1、临床药物治疗学临床药物治疗学第一章第一章临床药物治疗学绪论临床药物治疗学绪论10/7/20222临床药物治疗学 药物治疗学(pharmacotherapeutics)是研究药物治是研究药物治疗疾病的理论和方法的一门学科。药物治疗是疾病疗疾病的理论和方法的一门学科。药物治疗是疾病临床治疗中应用最广泛的基本手段。临床治疗中应用最广泛的基本手段。任务 是运用药学相关学科是运用药学相关学科(如药理学、临床药理如药理学、临床药理学、生物药剂学等学、生物药剂学等)基础知识，针对疾病的病因和基础知识，针对疾病的病因和临床发展过程，结合患者的病理、生理、心理和遗临床发展过程，结合患者的病理、生理、心理和遗传特
2、征，研究疾病临床治疗实践中药物合理应用的传特征，研究疾病临床治疗实践中药物合理应用的策略。策略。目的 对患特定疾病的特定病人，制定和实施合理对患特定疾病的特定病人，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果并的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险。承受最低的治疗风险。10/7/20223临床药物治疗学1.药物相互作用2.疾病对临床用药的影响3.特殊人群的药物治疗4.神经系统常见病的药物治疗5.心血管系统常见病的药物治疗6.呼吸系统常见病的药物治疗7.消化系统疾病的药物治疗8.血液系统疾病的药物治疗9.内分泌及代谢性疾病的药物治疗10.其他10/7/2022
3、4临床药物治疗学药物治疗学的发展药物治疗学的发展 药物治疗学是应临床用药实践的需求发展起来的。近年来新药大量涌现，其对人体的有效性和安全性还需要在治疗过程中作进一步的评价。治疗用药不合理造成的危害：如细菌对抗生素的抗药性、不良反应和药源性疾病、药物资源的浪费等，已成为全球性的社会问题。在临床用药实践中，现仍较偏重于依赖临床经验用药，还没能全面正确地运用流行病学、病理学、病理生理学、临床药理学、生物药剂学等知识科学指导合理用药。10/7/20225临床药物治疗学 在我国现行的医疗体制下，多数医生对疾病的了解比较透彻，但对药物的结构特点、作用机制、体内过程等信息的掌握远不能满足临床合理用药的需求，
4、需要药师的协助。药师能掌握药物的理化性质和药理作用，但面对千变万化的病情和千差万别的个体，如何合理选用药物并实施个体化治疗，在医疗实践中还没有绝对的发言权。药物治疗学系统地阐述药物治疗的基本理论和方法，对临床用药实践有重要指导意义，有助于提高医生和药师临床药物治疗的科学水平，保证病人得到合理的药物治疗。10/7/20226临床药物治疗学 现在的药物治疗学已不再是仅仅凭临床经验对症下药，药理学、临床药理学、病理学、病理生理学都是实施正确药物治疗的重要基础。临床上经常出现这样一种现象：两个病人诊断相同，一般症状相同，用同一药物治疗，血药浓度也相同，而疗效却大相径庭，这用传统的药代动力学原理是无法解
5、释的。出现这种情况的原因只能解释为个体差异或者遗传多态性，即与药物转运或作用相关的位点(如载体、受体、离子通道、药物代谢酶等)发生了变异。药物作用相关位点的变异可能发生在基因上，也可能发生在转录和转录后剪接、翻译和翻译后修饰等过程中。基因的变异相对稳定，也比较容易鉴定，与药物效应的差异更具相关性。10/7/20227临床药物治疗学 乙酰化是磺胺类、异烟肼、普鲁卡因乙酰化是磺胺类、异烟肼、普鲁卡因胺和肼苯哒嗪等许多药物的主要代谢途胺和肼苯哒嗪等许多药物的主要代谢途径。径。乙酰化有快代谢型和慢代谢型两种，乙酰化有快代谢型和慢代谢型两种，主要由遗传因子控制。黄种人快代谢型主要由遗传因子控制。黄种人快
6、代谢型较多，白种人慢代谢型较多。较多，白种人慢代谢型较多。10/7/20228临床药物治疗学 慢代谢型者如长期服用异烟肼，慢代谢型者如长期服用异烟肼，约有约有23%23%的病人引起多发性外周神经的病人引起多发性外周神经炎等炎等A A型不良反应。异烟肼的肝损害型不良反应。异烟肼的肝损害作用，也与乙酰化快慢有关，肝损作用，也与乙酰化快慢有关，肝损害的害的80%80%以上发生在快代谢型者。以上发生在快代谢型者。10/7/20229临床药物治疗学 药物基因组学药物基因组学(Pharmacogenomics)就是研究遗传就是研究遗传变异与药物反应关系的科学，因此，药物基因组变异与药物反应关系的科学，因此
