1、 咯血的内科咯血的内科 治疗进展治疗进展 .1 喉及喉以下呼吸道任何部位的出喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经咳嗽排出者。血，经咳嗽排出者。咯血占肺科急诊咯血占肺科急诊74，病死率，病死率 25%50；大咯血占咯血病人大咯血占咯血病人5，死亡率，死亡率 7%32.2 小量咯血小量咯血100ml/d 中等量咯血中等量咯血100500ml/d 大量咯血大量咯血 500ml/d 结合临床：脸色，紫绀，结合临床：脸色，紫绀，P，R，BP等综合判断等综合判断 咯血威胁生命，可视咯血威胁生命，可视“大咯大咯血血”。.31.气管、支气管疾患气管、支气管疾患2.肺部疾患肺部疾患3.心血管疾患心血管疾患4.全身
2、性疾患全身性疾患.4一一.按解剖部位分类按解剖部位分类1.气管、支气管疾患气管、支气管疾患 气管的良、恶性肿瘤气管的良、恶性肿瘤 急慢性支气管炎急慢性支气管炎 支气管扩张支气管扩张 支气管囊肿支气管囊肿 支气管结石支气管结石 支气管内膜结核支气管内膜结核 支气管腺瘤支气管腺瘤.52.肺部疾患肺部疾患 肺部炎症（肺部炎症（Kiebsieiia杆菌杆菌 性肺炎）性肺炎）肺结核肺结核 原发性或转移性肺癌原发性或转移性肺癌 肺脓肿肺脓肿 肺吸虫病肺吸虫病.6 肺血吸虫病肺血吸虫病 肺隔离症肺隔离症 肺曲菌病肺曲菌病 肺尘埃沉着病肺尘埃沉着病 特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症 肺挫伤肺挫伤.
3、73.心血管疾患心血管疾患 肺梗死肺梗死 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 肺动静脉瘘肺动静脉瘘 急性左心衰竭急性左心衰竭 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心房粘液瘤心房粘液瘤 纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞 结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎.84.全身性疾患全身性疾患 血小板减少血小板减少 白血病白血病 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血友病血友病 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 抗凝剂治疗抗凝剂治疗.9 流行性出血热流行性出血热 肺出血型钩端螺旋体病肺出血型钩端螺旋体病 肺出血肺出血-肾炎综合征肾炎综合征 Wegener 肉芽肿肉芽肿 贝赫切特综合征（白塞病）贝赫切特综合征（白塞病
4、）遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症 子宫内膜异位症子宫内膜异位症.10 1.感染性疾患感染性疾患 结核、支扩、肺脓肿、急、慢性支炎、结核、支扩、肺脓肿、急、慢性支炎、假单孢菌肺炎、克雷白氏杆菌肺炎、假单孢菌肺炎、克雷白氏杆菌肺炎、葡萄球菌肺炎、曲霉菌、球孢子菌等。葡萄球菌肺炎、曲霉菌、球孢子菌等。2.心血管疾病心血管疾病 二窄、肺栓塞、梗塞、主动脉瘤、主二窄、肺栓塞、梗塞、主动脉瘤、主 动脉炎、动静脉瘤、血管畸形。动脉炎、动静脉瘤、血管畸形。.113.3.急性传染病、寄生虫病急性传染病、寄生虫病 钩端螺旋体病、流行性出血热、登革热、钩端螺旋体病、流行性出血热、登革热、肺吸虫病、美国线虫
