1、 河南大学第一附属医院冯志军肺肺 结结 核核(pulmonary tuberculosis)学习内容学习内容 概述概述 流行病学流行病学 肺结核的病因、病理肺结核的病因、病理 肺结核的发生、发展及转归肺结核的发生、发展及转归 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 国内外结核病的研究进展国内外结核病的研究进展 目前我国结核病控制策略与措施目前我国结核病控制策略与措施概概 述述定定 义义 结核病是由结核分支 杆菌感染引起的慢 性呼吸道传染病。流行病学流行病学(epidemiology)n 全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位 n 每年因结核病死亡人数约200-300万/年 n 由
2、于AIDS/HIV流行,耐多药Tb菌及患病人数迅速增多。n WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态”1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”流行病学流行病学全球疫情全球疫情:全球有1/3的人(约20亿)曾受到结核菌感染.结核病的流行状况与经济水平大致相关.结核病的高流行与国民生产总值(GDP)的低水平相对应.WHO把22个国家列为结核病高负担、高危险国家我国就是其中之一.我国疫情我国疫情:根据第4次全国结核病流行病学抽样调查我国结核病的疫情特点为:高感染率 高肺TB患病率 高耐药率 高死亡率递降率低 中青年患病多（15-59岁年龄段涂阳肺结核占全部涂阳患者的61.6%)地区患病差
3、异大 实施DOTS项目的地区患病率低 流行病学流行病学我国我国2000年流行病调查资料：年流行病调查资料：n患病率患病率0.367%（367/10万）万）n菌阳患病率菌阳患病率0.16%(160/10万万)n涂阳涂阳n死亡（死亡（1999年）年）13万万/年年nTb菌耐药率菌耐药率全国传染源全国传染源200万万全国活动全国活动Tb500万万0.122%(122/10万万)全国约有全国约有150万万相当于其他传染病相当于其他传染病 死亡人数总和的死亡人数总和的2倍倍初始耐药初始耐药18.6%初始耐多药初始耐多药7.6%获得性耐药获得性耐药46.5%获得性耐多药获得性耐多药17.1%v结核病的病菌
4、为:结核菌结核菌1882年德国微生物学家罗伯特科赫研究发现,为细长、稍弯的杆菌.长2-7um 宽0.3-0.5um,无荚膜、鞭毛、芽孢.v结核菌特点:多形性多形性 生长缓慢生长缓慢 抗酸染色阳性抗酸染色阳性 对湿热的敏感性对湿热的敏感性 菌体结构复杂菌体结构复杂病因病因-结核杆菌结核杆菌 病因病因-结核杆菌结核杆菌 n涂片抗酸染色涂片抗酸染色阳性阳性又称又称抗酸杆菌抗酸杆菌n一般细菌无抗酸一般细菌无抗酸性性,因此因此,抗酸染色抗酸染色氏是鉴别分枝杆氏是鉴别分枝杆菌与其他细菌的菌与其他细菌的方法之一方法之一.Tubercle bacillus 痰涂片抗酸染色（痰涂片抗酸染色（+）菌）菌-约约5%
5、为其为其 他非典型分支杆菌他非典型分支杆菌 湖南调查：人型湖南调查：人型82.3%牛型牛型13.1%非典型分支杆菌非典型分支杆菌4.6%病因病因-结核杆菌结核杆菌病因病因-结核杆菌结核杆菌抵抗力强抵抗力强:在潮湿处能生存个在潮湿处能生存个5月以上月以上,但对热的耐受性很弱但对热的耐受性很弱n 烈日曝晒烈日曝晒2 h n 70%酒精酒精2 min n 紫外线紫外线30 min n 煮沸煮沸5min n 512%来苏水来苏水24h n 痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰吐于纸上烧掉是最简便方法病因病因-结核杆菌结核杆菌结核杆菌分型：结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型人型、牛型、鼠型结核病的传播结核病的传播传
6、染源传染源:排菌病人排菌病人 传播途径传播途径:呼吸道传播呼吸道传播 消化道消化道 其它其它 易感人群：易感人群：影响传播的因素：影响传播的因素：咳嗽咳嗽 含菌微滴核含菌微滴核 吐痰吐痰 含菌尘土含菌尘土结核病发生、发展结核病发生、发展人感染结核杆菌后是否会发病？人感染结核杆菌后是否会发病？入侵结核菌的数量、毒力入侵结核菌的数量、毒力 机体免疫力和变态反应高低机体免疫力和变态反应高低结核病发生、发展结核病发生、发展 1.原发感染 当人体首次吸入含TB菌的微滴,TB的类脂质等成分,能抵抗溶酶体酶的破坏作用,在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖,引起肺组织局部的炎症病变,称原发灶.原发病灶中的TB菌沿着肺内
