1、不孕症诊治基本规范浙江大学徐 键N有暴露在妊娠可能妊娠可能下的性生活 年未孕。有孕育意愿并付诸于行动的夫妇（配偶）共同生活 年，女方仍未孕者。“凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者，称为不孕症（infertility）”NINFERTILITY-DEFINITIONIS generally defined as the inability of a couple to conceive after a certain period of time(usually 1 year)of sexual intercourse without using any type of contra
2、ception.(unprotected intercourse)INFERTILITY-DEFINITIONINFERTILITY implies a decrease in the ability to conceive.(7-12%)(e.g.oligospermia,endometriosis)STERILITY implies an intrinsic inability to achieve pregnancy.(2%)(e.g.azoospermia;complete occlusion of oviduct)SUBFERTILITY is synonymous with inf
3、ertility.INFERTILITY-DEFINITION不 同 的 概 念：不育症不育症:指女性有妊娠史并可能仍有 妊娠能力但未能获得活婴；男性没有生殖能力 不孕症：不孕症：指不能（未能）受孕 不能完全区分：约10%-15%的化学妊娠没有 发展为临床妊娠不孕症与不育症不孕症与不育症男方 生精功能正常 排精功能正常 精子指标正常自然妊娠必须具备的最基本条件自然妊娠必须具备的最基本条件女方 排卵功能正常 至少一侧输卵管通畅 基本正常的子宫和健康的内膜 基本正常的外阴和通畅的阴道自然妊娠必须具备的最基本条件自然妊娠必须具备的最基本条件morullaoocyte-cumulus complex(
4、picked up)fertilizationtwo-pronuclear oocytetwo cell embryoblastocystMature oocyteTwo-pronuclear oocytethree-pronuclear oocyteZona reactionFertilizationFertilizationCleavage2-cell-stage3-cell-stage4-cell-stage8-cell-stageembryonic developmentHatchembryonic developmentImplantationFour Conditions:Hatc
5、hAppear of syncytiotrophoblastSynchronization of E-E Endometrium and embryo Enough progesteroneThree Steps embryonic developmentembryonic development概念一：概念一：不是病，但往往是疾病的一种表现不是病，但往往是疾病的一种表现 不致病，但也会要人命不致病，但也会要人命 是私密，却又是最公开、最表面的现象是私密，却又是最公开、最表面的现象 是私事，却比一般疾病影响广泛和深远是私事，却比一般疾病影响广泛和深远 个人：焦虑、多疑、自卑、害羞 家庭：感情疏