5、病、钩虫病等。肺吸虫病、美国线虫病、钩虫病等。4.4.肿瘤肿瘤 支气管癌、支气管腺瘤、肺转移癌。支气管癌、支气管腺瘤、肺转移癌。5.5.血液病血液病6.6.自身免疫性疾病肺损伤自身免疫性疾病肺损伤 白塞氏病、结节性多动脉炎、肺出血白塞氏病、结节性多动脉炎、肺出血-肾肾炎综合征、肉芽肿疾患等。炎综合征、肉芽肿疾患等。.12 7.7.其他其他 肺囊性纤维化、隔离肺、支气肺囊性纤维化、隔离肺、支气管结石症、肺囊肿及肺大泡、管结石症、肺囊肿及肺大泡、子宫内膜异位症、特发性咯血。子宫内膜异位症、特发性咯血。.13 89支扩患者可有咯血支扩患者可有咯血 肺结核咯血的发生率肺结核咯血的发生率20%90 50
6、 以上肺癌有咯血史，肺癌占咯血以上肺癌有咯血史，肺癌占咯血9 50支气管腺瘤患者可发生咯血支气管腺瘤患者可发生咯血 30.6慢支可有咯血慢支可有咯血 50肺脓肿患者有咯血肺脓肿患者有咯血,5可发生大咯血。可发生大咯血。支气管结石有支气管结石有1/3咯血咯血 特发性咯血特发性咯血10%20几点说明：几点说明：.14文献报道文献报道:咯血的疾病有咯血的疾病有100100种种 肺结核肺结核 52.952.9 支扩支扩 22.722.7 支气管癌支气管癌 6.66.6 肺脓肿肺脓肿 3.13.1 其他：心血管疾病其他：心血管疾病 结缔组织病结缔组织病 传染病绒癌、传染病绒癌、肺寄生虫病肺寄生虫病 特发
7、性咯血特发性咯血 .15肺循环供血系统：肺循环供血系统：支气管循环：支气管支气管循环：支气管A、V 肺循环：肺肺循环：肺A、V 大咯血患者中大咯血患者中90出血出血 支气管循支气管循 环环 10出血出血 肺循环肺循环【发病机理发病机理】.16 支气管供血系统支气管供血系统 支气管循环支气管循环 肺循环肺循环血管血管 支气管支气管A 肺肺A发自发自 胸主胸主A腹侧分支腹侧分支 右心室动脉园锥右心室动脉园锥血管压力血管压力 高压系统高压系统 低压系统低压系统血供血供 气管和支撑结构气管和支撑结构 肺泡肺泡 占占95 5大咯血大咯血 占占90 10.17 1.1.确定是否为咯血。确定是否为咯血。2.
8、2.熟悉咯血的常见病因。熟悉咯血的常见病因。3.3.收集病史是诊断的第一步（年龄、咯收集病史是诊断的第一步（年龄、咯 血量、全身情况、伴随症状）。血量、全身情况、伴随症状）。4.4.胸部检查是诊断第二步。胸部检查是诊断第二步。5.5.辅助检查是诊断的重要依据。辅助检查是诊断的重要依据。6.6.确定有否并发症。确定有否并发症。.18一上呼吸道出血与咯血的鉴别一上呼吸道出血与咯血的鉴别 1.口或鼻粘膜有损伤。口或鼻粘膜有损伤。2.出血为短暂性，与唾液混合。出血为短暂性，与唾液混合。3.检查口腔和鼻咽部（鼻镜、喉镜）检查口腔和鼻咽部（鼻镜、喉镜）.19二二.咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血咯血
9、 呕血呕血病史病史 肺结核、支扩、肺癌等肺结核、支扩、肺癌等 消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等 症状症状 喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐上腹部不适、恶心、呕吐 血液血液 鲜红色，泡沫状伴有痰液鲜红色，泡沫状伴有痰液 暗红色，伴有食物残渣暗红色，伴有食物残渣性状性状 呈碱性呈碱性 呈酸性呈酸性演变演变 大咯血后常持续痰血数天，大咯血后常持续痰血数天，呕血停止后无持续痰血呕血停止后无持续痰血 咽入多量血液，可见黑便咽入多量血液，可见黑便 常有黑便，或便血常有黑便，或便血.20三全身疾患与肺疾患的鉴别三全身疾患与肺疾患的鉴别 血液病、结缔组织病、肺肉芽肿症、血液病、
