1、产后出血病例分享产后出血病例分享南京医科大学附属淮安第一医院南京医科大学附属淮安第一医院妇产科妇产科 张慕玲张慕玲我国孕产妇死亡的四大原因我国孕产妇死亡的四大原因妇产科学（第3版）妇产科学（第8版）产后出血羊水栓塞产褥感染妊娠合并心脏病产后出血妊娠合并心脏病产褥感染妊娠合并严重的妊娠高血压疾病案例回顾案例回顾 李玉凤，201672455201672455，2016-10-27由淮安区某医院转入。入院诊断：入院诊断：产后大出血、失血性休克、DIC、剖宫产术后、急性肾衰竭 基本信息基本信息案例回顾案例回顾吸氧，心监、告危吸氧，心监、告危入院入院急救急救备血、补液扩容抗休克持续按压宫底全身皮肤及粘膜
2、于针眼处见瘀点T 36.7P 140次/分R 28 次/分BP 74/46 mmHg 失血貌，四肢湿冷，按压宫底，暗红色血液流出，无血凝块，尿量少，量约20ml，酱油色看卫生纸及被褥全部血染，无法估计出血量医生到场出血量估计出血量估计应超过应超过4000ml4000ml伴伴DICDIC、肾功、肾功能衰竭能衰竭 急救术中情况急救术中情况 进腹后吸出腹腔大量血液量约1500ml。子宫质软，增大如孕6月大小，子宫原切口处广泛血肿，两侧侧腹膜广泛血肿。术中诊断为：产后大出血、失血性休克、DIC、剖宫产术后、急性肾功能衰竭。行全子宫切除+盆腹腔纱条填塞术。术中出血200ml，输少浆血5U,血浆800ml
3、，冷沉淀9u，晶体1500ml，胶体500ml，保留导尿在位畅，尿量约100ml。患者术后转入ICU重症监护，于术后48小时抽取腹腔纱条。案例回顾案例回顾 ICU救治情况救治情况患者术后转入ICU重症监护，于术后48小时抽取腹腔纱条。术中、术后共输注术中、术后共输注悬浮红细胞悬浮红细胞29.5U,血浆2775ml，冷沉淀61u，血小板6个治疗量，取纱条前血色素69克/L案例回顾案例回顾案例回顾案例回顾案例回顾案例回顾案例回顾案例回顾案例回顾案例回顾问题探讨问题探讨cvpcvp与血压的关系与血压的关系血制品的输注血制品的输注补液原则补液原则休克的临床表现休克的临床表现出血量的评估出血量的评估出血
4、量评估出血量评估l减除初称重减除初称重，按血液比重除以按血液比重除以1.05l或者乘以或者乘以095=失血量失血量(ml)l一次性计血量产妇纸一次性计血量产妇纸 1.面积来计算面积来计算,如如 10cm 10cm 为为10mL2.受敷料吸水量不同的影响受敷料吸水量不同的影响 误差大，实际出血量误差大，实际出血量 =目测法目测法 2 2目测法目测法面积法面积法称重法称重法出血量评估出血量评估容积法红细胞测定法红细胞测定法血色素法休克指数法量杯测量或一次性产后收集袋量杯测量或一次性产后收集袋RBC下降100万血色素下降3g（1500ml），HCT下降3%约失血500ml降低降低1克相当于出血量克相
5、当于出血量400-500毫升左右毫升左右休克指数休克指数休克指数脉搏休克指数脉搏/收缩压，代表血容量情况收缩压，代表血容量情况 0.5 0.5为正常为正常 0.5-1 0.5-1：失血约：失血约500-750ml500-750ml（50-70%50-70%）休克的临床表现休克的临床表现程度程度病例回顾病例回顾患者入院时P 140次/分BP 74/46 mmHg 失血貌，四肢湿冷,入院时血Hb45g/L,下降85克，红细胞计数1.46*1012/L，HCT：15.3%休克指数140/741.9，估计失血量达2500ml血Hb下降85克，估计失血量达4000ml红细胞计数下降300万估计失血量达4
6、500ml，HCT下降30%估计失血量达5000ml综合评估估计失血量4000ml补液原则补液原则先快后慢先快后慢先浓后浅先浓后浅先盐后糖先盐后糖见尿补钾见尿补钾先胶后晶先胶后晶缺啥补啥缺啥补啥休克时先晶体后胶体 晶体溶液晶体溶液包括葡萄糖液和电解质溶液；500ml生理盐水扩容可达107ml5葡萄糖液500ml，其扩容效果仅36ml，且易产生高血糖和水肿，液体复苏已很少应用葡萄糖；补液比例补液比例失血量失血量 晶体晶体 胶体胶体 血液制品血液制品20%80%3 1 280%3 1 2 电解质溶液的发展电解质溶液的发展第一代：生理盐水：优点：便宜,使用方便,应用广泛；缺点：可致高氯性酸中毒,轻度