7、引流的淋巴管到达肺门淋巴结,引起肺门淋巴结的肿大.原发病灶和肿大的肺门淋巴结称原发综合征或原发性结核.原发病灶继续扩大可直接或经血液播散到邻近组织器官.发生结核病.结核病发生、发展结核病发生、发展 当当TB首次侵入人体开始繁殖的同时首次侵入人体开始繁殖的同时,人体人体通过细胞介导的免疫系统对通过细胞介导的免疫系统对TB菌产生特菌产生特异性免疫异性免疫,使原发病灶、肺门淋巴结和播使原发病灶、肺门淋巴结和播散至全身各器官的散至全身各器官的TB菌停止繁殖菌停止繁殖.原发灶原发灶迅速吸收或留下少量钙化灶迅速吸收或留下少量钙化灶.肿大的肺门肿大的肺门淋巴结逐渐缩小淋巴结逐渐缩小,纤维化或钙化纤维化或钙化
8、,播散到全播散到全身各器官的身各器官的TB菌大部分被消灭菌大部分被消灭.这就是原这就是原发感染最常见的良性过程发感染最常见的良性过程.但有少量但有少量TB菌菌没有被消灭没有被消灭,处于休眠期成为潜在病灶处于休眠期成为潜在病灶,当当机体免疫功能下降时机体免疫功能下降时,重新繁殖重新繁殖,发生发生TB病病.结核病发生、发展结核病发生、发展结核病免疫结核病免疫 主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。敏和细胞吞噬作用增强。2.结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应结核病发生、发展结核病发生、发展 结核病免疫结核病免疫 具体过程具体过程（细胞
9、免疫）：（细胞免疫）：入侵的结核菌入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后被吞噬细胞吞噬后将抗原信息传递将抗原信息传递给给T 淋巴细胞淋巴细胞,使之致敏使之致敏致敏的再次遇到结核菌致敏的再次遇到结核菌释放释放细胞因子细胞因子(白介素、肿瘤坏死因子、趋化因子等白介素、肿瘤坏死因子、趋化因子等)使淋使淋巴和单核细胞聚集到结核菌入侵部位巴和单核细胞聚集到结核菌入侵部位逐渐形成结核结逐渐形成结核结节节限制结核菌扩散并杀死结核菌限制结核菌扩散并杀死结核菌.(细胞免疫占优势细胞免疫占优势,结核感染被控制结核感染被控制)变态反应变态反应 结核菌再次侵入具有结核菌再次侵入具有变态反应变态反应的人可引起：的人可引起：n强烈
10、强烈病病灶反应灶反应渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死 n全身反应全身反应Tb中毒症状中毒症状 n其他表现其他表现多发关节炎、皮肤结节红斑、多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎疱疹角膜炎 机体对结核菌或其代谢产物机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白结核蛋白)发生发生型（迟发型）变态反应。型（迟发型）变态反应。变态反应变态反应nKoch现象现象（机体对结核杆菌再感染和初感（机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的现象）染表现出不同反应的现象）Tb菌菌1014D23D初感染初感染再感染再感染局部红肿、溃烂局部红肿、溃烂豚鼠豚鼠死亡死亡（初次感染，对（初次感染，对Tb菌无免疫力）菌无免疫力）浅表溃烂愈
11、合浅表溃烂愈合(无播散无播散)(具有免疫力具有免疫力)Tb菌菌豚鼠豚鼠局部红肿、局部红肿、结核菌大量繁殖结核菌大量繁殖局部淋巴结局部淋巴结淋巴淋巴血液循环血液循环全身播散全身播散结核病发生、发展结核病发生、发展3.继发结核继发结核 受过受过Tb菌感染成年人菌感染成年人 病灶反应强烈病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞干酪、坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散 具有免疫力、变态反应具有免疫力、变态反应 结核病发生、发展结核病发生、发展 3.继发性结核：继发性结核：有两种观点：有两种观点：1.是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的