10、结缔组织病、肺肉芽肿症、遗传性毛细血管扩张症，肺出血遗传性毛细血管扩张症，肺出血肾炎综合征等。肾炎综合征等。四心源性咯血与肺出血的鉴别四心源性咯血与肺出血的鉴别 二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、左心衰竭。左心衰竭。.21【咯血的辅助检查【咯血的辅助检查】一血液学检查一血液学检查 1.血常规血常规 2.凝血机制：出凝血时间凝血机制：出凝血时间 凝血酶原时间、凝血酶原时间、血小板计数。血小板计数。3.骨髓检查骨髓检查 二痰检查：痰涂片、培养。二痰检查：痰涂片、培养。.22三三.胸透、胸片胸透、胸片四四.胸部胸部CT、核磁共振、核磁共振五五.纤支镜检查纤支镜检查六六.选择
11、性支气管动脉造影选择性支气管动脉造影七七.肺动脉造影肺动脉造影八八.同位素扫描同位素扫描九九.其他：心电图、超声心动图、其他：心电图、超声心动图、B超超 检查、生化分析、血气分析、检查、生化分析、血气分析、尿液分析、免疫学检查等。尿液分析、免疫学检查等。.23 窒息窒息 肺不张肺不张 休克休克 心搏骤停心搏骤停 其他：肺感染、结核播散、其他：肺感染、结核播散、吸入性肺炎、贫血、气胸吸入性肺炎、贫血、气胸.24 一、一般处理一、一般处理 1 1、卧床休息卧床休息(患侧卧位患侧卧位)、吸、吸O O2 2。2 2、监测生命征：、监测生命征：BPBP、P P、R R、SaOSaO2 2、EKGEKG。
12、3 3、镇静、止咳：安定、利眠宁、咳必清、可、镇静、止咳：安定、利眠宁、咳必清、可 待因。待因。4 4、胸部放置冰袋。、胸部放置冰袋。5 5、进食易消化饮食。、进食易消化饮食。6 6、保持大便通畅。、保持大便通畅。7 7、输血、输血 。.25（一）一般止血药（一）一般止血药 抗纤维蛋白溶解：抗纤维蛋白溶解：6-6-氨基已酸，抗氨基已酸，抗血纤溶芳酸，止血环酸血纤溶芳酸，止血环酸 增强血小板及毛细血管功能：安络增强血小板及毛细血管功能：安络血，止血敏血，止血敏 对抗肝素药：鱼精蛋白注射液对抗肝素药：鱼精蛋白注射液 加强凝血机制：立止血，凝血质，加强凝血机制：立止血，凝血质，VitK二、止血治疗二
13、、止血治疗.26 1.1.抗纤维蛋白溶解的止血药抗纤维蛋白溶解的止血药 作用机制作用机制:激活酶激活酶 纤维蛋白溶解酶原纤维蛋白溶解酶原 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 激活酶激活酶 药物药物 纤维蛋白溶解酶纤维蛋白溶解酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 溶解溶解 血液凝固血液凝固.27 6-6-氨基己酸氨基己酸4 46g6g5 51010G.S G.S 250ml iv drip Bid 250ml iv drip Bid。抗血纤溶芳酸抗血纤溶芳酸0.20.25 51010G.S G.S 250ml iv drip 1 250ml iv drip 12 2次次/日。日。止血环酸止血环
14、酸0.250.255 5 G.S 250mlG.S 250ml iv drip iv drip。抑肽酶（抑肽酶（抑制抑制纤溶酶、血浆血管舒缓素纤溶酶、血浆血管舒缓素活性）活性）10万万u+5 GS 250ml 静滴，静滴，2次次/d 用法：用法：.282.2.增强血小板及毛细血管功能药增强血小板及毛细血管功能药 安络血安络血10mg 10mg 肌注肌注 2 2次次/日日;止血敏止血敏0.250.250.750.755 5 G.S G.S 500ml iv drip 1 500ml iv drip 1次次/日。日。.29 鱼精蛋白注射液鱼精蛋白注射液 与肝素结合使用使其失去抗凝作用与肝素结合使用
