1、 临床用血管理和风险防范临床用血管理和风险防范卫生部北京医院输血科卫生部北京医院输血科北京市临床输血质量控制和改进中心北京市临床输血质量控制和改进中心卫 生 部 临 床 检 验 中 心 血 型 室卫 生 部 临 床 检 验 中 心 血 型 室宫济武宫济武 输血警语 输血可以挽救生命，但输血可以挽救生命，但如果没有安全有效、科学如果没有安全有效、科学合理的管理，它便会成为合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。邪恶与死亡的载体。临床输血:我招谁惹谁了?!内容 输血存在的风险输血存在的风险临床用血的法规环境临床用血的法规环境临床紧急输血管理临床紧急输血管理输血指征的评价输血指征的评价输血指征的控制
2、输血指征的控制输血科管理内容输血科管理内容输血相关实验室管理输血相关实验室管理输血的认识 输血疗法是现代临床医学的一个重要组成部输血疗法是现代临床医学的一个重要组成部分。在多种疾病的预防或治疗中需要使用血液的分。在多种疾病的预防或治疗中需要使用血液的某种成分，而使用是否得当直接关系到伤病的转某种成分，而使用是否得当直接关系到伤病的转归或愈后，也就是决定预防或治疗的效果归或愈后，也就是决定预防或治疗的效果,即使即使作为支持疗法，也须十分慎重。应当强调指出，作为支持疗法，也须十分慎重。应当强调指出，使用血液成分或制剂，决非使用血液成分或制剂，决非“有益无害有益无害”；使用；使用得当，可发挥很大作用
3、，甚至挽救生命；使用不得当，可发挥很大作用，甚至挽救生命；使用不当可发生危险，甚至危害生命。当可发生危险，甚至危害生命。WHO血液临床使用输血是患者治疗中极其重要的方面。如正确使用，它可拯救生命和改善健康。但是，输血具有急性或迟发性并发症和输血传播传染病的潜在风险，只应用于可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而又不能通过其他方法有效预防或治疗的疾病 血液是一种稀缺的人类资源，确保其安全性和临床效果需要人力和财力方面的投入。国家采供血机构负责确保向需要输血的所有患者提供充足的安全血液。国家卫生规划应制定政策和战略以减少对输血的需求，尽可能减少不必要的输血，以确保安全和合理使用血液和血液制品。20
4、03年WHO血液临床使用备忘录输血的认识血液是一种稀缺的人类资源血液是一种稀缺的人类资源,（以病人为中心）安全和有效的输血。（以病人为中心）安全和有效的输血。质量管理体系质量管理体系-血液安全血液安全质量管理体系质量管理体系+评价体系评价体系-输血安全输血安全资源管理资源管理+有效输注有效输注-病人为中心病人为中心以病人为中心以病人为中心-输血时效输血时效+输注最小量输注最小量+远远期效果期效果+近期疗效近期疗效血液保护血液保护-血液是稀缺人类资源血液是稀缺人类资源输血的认识血液是一种稀缺的人类资源血液是一种稀缺的人类资源,以病人为中心，安全和有效的输血。以病人为中心，安全和有效的输血。质量管
5、理体系质量管理体系-血液安全血液安全质量管理体系质量管理体系+评价体系评价体系-输血安全输血安全资源管理资源管理+有效输注有效输注-病人为中心病人为中心以病人为中心以病人为中心-输血时效输血时效+输注最小量输注最小量+远远期效果期效果+近期疗效近期疗效血液保护血液保护-血液是稀缺人类资源血液是稀缺人类资源输血医学采供血机构输血科输血安全-输血相容检测采供血机构输血科规范层面法规要求伦理技术层面输血不良反应红细胞免疫输血免疫抑制输血治疗选择不当输血风险意识血容量100%0%/0ml 晶体、胶体浓缩血小板 2763%质量管理体系+评价体系-输血安全Spiess B,J Thorac Cardiov
