1、北京协和医院呼吸科北京协和医院呼吸科 许文兵许文兵 哮喘哮喘气道的慢性炎性疾病气道的慢性炎性疾病n各型、各期哮喘的共同病理学特征各型、各期哮喘的共同病理学特征n变异的气流阻塞变异的气流阻塞-可逆性可逆性 -自发性，治疗后自发性，治疗后n气道高反应性气道高反应性l 过敏原过敏原 ，非过敏原，非过敏原n炎性细胞的浸润炎性细胞的浸润n炎性介质的释放炎性介质的释放气道炎症气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgEMast CellEosinophil+AllergenMediators ofInflammationDamage toepitheliumStimula
2、tionof nervesSwellingMucussecretionContractionof airwaysmooth muscleInhaledAllergenAntigenPresenting andT-cellsASTHMAAirwaySurfaceGlobal Initiative for Asthma Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程Barnes PJ短效B2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效B2激动剂茶碱Epitheli
3、al damageP Jeffery,in:Asthma,Academic Press 1998Basement membrane thickeningSmooth muscle hyperplasiaAirway Remodelling in Asthma:Not an entirely reversible disease哮喘的诊断哮喘的诊断n家族史及症状家族史及症状 特征特征n体格检查体格检查n过敏状况检查过敏状况检查:l发现发现过敏原过敏原n肺功能检查肺功能检查lFEV1.0FEV1.0lFVC FVC lPEFRPEFRl激发试验激发试验n血气分析血气分析哮喘严重程度分级间断发作间断
4、发作轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续Global Initiative for Asthma 哮喘严重度分级哮喘严重度分级目的：分级诊断，规范治疗用药目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级标准：症状，肺功能，目前用药情况哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标n 最少的最少的(理想，无理想，无)哮喘症状，包括夜间症状哮喘症状，包括夜间症状n 最少的最少的(不常有的不常有的)哮喘发作哮喘发作(加重加重)n 无急诊就医无急诊就医n 最少最少(或无或无)需用需用 2 2激动剂激动剂n 无活动受限，包括运动无活动受限，包括运动n P
5、EFPEF变异率变异率20%30%三 级中 度 持 续每 日 有 症 状每 日 应 用 2激 动 剂发 作 时 影 响 活 动1次/周预 计 值 的 60%30%二 级轻 度 持 续1次/周但 2次/月预 计 值 的 80%变 异 率 20-30%一 级间 歇 发 作1次/周间 歇 发 作2次/月无 症 状预 计 值 的 80%PEF正 常,变 异 率 20%未治疗哮喘病人严重度分级诊断标准未治疗哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)已已治疗哮喘病人严重度分级诊断标准治疗哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)目前治疗用药级别目前治疗用药级别间歇发作间歇发作中度持续中度持续重度持
6、续重度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作中度持续中度持续重度持续重度持续轻度持续轻度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续重度持续重度持续重度持续重度持续严重程度分级严重程度分级间歇发作用药间歇发作用药轻度持续用药轻度持续用药中度持续用药中度持续用药中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续病人症状及目前病人症状及目前治疗的肺功能治疗的肺功能 20022002年年GINAGINA方案新型分级的意义方案新型分级的意义n鉴于吸入糖皮质激素抗炎的明显滞后和用药所鉴于吸入糖皮质激素抗炎的明显滞后和用药所致的病情低估致的病情低估n有利于已治疗患者（糖皮质激素有利于已治疗患者（糖皮质
