1、非小细胞肺癌基础知识诊断篇治疗篇2 姓姓 名名:徐友田徐友田 职职 业业:务农务农 性性 别别:男男 民民 族族:汉族汉族 工作单位工作单位:年年 龄龄:55岁岁 婚婚 姻姻:已婚已婚 供史者供史者:徐友田徐友田(本人本人)住住 址址:江苏盐城盐都区万胜村一组江苏盐城盐都区万胜村一组36号号 出生地出生地:江苏盐城盐都区江苏盐城盐都区 入院时间入院时间:2016年年10月月25日日08时时 记录时间记录时间:2016-10-25 9:44:593 主主 诉诉:咳嗽、咳痰伴痰中带血一月余。咳嗽、咳痰伴痰中带血一月余。现病史现病史:患者一月余前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰以白粘痰为主，患者一月余
2、前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰以白粘痰为主，无明显黄脓痰，后出现痰中带血，鲜红色，咳嗽时感右侧胸痛，无发热无明显黄脓痰，后出现痰中带血，鲜红色，咳嗽时感右侧胸痛，无发热、畏寒，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，后至我院门诊、畏寒，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，后至我院门诊查血常规示白细胞查血常规示白细胞:6.49*109/L、中性细胞比率、中性细胞比率:60.0%、中性粒细胞、中性粒细胞:3.89*109/L、血红蛋白、血红蛋白:108.0g/L、血小板、血小板:267.0*109/L、超敏、超敏C反应反应蛋白蛋白:7.99mg/L，胸部，胸部CT示右中肺小片炎症；纵隔软
3、组织影，纵隔型肺示右中肺小片炎症；纵隔软组织影，纵隔型肺MT伴淋巴结肿大可能，淋巴结肿大融合不除外，予伴淋巴结肿大可能，淋巴结肿大融合不除外，予“云南白药胶囊、裸云南白药胶囊、裸花紫珠片、柴芩清宁胶囊花紫珠片、柴芩清宁胶囊”口服症状好转不明显，住院后完善胸部增强口服症状好转不明显，住院后完善胸部增强CT示右上中肺小片炎症；右肺门影稍增厚，气管及右肺上叶支气管受压变示右上中肺小片炎症；右肺门影稍增厚，气管及右肺上叶支气管受压变窄，考虑窄，考虑MT所致；纵隔内软组织影，考虑淋巴结肿大融合，肿瘤指标示所致；纵隔内软组织影，考虑淋巴结肿大融合，肿瘤指标示CEA：29.65ng/ml，后至长海医院查电子
4、支气管镜示气管下段及右主、，后至长海医院查电子支气管镜示气管下段及右主、右上叶支气管新生物伴狭窄，行活检检查，右上叶支气管新生物伴狭窄，行活检检查，出院时出院时病理结果未归，现为病理结果未归，现为进一步诊治再次入住我科。目前患者神志清，精神一般，仍有咳嗽、咳进一步诊治再次入住我科。目前患者神志清，精神一般，仍有咳嗽、咳痰，痰中带血，食纳睡眠一般，二便尚正常。痰，痰中带血，食纳睡眠一般，二便尚正常。4 既往史既往史:否认否认“高血压、糖尿病、冠心病高血压、糖尿病、冠心病”史；否认史；否认肝炎、结核、伤寒肝炎、结核、伤寒等等传染病史，否认重大手术史，否认输血史，无药物、食品过敏史。预防传染病史，否
5、认重大手术史，否认输血史，无药物、食品过敏史。预防接种史随社会进行。接种史随社会进行。个人史个人史:出生并生长于原籍，否认血吸虫疫水疫区接触史，否认工业毒出生并生长于原籍，否认血吸虫疫水疫区接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质等接触史，长期吸烟史约物、粉尘、放射性物质等接触史，长期吸烟史约1包多包多/天天*20余年，余年，未戒未戒烟，烟，否认性病冶游史。否认性病冶游史。婚育史：适龄婚育，育有一子一女，体健。婚育史：适龄婚育，育有一子一女，体健。家族史家族史:否认高血压、糖尿病及肿瘤等病史。否认高血压、糖尿病及肿瘤等病史。遗传史遗传史:否认血友病等遗传病等病史。否认血友病等遗传病等病史。5 体
6、体 格格 检检 查查 体温体温36.3 脉搏脉搏80次次/分分 呼吸呼吸18次次/分分 血压血压120/80mmHg 发育正常，营养一般，无贫血貌，神志清楚，精神一般，步入病房，发育正常，营养一般，无贫血貌，神志清楚，精神一般，步入病房，自主体位，检查合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、皮疹、紫癜自主体位，检查合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、皮疹、紫癜。头颅无畸形，无压痛、肿块，头发分布均匀。双眼睑无水肿，眼球无。头颅无畸形，无压痛、肿块，头发分布均匀。双眼睑无水肿，眼球无凸出，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大等凸出，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧
7、瞳孔等大等圆，圆，d=3mm，对光反射灵敏。耳无畸形，耳道无分泌物，乳突无压痛，对光反射灵敏。耳无畸形，耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物，鼻中隔不双耳听力正常。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物，鼻中隔不偏曲，副鼻窦无压痛。口腔无异味，无张口呼吸，口唇无发绀，牙龈无偏曲，副鼻窦无压痛。口腔无异味，无张口呼吸，口唇无发绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，颊粘膜无发疹溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，发音肿胀，伸舌居中，颊粘膜无发疹溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，发音清晰。颈软，无颈项强直感，颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺不肿大清晰。颈软，无颈项强直感，颈静脉不充
8、盈，气管居中，甲状腺不肿大。胸壁无压痛，胸壁无静脉曲张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰。胸壁无压痛，胸壁无静脉曲张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；心率音；心率80次次/分，心律齐，未闻及明显杂音。分，心律齐，未闻及明显杂音。6 腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹壁无静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹壁无静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠征阴性，肝、肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未检查。脊柱无畸形，四肢关节活动鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未检查。脊柱无畸形，四肢
9、关节活动正常，双下肢无水肿。角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射正常，双下肢无水肿。角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射等等生理反射正常；巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍等等生理反射正常；巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征等病理反射未引出；脑膜刺激征阴性。夫曼征等病理反射未引出；脑膜刺激征阴性。实实 验验 室室 及及 器器 械械 检检 查查 1、胸部、胸部CT（本院、（本院、2016-10-11）示右中肺小片炎症；纵隔软组织影，）示右中肺小片炎症；纵隔软组织影，纵隔型肺纵隔型肺MT伴淋巴结肿大可能，淋巴结肿大融合不除外。伴淋巴结肿大可能，淋巴结肿大融合不
10、除外。2、电子支气管镜（长海医院、电子支气管镜（长海医院、2016-10-21）示气管下段及右主、右上叶）示气管下段及右主、右上叶支气管新生物伴狭窄。支气管新生物伴狭窄。7 血常规：血常规：白细胞白细胞:6.49109/L、中性细胞比率、中性细胞比率:60.0%、红细胞、红细胞:3.681012/L、血红蛋白、血红蛋白:108.0g/L、血小板、血小板:267.0109/L 生化指标：生化指标：总胆红素总胆红素:9.3umol/L、直接胆红素、直接胆红素:2.9umol/L、总蛋白、总蛋白:69.9g/L、球蛋白、球蛋白:31.6g/L、谷丙转氨酶、谷丙转氨酶:15.3U/L、谷草转氨酶、谷草
11、转氨酶:14.3U/L、钾、钾:4.21mmol/L、钠、钠:139.0mmol/L、氯、氯:102.2mmol/L、钙、钙:2.18mmol/L、尿素氮、尿素氮:5.15mmol/L、肌酐、肌酐:73.0umol/L、葡萄糖、葡萄糖:4.62mmol/L、果糖胺、果糖胺:1.60mmol/L；凝血检验：凝血检验：凝血酶原时间凝血酶原时间:12.6秒、凝血酶原时间比值秒、凝血酶原时间比值:1.10、国际标准化、国际标准化比值比值(INR):1.09、活化部分凝血活酶时间、活化部分凝血活酶时间:35.6秒、凝血酶时间秒、凝血酶时间:16.6秒、秒、纤维蛋白原纤维蛋白原:4.37g/L、纤维蛋白、