12、结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复燃学说。据统计约为内源性复燃学说。据统计约10的结核分枝杆的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期有可能发生继发性菌感染者，在一生的某个时期有可能发生继发性结核病。结核病。2.另一种观点认为继发性结核病是由于受到结核另一种观点认为继发性结核病是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性再感染学分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性再感染学说。说。继发性结核有明显的临床症状，容易出现空洞和继发性结核有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性需积极治疗。排菌，有传染性需积极治疗。病理改变病理改变v结核病的基
13、本病理变化是结核病的基本病理变化是:炎性炎性渗出渗出、增生和干酪样坏死、增生和干酪样坏死.v结核病的基本病程过程特点结核病的基本病程过程特点:破坏与修复同时进行、破坏与修复同时进行、渗出渗出、增生干酪、增生干酪样坏死多同时存在，互相转化。样坏死多同时存在，互相转化。这取决于结核菌感染的量、毒力大小和这取决于结核菌感染的量、毒力大小和机体变态反应。机体变态反应。病理改变病理改变1.渗出渗出 白细胞浸润、白细胞浸润、组织充血、水肿组织充血、水肿 病理改变病理改变 2、增生增生（发生在菌量（发生在菌量较少较少,人体细胞免疫占优人体细胞免疫占优势的情况下势的情况下）epithelioid cellsL
14、anghans giant cells Lymphocytesfibroblast cells 病理改变病理改变tubercle 病理改变病理改变 3、干酪坏死、干酪坏死 Caseation起病缓慢，（轻者可无症状）起病缓慢，（轻者可无症状）临床表现临床表现 结核中毒症状结核中毒症状n午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经经不调、闭经 呼吸道症状呼吸道症状n咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血咯血（1/21/3）、胸痛，重者）、胸痛，重者可出现呼吸困难可出现呼吸困难 症状症状n炎性病灶毛细血管扩张；炎性病灶毛细血管扩张；n小血管损伤或来自空洞内的血
15、管病破裂；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；n硬结钙化机械损伤血管；硬结钙化机械损伤血管；n结核性支气管扩张。结核性支气管扩张。n大咯血引起二种严重后果：大咯血引起二种严重后果：失血性休克（短时间失血失血性休克（短时间失血血容量急剧下降）血容量急剧下降）窒息（血块阻塞大气道）：烦躁、神色紧张、挣窒息（血块阻塞大气道）：烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急紫绀；扎坐起、胸闷气急紫绀；咯血原因咯血原因1较轻肺内病变st毛细血管使其通透性升高局部可有RBC渗入肺泡腔，并与痰液相混常随咯痰而咯出痰中带血；2病变进展，肺组织坏死血管壁也同时被侵蚀-而发生肺出血，-病人成口咯血；小量100ml，中量100
16、300ml/日，大量300ml/日3有的病人在空洞发展过程中空洞壁上的血管形成动脉瘤（Rasmussen氏动脉瘤），病变侵蚀，动脉瘤破裂发生大咯血危及生命4肺结核并发支气管扩张，也可出现咯血：血易咯出，可反复发作，且咯后肺内多无播散性病变。5稳定期肺TB，伴有肺间质组织静脉扩张也可引起咯血；劳累钙化灶脱落咯血n病变范围小、深病变范围小、深-无体征无体征 n病变范围大病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征实变征 n慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征类似实变征（实变征（实变征+胸廓畸形胸廓畸形+气管移位）气管移位）n体征无特异性，多在上肺部体征无特异性，