7、激素/支气管扩张支气管扩张剂）的分级剂）的分级n纠正以前的不规则治疗纠正以前的不规则治疗n更好指导升级治疗更好指导升级治疗n不会由此引起治疗过度，因按此分级控制满意不会由此引起治疗过度，因按此分级控制满意3 3个月同样降级治疗个月同样降级治疗哮喘哮喘控制的定义控制的定义n 最少的最少的(理想，无理想，无)哮喘症状，包括夜间症状哮喘症状，包括夜间症状n 最少的最少的(不常有的不常有的)哮喘发作哮喘发作(加重加重)n 无急诊就医无急诊就医n 最少最少(或无或无)需用需用 2 2激动剂激动剂n 无活动受限，包括运动无活动受限，包括运动n PEFPEF变异率变异率20%1 2 天&4 次80%预计值，
8、无无无无良好控制良好控制2个以上指标个以上指标:哮喘治疗-遇到的问题n 部分病人治疗控制不满意l药物的问题l持续接触过敏原l感染(病毒、细菌、霉菌)l 食道反流l 鼻窦炎 l支气管扩张相对快速缓解药而言，抗炎药物使用相对快速缓解药而言，抗炎药物使用滞后滞后抗炎药物抗炎药物快速缓解剂快速缓解剂Data on file.GlaxoSmithKlineRabe et al.Eur Respir J 0204060801002018161080787042020406080100USA 2626301876817544020406080100重度中度轻度间歇11128758595151病人病人%病人病
9、人%欧洲欧洲亚太地区亚太地区重度中度轻度间歇重度中度轻度间歇哮喘治疗药物问题n 激素吸入剂量不足n 药物性质的局限 n副作用的影响n吸入方法不正确n 病人依从性差吸入剂量不足普遍存在的问题n对吸入激素顾虑，未按GINA方案适级用药n哮喘控制的艰难性估计不足n吸入疗法的地位认识不够n对吸入技术执行得不好n长期吸入用药的重要性理解不够，减量过早，疗程不够n气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管吸入剂量不足解决办法n 早期足量用药n 正确分级，充分考虑用药情况n 适级治疗，控制不满意者升级n 通过宣教，解除医生，患者对激素的恐惧n 坚持长期用药n 使用雾化吸入n 联合用药哮喘治疗新策略哮喘治疗新策略
10、-联合用药抗炎抗炎+解痉联合治疗解痉联合治疗-在低中剂量的激素治疗时联合用药在低中剂量的激素治疗时联合用药比单纯增加激素剂量时效果更好比单纯增加激素剂量时效果更好哮喘哮喘病人的治疗方案病人的治疗方案加吸入长效加吸入长效 2激动剂激动剂加倍剂量加倍剂量吸入激素吸入激素加缓释加缓释茶碱茶碱加抗白三烯加抗白三烯药物药物 如如控制不好控制不好:低低剂量剂量吸入激素吸入激素平滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症 炎症炎症细胞细胞的的渗出渗出/活化活化 粘膜水肿粘膜水肿 细胞细胞的的增殖增殖 上皮上皮损伤损伤 基底膜增厚基底膜增厚 支气管狭窄支气管狭窄 气道高气道高反应反应性性 过度增生过度增生
11、炎症炎症介质释放介质释放症状/哮喘恶化长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂激素激素长效长效 2 2受体激动剂与激素的互补作用模式受体激动剂与激素的互补作用模式激素与激素与 2受体激动剂之间的相互作用受体激动剂之间的相互作用2-受体受体 激素对激素对2-受体的作用受体的作用 激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 2-激动剂对激素受体的作用激动剂对激素受体的作用2-受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice 2001激素增加呼吸道粘膜激素增加呼吸道粘膜2 2-受体数量受体数量Baraniuk et al 199700.100.200.300.40基线基线BDP100