7、，药物基因组学也是未来临床合理用药的基础。将功能基因的学也是未来临床合理用药的基础。将功能基因的信息用于合理用药，利用药物基因组学的技术和信息用于合理用药，利用药物基因组学的技术和方法增加药物治疗的有效性和安全性，减少不良方法增加药物治疗的有效性和安全性，减少不良反应，实现个体化用药，这就是药物基因组学的反应，实现个体化用药，这就是药物基因组学的研究目的。药物基因组学来源于药物治疗学，又研究目的。药物基因组学来源于药物治疗学，又服务于药物治疗学。服务于药物治疗学。10/7/202210临床药物治疗学 药物治疗学在传统的药理学和医学之间起衔接作用。其主要任务主要任务是帮助临床医师和药师依据疾病的
8、病因和发病机制、患者的个体差异、药物的作用特点和药物经济学原理，对患者实施合理用药。10/7/202211临床药物治疗学药物治疗学与其它相关学科的关系药物治疗学与其它相关学科的关系10/7/202212临床药物治疗学 药物治疗学不同于药理学，不同于临床药理学，不同于药物学。药理学是研究研究药物和机体相互作用规律的一门科学，其中药物对机体的作用包括药效学和毒理学两大分支，主要研究药物对机体的作用、不良反应及其产生机制；机体对药物的作用主要指药动学，研究的是药物在机体内的吸收、转运、代谢、消除动态变化的规律。药物学阐述阐述的是药物的理化性质、体内过程、作用(包括药物之间的相互作用)和作用机制、用途
9、和不良反应等基本内容。药理学和药物学都是根据药物对机体的作用将药物进行分类。10/7/202213临床药物治疗学 药物治疗学不仅关注药物还关注疾病，它以疾病为纲，在阐述阐述疾病的病因和发病机制、药物的作用和作用机制基础上，根据病人特定的病理、生理、心理状况和遗传特征，结合药物的经济学特点，阐明阐明如何给病人选用合适的药物、合适的剂量、合适的用药时间和疗程，以期取得良好的治疗效果，避免不良药物反应和不良药物相互作用。10/7/202214临床药物治疗学 药物治疗学关注疾病，但有别于内科学。后者在阐述疾病的病因、病理变化、发病机制的基础上，重点关注的是疾病的临床表现、诊断(包括诊断措施和诊断标准等
10、)、鉴别诊断和治疗原则。临床表现包括疾病的症状、体征、物理和生化检查的改变、疾病的分类或分型等。治疗原则包括介入或手术治疗、物理治疗，当然也包括药物治疗，但对千变万化的疾病和千差万别的个体，如何正确地选择和使用药物，则关注不够。多数发达国家的医疗机构，对疾病的药物治疗，是由临多数发达国家的医疗机构，对疾病的药物治疗，是由临床医师和药师共同负责的，医师更关注分析疾病，药师更关床医师和药师共同负责的，医师更关注分析疾病，药师更关注合理用药。注合理用药。我国目前多数医院还没有设置临床药师的岗位，在体制和知识储备上，使多数药师还不能做到与医师共同负责对病人的药物治疗。10/7/202215临床药物治疗
11、学第二章第二章合理用药合理用药10/7/202216临床药物治疗学10/7/202217临床药物治疗学合理用药概述合理用药概述一、合理用药的概念一、合理用药的概念 以当代药物和疾病的系统知识和理论为以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。物。10/7/202218临床药物治疗学二、合理用药的基本要素二、合理用药的基本要素（一）安全性（一）安全性 获得单位效果所承受的风险（风险获得单位效果所承受的风险（风险/效果）应效果）应尽可能小。尽可能小。（二）有效性（二）有效性 1 根除致病原，治愈疾病根除致病原，治愈疾病 2 延缓疾病