17、多在上肺部(好发好发:双上肺双上肺尖后段、下叶背段尖后段、下叶背段)临床表现临床表现 体征体征（二）体征（二）体征早期小病灶，位于肺组织深部，多无异常体征。病变范围较大时患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音；继发感染可闻及湿罗音；因肺结核好发生在：上叶的尖后段、下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音；当肺部病变发生：广泛纤维化、胸膜增厚粘连时则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位、叩诊音变浊，对侧代偿性肺气肿征 诊断诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）（四）肺结核诊
18、断记录方法肺结核诊断记录方法（一）诊断方法（一）诊断方法n病史和临床表现病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史肺结核接触史 n影像学检查影像学检查:可早期发现病灶可早期发现病灶,可了解病变部位、可了解病变部位、范围、性质、范围、性质、动态动态发展情况。发展情况。n痰菌检查痰菌检查:诊断结核最可靠依据。诊断结核最可靠依据。也是制定化疗方案和判断疗效最主要的指标也是制定化疗方案和判断疗效最主要的指标 。阳性可确诊阳性可确诊,提示开放性结核提示开放性结核,具有传染性。具有传染性。（一）诊断方法（一）诊断方法n结核菌素试验结核菌素试验：试验人体对结核的：试
19、验人体对结核的型变态反应型变态反应 n其他实验室检查其他实验室检查：Blood-Rt、ESR、Tb-IgG、IgM n纤维支气管镜纤维支气管镜：主要用于支气管结核：主要用于支气管结核和淋巴结支和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。n淋巴结活检淋巴结活检n经皮肺穿刺活检经皮肺穿刺活检 诊断方法诊断方法-X线特点线特点 病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清和变化较慢，段，密度不均匀、边缘较清和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。易形成空洞和播散病灶。诊断方法诊断方法-X线特点线特点n浸润病灶浸润病灶 云雾状、
20、淡云雾状、淡薄、边缘模薄、边缘模糊阴影糊阴影 n干酪病灶干酪病灶 密度较高、密度较高、浓密不一浓密不一 诊断方法诊断方法-X线特点线特点n空洞空洞 病灶出现病灶出现透光区透光区 诊断方法诊断方法-X线特点线特点n纤维钙化、纤维钙化、硬结病灶硬结病灶 斑点条索状、斑点条索状、结节状、密结节状、密度高、边缘度高、边缘清楚清楚 诊断方法诊断方法-X线特点线特点n病变常在病变常在上上肺部肺部，多种，多种不同性质病不同性质病变混合存在，变混合存在，时间长。时间长。诊断方法诊断方法-X线特点线特点n反复多次检查（反复多次检查（3次）次）n涂片抗酸染色：涂片抗酸染色：5000 10000条条/ml n集菌：
21、集菌：10000条条/ml n培养：生长慢，培养：生长慢，4-6周周 n药物敏感性测定：药物敏感性测定：nPCR-Tb-DNA诊断方法诊断方法-痰菌检查痰菌检查nOT（old tuberculin）结核菌代谢产结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白物粗提取剂，主要含结核蛋白 nPPD（Purified Protein Derivative）提）提纯的结核蛋白衍生物纯的结核蛋白衍生物 n常用浓度常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000方法：方法：选择左前臂屈侧中上部选择左前臂屈侧中上部1/3处皮内注射处皮内注射诊断方法诊断方法-结核菌素试验结核菌素试验判断标准判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径看皮肤硬结直径（横径+纵径纵径/2）15mm.nINH 300 mg/d 6-8月，或月，或 INH+RFP 3月。月。谢谢 谢！谢！
