破，即可引起支气管痉挛。神经神经素非胆碱能）（非肾上腺ONC-1207-IR-0146 AHR 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生
10、发展的另一个重要因素。（三）气道高反应性（三）气道高反应性（AHR）慢性炎症慢性炎症气道上气道上皮受损皮受损神经末神经末稍裸露稍裸露AHR遗传因素遗传因素ONC-1207-IR-0146 气道炎症是致气道高反应性的重要机制之一。但AHR常有家族倾向，受遗传因素的影响。AHR是哮喘患者共有的病理生理特征。一般 来说哮喘患者都有AHR，但出现AHR并不一 定都是哮喘。长期吸烟、接触臭氧、病毒感染及COPD等 也可出现AHR，要注意鉴别。哮喘哮喘AHRONC-1207-IR-0146 环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞、细胞因子炎症介质相互作用神经受体失衡气道上皮、平滑肌异常气道炎症气
11、道高反应性激发因素激发因素症状性哮喘ONC-1207-IR-0146 大体：肺气肿，小气道痰栓。镜下：l 早期：粘膜充血水肿，纤毛上皮脱落，基底膜裸露，杯 细胞增生，平滑肌痉挛，炎细胞浸润，管腔分泌物增 多，可有粘液痰栓形成。l 晚期：长期反复发作，管壁纤维组织增生，平滑肌肥 厚，致气道重塑，甚至并发肺气肿和肺心病。五五.病病 理理ONC-1207-IR-0146 Barnes PJ粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞嗜酸性细胞浸润基底膜增后粘液栓上皮脱落ONC-1207-IR-0146 六.临床表现-1四大四大主要症状主要症状发作性发作性喘息喘息呼气性呼气性呼吸困难呼吸困难胸闷胸闷咳嗽咳
12、嗽ONC-1207-IR-0146 六六.临床表现临床表现-2体征体征胸廓饱满，双肺叩诊胸廓饱满，双肺叩诊呈过清音听诊满布哮呈过清音听诊满布哮鸣音，呼气音延长。鸣音，呼气音延长。端坐呼吸，大汗淋漓端坐呼吸，大汗淋漓烦燥不安，紫绀，心率烦燥不安，紫绀，心率增快，奇脉，寂静肺。增快，奇脉，寂静肺。一般发作一般发作严重发作严重发作ONC-1207-IR-0146 l发作性发作性l反复性反复性l可逆性可逆性l多样性多样性l季节性季节性l家族性家族性l时间性时间性(常在夜间或清晨发作或加剧常在夜间或清晨发作或加剧)。l伴发性伴发性(常与其他过敏性疾病同时常与其他过敏性疾病同时存在如存在如敏性鼻炎敏性鼻炎
13、、湿疹等、湿疹等)。临床临床特点特点六六.临床表现临床表现-3ONC-1207-IR-0146 七.实验室和其他检查（一）痰液检查（一）痰液检查（二）动脉血气分析（二）动脉血气分析（三）胸部（三）胸部X X线检查线检查（四）呼吸功能检查：哮喘发作时呼气（四）呼吸功能检查：哮喘发作时呼气 流速的全部指标均显著下降流速的全部指标均显著下降（五）特异性变应原的检测（五）特异性变应原的检测血清血清IgE抗体测定抗体测定 皮肤变应原测试皮肤变应原测试 吸入变应原测试吸入变应原测试 ONC-1207-IR-0146 呼吸功能检查呼吸功能检查（一）测定通气功能（一）测定通气功能 FEVFEV1 1、FEVF
14、EV1 1/FVC/FVC、MMERMMER、PEFPEF均减低。（二）测定气道的反应性（二）测定气道的反应性（FEVFEV1 170%70%）v 气道激发试验：在指定激发剂量范围内，FEV1 下降20%20%为阳性。为阳性。v 运动试验：运动后运动试验：运动后FEVFEV1 1下降下降15%15%为阳性。为阳性。（三）测定气流受限的可逆性（三）测定气流受限的可逆性v 支气管舒张试验：用药后支气管舒张试验：用药后FEVFEV1 1增加增加15%15%，绝对，绝对 值增加值增加 200ml200ml为阳性。为阳性。v 峰流速峰流速昼夜昼夜变异率：变异率：PEFR PEFR 20%20%为阳性。为
15、阳性。ONC-1207-IR-0146 诊断标准：l(1)喘息等症状的反复发作性l(2)发作时哮鸣音的弥漫性l(3)症状的可逆性l(4)除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。l(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1 增加绝对值 200 ml ;最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%。l符合14 条或4、5 条者,可以诊断为支气管哮喘。八八.诊断诊断ONC-1207-IR-0146（二）（二）分期及病情严重程度分级分期及病情严重程度分级 急性