6、远、关系紧张、生活乏味 社会：离婚率高、出生率低、社会不稳 代孕代产、产妈、租妻 人类：繁衍困难、生存危机INFERTILITY性 别：男性30%、女性40%、双方30%妊 娠 史：原发性、继发性预 后：绝对性、相对性病理状态：生理性、病理性器质病变：功能性、器质性部 位：卵巢前、卵巢性、输卵管、子宫 睾丸前、睾丸性、睾丸后、混合性（射精障碍）不孕的原因及其分类不孕的原因及其分类精液异常：无精、少精、弱精、死精、畸精、液化不良排精异常：ED、逆行射精、生殖器畸形输卵管异常：炎症、发育不良、内异排卵异常：卵巢疾病（肿瘤、内异、早衰、功能障碍）下丘脑和脑垂体异常 甲亢甲低等代谢性疾病子宫异常：发育
7、不良、畸形、肿瘤、内膜疾病下生殖道异常子宫内膜异位症免疫性因素其它原因不明不孕的原因及其分类不孕的原因及其分类男女双概念二：概念二：正确诊断，包括 正确的诊断方法 准确的原因诊断原原 则：则：完整病史 男女同步 先简后繁 全面评估 追根究源 适时诊断DIAGNOSTIC EVALUATION 年龄 受孕力20-24 100%25-29 92-96%30-34 81-85%35-39 44-74%40-45 5%1009080706050403020100年龄20 25 30 35 40 45生殖力%年龄与生育力精液常规、巴氏染色男性内分泌测定卵巢功能检查生殖道常规检查输卵管通畅检查影像学检查：
8、B-US、MRI、X-ray免疫学检查宫腔镜检查腹腔镜检查常规检查项目常规检查项目禁欲37天（禁射精）常规复查，间隔7天21天 采集后半小时内送检，手淫取精、如用避孕套需特制或洗净并立即倒出 避免用性交中断法采集标本 容器广口无毒且先预温 精液采集应完全（先排出的质量佳，密度高）标本转送保温（20 37 ）常规检查项目：常规检查项目：精液化验注意事项精液化验注意事项 液化时间：60分钟 外 观：灰白，质匀（异常：棕色、稀薄）精 液 量：2.0ml 精子密度：20106个/ml 总精子数：40106个 正常形态：30%活 精 子：75%粘 稠 度：拉丝度2cm PH 值：1小时内测，滴于试纸30
9、秒后观察，正常7.28.0精液化验：常规指标精液化验：常规指标排 卵 功 能内分泌功能卵巢储备力宫颈分泌物超声检查生殖激素基础体温其他：抑制素 AMH等卵巢功能检查卵巢功能检查高温相与低温相差 0.3高温相向下波动 0.1移行期 3天高温相 12天正常基础体温正常基础体温常规妇科检查分泌物检查子宫颈细胞学检查超声检查生殖道常规检查生殖道常规检查输卵管通液声像造影碘剂造影（HSG）宫腔镜腹腔镜输卵管通畅检查输卵管通畅检查输卵管造口观察或AIHIVF妊娠有壶腹部皱折HSGHSG是术前评估重要依据是术前评估重要依据输卵管积水无壶腹部皱折 输卵管切除、离断6-18个月未妊娠积水复发一级：开口缩窄二级：
10、远端完全阻塞 输卵管壶腹部无扩张HSG是术前评估重要依据是术前评估重要依据三级：输卵管壶腹部扩张 直径 2.5cm，壶腹部皱折存在四级：输卵管积水，管径2.5cm，壶腹部皱折存在。HSG是术前评估重要依据是术前评估重要依据五级：输卵管积水，管壁增厚，僵硬。壶腹部皱折消失。HSG是术前评估重要依据是术前评估重要依据盆腔炎后遗症盆腔炎后遗症手术手术 粘连分离 输卵管成形 输卵管造口 输卵管切除 不处理：输卵管近端梗阻、无粘连 致密粘连无包裹积液或输卵管积水腹腔镜在不孕症中的应用腹腔镜在不孕症中的应用 诊治原则诊治原则 腹腔镜系创伤性诊疗方法，故应于男女双方系统生育检查完善后进行。具备开展腹腔镜手术