12、纤维蛋白(原原)降解产物降解产物:2.20mg/L、抗凝血酶、抗凝血酶III活性活性:100.16%、D二聚体二聚体:0.21mg/L；肺癌常规：肺癌常规：癌胚抗原癌胚抗原:29.65ng/ml、神经元特异烯醇化酶、神经元特异烯醇化酶:11.52ng/ml、细胞角蛋白细胞角蛋白19片段片段:5.20ng/ml 痰培养时：痰培养时：正常菌群正常菌群:菌、菌、痰痰抗酸染色抗酸染色:未找到抗酸杆菌未找到抗酸杆菌8 全球年估计值全球年估计值1160万新病例万新病例（2008年数据）年数据）美国年估计值美国年估计值2226,160 新病例新病例 约约85%的肺癌是非小细胞肺癌（的肺癌是非小细胞肺癌（NS
13、CLC）3 50%的非小细胞肺癌是在晚期诊断出的的非小细胞肺癌是在晚期诊断出的（淋巴结受侵或转移）（淋巴结受侵或转移）41.Jemal et al.,CA Cancer J Clin 2011;61:69-902.Siegel et al.,CA Cancer J Clin 2012;62:10293.American Cancer Society,Cancer Facts&Figures 20124.http:/seer.cancer.gov.Accessed Oct 8th,20129 肺癌是最常见癌症的死因，全球每年有肺癌是最常见癌症的死因，全球每年有138万人死于肺癌万人死于肺癌（占癌
14、症总死（占癌症总死亡人数的亡人数的18.2%）1 美国美国2012年的估计值年的估计值2160,340人死于肺癌，多于乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌合计的死亡人人死于肺癌，多于乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌合计的死亡人数。数。1.Jemal et al.,CA Cancer J Clin 2011;61:69-902.Siegel et al.,CA Cancer J Clin 2012;62:1029肺癌结直肠癌乳腺癌前列腺癌10 统计数据表明，肺癌的存活率因诊断癌症的不同阶段不同。统计数据表明，肺癌的存活率因诊断癌症的不同阶段不同。IIIB/IV期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌 的的5年存活率很低。年
15、存活率很低。根据根据2001-2007年间对美国患者的统计，诊断为非小细胞肺癌晚期阶段（年间对美国患者的统计，诊断为非小细胞肺癌晚期阶段（已转移的癌症）的患者相对已转移的癌症）的患者相对5年存活率为年存活率为3.8%。http:/seer.cancer.gov.Accessed Oct 4th,2012所有阶段局部区域远处无分期11Jemal et al.,CA Cancer J Clin 2011;61:69-90发达国家全球新病例死亡人数12主动主动吸烟吸烟被动被动 烟量、年限、开始年龄 戒烟时间 纸烟风险比雪茄/烟斗高50%18岁以前关系密切肺癌的病因肺癌的病因空气污染 油烟，汽车废气，
16、工业废气等职业致癌因子 石棉，无机砷，氡，铬，煤烟电离辐射 自然界，医疗仪器产生的射线饮食与营养 维生素A，胡萝卜素等抑制致癌物质摄入不足遗传因素 原癌基因突变，抑癌基因失活其它因素 病毒感染，慢性肺部疾病如：肺结核,慢支炎等美国人口肺癌发生率与吸烟率的关系：20年的间隔13左肺2叶，右肺3叶14颈下、锁骨上、胸骨颈静脉切迹淋巴结（右）上气管旁组（左）上气管旁组血管前组气管后组（右）下气管旁组（左）下气管旁组主动脉弓下组主动脉弓旁组隆突下组食管旁组肺韧带组肺门组肺叶间组肺叶内组肺段内组肺亚段组Detterbeck FC,et al.Chest.2009,136:26015中央型，主支气管或叶支
17、气管，肺门处肿块周围型，近周边部，与支气管关系不明显弥漫型，多个粟粒状结节，较少见16小细胞肺癌小细胞肺癌(SCLC)约占肺癌的约占肺癌的1/5，恶性度高，恶性度高发病年龄较轻（发病年龄较轻（4050岁）岁）多位于肺门附近的大支气管多位于肺门附近的大支气管生长快，侵袭力强生长快，侵袭力强转移早转移早对放疗和化疗较敏感对放疗和化疗较敏感非小细胞肺癌非小细胞肺癌(NSCLC)鳞状细胞癌鳞状细胞癌squamous腺癌腺癌adeno（包括细支气管肺泡癌（包括细支气管肺泡癌BAC）腺鳞癌腺鳞癌(腺癌混杂亚型腺癌混杂亚型)大细胞肺癌大细胞肺癌large cell依不同组织学类型，表现不同依不同组织学类型，
18、表现不同对放化疗敏感性较差对放化疗敏感性较差小细胞肺癌 正常肺组织 肺腺癌 正常肺组织 肺鳞癌 大细胞肺癌17*因为诊断标准的差异，总和不等于 100%。Ginsberg RJ,et al.Cancer:Principles and Practices of Oncology.5th ed.1997;858-911.dui30%鳞状细胞癌18%小细胞肺癌40%腺癌15%大细胞癌肺癌的组织学分型肺癌的组织学分型非鳞癌非小细胞肺癌18 鳞癌鳞癌多发于大支气管，中央型多见多发于大支气管，中央型多见发病年龄较大发病年龄较大根据分化程度可分为高、中、低分化根据分化程度可分为高、中、低分化高分化者可见角化