16、发作期急性发作期 症状突然发作或加剧，根据病情严重程度分为症状突然发作或加剧，根据病情严重程度分为轻、中、重、危重。轻、中、重、危重。非急性发作期非急性发作期 没有急性发作的表现，但在相当长的时间内，没有急性发作的表现，但在相当长的时间内，有不同程度的喘息、胸闷、咳嗽等症状。有不同程度的喘息、胸闷、咳嗽等症状。根据哮喘控制水平分为：控制、部分控制和根据哮喘控制水平分为：控制、部分控制和未控制未控制3个等级。个等级。ONC-1207-IR-0146 急性发作期病情严重程度分级气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌哮鸣音脉率(次/分）奇脉吸药后PEF值PaO2(FiO221%)PaCO2S
17、aO2pH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑/尚平静无轻度增加常无散在，呼吸末期70%正常95%稍事活动喜坐位常有中断时有有增加可有响亮、弥漫100-120可有50-7060-80mmHg30常有响亮、弥漫120常有50%,452次任何1周出现部分控制的表现3项活动受限无无任何1次夜间症状/憋醒无无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（无（2 2次次/周周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）正常正常80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重急性加重无无每年1次任何1周有1次 非急性发作期哮喘控制水平的分级ONC-1207-IR-0146 九.鉴别诊断1.1.左左心衰引起的哮喘样呼吸困难：心衰引
18、起的哮喘样呼吸困难：有心脏病史，夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿罗音，心界向左扩大，奔马律等。2 2.COPD：多为老年人，咳、痰、喘常年存在，时轻时重。查体：肺气肿体征，常有湿罗音。3.3.上上气道阻塞：气道阻塞：支气管肺癌、结核、异物继发感染时可出现哮喘样症状，但多为吸气性呼吸困难，进行性加重常有痰中带血。X线、痰细胞学、纤支镜检查可确诊。4.4.变态反应变态反应性肺浸润：性肺浸润：有过敏原(如寄生虫、花粉等)接触史。呼吸道症状较轻、常伴有发热；X线检查肺部有多发性、此起彼伏、密度较淡的阴影，可自行消退。ONC-1207-IR-0146 十十.并并 发发 症症 气胸 纵隔气肿 肺
19、不张 慢性阻塞性肺病 肺心病ONC-1207-IR-0146 l 支气管哮喘是一种对病人、家庭和社会都是严重负担的慢性疾病，目前尚无特效疗法，现有药物只能控制症状，减少或避免复发，不能根治哮喘。部分患者（多为儿童）病程持续一定时间后可以自愈。十一.治 疗ONC-1207-IR-0146 哮喘治疗的目标是：l1.控制症状，防止病情恶化和复发；l2.促进肺功能恢复正常或接近正常；l3.避免药物不良反应；l4.防止不可逆性气流受限；l5.降低病死率。十一.治 疗ONC-1207-IR-0146（一）脱离变应原 缓解用药（平喘药）（二）治疗哮喘的药物 控制发作（抗炎药）（三）急性发作期的治疗 （四）非
20、急性发作期治疗（哮喘的长期治疗）（五）免疫疗法 治疗措施ONC-1207-IR-0146（一）脱离变应原 对于过敏性支气管哮喘患者脱离变应原（过敏原）是最有效的防治方法!ONC-1207-IR-0146（二）药物治疗：常用药物及分类平喘药平喘药抗炎药抗炎药消炎，控消炎，控制或长期制或长期预防发作预防发作缓释茶碱缓释茶碱吸入型糖吸入型糖皮质激素皮质激素（ICS）长效长效 2激动剂激动剂白三烯调节药白三烯调节药色甘酸钠色甘酸钠尼多克罗米尼多克罗米酮替酚酮替酚全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 1998年年10月月)全身性激素全身性激素抗胆碱能抗胆碱能药物药物短效茶碱短效茶碱短效口服短效口服
