1、儿童少年期精神障碍儿童少年期精神障碍朱舟同济医院神经内科同济医院神经内科n精神发育迟滞精神发育迟滞n儿童孤独症及其他广泛性发育障碍儿童孤独症及其他广泛性发育障碍n儿童少年期行为和情绪障碍儿童少年期行为和情绪障碍 分类分类精神发育迟滞精神发育迟滞精神发育迟滞精神发育迟滞n定义定义 是一组由生物、心理和社会因素所致的是一组由生物、心理和社会因素所致的广泛性发育障碍广泛性发育障碍。临床特征为智力发育低下。临床特征为智力发育低下和社会适应困难，可伴有其他精神障碍或躯体和社会适应困难，可伴有其他精神障碍或躯体疾病。疾病。病因病因n遗传因素遗传因素 染色体异常、遗传代谢性疾病、结节性硬化、神经纤维染色体异
2、常、遗传代谢性疾病、结节性硬化、神经纤维瘤瘤病因病因n先天型颅脑畸形先天型颅脑畸形n围产期有害因素围产期有害因素病因病因 病因病因临床表现临床表现n轻度轻度 智商在智商在5069，心理年龄，心理年龄912岁岁n中度中度 智商在智商在3549，心理年龄，心理年龄69岁岁n重度重度 智商在智商在2034，心理年龄，心理年龄36岁岁n极重度极重度 智商在智商在20以下，心理年龄以下，心理年龄3岁以下岁以下临床表现临床表现（续）（续）n可能伴有一些精神症状可能伴有一些精神症状 注意缺陷、情绪易激动、冲动行为、刻板动作注意缺陷、情绪易激动、冲动行为、刻板动作或强迫行为或强迫行为n存在相应躯体疾病的症状和
3、体征存在相应躯体疾病的症状和体征诊断3.实验室检查实验室检查脑电图、脑诱发电位影像学实验室检验遗传细胞学检查预防与治疗预防与治疗n教育训练（为主）教育训练（为主）n药物治疗（为辅）药物治疗（为辅）病因治疗病因治疗 对症治疗对症治疗 促进脑功能发育治疗促进脑功能发育治疗病程与预后病程与预后n病程病程 多数患者出生以后即表现出躯体和心理各个方多数患者出生以后即表现出躯体和心理各个方面的发育迟滞。面的发育迟滞。n预后预后 多数病因不明，预后差。多数病因不明，预后差。少数病因明确，预后较差。少数病因明确，预后较差。儿童孤独症儿童孤独症儿童孤独症儿童孤独症n定义定义 是广泛性发育障碍的一种亚型，是广泛性
4、发育障碍的一种亚型，以男性多见以男性多见，起病于婴幼儿期，主要表现为不同程度的言语发起病于婴幼儿期，主要表现为不同程度的言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。板。n特点特点 大部分患者伴有明显的精神发育迟滞大部分患者伴有明显的精神发育迟滞自閉症的特徵自閉症的特徵 隨著年齡、智商及自閉症的嚴隨著年齡、智商及自閉症的嚴重程度而不同。重程度而不同。n1.跟特定的人跟特定的人n2.自我刺激自我刺激n3.不怕真正的危險不怕真正的危險n4.缺乏主動學習的精神缺乏主動學習的精神n5.類化困難，學用脫節類化困難，學用脫節6.時而像聾，時而類盲時而像聾，時
5、而類盲 7.7.避免擁抱或身體接觸避免擁抱或身體接觸8.8.代名詞反轉，導置，誤用代名詞反轉，導置，誤用9.9.鸚鵡式語言，立即式，延宕式鸚鵡式語言，立即式，延宕式 11.11.缺乏依附行為，對人無親疏之分缺乏依附行為，對人無親疏之分12.12.注意力窄化，對大多數事物不感興趣注意力窄化，對大多數事物不感興趣13.13.生理異常，睡眠不規則，安眠鎮定效果差生理異常，睡眠不規則，安眠鎮定效果差14.14.不喜視覺接觸不喜視覺接觸15.15.行為要求同一，固執而不易改變行為要求同一，固執而不易改變自閉症的成因自閉症的成因n1943-60年心因論最盛行。當時的專家認年心因論最盛行。當時的專家認為為父
6、母對子女冷漠、不關心是造成自父母對子女冷漠、不關心是造成自閉症的主要因素。在當時自閉兒的父母閉症的主要因素。在當時自閉兒的父母被冠上冰箱父母的稱號。被冠上冰箱父母的稱號。病因与发病机制病因与发病机制n遗传遗传n围产期因素围产期因素n免疫系统异常免疫系统异常n神经内分泌和神经递质神经内分泌和神经递质遺傳 大約大約20%20%的自閉症患者中，家族中有的自閉症患者中，家族中有智能障礙者、語智能障礙者、語言发育迟滞和言发育迟滞和類似自閉症類似自閉症的行為特的行為特征征。自閉症男童中約自閉症男童中約10-15%10-15%有有染色體脆染色體脆弱症弱症(Fragile X)(Fragile X)鉴别诊断鉴