19、珠、细胞间桥等鳞状上皮高分化者可见角化珠、细胞间桥等鳞状上皮特征特征预后差，化疗较不敏感预后差，化疗较不敏感腺癌腺癌女性多见女性多见多发生于较小支气管上皮，周围型多见多发生于较小支气管上皮，周围型多见分化程度不等，分化最好的为细支气管肺泡癌分化程度不等，分化最好的为细支气管肺泡癌历史上术后疗效较鳞癌差，目前随着新化疗药物的历史上术后疗效较鳞癌差，目前随着新化疗药物的出现，预后提高出现，预后提高大细胞癌：分化差的腺癌或鳞癌，恶性程度较高肺癌主要组织学类型的特征肺癌主要组织学类型的特征19Traditional viewAdenocarcinomaSquamousLarge-cell2012Unk
20、nownKRAS mutationEGFR mutationBRAF mutationALK rearrangementMEK mutationPIK3CA mutationHER2 mutationROS1 fusionRET translocationMET amplification 个体化治疗是指以标准化的生物标记物来识别是否存在某种疾病特定的个体化治疗是指以标准化的生物标记物来识别是否存在某种疾病特定的控制肿瘤生长的基因或基因谱，以此确定针对特异性靶点的治疗方法控制肿瘤生长的基因或基因谱，以此确定针对特异性靶点的治疗方法。非小细胞肺癌以前被认为是单一的疾病，目前研究其为一系列导致致癌
21、非小细胞肺癌以前被认为是单一的疾病，目前研究其为一系列导致致癌作用的不同分子畸变形成的分散性恶性肿瘤。作用的不同分子畸变形成的分散性恶性肿瘤。Mok et al.,Expert Rev.Anticancer Ther.2010;10:16011611Figures adapted from Pao and Girard,Lancet Oncol 2011;12:17580and Heist and Engelman,Cancer Cell 2012;21:448.e2腺癌鳞癌大细胞癌未知传统观点未知KRAS突变EGFR突变BRAF突变ALK重排MEK突变PIK3CA突变HER2突变ROS1融合
22、RET易位MET扩增20早期肺癌症状隐匿，早期诊断困难，大部分患者发现时病变已早期肺癌症状隐匿，早期诊断困难，大部分患者发现时病变已进展进展临床表现与部位、大小、临床表现与部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症有关类型、发展阶段、有无并发症有关肺癌肺癌四大症状：四大症状：原发肿瘤引起的症状原发肿瘤引起的症状 咳嗽，痰中带血，胸痛，喘鸣，胸闷，气急，体重下降，发热等肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状 呼吸困难，声音嘶哑，吞咽困难，上腔静脉综合征，上肿疼痛等癌肿远处转移引起的症状癌肿远处转移引起的症状 头痛、呕吐、骨痛，病理性骨折，厌食、肝区疼痛等肺外表现肺外表现 激素、抗原、酶肺癌的诊
23、断：临床表现肺癌的诊断：临床表现21影像学检查影像学检查胸部胸部X线检查，胸部线检查，胸部CT检查；检查；PET；支气管造影支气管造影组织细胞学检查组织细胞学检查痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查胸腔积液者：胸水癌细胞，胸膜活检胸腔积液者：胸水癌细胞，胸膜活检CT引导下细胞学检查引导下细胞学检查组织活检组织活检经气管镜肺活检经气管镜肺活检CT导向下，行经皮肺穿刺活检导向下，行经皮肺穿刺活检胸腔镜，纵隔镜，开胸探查胸腔镜，纵隔镜，开胸探查颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检肺癌的诊断肺癌的诊断：客观检查：客观检查2223 支气管镜支气管镜&细针活检标本细针活检标本标本小标本小可用于
24、分子病理诊断的组织有可用于分子病理诊断的组织有限限 手术切除标本手术切除标本 标本充足标本充足24肺癌的分期：肺癌的分期：TNM临床分期临床分期修订时间所依据病例病例的来源时间治疗方式特点第六版19975319例（其中4351例来自MD Anderson)1975-1988手术为主缺乏内部和外部评价标准第七版200967725 例非小细胞肺癌（19个国家46个中心）1990-2000多种模式病例信息更全面，内部和外部评价标准更统一UICC最新最新TNM分期标准第七版分期标准第七版2010年年1月月1日开始实施日开始实施是全球肿瘤研究和治疗领域的一件大事，是推动新一轮肿瘤诊断和治疗是全球肿瘤研究