21、 2受体受体激动剂激动剂短效吸入短效吸入型型 2受体受体激动剂激动剂解除气道解除气道痉挛痉挛 快速快速缓解症状缓解症状ONC-1207-IR-0146 分类：l短效类：特布他林博利康尼（喘康速）剂型：片/MDI/雾化溶液 沙丁胺醇喘乐宁(舒喘灵)剂型：片/MDIl长效类：福莫特罗都保（OX都保）/MDI 沙美特罗MDI/碟剂 班布特罗-片（邦备）/口服液 缓解用药（平喘药）之一-2受体激动剂ONC-1207-IR-0146 2受体激动剂作用机制：受体激动剂作用机制：通过兴奋支气管平滑肌的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMPcAMP含量增加，游离Ca+浓度降低而起平喘作用，是目前控制哮喘急
22、性发作的首选药。ONC-1207-IR-0146 l正确掌握MDI、都保、碟剂的使用方法；l长期应用可引起2受体功能下调；l用量要适当，不可过量l注意药物副作用。使用使用2受体激动剂注意事项：受体激动剂注意事项：ONC-1207-IR-0146 作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内cAMP浓度有腺苷受体拮抗作用，阻止组胺和白三烯释放刺激肾上腺分泌儿茶酚胺，增强呼吸肌的收缩提高膈肌张力，防止膈肌疲劳增强纤毛粘液系统清除功能小剂量茶碱可抑制多种炎细胞活化，有抗炎作用缓解用药（平喘药）之二缓解用药（平喘药）之二茶碱类茶碱类ONC-1207-IR-0146 茶碱的使用方法：口服剂量：610mg/
23、kg/d，主张用缓释片或控释片静脉用量：负荷量：46mgkg；维持量：0.60.8mg/kg/h；最大量：1.0g/dONC-1207-IR-0146 治疗窗窄，有效血浓度：615gml胃肠道症状：恶心、呕吐心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降中枢兴奋、失眠严重者抽搐、猝死使用茶碱的注意事项：ONC-1207-IR-0146 抗胆碱药可阻断节后迷走神经通路，降低其兴奋性而起舒张支气管作用。起效慢，维持时间长，与2受体激动剂联用具有协同和互补作用，适用于有吸烟史的老年哮喘患者及合并COPDCOPD患者。副作用少，口苦或口干感。妊娠、前列腺肥大及青光眼患者慎用。常用溴化异丙托品气雾剂（爱全乐）
24、，剂量为40408080g/g/次，每日3 34 4次。缓解用药（平喘药）之三抗胆碱药缓解用药（平喘药）之三抗胆碱药ONC-1207-IR-0146 控制发作药（抗炎药）糖皮质激素 由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。作用机理作用机理：1.抑制炎症细胞的聚集和活化；2.抑制炎症介质和细胞因子的合成与释放；3.降低微血管通透性；4.提高平滑肌细胞2受体的反应性。ONC-1207-IR-0146 l 吸入：必可酮（培氯米松，吸入：必可酮（培氯米松，BDPBDP）-MDI-MDI（气雾剂（气雾剂)普米克（布地奈得，普米克（布地奈得，BUDBUD）-MDI-
25、MDI -都保都保(干粉剂干粉剂)-雾化溶液雾化溶液(令舒令舒)-雷诺考特鼻喷雾剂雷诺考特鼻喷雾剂 辅舒酮（氟替卡松，辅舒酮（氟替卡松，FPFP）-MDI-MDI -碟剂（干粉剂）碟剂（干粉剂）l口服：口服：甲强龙片：甲强龙片：24mg24mg32mg/d32mg/d，维持量，维持量8mg/d8mg/d 强的松片：强的松片：30mg30mg40mg/d40mg/d，维持量，维持量10mg/d10mg/dl静脉：静脉：甲强龙：甲强龙：80mg80mg160mg/d160mg/d 氢化可的松：氢化可的松：200mg200mg400mg/d400mg/d 地塞米松：地塞米松：10mg10mg20mg
26、/d 20mg/d 常用糖皮质激素分类：ONC-1207-IR-0146 l早期用药；l长期用药：吸入激素，一周后阻断炎症的发展l联合用药：目前主张用吸入型糖皮质激素和长效2 受体激动剂联用，以协同抗炎和平喘，从 而减少激素用量，适用于中、重度哮喘的 长期治疗。l阶梯式疗法：每个阶梯持续 23个月；l正确掌握使用方法，如MDI、都保、碟剂等；l漱口：吸入药物后要用清水漱口，以免引起声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸入激素用药原则与注意事项：ONC-1207-IR-0146 白三烯是哮喘发病过程中最重要的炎症介质。控制发作药（抗炎药）白三烯调节剂q 5-脂氧化酶抑制剂：减少白三烯合成q 白三烯受