12、进程延缓疾病进程 3 缓解临床症状缓解临床症状 4 预防疾病发生预防疾病发生 5 避免某种不良反应避免某种不良反应 6 调节人的生理功能调节人的生理功能 判断有效指标：治愈率、显效率、好转率、发判断有效指标：治愈率、显效率、好转率、发 生率等。生率等。10/7/202219临床药物治疗学（三）经济性（三）经济性 获得单位用药效果所投入的成本（成本获得单位用药效果所投入的成本（成本/效果）效果）应尽可能低应尽可能低（四）适当性（四）适当性 根据用药对象选择适当的药品，在适当的时根据用药对象选择适当的药品，在适当的时间，以适当的剂量、途径和疗程，达到适当的治间，以适当的剂量、途径和疗程，达到适当的
13、治疗目标。疗目标。1 适当的用药对象适当的用药对象 2 适当的药物适当的药物 3 适当的时间适当的时间 4 适当的剂量适当的剂量 5 适当的途径适当的途径 6 适当的治疗目标适当的治疗目标10/7/202220临床药物治疗学1 适当的用药对象适当的用药对象1.1 遵循对症用药的原则，对于需要用药的遵循对症用药的原则，对于需要用药的病人，即使经济条件较差，也应当从人道病人，即使经济条件较差，也应当从人道主义的立场出发尽量满足其基本医疗用药。主义的立场出发尽量满足其基本医疗用药。1.2 强调老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇强调老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女、肝功能不良者、过敏体质者和遗传缺女、肝功
14、能不良者、过敏体质者和遗传缺陷者等陷者等特殊人群特殊人群的用药禁忌。的用药禁忌。10/7/202221临床药物治疗学2 适当的药物适当的药物例例 抗感冒药的选择抗感冒药的选择10/7/202222临床药物治疗学2.1 区分几个概念区分几个概念 感冒感冒 流感流感 上感上感10/7/202223临床药物治疗学 感冒感冒 即普通感冒即普通感冒 主要症状主要症状 呼吸道卡他症状，即打喷嚏、鼻塞、呼吸道卡他症状，即打喷嚏、鼻塞、流鼻涕、咽喉部不适、乏力等，但不发热流鼻涕、咽喉部不适、乏力等，但不发热 病因病因 由多种病毒引起的一种呼吸道常见病，其由多种病毒引起的一种呼吸道常见病，其中中3050%是由某
15、种血清型的鼻病毒引起。是由某种血清型的鼻病毒引起。好发季节好发季节 多发于初冬，但春天、夏天也可发生，多发于初冬，但春天、夏天也可发生，不同季节的感冒的致病病毒并非完全一样。不同季节的感冒的致病病毒并非完全一样。病例特点病例特点 分布是散发性的，不引起流行。分布是散发性的，不引起流行。治疗治疗 抗病毒、对症治疗。抗病毒、对症治疗。10/7/202224临床药物治疗学 流感流感 即流行性感冒即流行性感冒 突出症状：突出症状：起病急、寒颤、高热、浑身肌肉酸痛，起病急、寒颤、高热、浑身肌肉酸痛，头疼症状也很突出，但上呼吸道卡他症状相对比头疼症状也很突出，但上呼吸道卡他症状相对比较轻。流感合并咽喉、扁
16、桃腺、副鼻窦、支气管、较轻。流感合并咽喉、扁桃腺、副鼻窦、支气管、肺的细菌感染的发生率比起普通感冒高得多，甚肺的细菌感染的发生率比起普通感冒高得多，甚至可导致少数病人死亡。至可导致少数病人死亡。最主要特点最主要特点：流行，可引起区域性的、全国性，流行，可引起区域性的、全国性，甚至世界性的大流行，因此流行是临床医师诊断甚至世界性的大流行，因此流行是临床医师诊断流感的主要根据。流感的主要根据。10/7/202225临床药物治疗学 病因：病因：由流行性感冒病毒引起的，其中最常见为由流行性感冒病毒引起的，其中最常见为甲型流感病毒。流感病毒的特点是非常容易发生甲型流感病毒。流感病毒的特点是非常容易发生变
17、异，因此每一年发生的流感的病毒株，或病毒变异，因此每一年发生的流感的病毒株，或病毒血清型往往是不同的。血清型往往是不同的。好发季节：好发季节：晚秋或初冬。晚秋或初冬。传播方式传播方式：可通过人与人之间的密切接触、空可通过人与人之间的密切接触、空气飞沫气飞沫 传播。传播。治疗：治疗：抗病毒、若引起细菌感染抗菌、对症治疗。抗病毒、若引起细菌感染抗菌、对症治疗。10/7/202226临床药物治疗学 上感上感 即上呼吸道感染即上呼吸道感染 病因：病因：病原体可以是细菌，也可以是病毒。病原体可以是细菌，也可以是病毒。区别：区别：普通感冒和流感都是全呼吸道的炎普通感冒和流感都是全呼吸道的炎症，即都可以引起
