1、心脏、血管评估心脏、血管评估 能能 力力 目目 标标 案案 例例 引引 导导 能能 力力 训训 练练 能能 力力 考考 核核 案案 例例 引引 导导 案案 例例 引引 导导 心脏、血管心脏、血管能力目标能力目标能力目标能力目标关爱病人、有耐心、爱岗敬业关爱病人、有耐心、爱岗敬业 素质目标素质目标 正确运用视诊、触诊、叩诊、正确运用视诊、触诊、叩诊、听诊对患者心脏及血管作出评估听诊对患者心脏及血管作出评估 知识目标知识目标 案例引导案例引导 陈女士，60岁，9年轻出现活动后心慌、气短，休息后缓解。2年前，症状加重，休息时也出现心慌，容易感冒，彩超示：二尖瓣狭窄 问题：请你说出二尖瓣狭窄评估中常见
2、的异常体征？心脏、血管心脏、血管 心脏评估心脏评估 医生站在患者的右侧医生站在患者的右侧 听诊器要适耳听诊器要适耳 环境要安静，以利于听诊环境要安静，以利于听诊 光线要明亮，便于视诊光线要明亮，便于视诊视、触、叩、听视、触、叩、听环境环境方法方法位置位置评评估估要要求求 评估方法：评估对象一般取仰卧位，充分暴露评估方法：评估对象一般取仰卧位，充分暴露 腹部，室内要求舒适温暖、安静、光线明亮。腹部，室内要求舒适温暖、安静、光线明亮。评估者位于患者右侧，俯视腹部；必要时评估者位于患者右侧，俯视腹部；必要时下蹲，视线与腹部呈下蹲，视线与腹部呈00角。角。视诊内容：心前区外形、视诊内容：心前区外形、心
3、尖搏动、心前区异常搏动心尖搏动、心前区异常搏动 步骤一步骤一 视诊视诊心脏评估心脏评估视视 诊诊心脏视诊心脏视诊心脏评估心脏评估视视 诊诊 正常人心前区无隆起正常人心前区无隆起,两侧对称两侧对称 正常心尖搏动正常心尖搏动:位于胸骨左侧第位于胸骨左侧第5肋间肋间 锁骨中线内锁骨中线内0.51.Ocm处或距前正中处或距前正中 线线79cm，搏动范围的直径为，搏动范围的直径为2.0 2.5cm。心脏评估心脏评估视视 诊诊 心脏视诊心脏视诊心前区外形心前区外形 先天性心脏病或儿童期患风湿性心脏先天性心脏病或儿童期患风湿性心脏 病伴右心室增大者，心前区可隆起病伴右心室增大者，心前区可隆起 大量心包积液时
4、，心前区外形可饱满大量心包积液时，心前区外形可饱满 心尖搏动位置可因体型或体位而异心尖搏动位置可因体型或体位而异生理情况生理情况病病理理情情况况左心室增大时，心尖搏动向左下移位左心室增大时，心尖搏动向左下移位右心室增大时，心尖搏动向左移位右心室增大时，心尖搏动向左移位一侧胸腔积液或气胸，心尖搏动移向健侧一侧胸腔积液或气胸，心尖搏动移向健侧一侧肺不张或胸膜粘连，心尖搏动移向患侧一侧肺不张或胸膜粘连，心尖搏动移向患侧大量腹水或腹腔巨大肿瘤，心尖搏动向上移位大量腹水或腹腔巨大肿瘤，心尖搏动向上移位 位置的变化位置的变化心脏评估心脏评估视视 诊诊 强弱和范围变化强弱和范围变化 病病理理情情况况肥胖、女
5、性乳房遮盖或肋间隙变窄者，肥胖、女性乳房遮盖或肋间隙变窄者，心尖搏动弱，搏动范围小心尖搏动弱，搏动范围小消瘦或肋间隙增宽者，心尖搏动强，搏动范围大消瘦或肋间隙增宽者，心尖搏动强，搏动范围大心肌炎、心肌梗死，心尖搏动减弱心肌炎、心肌梗死，心尖搏动减弱心包积液、左侧胸腔大量积液或肺气肿，心包积液、左侧胸腔大量积液或肺气肿，心尖搏动减弱或消失心尖搏动减弱或消失左心室增大、甲状腺功能亢进、发热和贫血，左心室增大、甲状腺功能亢进、发热和贫血，心尖搏动增强，直径范围增大心尖搏动增强，直径范围增大生生理理情情况况心脏评估心脏评估视视 诊诊 评估方法：触诊可进一步证实视诊，并能评估评估方法：触诊可进一步证实视