27、体拮抗剂：抑制白三烯受体活性 目前在我国上市的白三烯受体拮抗剂：*扎鲁司特（安可来，20mg，bid）*孟鲁司特（顺尔宁，10mg，qd）既有抗炎作用又有平喘作用，尤其适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘的患者。ONC-1207-IR-0146 控制发作药（抗炎药）色甘酸钠和尼多酸钠属非激素类抗炎药物，可稳定细胞膜，抑制IgEIgE介导的炎性细胞释放炎症介质和细胞因子。对预防变应原、运动和冷空气等诱发的气道痉挛有一定效果，适用于轻度持续哮喘的长期治疗。据报道本品对儿童过敏性哮喘具有特别保护作用，在发作间歇期或发作季节前两周用药可预防哮喘发作。ONC-1207-IR-0146 控制发作药（抗炎药
28、）抗组胺药第二代抗组胺药物(H1受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、特非那丁等，具有明显抗变态反应的作用，但平喘作用相对较弱，主要用于轻、中度哮喘发作。特别适用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。其主要不良反应是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重心血管不良反应，应谨慎使用。ONC-1207-IR-0146（三）急性发作期的治疗-1治疗目标治疗目标 尽快缓解气道阻塞尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症纠正低氧血症 恢复肺功能恢复肺功能 防止并发症防止并发症 防止哮喘进一步恶化防止哮喘进一步恶化 或再次发作或再次发作治疗原则治疗原则根据病情根据病情严重程度严重程度分级治疗分级治疗ONC-1207-IR-0
29、146 1.1.轻度轻度 吸入糖皮质激素 200500ugBDP/日；有症状时吸入短效2受体激动剂；效果不佳可加用口服2受体激动剂控释片 或小量茶碱控释片(200mg/d)；或加用抗胆碱药，如异丙托嗅胺气雾剂吸入。（三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗-2ONC-1207-IR-0146 2.中度 吸入糖皮质激素5001000ugBDP/日；规则吸人2受体激动剂或联合抗胆碱药吸人或口服长效2受体激动剂；亦可加用口服LT拮抗剂；若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂(或联合用抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素(6Omg/d)；必要时可用氨茶碱静脉注射。（三）急性发作期的治疗-3ONC-120
30、7-IR-0146（三）急性发作期的治疗-43.重度和危重度吸氧；解痉平喘：持续吸入2受体激动剂，同时联合应用抗胆碱药、氨茶碱及白三烯调节剂；合理应用糖皮质激素：大量、短期；充分补液：以稀释痰液，防止粘液栓形成；防治呼吸道感染：合理应用抗生素；防治并发症：消化道出血，酸碱失衡，电解质紊乱等 如病情恶化可行无创或有创机械通气。ONC-1207-IR-0146（四）哮喘非急性发作期治疗 哮喘长期治疗方案经急性期治疗哮喘症状得到控制，但其慢性炎症病理生理改变仍存在，因此，必须制定哮喘的长期治疗方案。据哮喘的病情程度制定合适的长期治疗方案。治疗强调个体化、联合应用，以最小的剂量、最简单的联合、最少的不
31、良反应达到最佳效果一般采取阶梯式治疗，每36个月对病情进行一次评估，再根据病情调整治疗方案，或升级或降级治疗。ONC-1207-IR-0146 第第1 1步步第第2 2步步第第3 3步步第第4 4步步第第5 5步步 哮喘教育哮喘教育 环境控制环境控制按需用速效按需用速效2 2受体激动剂受体激动剂按需使用速效按需使用速效2 2受体激动剂受体激动剂控制哮喘的控制哮喘的可选药物可选药物选择选择1 1种种选择选择1 1种种增加增加1 1种以上种以上增加增加1 1种或种或2 2种种低剂量吸入低剂量吸入ICSICS低剂量低剂量ICSICS加加长效长效22受体受体激动剂激动剂中等剂量或高中等剂量或高效量效量