7、别诊断n精神发育迟滞精神发育迟滞n精神分裂症精神分裂症nAsperger综合征综合征nHeller综合征综合征nRett综合征综合征Asperger综合征综合征n多在儿童期发病，是一种类似于典型孤独症的交互性社交活动性质异常，其主要表现为活动内容刻板和重复、社会互动功能受损、兴趣狭窄、运动协调能力差以及情绪很脆弱等。n AS 保留着笨拙的社交方式,单方面地与人交往,和父母有情感交流n语言发育正常，智力正常语言发育正常，智力正常,但存在交流上的困难,话题单调,内容局限。兴趣刻板重复 Asperge拯救世界？拯救世界？n这种疾病有遗传性，导致患者在社会交往和人际沟通方面缺乏能力，但并不影响学习能力
8、或智力。事实上，不少患有这种孤独症的人均拥有超人的天赋和能力，对所从事的工作非常专注。Heller综合征n又称婴儿痴呆(Dementia infantilis)、解体性精神病(Disintegrative Psychosis)，是一种发生于童年早期，以大脑皮质退行性变，白质萎缩，类脂质变性为主要病理特征的脑变性病 n出生后有数年正常发育，3-4岁左右起病，出现进行性智力退化，原有的语言功能丧失，最后达到完全痴呆 Rett综合征综合征 n主要累及女性女性 n生后6个月或18个月以内精神运动发育基本正常;明显的发育倒退（丧失手的技能和已学会的语言 n突出表现为精神运动发育倒退、手失用症、典型的“绞
9、拧手-拍手-洗手”征、腿失用症、失语症、痴呆、小头、癫痫发作、脊柱侧弯等。治疗治疗n教育和训练教育和训练 最有效、最主要的治疗方法最有效、最主要的治疗方法n心理治疗心理治疗 较多采用行为治疗较多采用行为治疗n药物治疗药物治疗 中枢兴奋药物中枢兴奋药物 抗精神病药物抗精神病药物 抗抑郁药物抗抑郁药物 其他其他n是一组主要发病于儿童期，表现为是一组主要发病于儿童期，表现为运运动肌肉和发声肌肉抽动动肌肉和发声肌肉抽动的疾病。的疾病。n 多数起病于学龄期，运动抽动常在多数起病于学龄期，运动抽动常在7 7岁前发病，岁前发病，发声抽动多在发声抽动多在1111岁以前发生。岁以前发生。n 患病率：患病率：国外
10、国外 学龄儿童抽动障碍学龄儿童抽动障碍 12%16%12%16%学龄儿童中曾有短暂性抽动障碍病史占学龄儿童中曾有短暂性抽动障碍病史占 5%24%5%24%。慢性抽动障碍慢性抽动障碍 1%2%1%2%tourette tourette综合征终身患病率综合征终身患病率 4/4/万万5/5/万。万。国内国内 812 812岁人群中抽动障碍患病率岁人群中抽动障碍患病率2.422.42 男性学龄儿童患病危险性最高男性学龄儿童患病危险性最高 男女性患病比率男女性患病比率 3:14:13:14:1。根据发病年龄、病程、临床表现和是否根据发病年龄、病程、临床表现和是否伴有发声抽动分为伴有发声抽动分为 短暂性抽
11、动障碍短暂性抽动障碍 慢性抽动障碍慢性抽动障碍 TouretteTourette综合征综合征分分 类类n基本症状基本症状 运动抽动和发声抽动。运动抽动和发声抽动。临床表现临床表现n运动抽动的简单形式：运动抽动的简单形式：眨眼、耸鼻、歪嘴、耸肩、眨眼、耸鼻、歪嘴、耸肩、转肩或斜肩等。转肩或斜肩等。n运动抽动的复杂形式：运动抽动的复杂形式：蹦跳、跑跳和拍打自己等蹦跳、跑跳和拍打自己等发声抽动的简单形式：发声抽动的简单形式：清理喉咙、吼叫声、犬叫声等。清理喉咙、吼叫声、犬叫声等。发声抽动的复杂形式：发声抽动的复杂形式：重复语言、模仿语言、秽语等重复语言、模仿语言、秽语等 n抽动症状的特点抽动症状的特