6、诊，并能评估 心脏病所特有的体征。通常先以右手全手掌触诊、心脏病所特有的体征。通常先以右手全手掌触诊、再以手掌尺侧缘（小鱼际）或再以手掌尺侧缘（小鱼际）或24指指腹触诊。指指腹触诊。触诊内容：心前区搏动、触诊内容：心前区搏动、震颤、心包摩擦感震颤、心包摩擦感 步骤二步骤二 触诊触诊心脏评估心脏评估触触 诊诊 常先以右手全手掌触诊、再以手掌尺侧缘常先以右手全手掌触诊、再以手掌尺侧缘 （小鱼际）或（小鱼际）或24指指腹触诊指指腹触诊方方法法心脏评估心脏评估触触 诊诊心脏评估心脏评估触触 诊诊 触诊较视诊更准确触诊较视诊更准确 左心室肥大时心尖搏动增强，左心室肥大时心尖搏动增强，用手指触诊，可使指端
7、抬起用手指触诊，可使指端抬起 片刻，称抬举性心尖搏动片刻，称抬举性心尖搏动 心尖搏动向外凸时，心尖搏动向外凸时，标志第一心音及收缩期的开始标志第一心音及收缩期的开始 心脏评估心脏评估触触 诊诊 震颤：震颤：又称猫喘，又称猫喘，是用手触诊时感觉到的一种细微振动是用手触诊时感觉到的一种细微振动 触到震颤提示有器质性心血管病，触到震颤提示有器质性心血管病，多见于心脏瓣膜狭窄及某些先天性心脏病多见于心脏瓣膜狭窄及某些先天性心脏病 震颤的发生机制与心脏杂音相同震颤的发生机制与心脏杂音相同 心脏评估心脏评估触触 诊诊 心包摩擦感心包摩擦感；是一种与胸膜摩擦感相似是一种与胸膜摩擦感相似 的心前区摩擦震动感的
8、心前区摩擦震动感 以胸骨左缘第以胸骨左缘第4肋间处最易触及，肋间处最易触及，坐位前倾或呼气末明显，屏气仍存在坐位前倾或呼气末明显，屏气仍存在 见于急性心包炎，见于急性心包炎，当心包渗液增多时，摩擦感可消失当心包渗液增多时，摩擦感可消失 心脏评估心脏评估触触 诊诊 评估方法：评估方法：评估对象取坐位时，评估者评估对象取坐位时，评估者 左手板指与心缘平行；仰卧位时与肋间平行。左手板指与心缘平行；仰卧位时与肋间平行。采用轻叩，用力均匀。一般先叩左界，后叩采用轻叩，用力均匀。一般先叩左界，后叩 右界，由下而上，由外而内，循序进行。右界，由下而上，由外而内，循序进行。叩诊内容：心脏的浊音界叩诊内容：心脏
9、的浊音界步骤三步骤三 叩诊叩诊心脏评估心脏评估叩叩 诊诊 叩诊的心界有相对浊音界与绝对浊音叩诊的心界有相对浊音界与绝对浊音 界之分界之分,临床所指心界（或不明确指出临床所指心界（或不明确指出时）是指相对浊音界，反映的是心脏时）是指相对浊音界，反映的是心脏的实际大小较常用，临床意较大。的实际大小较常用，临床意较大。心脏评估心脏评估叩叩 诊诊单击单击显示动画显示动画 正常心脏相对浊音界正常心脏相对浊音界右(cm)肋间 左(cm)23 II 23 23 III 3.54.5 34 IV 56V 79 心脏评估心脏评估叩叩 诊诊心脏相对浊音界的各部组成心脏相对浊音界的各部组成心脏评估心脏评估叩叩 诊诊
10、心浊音界改变的临床意义 心脏病变心脏病变 心脏外形心脏外形常见病常见病 左心室增大 靴形心 主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病右心室增大 肺心病 双心室增大 普大型 扩张型心肌病、全心衰 左心房合并肺动脉扩大 梨形心 二尖瓣狭窄心包积液 烧瓶型 心包积液 心脏评估心脏评估叩叩 诊诊主动脉型心主动脉型心靴形心靴形心 心脏评估心脏评估叩叩 诊诊二尖瓣型心梨形心 心脏评估心脏评估叩叩 诊诊普大型普大型心脏评估心脏评估叩叩 诊诊心包积液心包积液心脏叩诊心脏叩诊右位心右位心心脏叩诊心脏叩诊 取仰卧位或坐位，必要时改变体位取仰卧位或坐位，必要时改变体位 做深吸气或深呼气，或适当运动做深吸气或深呼气，或适当运