32、ICSICS加长效加长效22受体激动剂受体激动剂口服糖皮质激口服糖皮质激素（最低剂量素（最低剂量）白三烯调节白三烯调节剂剂中等剂量中等剂量ICSICS或高剂量或高剂量ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgEIgE治疗治疗 低剂量低剂量ICSICS白白三烯调节剂三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂 低剂量低剂量ICSICS加加缓释茶碱缓释茶碱.哮喘非急性发作期治疗方案注：注：ICS=ICS=吸入型糖皮质激素；白三烯调节剂吸入型糖皮质激素；白三烯调节剂=白三烯拮抗剂或合成抑制剂白三烯拮抗剂或合成抑制剂ONC-1207-IR-0146 治疗时间及治疗方案的调整如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直
33、 至达到控制如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平 进行长期监测如果已经至少3个月维持控制，考虑将治 疗步骤降级最终确定达到维持控制的最低步骤个药物 最低治疗剂量ONC-1207-IR-0146 对大多数控制药物来说，最大的治疗利益 可能要 在34个月后才能显现。哮喘病情容易反复，当有失去控制的提示 出现，应及时调整治疗方案，以重新达到 控制。大多数患者可以达到并维持哮喘控制，但 一部分难治性哮喘患者可能无法达成同样 水平的控制。治疗时间及治疗方案的调整ONC-1207-IR-0146 Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma
34、 Management and Prevention 2006降低降低增加增加第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步维持并找到最低的治疗步骤维持并找到最低的治疗步骤降低降低增加增加治疗步骤治疗步骤GINA ONC-1207-IR-0146 哮喘教育哮喘教育 环境控制环境控制五步治疗方案五步治疗方案缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂（受体拮抗剂或（受体拮抗剂或合成抑制剂）合成抑制剂）口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加长
35、效加长效 2-激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加长效加长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量吸入性糖皮质吸入性糖皮质激素激素(ICS)加用一种加用一种或多种或多种加用一种加用一种或多种或多种选择一种选择一种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效2-激动剂 按需使用按需使用速效速效 2-激动剂激动剂第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步增加增加降低降低Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱ONC-1207-I
36、R-0146（五）免疫疗法l特异性免疫疗法（脱敏疗法）用特异性变应原(如螨虫、花粉、动物毛霄等)制成不同浓度的疫苗，由低剂量到高剂量反复皮下注射，使患者逐渐产生免疫耐受而脱敏 l非特异性免疫疗法 通过注射卡介苗、转移因子等生物制品来调节机体免疫功能、抑制变态反应，防止哮喘发作。ONC-1207-IR-0146 1.相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作；2.了解哮喘的激发因素，结合个人具体情况，找出各自的激发因素以及避免诱因的方法；3.简单了解哮喘的本质和发病机制；4.熟悉哮喘发作先兆的表现及相应的处理办法；5.学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用