12、点：不随意、突发、快速、重复和非节律性，可不随意、突发、快速、重复和非节律性，可以受意志控制在短时间内暂时不发生，但确不能以受意志控制在短时间内暂时不发生，但确不能较长时间地控制自己不发生抽动症状。较长时间地控制自己不发生抽动症状。在受到心理刺激、情绪紧张、躯体疾病或其他应在受到心理刺激、情绪紧张、躯体疾病或其他应激情况下发作较频繁，睡眠时症状减轻和消失。激情况下发作较频繁，睡眠时症状减轻和消失。（1 1）短暂性抽动障碍短暂性抽动障碍（transient tic disorder）又称抽动症（又称抽动症（ticstics），为），为最常见类型最常见类型。主要表现简单的运动抽动，少数为简单的发声
13、抽动主要表现简单的运动抽动，少数为简单的发声抽动起病于学龄早期，起病于学龄早期，4747岁儿童最常见，男性为多。岁儿童最常见，男性为多。在一天内多次发生，至少持续在一天内多次发生，至少持续2 2周，但不超过一年。周，但不超过一年。临床类型临床类型（2 2）慢性运动或抽动障碍慢性运动或抽动障碍 （chronic motor or vocal tic disorder）多数表现为简单或复杂的运动抽动多数表现为简单或复杂的运动抽动 少数表现为简单或复杂的发声抽动少数表现为简单或复杂的发声抽动 一般不会同时存在运动抽动和发声抽动一般不会同时存在运动抽动和发声抽动。（可交替出现）（可交替出现）慢性抽动障
14、碍病程持续，往往超过慢性抽动障碍病程持续，往往超过1 1年以上。年以上。（3 3）TouretteTourette综合征综合征 （Tourettes syndrome）又称发声与多种运动又称发声与多种运动联合抽动联合抽动障碍或抽动秽障碍或抽动秽语综合征。语综合征。以以进行性发展进行性发展的多部位运动抽动和发声抽动的多部位运动抽动和发声抽动为主要特征。为主要特征。一般一般首发症状首发症状为为简单运动抽动简单运动抽动30%30%有秽语，病程迁延持续，影响社会功能有秽语，病程迁延持续，影响社会功能n3.3.其他症状其他症状 部分伴有重复语言和重复动作部分伴有重复语言和重复动作,模仿语言和模仿模仿语言
15、和模仿动作。动作。40%60%40%60%合并强迫性格和强迫症状。合并强迫性格和强迫症状。50%60%50%60%合并注意缺陷有多动障碍，尚可合并合并注意缺陷有多动障碍，尚可合并情绪不稳或易激惹、情绪不稳或易激惹、破坏行为和攻击性行为、破坏行为和攻击性行为、睡眠障碍等症状。睡眠障碍等症状。具体病因不清具体病因不清 TouretteTourette综合征、慢性运动或发声抽动障碍综合征、慢性运动或发声抽动障碍 以生物学因素，特别是遗传因素为主要病因。以生物学因素，特别是遗传因素为主要病因。n短暂性抽动障碍可能以生物学因素或心理因素之一短暂性抽动障碍可能以生物学因素或心理因素之一为主要发病原因，也可
16、能两者兼有。为主要发病原因，也可能两者兼有。病因和发病机制病因和发病机制n1.1.遗传遗传 n2.2.神经生化学神经生化学 多巴胺过度释放多巴胺过度释放 突触后多巴胺突触后多巴胺D2D2受体的超敏受体的超敏 中枢去甲肾上腺素能系统功能亢进中枢去甲肾上腺素能系统功能亢进 内源性阿片肽、内源性阿片肽、5-HT5-HTn3.3.心理因素心理因素n4.4.其他：其他：围生期并发症围生期并发症 少数头部外伤少数头部外伤 n1.1.神经系统疾病神经系统疾病 小舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫性肌阵小舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫性肌阵挛等，除有运动异常外，多有相应的神经挛等，除有运动异常外，多有相应的神经系统症状、