6、asc Surg 1998（以病人为中心）安全和有效的输血。红细胞压积80%20%/1000ml 浓缩红细胞白细胞、纤维蛋白及血小板凝聚形成开放输血指征组n420产生抗献血者白细胞HLA抗体,发生抗原抗体反应,进一步引起白细胞溶解,释放白细胞介素等热原物质与白细胞相关的其它输血反应高水平血红蛋白（Hb8g/dL）情况下输血有可能增加心脏并发症的发生率成人呼吸窘迫综合症（ARDS）如心外科手术，常规输注机采血小板不良后果：几乎100的死亡率开放组 限制组p 值在ICU根据Hct水平将2202例病例分成三组所做的回顾性观察红细胞压积80%20%/1000ml 浓缩红细胞非溶血性发热反应（NHFTR
7、）血站实验室质量管理规范RBCs/患者5.输血治疗选择不当无指征输血输血指征控制不当病历描述不当无指征输血为补充营养为目的的输血对血液认识度的原因已备血,因血库担心过期,造成经济损失而强行输血.如用血量小的医院如特殊治品的备血,洗涤红细胞,稀有血型血液.为安慰患者或家属或取悦患者为目的的输血如已知无法抢救，为安慰患者家属的输血不适当的治疗常规如心外科手术，常规输注机采血小板输血指征控制不当术中失血量不大于术中失血量不大于600ml的输血的输血术前术前b136g/L,如术中出血如术中出血ml，输，输CRC制品选择不当制品选择不当因临床不了解各种成分的治疗指征因临床不了解各种成分的治疗指征,而输用
8、不适当的制品而输用不适当的制品.如如:因患者贫血因患者贫血,Hb60g/L,予以血浆予以血浆200ml输注输注用代替白蛋白制品用代替白蛋白制品无特殊原因，无特殊原因，b大于大于1g/L的输血的输血出血量小于出血量小于1500ml,红细胞悬液与新鲜冰冻血浆同红细胞悬液与新鲜冰冻血浆同时使用的时使用的病历描述不当术前b148g/L,手术记录描述中出血不多，输全血800ml术后b96g/L内科输血治疗，如病程记录，或记录简单的如：主任查房，指示输血治疗外科手术病历，手术记录，麻醉记录，手术护理记录，术后志，描述不统一输血纠纷的法律界定血液管理 道格拉斯.麦格雷戈定义管理主要职能为计划、组织、经营、指
9、引、监督,在现代管理体系强调系统管理、权变管理、人本管理及创新管理的有机组织体系。临床用血管理中依托国家现行的法律环境,结合临床用血特点,在实际工作中不孤立地看问题,正确处理输血行业组织内部与外部、局部与全局、眼前与长远利益的关系,进行有效的管理。临床用血的法规环境临床用血的法规环境法规文件血站管理办法 (2006年3月1日实施)血站质理管理规范 (2006年3月1日实施)血站实验室管理规范 (2006年3月1日实施)中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法 血站管理办血站管理办法法 血站质量管理规范血站质量管理规范 风险逃避%0%33%0.血液是一种稀缺的人类资源,多中心、随机、对照临床研究
10、风险逃避%0%33%10g/dL，无需输血Hb6-7g/dL，输血Hb在7-10g/dL之间，根据临床情况决定公认的输血指征公认的输血指征051015202530时间(天)0102030405060708090100110120Hb(g/L)开放输血指征组n420严格限制指征组n418P0.01重症监护病人输血需求重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究多中心、随机、对照临床研究Hebert PC,New Engl J Med,1999N=838开放组 限制组p 值(n=420)(n=418)RBCs/患者5.2 0.49 2.5 0.38 0.01 Hemoglobin(g/L)107
11、 7.384.6 7.20.01风险逃避%0%33%8g/dL）情况下输血有可能增加心脏并发症的发生率以病人为中心-输血时效+输注最小量+远期效果+近期疗效降低CABG输血指征对患者转归的影响2003年WHO血液临床使用备忘录人体容量指标的耐受限度L M HCABG手术患者的输血研究CABG手术患者的输血研究浓缩血小板 2763%红细胞压积80%20%/1000ml 浓缩红细胞血站实验室质量管理规范非溶血性发热反应（NHFTR）血站实验室质量管理规范时间(天)生存率(%)0510152025305060708090100开放组限制组p=0.096重症监护病人输血需求重症监护病人输血需求多中心、