37、方法，有条件的应记哮喘日记。ONC-1207-IR-0146 6.学会哮喘发作时简单的紧急自救方法7.了解常用平喘药物的作用、用量、用法、不良反应；8.掌握正确的吸入技术(如MDI或spacer的用法)9.知道什么情况下应去医院就诊；10.与医生建立伙伴关系，共同制定长期 治疗方案。十二.哮喘的教育与管理-2ONC-1207-IR-0146 十三.预 后J哮喘的预后因人而异，与患者的年龄、体质、病情严重程度及治疗是否及时得当等因素有关J如治疗及时得当，95%的患者是可以缓解的。重症哮喘患者，如处理不当可并发呼吸衰竭而危及生命。J长期反复发作的慢性哮喘，可发展为肺气肿和肺心病，预后不良。J儿童哮
38、喘约2030%在青春期可自然消失。ONC-1207-IR-0146 哮喘最有效的治疗方式吸入治疗 吸入治疗可以使药物直接作用于呼吸道和肺部，其疗效直接而全身性副作用低，因此被国内外指南推荐为哮喘治疗最有效的给药方式ONC-1207-IR-0146 为什么要用吸入疗法？l哮喘的主要发病部位是小支气管l末梢支气管的最小直径只有6微米ONC-1207-IR-0146 哮喘药物给药途径 血循环 血循环 肺肺口服注射吸入ONC-1207-IR-0146 吸入疗法的优点l作用直接迅速l局部药物浓度高，疗效好l所用药物剂量小l避免或减少全身用药可能产生的副作用ONC-1207-IR-0146 ONC-120
39、7-IR-0146 吸入疗法的现状l吸入疗法是目前预防和治疗哮喘最有效的给药方法l普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及l病人使用错误率 6070l病人依从性低ONC-1207-IR-0146 吸入装置种类lpMDI 压力定量气雾剂pMDI+Spacer 气雾剂储雾罐lDPI 干粉剂Turbuhaler都保Accuhaler/Diskus准纳器Diskhaler碟剂lNebulizer 雾化器ONC-1207-IR-0146 定量气雾剂ONC-1207-IR-0146 pMDI吸入技术摇开呼摒吐漱 吸吸揿揿ONC-1207-IR-0146 取下保护盖，充分振摇，使其混匀1 平静呼气 将接口端
40、放入 双唇间，在吸气开始的同时按压气雾剂顶部使之喷药，经口缓慢和深深吸入2 尽可能长地屏住呼吸，最好10秒，然后再呼吸3 如何使用pMDIONC-1207-IR-0146 气雾剂的四步吸入法(一)1.移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。ONC-1207-IR-0146 气雾剂的四步吸入法(二)2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.ONC-1207-IR-0146 气雾剂的四步吸入法(三)3.将喷口放在口内，并 合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。ONC-1207-IR-0146 气雾剂的四步吸入法(四)4.屏息1
41、0秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。l若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。l用后，将盖套回喷口上。ONC-1207-IR-0146 气雾剂贮雾罐ONC-1207-IR-0146 储雾罐ONC-1207-IR-0146 气雾剂带面罩的贮雾罐ONC-1207-IR-0146 DPI 干粉剂ONC-1207-IR-0146 都保装置ONC-1207-IR-0146 都保的正确使用方法旋松保护瓶盖并拔出握住瓶身，垂直竖立，将底座朝某一方向充分选择后再转回，当听到“咔嗒”一声时，表明一次剂量的药粉已经装好呼气，不可对着吸嘴呼气ONC-1207-IR-0146 都
42、保的正确使用方法将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴用力深吸气将都保从嘴边拿开，然后呼气盖好保护瓶盖ONC-1207-IR-0146 A.1Advair FDA 11/99Advai r Di skusAdvai r Di skusAdvai r Di skusAdvai r Di skus100 m cg,250 m cg,500 m cg100 m cg,250 m cg,500 m cg100 m cg,250 m cg,500 m cg100 m cg,250 m cg,500 m cg NDA Fi l ed M arch 25,1999NDA Fi l ed M arch 25,1999