7、促凝血作用第二代：乳酸林格氏液（平衡液）优点：无过敏性反应,对碱剩余无直接作用,使用方便；缺点：轻度低渗；第三代：醋酸林格氏液（勃脉力A）优点：等张，pH值为7.4，Cl和Na+浓度接近血浆，K离子和Mg离子浓度接近细胞外液。它不含乳酸，避免乳酸酸中毒，不额外升高血糖，不加重肝脏负担。缺点：价格比常用的生理盐水和平衡液高4倍 胶体液的种类胶体液的种类明胶类:佳乐施 优点：在血管内保留24小时；缺点：可能有过敏性反应,比晶体无明确优点；各种血浆蛋白溶液：白蛋白 优点：符合生理需要,在血管中可起作用达12h.缺点：昂贵,比晶体无明显优势羟基淀粉:万汶 优点：在血管中起作用达1224h.缺点：可致凝
8、血功能障碍使用胶质液体，24小时内输注容量不应超过10001500ml。大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响病案回顾病案回顾 常用血液品分类常用血液品分类红细胞悬液冰冻血浆血小板浓缩液冷沉淀物纤维蛋白原 产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目 前并无统一的产科大量输血方案（massive transfusion protocol,MTP），按照国内外常用的推荐方案，建议 红细胞：血浆：血小板以1：1：1的比例（如10u红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。如果条件允许，还可以考虑及早应用rFVIIa。产后出血的输血治疗产后出血的输
9、血治疗 红细胞悬液红细胞悬液离心移去大部分血浆后，加入红细胞保存液制备而成，一般在26环境下可保存35天反复颠倒数次，充分混匀，以避免出现越输越慢的现象。离开专用贮血冰箱后30分钟内输注。输注速度：开始速度应较慢，约5ml/min，1015分钟后可适当加快输注速度，一般200ml全血可在3040分钟滴完 血小板血小板（1）轻轻摇动血袋使血小板悬起（2）摇匀时出现云雾状为合格，如有细小的凝块可用手指隔袋轻轻捏散。（3）血小板功能随保存时间的延长而降低（4）用输血器以病人可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到一个止血水平。（5）若因故（如病人正在高热）未能及时输用，则应在常温下放置，每隔10分钟左右
10、轻轻摇动血袋，防止血小板聚集，不能放在4冰箱暂存。冷沉淀冷沉淀(指血浆冷沉淀中含有指血浆冷沉淀中含有因子及纤维蛋白原因子及纤维蛋白原)（1）以病人可以耐受的最快速度输入。（2）因故未能及时输用的冷沉淀不宜在室温下放置过久，不宜放4冰箱，也不宜再冰冻，因为因子VIII最不稳定，很容易丧失活性。（3）如静脉推注，因粘稠度大，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发生凝集而堵塞钟头。（4）大出血时，输4单位红细胞后考虑补血浆，输6-8单位红细胞后考虑输冷沉淀、血小板。两两 种种 血血 浆浆 的的 区区 别别 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 (Fresh Frozen Plasma(Fresh Fr
11、ozen Plasma，FFP)FFP)新鲜冰冻血浆中含新鲜冰冻血浆中含有除血小板以外的全有除血小板以外的全部凝血因子。部凝血因子。冰冻血浆冰冻血浆 (Frozen Plasma(Frozen Plasma，FP)FP)与新鲜冰冻血浆相比，与新鲜冰冻血浆相比，冰冻血浆中仅缺乏不稳冰冻血浆中仅缺乏不稳定的凝血因子定的凝血因子、因因子。而稳定的凝血因子子。而稳定的凝血因子与新鲜冰冻血浆相似。与新鲜冰冻血浆相似。冰冻血浆冰冻血浆（1）淡黄色的半透明液体（2）尽快用输血器输入，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。（3）因故融化后未能及时输用，可在4冰箱暂时保存，但不得超过24小时，更不可冰冻