12、g 3天天2-受体密度受体密度*p0.04*沙美特罗增加细胞浆中糖皮质激素受体的移位沙美特罗增加细胞浆中糖皮质激素受体的移位对照对照SalmeterolFPSalmeterol+FP细胞浆细胞浆细胞核细胞核Rudiger et al,2000Busse,J Allergy Clin Immunol,19991020304001234时间时间(周周)*沙美特罗沙美特罗50 g bd+ICS扎鲁司特扎鲁司特 20 mg bd+ICS*p 0.05,*p 0.001 vs ZAF清晨清晨PEF(L/min)PEF(L/min)较基线值的改变较基线值的改变吸入激素+沙美特罗或扎鲁司特OPTIMA 研究
13、显示：对未曾吸入激素的轻度持续哮喘患者，应选择单用普米克都保安慰剂安慰剂普米克普米克200200ugug普米克普米克200200ugug奥克斯奥克斯9 9ugug比比 例例0.000.000.050.050.100.100.150.150.1440.1440.0730.0730.0830.083控制不良天数的比例控制不良天数的比例0.078普米克普米克200ug普米克普米克 200ug奥克斯奥克斯 9ug普米克普米克 400ug奥克斯奥克斯 9ug比比 例例0.000.050.100.150.1300.0980.123 普米克普米克 400ug控制不良的比例控制不良的比例OPTIMA OPTI
14、MA 研究显示：研究显示：对已吸入激素的轻度持续哮喘患者，应加用奥克斯都保对已吸入激素的轻度持续哮喘患者，应加用奥克斯都保 Pauwels et al.NEJM 1997 00.51普米克普米克 100100 g g bid bid 加重次数加重次数/人人/年年普米克普米克 100 100 g g bid bid+奥克斯奥克斯都保都保 9 9 g g bid bid普米克普米克 400400 g g bid bid 普米克普米克 400 400 g g bid bid+奥克斯奥克斯都保都保 9 9 g g bid bid 增加普米克 剂量:p 0.001 外加的奥克斯都保 :p=0.014 普
15、米克 800mg 对普米克 200mg+奥克斯都保:p=0.031福莫特罗和布地奈德联合应用减少哮喘严重发作Pauwels et al.NEJM 1997 400102030加重次数加重次数/人人/年年普米克普米克 100 g bid 普米克普米克 100 g bid+奥克斯都保奥克斯都保 9 g bid普米克普米克 400 g bid 普米克普米克 400 g bid+奥克斯都保奥克斯都保 9 g bid增加普米克 剂量:p 0.001外加的奥克斯都保:p 1000g BDP或等剂量)或 吸入激素(500-1000g BDP或相当剂量)加上白三烯调节剂哮喘长期控制治疗方案哮喘长期控制治疗方案
16、(成人成人)GINA 2002年年Step4Step4重度持续重度持续吸入激素吸入激素(1000(1000 g BDPg BDP或或等剂量等剂量)加上长效吸入型加上长效吸入型 2 2受体激动剂受体激动剂根据病情需要，加用以下根据病情需要，加用以下一种或几种药物一种或几种药物缓释茶碱缓释茶碱白三烯调节剂白三烯调节剂长效口服长效口服 2 2受体激动剂受体激动剂口服激素口服激素哮喘长期控制治疗方案哮喘长期控制治疗方案(成人成人)GINA 2002年年影响临床吸入皮质激素选择的因素影响临床吸入皮质激素选择的因素-药物是否有效药物是否有效?-是否安全是否安全?-使用是否方便使用是否方便?-费用如何费用如
17、何?药物与吸入装置综合分析药物与吸入装置综合分析20022002年年GINAGINA达到控制的方法达到控制的方法n用一个高剂量的药物治疗使哮喘能很快控制（例用一个高剂量的药物治疗使哮喘能很快控制（例如，高剂量的皮质激素长效激动剂），而如，高剂量的皮质激素长效激动剂），而后再逐渐降级后再逐渐降级n或在最适合于病人哮喘严重度的那一级上开始用或在最适合于病人哮喘严重度的那一级上开始用药，如需要升级加药治疗药，如需要升级加药治疗n第一种方法较好第一种方法较好GINA 2002药物性质的影响解决方法药物性质的影响解决方法 n 变换药物及装置变换药物及装置n 小剂量联合使用小剂量联合使用n 试用新型药物试