25、和治疗领域的一件大事，是推动新一轮肿瘤诊断和治疗技术发展的重要指导性文件技术发展的重要指导性文件25肺癌的分期：肺癌的分期：TNM临床分期临床分期原发肿瘤（T）分期区域淋巴结（N）分期远处转移（M）分期Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤Nx淋巴结转移情况无法判断Mx无法评价有无远处转移T0没有原发肿瘤的证据；N0无区域淋巴结转移M0无远处转移Tis原位癌T1a原发肿瘤最大经2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管N1同侧支气管或肺门淋巴结转移M1a胸膜播散（恶性胸腔积
26、液、心包积液或胸膜结节）T1b原发肿瘤最大经2cm，3cm，其他同T1aM1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）T2a原发肿瘤最大径3cm，5cm；或具有以下任一种情况：累及主支气管但距隆突2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎N2同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移T2b肿瘤最大径5cm，7cm,其他同T2aT3原发肿瘤最大径7cm，或具有以下任一种情况：累及胸壁、横膈、纵隔胸膜、心包；距隆突2cm但未及隆突；产生全肺不张或阻塞性肺炎；原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节N3对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移T4任何大小肿瘤，或侵及：心脏
27、、食管、气管、纵隔、隆突或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节N0N1N2N3T1aIAIIAIIIAIIIBT1bIAIIAIIIAIIIBT2aIBIIAIIIAIIIBT2bIIAIIBIIIAIIIBT3IIBIIIAIIIAIIIBT4IIIAIIIAIIIBIIIBM1aIVIVIVIVM1bIVIVIVIV根据相应的TNM组合分为I、II、III、IV共4期其中I、II、III期各自再分为A和B期26肺癌的分期：肺癌的分期：TNM临床分期临床分期I 期肿瘤小（3cm），不累及其他部位II 期肿瘤较小（7cm），仅累及附近的区域淋巴结Detterbeck FC,et al.Che
28、st.2009,136:26027肺癌的分期：肺癌的分期：TNM临床分期临床分期肿瘤大（3cm）但仅限于一侧肺，但可累及纵隔或对侧的区域淋巴结肿瘤大小不限但累及了对侧肺或纵隔重要器官，或发生全身其他部位的远处转移III 期IV 期2831%III期38%IV期24%I期7%II期Fry WA,et al.Cancer.1996;77:1949-1995.肺癌的分期：临床诊断时的肺癌分期肺癌的分期：临床诊断时的肺癌分期29最重要的预后因素之一：体力状态评分最重要的预后因素之一：体力状态评分ECOG(WHO)评分评分卡氏评分正常活动0100正常、无症状和体征有症状，但几乎完全可自由行动190能进行
29、正常活动，有轻微症状和体征80勉强可进行正常生活，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常活动或工作有时卧床，但白天卧床时间不超过50260偶尔需要扶助，但大多数时间可自理50常需人帮助或医疗护理需要卧床，卧床时间白天超过50340生活不能自理，需要特别护理和帮助30生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险卧床不起420危重，需住院积极支持治疗10病危，临近死亡死亡50死亡303031 右肺上叶腺癌右肺上叶腺癌T3N2M1（骨）（骨）IV期期 c右肺上叶腺癌右肺上叶腺癌T3N2M1（骨）（骨）IV期期31 p右肺上叶腺癌右肺上叶腺癌T2N1M0 IIb期期32 非小细胞肺癌占肺癌患者的大部
30、分，非小细胞肺癌占肺癌患者的大部分，65%左右确诊时左右确诊时已是晚期已是晚期 中早期患者首选手术切除，但大部分患者均会复发，中早期患者首选手术切除，但大部分患者均会复发，一旦复发即为晚期患者一旦复发即为晚期患者 个体化治疗的前提是获取个体化治疗的前提是获取NSCLC患者的肿瘤组织患者的肿瘤组织小活检：气管镜、肺穿刺（细胞学小活检：气管镜、肺穿刺（细胞学 NO）大活检：手术切除、锁骨上淋巴结活检大活检：手术切除、锁骨上淋巴结活检34肺癌是一种花费很高的疾病，不论是直接费用（比如治疗和资源使用肺癌是一种花费很高的疾病，不论是直接费用（比如治疗和资源使用）还是间接费用（比如生产力的损失）。）还是间