11、必须的条件 若宫腔和盆腔内病变并存，应行宫腔镜、腹腔镜联合手术。充分的知情同意 明确的适应症 严格把握禁忌症腹腔镜在女性不孕不育中的主要应用腹腔镜在女性不孕不育中的主要应用 1、直观了解卵巢的周期变化的某一阶段 2、直观内生殖器的外形，相互关系 3、镜下活检，了解病变性质 4、直视输卵管通液情况（图）5、同时作矫正不孕的手术操作 6、IVF时采卵和GIFT中配子输卵管移植（现基本放弃）7、了解不孕相关疾病的治疗效果8、其它 1、无法解释的不孕症 2、HSG正常，但3-6个月后仍未妊娠，或疑HSG有漏诊 3、可疑盆腔内异 4、可疑输卵管病变 5、合并盆腔包块或其它盆腔疾患 6、有盆腔炎或盆腔手术
12、史等的不孕者 7、输卵管整形手术前及手术后的评估 8、输卵管吻合术 9、30岁，不孕者尽早作腹腔镜检查 经促排卵药或人工授精3-6个周期仍不孕者不孕症腹腔镜检查的适应症不孕症腹腔镜检查的适应症男性的精液分析男性的精液分析 内分泌检查：内分泌检查：性激素、甲状腺功能、糖代谢等 B超超排卵监测和子宫内膜监测 生殖道常规检查生殖道常规检查免疫学检查免疫学检查：抗磷脂抗体、抗细胞核抗体、抗精子抗体、抗透明带抗体、抗子宫内膜抗体、卵巢抗体检查、精子凝集试验、性交后试验等。经前经前hCG监测监测 宫腔镜宫腔镜/腹腔镜检查腹腔镜检查：必须项目原因不明者检查项目原因不明者检查项目概念三：概念三：最适最适的方法
13、就是最优最优（最好）方法 总原则：总原则：个体化个体化 是优化保障 求自然求自然 是基本思路 守法律守法律 是基本要求 合伦理合伦理 是基本共识治疗原则及方法治疗原则及方法治于非治简单自然系统工程去因治疗避因治疗治疗原则及方法治疗原则及方法建立信心良好的依从性期待教育与指导简单自然治于非治系统工程去因治疗避因治疗治疗原则及方法治疗原则及方法宣教与期待药物去因治疗手术去因治疗药物促排卵人工授精体外授精系统工程治于非治简单自然去因治疗避因治疗治疗原则及方法治疗原则及方法疾病：疾病：个人：死结家庭：焦点（传宗接代）人类：根本（繁衍）社会：基础（细胞）诊疗：诊疗：病因：多因诊断：全面治疗：综合疗效：受
14、多因素影响涉及：面广（道德、伦理、政策、法律）去因治疗避因治疗治于非治简单自然系统工程治疗原则及方法治疗原则及方法男科就诊心理咨询药物治疗人工授精体外授精 不能正常排精？不能正常排精？男科就诊药物治疗人工授精试管婴儿 标准？精液异常？精液异常？供精人工授精（AID）单精卵浆注射（ICSI）严重的少弱精？无精？严重的少弱精？无精？明确原因：明确原因：脑垂体性 下丘脑性 卵巢疾病：功能障碍、内异、良性、恶性肿瘤 代谢性疾病：甲低或甲减、胰岛素抵抗、HPRL PCOS、LUFs 其他（创伤、精神、药物、过量运动、消瘦等）卵泡发育与排卵障碍？卵泡发育与排卵障碍？明确原因对因治疗：对因治疗：促卵泡发育：
15、克罗米酚（CC）hMG、FSH 促排卵：hCG HPRL：溴隐亭 胰岛素抵抗：二甲双胍 甲亢甲低的治疗 其它卵泡发育与排卵障碍？卵泡发育与排卵障碍？明确原因对因治疗促排卵+人工授精/体外授精接受赠卵接受赠卵赠胚胎赠胚胎 卵泡发育与排卵障碍？卵泡发育与排卵障碍？药物治疗 输卵管疏通 腹腔镜手术 进腹手术 IVF/ICSI输卵管问题？输卵管问题？输卵管造口术输卵管造口术-打开打开输卵管造口术输卵管造口术-扩张扩张输卵管吻合术输卵管吻合术输卵管吻合术输卵管吻合术 炎 症药物 肿 瘤手术 腺 肌 症药物、IVF+药物 发育不良药物 畸 形矫形 异 物取出 严重疾病代孕 “不可以不可以”人造子宫？还是梦