12、随机、对照临床研究多中心、随机、对照临床研究N=838051015202530Time(Days)5060708090100生存率(%)APACHE II 20开放组限制组p 20p=0.59开放组限制组Hebert PC,New Engl J Med,1999重症监护病人输血需求重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究多中心、随机、对照临床研究7-87-8g/dL g/dL 是大多数患者是大多数患者(包括重症病人包括重症病人)的的理想输血指征理想输血指征基于上述研究，专家提出相对严格限制的输血指征基于上述研究，专家提出相对严格限制的输血指征78g/dL不仅不会对病人不利，相反，对于许多
13、病人是不仅不会对病人不利，相反，对于许多病人是理想的，甚至包括重症监护的病人。理想的，甚至包括重症监护的病人。输血指征输血指征心脏病患者输血心脏病患者输血指征指征高水平血红蛋白（Hb8g/dL）情况下输血有可能增加心脏并发症的发生率低血红蛋白值（8g/dL）不增加心脏并发症；8g/dL的输血指征不会明显影响病人的预后，而且，在不增加患者风险的情况下可节约红细胞资源，降低输血带来的风险 血球压积指标影响血球压积指标影响CABGCABG术后心梗的发生率术后心梗的发生率Spiess B,J Thorac Cardiovasc Surg 1998在在ICU根据根据Hct水平将水平将2202例病例分成三
14、组所做的回顾性观察例病例分成三组所做的回顾性观察L M HL M HL M H50454035302520严重左心衰严重左心衰所有原因所所有原因所致死亡率致死亡率局部缺血局部缺血 血球压积指标影响血球压积指标影响CABGCABG术后心梗的发生率术后心梗的发生率Spiess B,J Thorac Cardiovasc Surg 199820151050LowMediumHighFr equency(%)心梗428 冠脉搭桥术患者随机分成2组实验组输血指征:Hb 8 g/dL(n=212)对照组输血指征:Hb 9 g/dL(n=216)CABGCABG手术患者的输血研究手术患者的输血研究Brace
15、y AW,Transfusion 1999变量年龄体重性别术前用药 阿司匹林 华法林钠 肝素 噻氯匹定术前实验室检查 Hb(g/dL)红细胞压积(%)凝血时间(s)血小板计数(1000/mm3)肌酐（mg/dL）手术概况 植入数/每病人 移植IMA病人（%）心肺旁路术时（分）用钳时间（分）估计失血量（ml）术后失血（ml）实验组与对照组相关因素比较6111861682/1871217514.2 1.241.7 3.711.8 0.7218 591.06 0.243.4 0.99359 2635 181116 5711098 55362 1184 1683/1768216514.3 1.241.
16、9 3.611.8 0.7211 531.03 0.263.4 0.99660 2636 171123 5401158 563降低降低CABG输血指征对患者转归的影响输血指征对患者转归的影响Bracey AW,Transfusion 1999并发症并发症房性心律失常房性心律失常室性心律失常室性心律失常心肌梗塞心肌梗塞神经缺欠神经缺欠肺部并发症肺部并发症肾功能衰竭肾功能衰竭感染感染试验组（试验组（%）30（14）13（6）1（0.5）11（5）57（27）8（4）5（2）对照组（对照组（%）40（19）9（4）0（0）9（4）64（30）5（2）3（1）低低HbHb输血指征在输血指征在重症监护心