17、体征、实验室检查的阳性发现，系统症状、体征、实验室检查的阳性发现，一般没有发声抽动，经相应治疗有效。一般没有发声抽动，经相应治疗有效。n2.2.强迫症强迫症 强迫症状是有意识的动作，主观上知道自强迫症状是有意识的动作，主观上知道自己的动作无意义、己的动作无意义、不必要，不必要，有克服的愿望有克服的愿望，强迫和反强迫的同时存在使患者感到焦虑和痛强迫和反强迫的同时存在使患者感到焦虑和痛苦。强迫性动作继发于强迫性怀疑等强迫性思苦。强迫性动作继发于强迫性怀疑等强迫性思维维n3.3.癔症癔症 有确切的强烈的心理因素作为病因，症状变化有确切的强烈的心理因素作为病因，症状变化与心理因素有关，去除心理因素，经
18、过相应的与心理因素有关，去除心理因素，经过相应的心理治疗以后症状可完全缓解。心理治疗以后症状可完全缓解。n4.4.急性肌张力障碍急性肌张力障碍 为抗精神病药物的副作用，突发的局部肌群为抗精神病药物的副作用，突发的局部肌群的张力增高的张力增高 根据临床类型和严重程度选用治疗方法根据临床类型和严重程度选用治疗方法n短暂性抽动障碍或症状较轻者短暂性抽动障碍或症状较轻者 可仅采用心理治疗可仅采用心理治疗n 慢性运动或发声抽动障碍、慢性运动或发声抽动障碍、TouretteTourette综合征综合征 以药物治疗为主，结合心理治疗。以药物治疗为主，结合心理治疗。n1.1.药物治疗药物治疗 氟哌定醇：氟哌定
19、醇：有效率有效率 6090%6090%首次剂量首次剂量 0.51mg qdbid 370.51mg qdbid 37天若副反天若副反应不明显应不明显,且效果欠佳则增加剂量且效果欠佳则增加剂量 。治疗剂量治疗剂量 110mg/110mg/日日 副作用：镇静、锥体外系反应。副作用：镇静、锥体外系反应。泰必利：泰必利：有效率有效率 76%87%76%87%锥体外系副反应较少，适用于锥体外系副反应较少，适用于7 7岁以上。岁以上。常用剂量：常用剂量：50100mg50100mg，2323次次/日。日。副作用：嗜睡、乏力、头昏、胃肠道不副作用：嗜睡、乏力、头昏、胃肠道不 适、兴奋、失眠等。适、兴奋、失眠
20、等。苯氨咪唑啉苯氨咪唑啉（可乐定）（可乐定）利培酮利培酮 1515岁以上青少年。岁以上青少年。抗抑郁剂：抗抑郁剂：氯咪帕明、左洛复氯咪帕明、左洛复 适用于合并强迫症状的抽动障碍。适用于合并强迫症状的抽动障碍。n2.2.心理治疗心理治疗 家庭治疗、认知治疗、和行为治疗。家庭治疗、认知治疗、和行为治疗。主要临床表现主要临床表现明显的明显的注意力不集中注意力不集中和和注意持续时间短暂注意持续时间短暂，活动过多和冲动活动过多和冲动，常伴有，常伴有学习困难或品行学习困难或品行障碍障碍。患病率患病率 国内国内：1.5%10%1.5%10%国外学龄儿童：国外学龄儿童：3%5%3%5%男性多于女性男性多于女性
21、 4 4：1 19 9：1 1 美国儿童少年精神病学会美国儿童少年精神病学会（AACAPAACAP）最近研究结果显示最近研究结果显示 ：小学生中小学生中 男性男性10%10%，女性，女性5%5%。n1.1.注意障碍注意障碍 最主要的症状最主要的症状 注意难以持久；注意难以持久；活动中不能注意到细节，活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误；经常有意回避或不经常因为粗心发生错误；经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中注意力的任愿意从事需要较长时间持续集中注意力的任务。务。n 2.2.活动过多和冲动活动过多和冲动n3.3.学习困难学习困难 因注意缺陷和多动影响听课效果、完成因注意缺陷和多动
22、影响听课效果、完成作业的速度和质量，致使学业成绩差，低于作业的速度和质量，致使学业成绩差，低于其智力所应该达到的学业成绩。其智力所应该达到的学业成绩。n4.4.神经和精神发育异常神经和精神发育异常 精细动作、协调运动、空间位置觉等发育精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。较差。少数伴有语言发育迟缓、语言表达能力差、少数伴有语言发育迟缓、语言表达能力差、智力低下等问题。智力低下等问题。智力检测：部分智商偏低，智力检测：部分智商偏低，言语智商高于言语智商高于操作智商，注意集中分量表得分较低。操作智商，注意集中分量表得分较低。5.5.品行障碍品行障碍 攻击性行为（辱骂、打人、攻击性行为（辱骂、打