15、使其失去抗凝作用 促使凝血活酶促使凝血活酶 凝血酶，加速凝血凝血酶，加速凝血 止血作用止血作用.30.31 （二）作用于血管药物（二）作用于血管药物 1.1.脑垂体后叶素脑垂体后叶素 有强烈的血管收缩作用。有强烈的血管收缩作用。iv 3iv 355生效，生效，维持维持20203030。用法用法:10:10 5 5GS 40ml iv GS 40ml iv 慢慢 10102020 5 5GS 500ml GS 500ml 静滴静滴 必要必要8h8h后重复；后重复；大出血停止后大出血停止后 5 51010 5 5GS 250ml GS 250ml 静滴静滴 Bid Bid 3 3 天。天。.322
16、.2.血管扩张药血管扩张药 降低降低A A压及肺楔压，减少肺血流量，压及肺楔压，减少肺血流量，全身血管阻力全身血管阻力，肺血管床流向，肺血管床流向 肢体起肢体起“内放血内放血”作用。作用。受体阻滞剂，抗胆碱能药。受体阻滞剂，抗胆碱能药。.33酚妥拉明酚妥拉明5 510mg10mg2525GS 40ml ivGS 40ml iv 10 1020mg20mg5 5GS 500ml GS 500ml 静滴静滴 qdqd5 57 7天天 氯丙嗪氯丙嗪10mg im10mg im q4 q46h6h或或15mg im15mg im q4h q4h 3 3天天 (1)(1)受体阻滞剂受体阻滞剂.34阿托品
17、阿托品0.50.51mg im1mg im q8h q8h2 23 3天天 阿托品阿托品1mg im1mg im心痛定心痛定10mg p.o10mg p.o东莨菪碱东莨菪碱 0.3mg im0.3mg im q2h q2h3 3次次654-2 10mg im654-2 10mg im消心痛消心痛10mg p.o10mg p.o(2)(2)抗胆碱能药抗胆碱能药.35（3 3）催产素）催产素 扩张扩张V V及周围小及周围小A A，回心血量，回心血量 肺肺A A压压 5 51010 1010GS 20ml iv GS 20ml iv 慢！慢！10101515 1010GS 500ml GS 500m
18、l 静滴静滴 总量总量40405050/日。日。.36（4 4）普鲁卡因）普鲁卡因 抑制血管运动中枢，兴奋迷走神抑制血管运动中枢，兴奋迷走神 经，扩张外周血管，减少肺血量经，扩张外周血管，减少肺血量 降低肺降低肺A A压。压。50mg50mg5 5GS 40ml ivGS 40ml iv（皮试）（皮试）300mg300mg5 5GS 500ml GS 500ml 静滴静滴 qdqd 总量总量1g/d1g/d（皮试）（皮试）.37（5 5）硝酸甘油）硝酸甘油5 510mg+510mg+5GS 250GS 250500ml500ml静滴，静滴，1 1次次/d d（6 6）硝普钠）硝普钠 50mg+
19、550mg+5GS 500ml GS 500ml 静滴静滴 (7(71010gttgtt/min)/min).38（7 7）硝苯吡啶（心痛定）硝苯吡啶（心痛定）小咯血用小咯血用10mg10mg，中、大咯血用，中、大咯血用 20mg20mg，舌下含服，舌下含服 q6hq6h7 7天。天。（8 8）硝酸异山梨醇酯（消心痛）缓）硝酸异山梨醇酯（消心痛）缓 释片释片202040mg/40mg/天天7 71414天天.39（9 9）脑益嗪）脑益嗪 对儿茶酚胺等递质调节性抑制，对儿茶酚胺等递质调节性抑制，对小动脉平滑肌直接松驰作用。对小动脉平滑肌直接松驰作用。50mg Bid p.o 50mg Bid p