17、血管病人中的安全性重症监护心血管病人中的安全性Hebert PC,Crit Care Med 2001TRICC 临床研究的临床研究的 357例心血管疾病患者随机分例心血管疾病患者随机分成成2组：限制组（组：限制组（n=160）和开放组（和开放组（n=197）7%6%心脏停搏心脏停搏5%1%心源性休克心源性休克5%5%瓣膜病瓣膜病7%6%充血性心衰充血性心衰17%23%外周血管疾病外周血管疾病10%7%缺血性心脏疾病缺血性心脏疾病(CABG)14%13%缺血性心脏疾病缺血性心脏疾病(no CABG)开放组开放组限制组实验设计实验设计:Hebert PC,Crit Care Med 2001所有
18、心血管病病人所有心血管病病人局部缺血性心脏病病人局部缺血性心脏病病人低低HbHb输血指征在输血指征在重症监护心血管病人中的安全性重症监护心血管病人中的安全性10090807060500 5 10 15 20 25 30LiberalRestrictivep=0.95存活率（%）时间（天）0 5 10 15 20 25 30LiberalRestrictivep=0.951009080706050时间（天）这就是低容量和休克治疗时的基本原则中提到的“首要目标就是保持正常血容量”的理论根据。估计失血量（ml）血容量100%0%/0ml 晶体、胶体Bracey AW,Transfusion 1999
19、非溶血性发热反应（NHFTR）医疗机构临床用血管理办法（试行）发病率：红细胞悬液 1.如:因患者贫血,Hb60g/L,予以血浆200ml输注Hebert PC,Crit Care Med 2001如心外科手术，常规输注机采血小板20%的受血者会产生输血副反应Time(Days)在正常人中，红细胞不断生成又不断破坏，处于平衡状态，只有当红细胞或血红蛋白破坏或损失的数量超过生成的数量，因而打破平衡时，表现为贫血。CMV、HTLV、EBV、HBV、HCV、HIV(n=420)(n=418)临床症状：发热、皮疹、腹泻、脏器衰竭Hb(g/dL)非溶血性发热反应（NHFTR）血小板145%/7500ml
20、浓缩血小板非溶血性发热反应（NHFTR）人体容量指标的耐受限度移植物抗宿主病（输血后GVHD）人体容量指标的耐受限度指标耐受下限相应失血比例及量 适用的制剂血容量100%0%/0ml 晶体、胶体红细胞压积80%20%/1000ml 浓缩红细胞总血清蛋白50%50%/2500ml 白蛋白溶液凝血因子10%90%/4500ml FFP血小板145%/7500ml 浓缩血小板 在手术造成失血时，血液中的不同成分存在程度不一的代偿能力。因而，几个与容量治疗相关的指标对于低血容量也存在程度不一的耐受下限。失血耐受在上图中可见，血容量耐受下限为100%。换句话讲，低血容量时，必须保持正常血容量。这就是低容
21、量和休克治疗时的基本原则中提到的“首要目标就是保持正常血容量”的理论根据。指标耐受下限相应失血比例及量 适用的制剂血容量100%0%/0ml 晶体、胶体红细胞压积80%20%/1000ml 浓缩红细胞总血清蛋白50%50%/2500ml 白蛋白溶液凝血因子10%90%/4500ml FFP血小板145%/7500ml 浓缩血小板 失血耐受图中第2行中可见，红细胞压积耐受下限为80%。换句话讲，失血达20%（大约1000ml），方需要提高HCT。方法就应该是给予红细胞制剂。失血量不到20%给予红细胞制剂，或者此时给予全血都是不正确的。前者过早的给予，既不能有效提高氧供，还增加了输入血液制品带来的
22、危险。指标耐受下限相应失血比例及量 适用的制剂血容量100%0%/0ml 晶体、胶体红细胞压积80%20%/1000ml 浓缩红细胞总血清蛋白50%50%/2500ml 白蛋白溶液凝血因子10%90%/4500ml FFP血小板145%/7500ml 浓缩血小板 失血耐受如果继续失血达到90%，大致约4500ML时，已是凝血因子耐受下限。这时，必须给予FFP纠正出血倾向。过早给予FFP是不恰当的。指标耐受下限相应失血比例及量 适用的制剂血容量100%0%/0ml 晶体、胶体红细胞压积80%20%/1000ml 浓缩红细胞总血清蛋白50%50%/2500ml 白蛋白溶液凝血因子10%90%/45