11、动 发现评估对象病情的变化发现评估对象病情的变化 尤其是对于危重病人更为重要尤其是对于危重病人更为重要体体位位意意义义步骤四步骤四 听诊听诊心脏评估心脏评估听听 诊诊 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 部位 二尖瓣听诊区心尖部 肺动脉瓣听诊区胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣听诊区 胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第3肋间 三尖瓣听诊区 胸骨体下端左缘 心脏评估心脏评估听听 诊诊心脏评估心脏评估听听 诊诊 肺肺动动脉脉瓣瓣听听诊诊区区心心脏脏听听诊诊顺顺序序二二尖尖瓣瓣听听诊诊区区主主动动脉脉第第二二听听诊诊区区主主动动脉脉瓣瓣听听诊诊区区三三尖尖瓣瓣听听诊诊区区 按病变好发部位听诊按病变好发部位听诊心脏评估心
12、脏评估听听 诊诊单击单击显示动画显示动画内容内容心率心律杂音额外心音心音心包摩擦音心脏评估心脏评估听听 诊诊 心率心率:为每分钟心跳的次数，以第一心音为为每分钟心跳的次数，以第一心音为 准计数。正常成人心率范围为准计数。正常成人心率范围为60l00次次/min,3岁以内儿童多在岁以内儿童多在100次次/min以上，老年人稍慢。以上，老年人稍慢。正常成人心跳节律规整，部分青年人正常成人心跳节律规整，部分青年人 在吸气时心率增快，呼气时减慢在吸气时心率增快，呼气时减慢 健康人听诊所见健康人听诊所见通常只能听到第一心音、第二心音通常只能听到第一心音、第二心音 心脏评估心脏评估听听 诊诊 心音分类心音
13、分类第一心音第一心音(S1)：心前区均可听到，以心尖部最强：心前区均可听到，以心尖部最强第二心音第二心音(S2)：以心底部最响。：以心底部最响。第三心音第三心音(S3)：出现在心室舒张早期，：出现在心室舒张早期，第二心音之后第二心音之后0.120.18S第四心音第四心音(S4)：一般不易听到，听到者多为病理性：一般不易听到，听到者多为病理性心脏评估心脏评估听听 诊诊 60l00次次/min成人心率超过成人心率超过100次次/min，婴幼儿心率超过婴幼儿心率超过150次次/min心率低于心率低于60次次/min心心率率正常正常心率心率3岁以内岁以内儿童儿童心动心动过速过速心动心动过缓过缓100次
14、次/min以上以上范范围围心脏评估心脏评估听听 诊诊 心心 律律 为心脏跳动的节律。正常成人心跳节律规整心脏跳动的节律。正常成人心跳节律规整定义定义异异常常心心率率期前收缩期前收缩:又称早搏，是指规则又称早搏，是指规则心律基础上提前出现的心跳。心律基础上提前出现的心跳。心房颤动心房颤动:是由于心房内异位节律点是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致发出异位冲动产生的多个折返所致心脏评估心脏评估听听 诊诊 听诊特点听诊特点心音提前出现，其后有一较长间歇心音提前出现，其后有一较长间歇提前出现的那一次心跳的提前出现的那一次心跳的第一心音增强，第二心音减弱第一心音增强，第二心音减弱期前收缩
15、期前收缩心脏评估心脏评估听听 诊诊 听诊特点听诊特点心律快慢不齐心律快慢不齐第一心音强弱不等第一心音强弱不等期前收缩期前收缩心率与脉率不等心率与脉率不等,室率大于脉率室率大于脉率心脏评估心脏评估听听 诊诊 额外心音额外心音是指在是指在S1、S2之外，之外，额外出现的病理性附加音。额外出现的病理性附加音。分收缩期和舒张期额外心音分收缩期和舒张期额外心音,后者以舒张早期奔马律常见，临床意义较大后者以舒张早期奔马律常见，临床意义较大定定义义分分类类心脏评估心脏评估听听 诊诊 心脏杂音心脏杂音 是指除心音和额外心音以外，在心脏是指除心音和额外心音以外，在心脏 收缩期和舒张期时，血液在心脏或收缩期和舒张