31、接费用（比如生产力的损失）。住院治疗是肺癌直接费用的主要原因。住院治疗是肺癌直接费用的主要原因。早期治疗失败会造成治疗费用的显著增加。早期治疗失败会造成治疗费用的显著增加。肺癌每月平均总治疗费用分布（美国）肺癌每月平均总治疗费用分布（美国）Kutikova et al.,Lung Cancer 2005;50:143-54门诊化疗门诊化疗9%门诊化验门诊化验2%门诊就诊门诊就诊35%住院住院49%门诊处方门诊处方4%急诊就诊急诊就诊1%35早期早期NSCLC治愈为目标治愈为目标防止复发防止复发/转移转移促进恢复促进恢复避免治疗的长期不良健避免治疗的长期不良健康影响康影响 选择获益的患者选择获益
32、的患者目标通过治愈或延缓病变进展来延长生存期缓解症状改善生活质量最大限度地减少治疗所带来的不良反应l晚期NSCLC提高生存为目标缓解症状预防并发症提高生活质量延长生存期36多学科综合治疗原则：根据病人的机体状况、多学科综合治疗原则：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度提高治愈率。以期较大幅度提高治愈率。规范化治疗原则：由权威学术机构组织多学科规范化治疗原则：由权威学术机构组织多学科专家顾问团经讨论，依据循证医学的原则，结专家顾问团经讨论，依
33、据循证医学的原则，结合临床实践和最新的临床研究进展，对某种肿合临床实践和最新的临床研究进展，对某种肿瘤的诊断和治疗提出标准化诊治策略和手段。瘤的诊断和治疗提出标准化诊治策略和手段。权威性：权威专家推荐，得到广泛的认可和证实，能有效指导临床实践权威性：权威专家推荐，得到广泛的认可和证实，能有效指导临床实践实用性：符合临床实践的需要并具有可操作性实用性：符合临床实践的需要并具有可操作性时效性：定期更新，根据最新的医学科学发展和研究进展不断修改完善时效性：定期更新，根据最新的医学科学发展和研究进展不断修改完善适用性：临床应用时应需要根据当地实际情况进行讨论修改适用性：临床应用时应需要根据当地实际情况
34、进行讨论修改参考性：需要临床医生根据病人的实际情况进行综合的判断参考性：需要临床医生根据病人的实际情况进行综合的判断个体化治疗原则：肿瘤治疗的发展方向。个体化治疗原则：肿瘤治疗的发展方向。37NSCLC多学科综合治疗中应用的标准治疗多学科综合治疗中应用的标准治疗方式主要包括：方式主要包括：手术治疗放射治疗化学治疗生物靶向治疗支持治疗38全肺切除术（全肺切除术（20世纪世纪4050年代）年代）1933年年Graham施行全肺切除术治疗肺癌，创立肺癌外科里程碑施行全肺切除术治疗肺癌，创立肺癌外科里程碑 肺叶切除术肺叶切除术(60年代年代)开始认识到全肺切除术并不是理想术式，肺叶切除术更为优越开始认
35、识到全肺切除术并不是理想术式，肺叶切除术更为优越多种改进术式（多种改进术式（70年代）年代）以最大限度切除肺癌和最大限度保留肺功能为指导思想，创立了以最大限度切除肺癌和最大限度保留肺功能为指导思想，创立了各种支气管、隆突切除成形术式各种支气管、隆突切除成形术式区域淋巴结清扫（区域淋巴结清扫（80年代）年代）完成了国际统一的肺癌胸腔淋巴结分区和分组的划定完成了国际统一的肺癌胸腔淋巴结分区和分组的划定心血管外科技术（心血管外科技术（90年代）年代）用于局部晚期肺癌的扩大切除和心脏大血管的重建用于局部晚期肺癌的扩大切除和心脏大血管的重建21世纪：手术治疗成为多学科综合治疗的有机组成部分世纪：手术治疗
36、成为多学科综合治疗的有机组成部分并发症减少针对性提高39较敏感，作为综合方法之一较敏感，作为综合方法之一不适宜手术或拒绝手术的各期不适宜手术或拒绝手术的各期NSCLC早期早期NSCLC术后放疗术后放疗晚期晚期NSCLC局部姑息性放疗局部姑息性放疗转移灶的姑息性放疗转移灶的姑息性放疗放疗的副作用近期副作用：放疗部位的皮肤灼伤/溃疡脱发疲劳恶心、呕吐骨髓抑制远期副作用：第二原发瘤放疗的方式传统放疗三维适形放疗（3DCRT）调强放疗（IMRT）化放疗质子/重离子放疗40化疗的目的是根除肿瘤细胞化疗的目的是根除肿瘤细胞肺癌病人在诊断时大部分（肺癌病人在诊断时大部分（2/3）超越了手术切除的范围，）超越
37、了手术切除的范围，1/2已经有了临床已经有了临床或潜在的播散，因此化疗在或潜在的播散，因此化疗在NSCLC的治疗中占有重要的地位的治疗中占有重要的地位类别作用机制代表药物铂类与DNA双链结合，破坏生理功能，阻止细胞的生存和增殖顺铂卡铂抗代谢药核苷酸、叶酸等代谢途径中酶的竞争性底物或抑制剂，抑制DNA合成吉西他滨培美曲塞紫杉类抑制微管功能，阻止细胞分裂紫杉醇多西他赛长春碱类抑制微管功能，组织细胞分裂长春瑞滨喜树碱类DNA拓扑异构酶I抑制剂伊立替康鬼臼脂类DNA拓扑异构酶II抑制剂依托泊苷NSCLC主要化疗药物41类别化疗方案给药计划已发表的含铂双药方案顺铂 75 mg/m2，d1（或总量分3天给