43、NDA Fi l ed M arch 25,1999NDA Fi l ed M arch 25,1999 Constant dose ofConstant dose ofConstant dose ofConstant dose ofsal m eterol:50 m cgsal m eterol:50 m cgsal m eterol:50 m cgsal m eterol:50 m cg Dose fl exi bi l i ty ofDose fl exi bi l i ty ofDose fl exi bi l i ty ofDose fl exi bi l i ty offl uti
44、 casone propi onate:fl uti casone propi onate:fl uti casone propi onate:fl uti casone propi onate:100 m cg100 m cg100 m cg100 m cg250 m cg250 m cg250 m cg250 m cg500 m cg500 m cg500 m cg500 m cg Breath-actuatedBreath-actuatedBreath-actuatedBreath-actuated 60 doses60 doses60 doses60 doses新型干粉吸入装置-准纳器
45、 Accuhaler ONC-1207-IR-0146 精确的计数窗，病人易掌握ONC-1207-IR-0146 简单易用的滑动杆方便吸入的吸嘴ONC-1207-IR-0146 准纳器内部结构图ONC-1207-IR-0146 密封带防止药囊破裂及受潮ONC-1207-IR-0146 舒利迭准纳器的使用方法1打开打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。2推开推开握住准纳器使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。3吸入吸入将吸嘴放入口中。从准纳器中深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟，
46、关闭准纳器。ONC-1207-IR-0146 HandiHaler（药粉吸入器）吸入装置lHandiHaler（药物吸入器）吸入装置是专为噻托溴铵胶囊而设计的。lHandiHaler（药粉吸入器）吸入装置可以连续使用一年。ONC-1207-IR-0146 HandiHaler（药粉吸入器）吸入装置ONC-1207-IR-0146 HandiHaler（药粉吸入器）吸入装置包括：l1）防尘帽l2）吸嘴l3）基托l4）刺孔按钮l5）中央室ONC-1207-IR-0146 HandiHaler（药粉吸入器）使用方法1向上拉打开防尘帽，然后打开吸嘴。2取出一粒胶囊，将其放入中央室中。3用力合上吸嘴直至
47、听到一声卡嗒声，保持防尘帽敞开。4手持HandiHaler装置使吸嘴向上，将绿色刺孔按钮完全按下一次，然后松开，这样可在胶囊上刺出许多小孔，当您吸气时药物便可释放出来。ONC-1207-IR-0146 l5完全呼气（先做一次深呼吸）。l6举起HandiHaler（药粉吸入器）装置放在嘴上，用嘴唇紧紧含住吸嘴，保持头部垂直，缓慢地深吸气，其速率应足以能听到胶囊振动。吸气到肺部全充满时，尽可能长时间地屏住呼吸，同时从嘴中取出HandiHaler（药粉吸入器）装置，重新开始正常呼吸。重复步骤5和6一次，胶囊中的药物即可完全吸出。l7再次打开吸嘴，倒出用过的胶囊并弃之。关闭吸嘴和防尘帽，将HandiHaler（药粉吸入器）装置保存起来。ONC-1207-IR-0146 l药物被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受体或位点，起效快。l可同时吸入多种药物，常用激素与2激动剂合用。l无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。射流雾化吸入激素普米克普米克令舒令舒布地奈德雾化混悬液布地奈德雾化混悬液Pulmicort Respules 成人：成人：1mg/次次,2次次/日日儿童：儿童：0.5mg/次次,2次次/日日ONC-1207-IR-0146 气动雾化器常用类型ONC-1207-IR-0146 Thanks!