16、期时，血液在心脏或 血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜 或血管壁振动所产生的异常声音或血管壁振动所产生的异常声音。持续时间较长，强度、频率不同，持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，可与心音完全分开或连续，甚至完全掩盖正常心音甚至完全掩盖正常心音定定义义特特点点心脏评估心脏评估听听 诊诊 杂杂音音产产生生机机制制血流加速血流加速瓣膜口狭窄或关闭不全瓣膜口狭窄或关闭不全异常血流通道异常血流通道心腔异常结构心腔异常结构大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张心脏评估心脏评估听听 诊诊单击单击显示动画显示动画 心脏杂音心脏听诊心脏听诊 杂音听诊要点杂音听诊要点 最响的瓣
17、膜听诊区，最响的瓣膜听诊区，病变就在该区相应的瓣膜病变就在该区相应的瓣膜最响部位最响部位出现时期出现时期连续性杂音连续性杂音收缩期杂音收缩期杂音 舒张期杂音舒张期杂音杂音性质杂音性质按音色分为吹风样、隆隆样、按音色分为吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样等叹气样、机器样、乐音样等按音调分为柔和、粗糙两种按音调分为柔和、粗糙两种心脏评估心脏评估听听 诊诊 杂音强度分级杂音强度分级级别 听诊特点 1微弱、安静环境下须仔细听诊才能听到 2较易听到，不太响亮3明显杂音，较响亮4杂音响亮5很响亮的杂音，但听诊器离开胸壁即听不到 6杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到 心脏评估心脏评估听听 诊诊
18、 评估方法：评估对象取卧位时，评估者位于评估方法：评估对象取卧位时，评估者位于 患者右侧，俯视胸部；患者取坐位时，评估者患者右侧，俯视胸部；患者取坐位时，评估者 站立于患者前方，视线与胸部呈站立于患者前方，视线与胸部呈45度角。度角。视诊内容：肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征视诊内容：肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征 步骤一步骤一 视诊视诊血管评估血管评估视视 诊诊 异异常常体体征征肝肝颈颈静静脉脉回回流流征征毛毛细细血血管管搏搏动动征征血管评估血管评估视视 诊诊 触诊内容：脉搏触诊内容：脉搏步骤二步骤二 触诊触诊血管评估血管评估触触 诊诊 异异常常脉脉搏搏节律改变节律改变 波形异常波形异常 速率改变速率改变 强弱改变强弱改变 血管评估血管评估触触 诊诊 波波形形异异常常交替脉交替脉 无脉无脉 水冲脉水冲脉 奇脉奇脉 血管评估血管评估触触 诊诊 触诊内容：血管杂音触诊内容：血管杂音步骤三步骤三 听诊听诊血管评估血管评估听听 诊诊 血血管管杂杂音音动动脉脉杂杂音音 枪枪击击音音 Duroziez双双重重杂杂音音 血管评估血管评估听听 诊诊 血管评估血管评估血压测量血压测量异异常常血血压压高高血血 压压 低低血血压压脉脉压压改改 变变 技能考核技能考核基础知识考核基础知识考核评估技能考核评估技能考核综合技能考核综合技能考核心脏、血管心脏、血管