38、予）长春瑞滨 25 mg/m2，d1、8每28天重复，共化疗4周期顺铂 7580 mg/m2，d1长春瑞滨 2530mg/m2，d18每21天重复，共化疗4周期顺铂 100 mg/m2，d1依托泊苷100 mg/m2，d13每28天重复，共化疗4周期顺铂 80 mg/m2，d1、22、43、64长春花碱 4 mg/m2，d1、8、15、22每21天重复，共化疗4周期其他可接受的含铂化疗方案顺铂 80 mg/m2，d1吉西他滨 1000 mg/m2，d1，8每21天重复顺铂 75 mg/m2多西他赛 75 mg/m2每21天重复存在其他合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案卡铂 AUC 5，d1吉
39、西他滨 1000 mg/m2，d1、8、15每28天重复，共化疗4周期卡铂 AUC 6，d1紫杉醇 200 mg/m2，d1每21天重复卡铂 AUC 6，d1多西他赛 75 mg/m2每21天重复吉西他滨 1000 mg/m2，d1、8多西他赛 85 mg/m2每21天重复，共化疗8周期体力状态可耐受的患者首选含铂双药方案为标准化疗方案含铂化疗方案共46周期不能耐受的患者可考虑不含铂的联合双药方案或单药化疗方案42类别化疗方案同步化放疗方案顺铂 50 mg/m2，d1、8、29、36依托泊苷 50 mg/m2，d15、2933同期胸部放疗（总量61Gy）（首选）顺铂 100 mg/m2，d1、
40、29长春花碱 5 mg/m2，每周一次X5同期胸部放疗60Gy（首选）紫杉醇 4550mg/m2，输注1小时，每周1次卡铂 AUC 2，输注半小时同期胸部放疗63Gy/7周/分34次同步化放疗序贯化疗顺铂 50 mg/m2，d1、8、29、36依托泊苷 50 mg/m2，d15、2933同期胸部放疗（总量61Gy）化放疗完成46周后给予多西他赛治疗，起始剂量为75 mg/m2紫杉醇 4550mg/m2，每周1次卡铂 AUC 2，同期胸部放疗63Gy序贯2个周期的紫杉醇200 mg/m2和卡铂卡铂 AUC 6序贯化放疗方案顺铂 100 mg/m2，d1、29长春花碱 5 mg/m2，每周一次X5
41、序贯放疗60Gy，自d50开始，分30次给予紫杉醇 200 mg/m2，输注3小时，每3周1次，2个周期卡铂 AUC 6，2个周期序贯胸部放疗63Gy，自d42开始含铂/不含铂双药联合同步或序贯放疗用于早期或局部晚期NSCLC同步化放疗疗效由于序贯，但副反应较大化疗药物的放射增敏作用（5-Fu、铂类、紫杉醇、吉西他滨）43各种抗癌药共有的不良反应：出各种抗癌药共有的不良反应：出现较早，大多发生于增殖迅速的现较早，大多发生于增殖迅速的组织组织骨髓抑制骨髓抑制胃肠道反应胃肠道反应脱发脱发局部刺激局部刺激过敏反应过敏反应部分抗癌药的特殊不良反应部分抗癌药的特殊不良反应神经系统反应：神经系统反应：MT
42、X，Ara-C呼吸系统反应：呼吸系统反应：MTX心脏反应：蒽环类心脏反应：蒽环类肝脏反应：肝脏反应：Ara-C泌尿系统反应：大剂量泌尿系统反应：大剂量CTX皮肤反应：皮肤反应：CTX化疗的优化原则：剂量强度/时间强度剂量提高:治疗间歇期不变，增加每次用药剂量用药密度增加:每次用药剂量不变而缩短用药间歇时间提高耐受性运用耐受性好的药物，以增加剂量强度运用支持疗法减少骨髓抑制等副作用后期出现的不良反应不育第二原发肿瘤白血病：蒽环类44分子靶向治疗的定义：分子靶向治疗的定义：肿瘤分子靶向治疗是利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞肿瘤分子靶向治疗是利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀
43、伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位，把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶的活性物质选择性地运送到肿瘤部位，把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内，而不影响正常细胞、组织或器官的功能，从而提高疗效、减细胞、组织或器官内，而不影响正常细胞、组织或器官的功能，从而提高疗效、减少毒副作用的一种方法。少毒副作用的一种方法。NSCLC治疗中的分子靶向治疗药物：治疗中的分子靶向治疗药物：贝伐单抗贝伐单抗 Bevacizumab/Avastin西妥昔单抗西妥昔单抗 Cetuximab/Erbitux/爱必妥爱必妥吉非替尼吉非替尼 Gifitinib/Iressa/易瑞沙易瑞沙厄洛替