18、用新型药物 如白三烯受体拮抗剂如白三烯受体拮抗剂吸入方法不正确解决办法 n 耐心培训患者正确使用吸入装置n使用简便易学的装置（如准纳器,都保)n 使用雾化吸入l重症哮喘l婴幼儿,高龄患者联合疗法是治疗中重度哮喘的联合疗法是治疗中重度哮喘的首选方法首选方法 n联合治疗哮喘的几种选择1、吸入激素（普米克、辅舒酮、必可酮）+LABA（奥克斯）2、舒利迭（FD）3、信必可（FD 或 AMD）慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘治疗简单化哮喘治疗简单化信必可，信必可，舒利迭舒利迭按需使用按需使用2 激动剂激动剂 按需使用按需使用信必可信
19、必可每天使用药物每天使用药物(维持和缓解)传统的传统的信必可信必可+SABA信必可信必可 SMART SMART 与传统的哮喘治疗方法不同与传统的哮喘治疗方法不同有症状的天数有症状的天数维持信必可信必可维持时间时间大部分的天数中患者没有使大部分的天数中患者没有使用缓解药物用缓解药物SMART GOAL GOAL G Gaining aining O Optimal ptimal A Asthma sthma ControControL Lwww.asthmaGOAL.com获得最佳的哮喘控制获得最佳的哮喘控制 针对轻、中、重度哮喘针对轻、中、重度哮喘 更实用，更易操作，是提供更多参考信息的新指
20、南更实用，更易操作，是提供更多参考信息的新指南2005GINA2006 GINA1哮喘治疗的目标是达到并维持控制（8项）哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）2无强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制3按严重程度分类哮喘,根据严重程度分级进行治疗按临床控制状况对哮喘进行分类（控制，部分控制，未控制），根据控制水平分级进行治疗4治疗前根据临床特征对哮喘严重程度分类并相应治疗，治疗后根据临床特征和当前治疗对哮喘严重程度再次分类并相应治疗根据患者的哮喘控制水平，在持续的循环模式中进行哮喘治疗，循环模式包括使用工具评估哮喘水平，使用药物治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制5只推荐升级治疗，未推荐
21、具体降级方案明确哮喘控制3月后的降级治疗，哮喘未控制的升级治疗6气流受限可逆性测试只用于诊断气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制7未对LABA单用和联合用药作出具体评价LABA不作为单用的维持治疗，如与ICS联合，则是很有效的联合用药，ICS+LABA首选用于单用中高剂量ICS不能控制哮喘的患者中。8哮喘管理计划分6部分重新制定的哮喘管理计划，包括5部分9基于哮喘严重程度的升级治疗基于哮喘控制水平的5级升级治疗2005GINA/2006GINA2006 GINA与与2005 GINA的主要不同的主要不同哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标:达到并维持临床控制（达到并维持临床控制（6项）项）无（或无
22、（或22次次/周）白天周）白天症状症状无日常活动（包括运动无日常活动（包括运动)受限受限无无夜间症状夜间症状或因哮喘憋醒或因哮喘憋醒无无（或（或22次次/周）需接受缓解药物治疗周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常无无哮喘急性加重哮喘急性加重强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制。以。以治疗前治疗后Adapted from Bateman et al AJRCCM 2004哮喘未控制哮喘未控制40%哮喘完全控制哮喘完全控制40%良好控制良好控制20%控制改善控制改善GOAL:达到并维持哮喘控制达到并维持哮喘控制先进行病情严重程度分级
23、 然后从合适级别开始治疗GINA 2005缓解药物缓解药物:按需使用快速起效的按需使用快速起效的2受体激动剂受体激动剂-控制药物控制药物:每日吸入每日吸入糖皮质激素糖皮质激素控制药物控制药物:每日吸入每日吸入糖皮质激素糖皮质激素加加每日吸入每日吸入长效长效2受体激动剂受体激动剂控制药物控制药物:加加(若需要若需要)当哮喘控制后当哮喘控制后可考虑减量治疗可考虑减量治疗 监测监测治疗级别治疗级别1:间歇间歇治疗级别治疗级别2:轻度持续轻度持续治疗级别治疗级别 4:重度持续重度持续结果结果:哮喘控制哮喘控制结果：最佳结果：最佳可能结果可能结果控制药物控制药物:无缓释茶碱缓释茶碱白三烯调节剂白三烯调节