23、人、伤人、破坏物品、性攻击、抢劫伤人、破坏物品、性攻击、抢劫等）或一些不符合道德规范及社等）或一些不符合道德规范及社会准则的行为（说谎、逃学、流会准则的行为（说谎、逃学、流浪不归、纵火、欺骗等）。浪不归、纵火、欺骗等）。n如同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品如同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品行障碍的程度，则诊断注意缺陷与多动障碍合并行障碍的程度，则诊断注意缺陷与多动障碍合并品行障碍。品行障碍。n美国分类：分为三种临床类型美国分类：分为三种临床类型 注意缺陷型注意缺陷型：以以注意缺陷注意缺陷症状为主要表症状为主要表 现，多动和冲动症状不明显。现，多动和冲动症状不明显。冲动多动型冲动
24、多动型：以以冲动和多动症状为主要临冲动和多动症状为主要临 床表现床表现，注意缺陷症状不明显。，注意缺陷症状不明显。混合型混合型：注意缺陷、冲动和多动注意缺陷、冲动和多动两组症状都明显。两组症状都明显。近半数近半数4 4岁以前起病，岁以前起病，约约30%30%在青春期在青春期以后症状逐渐消失，但大部分患者症状持续以后症状逐渐消失，但大部分患者症状持续进入青春期，成人期时进入青春期，成人期时40%50%40%50%仍然存在仍然存在症状，症状，20%30%20%30%不仅有临床症状，且合不仅有临床症状，且合并反社会行为、物质依赖、酒依赖等问题。并反社会行为、物质依赖、酒依赖等问题。发病相关因素如下：
25、发病相关因素如下：遗传遗传 具有家族聚集现象。具有家族聚集现象。神经递质神经递质神经解剖和神经生理神经解剖和神经生理家庭和心理社会因素家庭和心理社会因素n1.1.心理治疗心理治疗 行为治疗和认知治疗行为治疗和认知治疗 心理治疗形式：个别治疗、小组治疗。心理治疗形式：个别治疗、小组治疗。n2.2.特殊教育特殊教育 避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高自信心和自恰当运用表扬和鼓励的方式提高自信心和自觉性。觉性。n3.3.药物治疗药物治疗 改善注意缺陷，降低活动水改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高学习平，在一定程度上提高学习成
26、绩，短期内改善患者与家成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系。庭成员的关系。（1 1）中枢兴奋剂中枢兴奋剂 为主要药物为主要药物 哌醋甲酯哌醋甲酯（利他林利他林）:有效率有效率75%80%75%80%用药用药4545分钟后显效，分钟后显效，1.531.53小时效果小时效果 最佳，可维持最佳，可维持2424小时。小时。苯异妥因苯异妥因（匹莫林）：（匹莫林）：有效率有效率65%70%65%70%苯丙胺苯丙胺（安非他命）（安非他命）:有效率有效率 70%75%70%75%（2 2）三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 米帕明、氯米帕明或阿米替林米帕明、氯米帕明或阿米替林 一般不作为首选一般不作为首选，只有当中枢兴奋剂无效或合，只有当中枢兴奋剂无效或合并抑郁症、品行障碍和抽动障碍时选用。并抑郁症、品行障碍和抽动障碍时选用。（3 3）2 -2 -去甲肾上腺素能激动剂去甲肾上腺素能激动剂：苯氨咪唑啉（可乐定）苯氨咪唑啉（可乐定）帮助精神障碍儿童成长帮助精神障碍儿童成长,让社让社会接纳他们会接纳他们,让医疗、教育不让医疗、教育不放弃他们放弃他们,让千万个家庭不再让千万个家庭不再活在绝望中活在绝望中！