44、尼厄洛替尼 Erlotinib/Tarceva/特罗凯特罗凯45作用于受体细胞外区的单克隆抗体：爱比妥作用于受体细胞内区的小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI):特罗凯、易瑞沙特罗凯易瑞沙EGFR突变状态对EGFR-TKI的亲和力的影响EGFR突变状态对EGFR-TKI疗效的预测作用NSCLC的分子靶向治疗：靶向的分子靶向治疗：靶向EGFR的分子靶向药物的分子靶向药物46止痛药：阿司匹林、醋氨酚、非甾体类抗炎药止痛药：阿司匹林、醋氨酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs)、可的松、鸦片类、类固醇可的松、鸦片类、类固醇止吐药：灭吐灵、氟呱丁苯、氯丙嗪止吐药：灭吐灵、氟呱丁苯、氯丙嗪5HT3拮拮抗剂抗剂针对骨
45、转移的治疗：双膦酸盐针对骨转移的治疗：双膦酸盐抗泻药：抗泻药：Lomotil,Imodium 抗抑郁药抗抑郁药/抗焦虑药：抗焦虑药：Tricyclics输血输血/红细胞生成素红细胞生成素医学知识医学知识/心理咨询心理咨询营养营养/恶液质：营养物质支持恶液质：营养物质支持NSCLC的支持治疗和其他治疗的支持治疗和其他治疗47准确的临床分期是决定治疗策略的前提关键：病史和体格检查，准确的临床分期是决定治疗策略的前提关键：病史和体格检查，实验室检查，纵隔镜检查、胸腔镜检查、术中冰冻检查、术后病理实验室检查，纵隔镜检查、胸腔镜检查、术中冰冻检查、术后病理报告等。治疗前、中、后动态评估。报告等。治疗前、
46、中、后动态评估。早期早期NSCLC局部晚期局部晚期NSCLC晚期晚期NSCLC每个病人的条件不同，可能会具有很多复杂因素，且会随着治疗每个病人的条件不同，可能会具有很多复杂因素，且会随着治疗和疾病的进展发生转化，需要进行个体化、动态的治疗策略分析和疾病的进展发生转化，需要进行个体化、动态的治疗策略分析不同治疗策略NSCLC的治疗策略的治疗策略NSCLC的分期和治疗与预后密切相关48早期NSCLCI期II期手术治疗为主，结合放疗或辅助化疗；若不能行手术则行根治性放疗术前新辅助化疗地位尚有争议手术治疗为主，结合放疗和辅助化疗；若不能行手术则行根治性放疗早期早期NSCLC治疗策略治疗策略49早期早期
47、NSCLC治疗策略治疗策略50早期早期NSCLC治疗策略治疗策略51早期早期NSCLC治疗策略治疗策略疾病复发限制了外科手术的治愈率主要的复发方式为远处转移只有小部分患者为局部复发影响生存的主要因素为隐藏的微小转移灶的存在PET在常规检查认为可手术的患者中可发现1114存在远处转移48的根治术后的I、II期患者，免疫组化技术发现骨髓内存在微转移灶，这部分患者的生存期下降辅助治疗的重要性52IALT:关于早期NSCLC手术后辅助化疗的期随机对照临床研究 早期早期NSCLC治疗策略：辅助治疗治疗策略：辅助治疗已经根治性手术切除并经病理确认的I、II或III期NSCLC(n=1867)对照组（n=9
48、32）：不做化疗辅助化疗组（n=935）：顺铂依托泊苷/长春瑞滨等辅助化疗后续治疗后续治疗主要研究终点：OS次要研究终点：无病生存期、第二原发肿瘤、安全性53总生存期HR0.86 0.76-0.98,P0.03无病生存期HR0.83 0.74-0.94,P0.003早期早期NSCLC辅助治疗的辅助治疗的IALT研究研究5427%42%58%83%55局部晚期局部晚期NSCLC治疗策略治疗策略局部晚期NSCLC的概念：伴有纵隔淋巴结转移（N2）和锁骨上淋巴结转移（N3），侵犯肺尖部和纵隔重要结构（T4），但用现有的检查方法未发现有远处转移的NSCLC 主要包括 IIIA 和 IIIB 期从临床角
49、度，可分为“可切除”和“不可切除”两大类可切除的局部晚期NSCLC：新辅助化疗手术术后辅助化放疗不可切除的局部晚期NSCLC：约占 NSCLC的2030传统治疗是局部放射治疗平均中位生存期 8-10月平均3年生存率 10%现行标准治疗：化放疗56晚期晚期NSCLC治疗策略治疗策略晚期NSCLC治疗现状：以化疗为基础：含铂双药标准方案生物靶向治疗崭露头角预后较差中位生存期810个月1年生存率 30352年生存率 101557一线治疗最为关键二线治疗三线治疗进展进展晚期晚期NSCLC治疗策略治疗策略晚期NSCLC:不能手术的 IV 期（TNM7版以前包括湿性 IIIB期）根据患者体力状态选择治疗方
50、法PS 0-2：化疗分子靶向药物PS 3-4：最佳支持治疗多线治疗的概念：针对未进行针对晚期NSCLC的全身性治疗而言58分组分组ORR客观缓解率客观缓解率OS总生存期总生存期CALGB 97301P17%6.7 个月个月PCb30%8.8个月个月ECOG 15942PC21%7.8个月个月GC22%8.1个月个月DC17%7.4个月个月PCb17%8.1个月个月ECOG 45993*PCb15%10.3个月个月贝伐单抗贝伐单抗/PCb35%12.3个月个月*Nonsquamous NSCLCC=cisplatin;Cb=carboplatinD=docetaxel;G=gemcitabine