24、剂口服长效口服长效2受体受体激动剂激动剂口服激素口服激素治疗级别治疗级别 3:中度持续中度持续减量治疗减量治疗每日吸入每日吸入糖皮质激素糖皮质激素加加每日吸入每日吸入长效长效2受体激动剂受体激动剂GINA 2005:阶梯式的哮喘治疗方案阶梯式的哮喘治疗方案:成人成人评估哮喘控制水平评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，部分控制，未控根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，部分控制，未控制制急性加重无每年每年1 1次次任何任何1 1周有周有1 1次次哮喘的临床控制哮喘的临床控制 l新版指南强调，根据新版指南强调，根据 临床控制 状况进行哮进行
25、哮喘治疗喘治疗l不是根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘不是根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘治疗治疗l这一转变反映了在患者进行药物治疗方面所这一转变反映了在患者进行药物治疗方面所取得的进步取得的进步基于哮喘临床控制的哮喘治疗基于哮喘临床控制的哮喘治疗哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘治疗模式哮喘治疗模式基于哮喘临床控制的哮喘治疗基于哮喘临床控制的哮喘治疗 哮喘控制测试哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷、哮喘控制问卷(ACQ)、哮喘治、哮喘治疗评估问卷（疗评估问卷（ATAQ）是：）是：l经验证的、用于评估哮喘控制的工具，通过提供具体数经验证的、用于评估哮喘控制的工具，通过提供
26、具体数值区分哮喘控制的不同水平值区分哮喘控制的不同水平l不仅被推广用于研究，也用于基层医疗单位中患者哮喘不仅被推广用于研究，也用于基层医疗单位中患者哮喘控制评估控制评估l可改善对哮喘控制的评估，并提供可反复使用的客观指可改善对哮喘控制的评估，并提供可反复使用的客观指标，有助于改善医生和患者间的交流标，有助于改善医生和患者间的交流使用哮喘管理工具评估哮喘控制使用哮喘管理工具评估哮喘控制基于哮喘临床控制的哮喘治疗基于哮喘临床控制的哮喘治疗为达到哮喘控制的治疗方案哮喘教育环境因素控制按需使用速效2 激动剂 按需使用速效2激动剂 控制治疗方案选择1种选择1种增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上低剂
27、量ICS低剂量ICS长效2激动剂中高剂量ICS长效2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱基于哮喘临床控制的哮喘管理基于哮喘临床控制的哮喘管理为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案n当患者达到哮喘临床控制并至少维持当患者达到哮喘临床控制并至少维持3个月以上个月以上，可在确保维持哮喘控制状态下，考虑进行减量治疗可在确保维持哮喘控制状态下，考虑进行减量治疗n需要明确维持控制状态所需要的最低有效需要明确维持控制状态所需要的最低有效控制控制剂量剂量n降低产生副作用的危险性和提高患者降低产生副作用的
28、危险性和提高患者对对治疗的依从治疗的依从性性基于哮喘临床控制的哮喘治疗基于哮喘临床控制的哮喘治疗监测以维持哮喘控制基于哮喘临床控制的哮喘治疗基于哮喘临床控制的哮喘治疗n 当使用当使用ICS联用联用LABA达到哮喘控制状态并维持达到哮喘控制状态并维持3个月个月以上以上，首选的减量治疗方案是减少联合治疗中，首选的减量治疗方案是减少联合治疗中50%的的ICS剂量，同时继续使用剂量，同时继续使用LABAn 若哮喘控制状态仍能持续维持，可尝试将若哮喘控制状态仍能持续维持，可尝试将ICS的剂量的剂量继续减少直至最低有效维持剂量，此后停用继续减少直至最低有效维持剂量，此后停用LABA；或将联合治疗的剂量减少到每日一吸或将联合治疗的剂量减少到每日一吸监测以维持哮喘控制2006 GINA 关键信息总结关键信息总结