12、保存 输液速度：融化后应在30分钟内输注，一般 200ML一般应在50分钟内输完临床意义临床意义 指导液体治疗常用而简便的方法 了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的 少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭评估血容量（心脏前负荷）、右心功能、心包填塞有着重大意义对对 血血 浆浆 输输 注注 的的 认认 识识 血浆输注剂量取决于临床表现和适应证。血浆输注剂量取决于临床表现和适应证。一般凝血因子缺乏一般凝血因子缺乏,初次输注剂量约初次输注剂量约15ml/Kg15ml/Kg。大出血初次输注剂量约大出血初次输注剂量约30ml/Kg30ml/Kg。平均剂量变化在平均剂量变化在5ml5m
13、l15ml/Kg15ml/Kg，多数凝血因子水平可上升，多数凝血因子水平可上升25%25%50%50%。输注速度一般在输注速度一般在5ml5ml10ml/min10ml/min。血血 浆浆 输输 注注 剂剂 量量中心静脉压中心静脉压中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义中心静脉压中心静脉压补液试验补液试验1、取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。2、若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。3、若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验：中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足
14、，可予补液试验：产后出血的产后出血的“三级三级”抢救方案抢救方案根据产后出血量情况，将其分为：预警期、处理期和危重期。预警期、处理期和危重期。抢抢 救救 方方 案案1 1、预警期、预警期2 2、处理期、处理期3 3、危重期、危重期一级抢救方案一级抢救方案二级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案三级抢救方案（一）预警线：（一）预警线：产后2h内出血量400ml一级急救处理一级急救处理 1、迅速建立两条畅通的静脉通道；2、吸氧；3、监测生命体征和尿量；4、向上级医护人员呼救及沟通；5、交叉配血；6、积极寻求出血原因并进行处理（二）处理线：（二）处理线：产后2h内出血量达5001500ml二级急救处理二
15、级急救处理紧急手术（DCS)，控制出血，就地抢救。1、病因治疗：a）宫缩乏力：子宫按摩或压迫法、应用宫缩剂、止血药物、手术治疗b）胎盘原因：如胎盘残留行人工剥离、刮宫、甲氨喋呤c）软产道损伤、子宫内翻：缝合裂伤、清除3cm的血肿、恢复子宫解剖位置d）凝血功能障:替代凝血因子、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等。2、抗休克治疗：扩容、面罩给氧、加强监测 （三）危重线：（三）危重线：出血量1500ml三级急救处理三级急救处理 1 1、继续抗休克和病因治疗、继续抗休克和病因治疗 2 2、呼吸管理、维持氧输送、呼吸管理、维持氧输送 3 3、容量治疗：晶体、胶体和输血、容量治疗：晶体、胶体和输血 4 4、DICDIC的治疗：凝血因子的治疗：凝血因子 5 5、血管活性药物和纠酸治疗、血管活性药物和纠酸治疗 6 6、抗生素、抗生素 7 7、子宫切除、子宫切除 8 8、重要脏器功能保护（高级生命支持）、重要脏器功能保护（高级生命支持）9 9、重症监护室进行监护抢救、重症监护室进行监护抢救 1010、麻醉科、血液科、外科协助抢救、麻醉科、血液科、外科协助抢救 11 11、团结协助、浴、团结协助、浴“血血”奋战奋战谢谢谢谢