23、00ml FFP血小板145%/7500ml 浓缩血小板 失血耐受血小板的补充应放在最后，其耐受性最强。指标耐受下限相应失血比例及量 适用的制剂血容量100%0%/0ml 晶体、胶体红细胞压积80%20%/1000ml 浓缩红细胞总血清蛋白50%50%/2500ml 白蛋白溶液凝血因子10%90%/4500ml FFP血小板145%/7500ml 浓缩血小板 与白细胞相关的输血副反应输血不良输血不良反应反应非溶血性发热反应（非溶血性发热反应（NHFTRNHFTR）HLAHLA同种免疫（同种免疫（血小板输注无效）血小板输注无效）输血后移植物抗宿主病（输血后移植物抗宿主病（GVHDGVHD）输血传
24、染疾病输血传染疾病CMVCMV、HTLVHTLV、HBVHBV，HCVHCV，HIVHIV，EBVEBV病毒病毒细菌性反应细菌性反应免疫抑制（免疫介导）免疫抑制（免疫介导）癌症复发、术后感染癌症复发、术后感染激活潜伏病毒激活潜伏病毒其它输血反应其它输血反应再灌注损伤再灌注损伤成人呼吸窘迫综合症（成人呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）白细胞白细胞血液成分中的白细胞数 血血 液液 制制 品品 白白 细细 胞胞 数数全全血血 （200mL）（400mL）（1.60.4）109 （2.60.7）109由由双双联联袋袋分分离离的的浓浓缩缩红红细细胞胞 （200mL）（400mL）（1.20.2）109
25、（2.40.8）109由由三三联联袋袋分分离离的的浓浓缩缩红红细细胞胞 （200mL）（400mL）（1.10.3）109 （2.30.6）109洗洗涤涤红红细细胞胞 （200mL）（400mL）（5.01.5）108 （6.92.9）108血液成分中的白细胞数 血血 液液 制制 品品 白白 细细 胞胞 数数浓浓缩缩血血小小板板 （200mL）（少少白白细细胞胞）（400mL）（少少白白细细胞胞）（200mL）（富富含含法法）（200mL）（白白膜膜法法）（5.70.5）107（6.04.0）107（2.12.0）107（8.72.0）107新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆（200mL）（400mL）
26、（0.40.2）107（2.01.0）107新新鲜鲜血血浆浆 （200mL）（2.21.8）107输血不良反应非溶血性发热反应（非溶血性发热反应（NHFTRNHFTR）发病率：发病率：红细胞悬液红细胞悬液 1.61.66%6%浓缩血小板浓缩血小板 272763%63%多次输血患者多次输血患者 303070%70%反应症状：反应症状：病人体温上升病人体温上升11，伴寒战、肌疼；，伴寒战、肌疼；呼吸呼吸困难、肺、肾损伤、大出血、骨髓增生不良等困难、肺、肾损伤、大出血、骨髓增生不良等不良后果：不良后果：病人不适感；延缓输血疗效、治疗效果和病人不适感；延缓输血疗效、治疗效果和增加输血费用增加输血费用非
27、溶血性发热反应发生病因产生抗献血者白细胞产生抗献血者白细胞HLAHLA抗体抗体,发生抗原抗发生抗原抗体反应体反应,进一步引起白细胞溶解进一步引起白细胞溶解,释放白细释放白细胞介素等热原物质胞介素等热原物质高效价白细胞介素高效价白细胞介素(IL-1(IL-1、IL-6IL-6、TNF)TNF)红细胞压积80%20%/1000ml 浓缩红细胞Hb(g/dL)血液成分中剩余白细胞与输血反应的关系在上图中可见，血容量耐受下限为100%。输血存在的风险临床用血的法规环境植入数/每病人血容量100%0%/0ml 晶体、胶体以病人为中心的血液保护低血红蛋白值（8g/dL）不增加心脏并发症；血站实验室质量管理