20、.o 或或 100mg Bid p.o100mg Bid p.o7 7天天.403 3、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素(1)非特异性抗炎非特异性抗炎,抗休克抗休克,抗过敏抗过敏(2)稳定细胞膜稳定细胞膜,减轻局部炎症反应减轻局部炎症反应(3)降低毛细血管通透性降低毛细血管通透性(4)增强心肌收缩力增强心肌收缩力,增加心排血量增加心排血量,降低肺降低肺A压压.41 用法用法:氢可氢可100100200mg/200mg/天或天或 氟美松氟美松101020mg/20mg/天加入天加入5 5 G.SG.S静滴静滴.常与其他止血药联用。常与其他止血药联用。.42（三）其他药物（三）其他药物 1.1.灭滴
21、灵灭滴灵 促凝血促凝血,对抗肝素作用对抗肝素作用 0.50.5 100ml 100ml 静滴静滴 BidBid 3 35 5天后改天后改 p.op.o 2.2.西米替丁西米替丁 阻断阻断H H2 2受体受体,拮抗组织胺的扩血管拮抗组织胺的扩血管 作用。作用。0.8+50.8+5 GS 500mlGS 500ml，静滴，静滴，1 1次次/d/d .433.3.速尿速尿 增加尿量，浓缩血中凝血因子浓度。增加尿量，浓缩血中凝血因子浓度。促进肾素释放。促进肾素释放。血管紧张素血管紧张素内皮素内皮素血管血管 收缩。收缩。速尿速尿 20204040mg ivmg iv，30306060可重复一次可重复一次
22、.444.104.10高渗盐水高渗盐水2020ml ivml iv，qdqdBidBid 改变晶体渗透压反射性引起垂体释改变晶体渗透压反射性引起垂体释 放抗利尿素而止血。放抗利尿素而止血。5.5.生长抑素生长抑素:奥曲肽奥曲肽 200200 g+5GS 500ml 静滴静滴 2025gtt/min 1gtt/min 12 2次次/d/d，用，用3 3天天 施他宁施他宁 250250 g+5+5 GS 250mlGS 250ml静滴静滴收缩内脏血管，减少内脏血流量。收缩内脏血管，减少内脏血流量。.456.6.中药中药:云南白药云南白药 0.5 Tid0.5 Tid 三七粉三七粉 1.5 Tid1
23、.5 Tid .46（四）联合用药（四）联合用药 1.垂体后叶素联合用药垂体后叶素联合用药 酚妥拉明、速尿、酚妥拉明、速尿、6-氨基已酸、抗血氨基已酸、抗血 纤溶芳酸、止血环酸、纤溶芳酸、止血环酸、654-2、普鲁、普鲁 卡因。卡因。2.酚妥拉明联合用药酚妥拉明联合用药 普鲁卡因：第普鲁卡因：第13天酚妥拉明天酚妥拉明 1020mg+5 GS 250500ml静滴，静滴，第第46天普鲁卡因天普鲁卡因300450mg+5 GS 250ml,静滴。静滴。.47凝血酶凝血酶 经纤支镜吸引管直接注入经纤支镜吸引管直接注入1000 2000u凝血酶凝血酶510ml于出血部位于出血部位 支气管后，数分钟后
24、抽吸，再注入支气管后，数分钟后抽吸，再注入 庆大霉素庆大霉素2-4万万u。凝血酶凝血酶20004000u+生理盐水生理盐水 3ml雾化吸入，雾化吸入，2次次/d。.483.654-2联合用药联合用药 氯丙嗪氯丙嗪 12.525mg+5GS 20mg 静注静注 654-2 10mg，静注，静注 消心痛消心痛 10mg，3次次/d，口服，口服 4.阿托品与心痛定阿托品与心痛定 阿托品阿托品 1mg 肌注肌注 心痛定心痛定 10mg，3次次/d，口服，口服 5.止血敏与止血芳酸或维生素止血敏与止血芳酸或维生素K并用并用 6.6-氨基已酸与氢化可的松氨基已酸与氢化可的松.49注意事项注意事项 1.应用