16、还是梦子宫疾病？子宫疾病？出生体重750克胎龄25周艾米利亚泰勒：身高 24cm体重 280g胎龄 221 Ws 等待 药物治疗 人工授精 礼物婴儿（GIFT）体外授精（IVF/ICSI）不孕原因不明？不孕原因不明？盆腔子宫内膜异位症三“D”Diagnosis Degree Decision三“断”n诊断n判断n决断子宫内膜异位症子宫内膜异位症 期待 药物治疗 手术治疗 手术+药物治疗 人工授精 手术/药物治疗/人工授精 体外授精（IVF/ICSI）手术/药物治疗/体外授精（IVF/ICSI）保留生育所必备器官保留生育所需要的种子保留生育所需要的器官和种子恶性肿瘤保留生育功能问题恶性肿瘤保留生
17、育功能问题以受孕和生殖为目的，将配子从体内取出，并在实验室进行处理后，应用于临床的一系列技术。核心技术包括：人工受精（AI）体外受精+胚胎移植(IVF/ET)辅助生殖技术体外受精+胚胎移植(IVF/ET)的主要步骤：促卵泡发育取卵体外受精和培养/保存 （IVM、IVF、ICSI、PGD/PGS）胚胎移植辅助生殖技术ICSIEmbryo biopsy and PGD不孕原因 治疗信心 医生理念女性年龄 医疗知识不孕年限 团队水平夫妻关系 技术设备经济状况治疗始于高期望（希望）止于彻底的失望。治疗始于高期望（希望）止于彻底的失望。疗效疗效与多种因素密切相关与多种因素密切相关 概念四：概念四：受孕是
18、治疗成功的标志，但不是惟一 需考虑：需考虑：安全 健康 符合法律、法规、伦理 疗效疗效怎么去判断？怎么去判断？19787世界第一例试管婴儿 LOUISE BROWN 在英国 BOURN HALL CLINIC 诞生。辅助生殖技术（Assisted Reproductive technology,ART）是指所有包含着将配子（卵子和精子）从人体内取出，并在体外进行处理，以达到妊娠为目的的一系列技术。罗伯特爱德华兹和帕特里克斯特普托爱德华兹和布朗一家三代治疗原则及方法是否违反了自然选择法则？人工授精精源问题：家人、子代数失控辅助生殖技术的母亲和子代安全问题代孕：母代女孕、商业代孕、社会代孕赠卵赠精
19、赠胚潜在的纠纷医源性多胎妊娠胚胎长期体外培养后的处置其它高龄辅助生育的伦理和法律问题不孕症治疗是否违反了自然选择法则人工授精精源问题：家人、子代数失控移植前诊断的社会、伦理问题辅助生殖技术的母亲和子代安全问题代孕：母代女孕、商业代孕、社会代孕赠卵赠精赠胚潜在的纠纷医源性多胎妊娠胚胎长期体外培养后的处置欧洲最多产捐精男人，子女46人高龄辅助生育的伦理和法律问题不孕症治疗是否违反了自然选择法则人工授精精源问题：家人、子代数失控移植前诊断的社会、伦理问题辅助生殖技术的母亲和子代安全问题代孕：母代女孕、商业代孕、社会代孕赠卵赠精赠胚潜在的纠纷医源性多胎妊娠胚胎长期体外培养后的处置同性婚姻的生育问题克隆
20、技术及其不当利用单性繁殖人兽混合胚胎高龄辅助生育的伦理和法律问题不孕症治疗是否违反了自然选择法则人工授精精源问题：家人、子代数失控移植前诊断的社会、伦理问题辅助生殖技术的母亲和子代安全问题代孕：母代女孕、商业代孕、社会代孕赠卵赠精赠胚潜在的纠纷医源性多胎妊娠胚胎长期体外培养后的处置同性婚姻的生育问题克隆技术及其不当利用单性繁殖人兽混合胚胎高龄辅助生育的伦理和法律问题不孕症治疗是否违反了自然选择法则人工授精精源问题：家人、子代数失控移植前诊断的社会、伦理问题辅助生殖技术的母亲和子代安全问题代孕：母代女孕、商业代孕、社会代孕赠卵赠精赠胚潜在的纠纷医源性多胎妊娠高龄生育胚胎长期体外培养后的处置其它高