28、规范为补充营养为目的的输血Hebert PC,New Engl J Med,1999红细胞压积80%20%/1000ml 浓缩红细胞红细胞压积80%20%/1000ml 浓缩红细胞在临床上，通常是以血液中的红细胞或及血红蛋白的测定结果为依据，单位体积的循环血液中，血红蛋白含量、红细胞计数或红细胞压积低于正常值，谓之贫血因而，几个与容量治疗相关的指标对于低血容量也存在程度不一的耐受下限。降低CABG输血指征对患者转归的影响临床输血:我招谁惹谁了?!总血清蛋白50%50%/2500ml 白蛋白溶液血容量100%0%/0ml 晶体、胶体基于上述研究，专家提出相对严格限制的输血指征78g/dL不仅不会
29、对病人不利，相反，对于许多病人是理想的，甚至包括重症监护的病人。HLA同种免疫（血小板输注无效）发病率：发病率：红细胞输注红细胞输注 0 04444 血小板输注血小板输注 8 85050 多次输血的病人多次输血的病人 30307070反应症状：反应症状：病人体温上升，血小板输注无效病人体温上升，血小板输注无效不良后果：不良后果：需要需要HLAHLA相配合的血小板输注，增加血小板相配合的血小板输注，增加血小板输注的费用，病床周转率降低输注的费用，病床周转率降低移植物抗宿主病（输血后GVHD）临床症状临床症状：发热、皮疹、腹泻、脏器衰竭发热、皮疹、腹泻、脏器衰竭发病率发病率：不良后果不良后果：几乎
30、几乎100100的死亡率的死亡率输血相关的传染病输血传播的病毒：输血传播的病毒：CMVCMV、HTLVHTLV、EBVEBV、HBVHBV、HCVHCV、HIVHIV8080的输血传染性疾病与白细胞相关的输血传染性疾病与白细胞相关白细胞是亲病毒细胞白细胞是亲病毒细胞细菌性输血反应：细菌性输血反应：供血者可能存在的某种局部细菌感染供血者可能存在的某种局部细菌感染采血时带菌皮肤碎片进入血液中采血时带菌皮肤碎片进入血液中与白细胞相关的其它输血反应再灌注损伤再灌注损伤中性粒细胞作用中性粒细胞作用成人呼吸窘迫综合症成人呼吸窘迫综合症白细胞、纤维蛋白及血小板凝聚形成白细胞、纤维蛋白及血小板凝聚形成血液成分
31、中剩余白细胞与输血反应的关系结 论输血是患者治疗中极其重要的方面。HLA同种免疫（血小板输注无效）移植IMA病人（%）浓缩血小板 2763%输血是患者治疗中极其重要的方面。在正常人中，红细胞不断生成又不断破坏，处于平衡状态，只有当红细胞或血红蛋白破坏或损失的数量超过生成的数量，因而打破平衡时，表现为贫血。在临床上，通常是以血液中的红细胞或及血红蛋白的测定结果为依据，单位体积的循环血液中，血红蛋白含量、红细胞计数或红细胞压积低于正常值，谓之贫血指标耐受下限相应失血比例及量 适用的制剂输血是患者治疗中极其重要的方面。血球压积指标影响CABG术后心梗的发生率指标耐受下限相应失血比例及量 适用的制剂输
32、血后移植物抗宿主病（GVHD）多中心、随机、对照临床研究与白细胞相关的其它输血反应因而，几个与容量治疗相关的指标对于低血容量也存在程度不一的耐受下限。高效价白细胞介素(IL-1、IL-6、TNF)Time(Days)出血量小于1500ml,红细胞悬液与新鲜冰冻血浆同时使用的多次输血患者 3070%凝血因子10%90%/4500ml FFP在临床上，通常是以血液中的红细胞或及血红蛋白的测定结果为依据，单位体积的循环血液中，血红蛋白含量、红细胞计数或红细胞压积低于正常值，谓之贫血输血安全-输血相容检测术中失血量不大于600ml的输血北京市医疗机构输血科（血库）基本标准(2008版)多中心、随机、对照临床研究0 5 10 15 20 25 30人体容量指标的耐受限度缺血性心脏疾病(CABG)总血清蛋白50%50%/2500ml 白蛋白溶液CABG手术患者的输血研究输血安全-输血相容检测国家采供血机构负责确保向需要输血的所有患者提供充足的安全血液。无特殊原因，b大于1g/L的输血20%的受血者会产生输血副反应（以病人为中心）安全和有效的输血。多中心、随机、对照临床研究输血是患者治疗中极其重要的方面。在临床上，通常是以血液中的红细胞或及血红蛋白的测定结果为依据，单位体积的循环血液中，血红蛋白含量、红细胞计数或红细胞压积低于正常值，谓之贫血与白细胞相关的其它输血反应 谢 谢