25、止血药一般无严格规定，可酌情应用止血药一般无严格规定，可酌情 交替使用，增强疗效。交替使用，增强疗效。2.抗纤溶止血药作用：抗纤溶止血药作用：止血环酸止血芳酸止血环酸止血芳酸6-氨基已酸氨基已酸 6-氨基已酸氨基已酸(EACA)，垂体后叶素不，垂体后叶素不 与止血敏合用与止血敏合用 EACA不可静注，一般静滴。不可静注，一般静滴。抑肽酶口服不吸收，静注时先用抑肽酶口服不吸收，静注时先用 1万万u，观察，观察10min，无反应方可继续，无反应方可继续 使用。使用。.50 3.增强血小板功能药：增强血小板功能药：止血敏静注，快可发生休克。止血敏静注，快可发生休克。4.抗肝素药：抗肝素药：鱼精蛋白仅
26、供静注，静滴，用药后查鱼精蛋白仅供静注，静滴，用药后查 凝血功能，连用凝血功能，连用3天。天。5.加强凝血作用药：加强凝血作用药：凝血酶雾化吸入或经纤支镜局部灌注，凝血酶雾化吸入或经纤支镜局部灌注，严禁注射。严禁注射。立止血立止血12ku/d，3天。天。凝血质凝血质 7.515mg/次，肌注，不可次，肌注，不可 静注。静注。.51（五）支气管动脉造影及栓塞（五）支气管动脉造影及栓塞（介入治疗）（介入治疗）选择性支气管动脉造影，向病变选择性支气管动脉造影，向病变 血管内注入可吸收的明胶海绵碎片血管内注入可吸收的明胶海绵碎片 作栓塞治疗（带有监视器的作栓塞治疗（带有监视器的X X线下线下 进行）。
27、进行）。.52 1 1：20002000肾上腺素肾上腺素2 24ml4ml；立止血立止血1 12 2单位；单位；去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.30.30.5ml;0.5ml;麻黄素麻黄素30mg30mg。（六）经纤支镜止血（六）经纤支镜止血 1.1.激光激光 纤支镜凝固止血纤支镜凝固止血 2.2.病灶局部注入止血药病灶局部注入止血药.533 3、气囊堵塞法、气囊堵塞法(气囊充气压迫止血气囊充气压迫止血)经纤支镜查明出血部位，将导管经纤支镜查明出血部位，将导管 (Fogarty)(Fogarty)导至出血叶段，注入气导至出血叶段，注入气 体或生理盐水压迫，止血体或生理盐水压迫，止血24h24h后放
28、后放 气（液），数小时不再出血者拔除气（液），数小时不再出血者拔除 导管。导管。.54三、大咯血窒息抢救措施三、大咯血窒息抢救措施 1.1.体位引流体位引流 2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 粗导管伸入，吸引器负压吸净血块。粗导管伸入，吸引器负压吸净血块。3.3.气管插管、气管切开、辅助呼吸气管插管、气管切开、辅助呼吸 4.4.加压吸氧：高浓度加压吸氧：高浓度 5L/min5L/min .555.5.迅速建立输液通道，补充血容量。迅速建立输液通道，补充血容量。6.6.及时给呼吸兴奋剂，止血剂。及时给呼吸兴奋剂，止血剂。7.7.绝对卧床，监测生命征、血气、绝对卧床，监测生命征、血气、心电图。心电图。.568.8.镇静、解除喉痉挛镇静、解除喉痉挛 安定、氯丙嗪、阿托品安定、氯丙嗪、阿托品9.9.抗休克，纠正酸中毒抗休克，纠正酸中毒10.10.心肺复苏，防止肺水肿心肺复苏，防止肺水肿11.11.抗感染抗感染.57大咯血的治疗大咯血的治疗 止血止血垂体后叶素、凝血酶血管扩张剂（酚妥垂体后叶素、凝血酶血管扩张剂（酚妥拉明，拉明，654-2等）等）反复咯血并肺不张原因不明反复咯血并肺不张原因不明 纤支镜纤支镜病变局限，反复发作病变局限，反复发作 手术手术病变广泛，不能手术病变广泛，不能手术 择期支气管动脉择期支气管动脉 栓塞术栓塞术 小结小结.58.59