21、龄辅助生育的伦理和法律问题不孕症治疗是否违反了自然选择法则人工授精精源问题：家人、子代数失控移植前诊断的社会、伦理问题辅助生殖技术的母亲和子代安全问题代孕：母代女孕、商业代孕、社会代孕赠卵赠精赠胚潜在的纠纷医源性多胎妊娠高龄生育胚胎长期体外培养后的处置其它高龄辅助生育的伦理和法律问题不孕症治疗是否违反了自然选择法则人工授精精源问题：家人、子代数失控移植前诊断的社会、伦理问题辅助生殖技术的母亲和子代安全问题代孕：母代女孕、商业代孕、社会代孕赠卵赠精赠胚潜在的纠纷医源性多胎妊娠高龄生育胚胎长期体外培养后的处置其它高龄辅助生育的伦理和法律问题指征时机方法镇痛安全性术后处理胚胎减灭术高龄辅助生育的伦理
22、和法律问题高龄辅助生育的伦理和法律问题46人小组高龄辅助生育的伦理和法律问题多胎的悲与欢高龄辅助生育的伦理和法律问题u1967年3月10日，墨西哥时年21岁的玛丽亚分娩四男四女，她没有服用任何药物，可惜8名婴儿14个小时内全部夭折。u1979年8月16日，意大利帕妇女斯夸利纳基亚内塞分娩三男五女，其中6名婴儿两个星期内夭折。u1985年12月20日，土耳其妇女谢维尔恰潘分娩五男三女，6名婴儿在12小时里夭折，其余2名也在3天内夭折。u1996年9月30日至10月2日，英国妇女曼迪奥尔伍德分娩六男两女，8名婴儿全部夭折。u1996年12月5日，西班牙妇女罗萨丽奥克拉维霍分娩四男两女，另外2个死产
23、。u2000年9月13日和16日，意大利妇女马里耶拉马扎拉分娩四男四女，其中4名婴儿一个月内夭折。高龄辅助生育的伦理和法律问题不孕症治疗是否违反了自然选择法则人工授精精源问题：家人、子代数失控移植前诊断的社会、伦理问题辅助生殖技术的母亲和子代安全问题代孕：母代女孕、商业代孕、社会代孕赠卵赠精赠胚潜在的纠纷医源性多胎妊娠高龄生育胚胎长期体外培养后的处置其它高龄辅助生育的伦理和法律问题不孕症治疗是否违反了自然选择法则人工授精精源问题：家人、子代数失控移植前诊断的社会、伦理问题辅助生殖技术的母亲和子代安全问题代孕：母代女孕、商业代孕、社会代孕赠卵赠精赠胚潜在的纠纷医源性多胎妊娠高龄生育胚胎长期体外培
24、养后的处置其它高龄辅助生育的伦理和法律问题 保存多余的胚胎 防OHSS 胚胎捐赠或代孕的同步化 减少多胎 等待PGD结果 等待排除供配子者HIV结果 困难移植 子宫内膜发育不良不孕症治疗是否违反了自然选择法则人工授精精源问题：家人、子代数失控移植前诊断的社会、伦理问题辅助生殖技术的母亲和子代安全问题代孕：母代女孕、商业代孕、社会代孕赠卵赠精赠胚潜在的纠纷医源性多胎妊娠高龄生育胚胎长期体外培养后的处置同性婚姻的生育问题高龄辅助生育的伦理和法律问题不孕症治疗是否违反了自然选择法则人工授精精源问题：家人、子代数失控移植前诊断的社会、伦理问题辅助生殖技术的母亲和子代安全问题代孕：母代女孕、商业代孕、社
25、会代孕赠卵赠精赠胚潜在的纠纷医源性多胎妊娠高龄生育胚胎长期体外培养后的处置同性婚姻的生育问题克隆技术及其不当利用单性繁殖人兽混合胚胎高龄辅助生育的伦理和法律问题1996年7月5日出生14/02/2003安乐死不孕症治疗是否违反了自然选择法则人工授精精源问题：家人、子代数失控移植前诊断的社会、伦理问题辅助生殖技术的母亲和子代安全问题代孕：母代女孕、商业代孕、社会代孕赠卵赠精赠胚潜在的纠纷医源性多胎妊娠高龄生育胚胎长期体外培养后的处置同性婚姻的生育问题克隆技术及其不当利用单性繁殖人兽混合胚胎高龄辅助生育的伦理和法律问题卡古雅和它的孩子们2004-04-21日在自然杂志发表文章称，日本东京农业大学的科学家科诺与韩国科学家，培育出了两只单性繁殖的老鼠，其中一只成活并繁育了后代。这只老鼠被取名为，名字来自日本的一则童话。其中一只基因突变的老鼠的卵行使精子职能。有别于克隆技术，是名副其实的两个同性单体单性繁殖。高龄辅助生育的伦理和法律问题英国科学家首次利用人体干细胞造出人造精子 高龄辅助生育的伦理和法律问题人人-牛胚胎牛胚胎