18、上呼吸道的鼻、咽喉、症，即都可以引起上呼吸道的鼻、咽喉、副鼻窦的炎症，又可引起下呼吸道的急性副鼻窦的炎症，又可引起下呼吸道的急性支气管炎。流感病毒本身还可引起流感病支气管炎。流感病毒本身还可引起流感病毒肺炎。毒肺炎。治疗：治疗：抗病毒、若引起细菌感染抗菌、对症治抗病毒、若引起细菌感染抗菌、对症治疗。疗。10/7/202227临床药物治疗学2.2 西药复方抗感冒药的成分、作用西药复方抗感冒药的成分、作用 解热镇痛药解热镇痛药 抗过敏药抗过敏药 减轻鼻粘膜充血的药物减轻鼻粘膜充血的药物 止咳药止咳药10/7/202228临床药物治疗学 解热镇痛药解热镇痛药 常用成分：常用成分：阿司匹林、布洛芬、双
19、氯芬酸阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸和和 扑热息痛（对乙酰氨基酚）等。扑热息痛（对乙酰氨基酚）等。主要作用：主要作用：解热镇痛，治疗感冒或流感伴解热镇痛，治疗感冒或流感伴发热、头痛和关节痛、肌肉疼痛等。发热、头痛和关节痛、肌肉疼痛等。药物特点：药物特点：对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 解热作用与阿司匹林相似，解热作用与阿司匹林相似，镇痛作用较其弱，但胃肠道反应较轻。镇痛作用较其弱，但胃肠道反应较轻。10/7/202229临床药物治疗学 抗过敏药抗过敏药 常用成分：常用成分：扑尔敏、氯雷他定、苯海拉明等扑尔敏、氯雷他定、苯海拉明等 主要作用：主要作用：抗过敏、中枢镇静、减轻卡他症状抗过敏、中枢镇静、减轻卡
20、他症状 药物特点：药物特点：扑尔敏扑尔敏 嗜睡的不良反应比较明显，不适于汽车嗜睡的不良反应比较明显，不适于汽车 司机、高空作业等职业患者服用。司机、高空作业等职业患者服用。苯海拉明苯海拉明 抗过敏、镇静催眠、加强镇咳药的作用。抗过敏、镇静催眠、加强镇咳药的作用。氯雷他定氯雷他定 是比较新的抗过敏药，作用强且基本没是比较新的抗过敏药，作用强且基本没有嗜睡的不良反应。主用于缓解过敏性鼻炎的症有嗜睡的不良反应。主用于缓解过敏性鼻炎的症状，如打喷嚏、流涕和鼻痒及眼部过敏性瘙痒和状，如打喷嚏、流涕和鼻痒及眼部过敏性瘙痒和烧灼感。也可用缓解荨麻疹及其它过敏性疾病。烧灼感。也可用缓解荨麻疹及其它过敏性疾病。
21、10/7/202230临床药物治疗学 减轻鼻粘膜充血的药物减轻鼻粘膜充血的药物 常用成分：常用成分：伪麻黄碱，麻黄碱伪麻黄碱，麻黄碱 主要作用：主要作用：都属于拟肾上腺素类药物。具有收都属于拟肾上腺素类药物。具有收缩血管，舒张支气管，中枢神经兴奋作用。缩血管，舒张支气管，中枢神经兴奋作用。药物特点：药物特点：伪麻黄碱：伪麻黄碱：选择性较高，收缩鼻粘膜血管作用选择性较高，收缩鼻粘膜血管作用较强，使鼻塞减轻，清鼻涕减少，较少刺激心脏较强，使鼻塞减轻，清鼻涕减少，较少刺激心脏引起心悸和收缩外周血管引起血压升高的不良反引起心悸和收缩外周血管引起血压升高的不良反应。应。麻黄碱：麻黄碱：止咳、升压、中枢兴
22、奋作用较强。止咳、升压、中枢兴奋作用较强。10/7/202231临床药物治疗学 止咳药止咳药 常用成分：常用成分：右美沙芬右美沙芬 主要作用：主要作用：中枢性止咳药，镇咳、平喘中枢性止咳药，镇咳、平喘 药物特点：药物特点：镇咳作用强于可待因，长期镇咳作用强于可待因，长期服用无成瘾性或耐药性，同等剂量下，镇服用无成瘾性或耐药性，同等剂量下，镇咳作用较可待因时间长，可用于夜间止咳，咳作用较可待因时间长，可用于夜间止咳，以保证睡眠，无呼吸抑制作用，无止痛作以保证睡眠，无呼吸抑制作用，无止痛作用。用。10/7/202232临床药物治疗学10/7/202233临床药物治疗学 常用感冒药 （1）康必得：对
23、乙酰氨基酚+葡萄糖酸锌+盐酸二氧丙嗪+板兰根浸膏粉 （2）银得菲：对乙酰氨基酚+盐酸伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏 （3）泰诺：对乙酰氨基酚+盐酸伪麻黄碱+氢溴酸右美沙芬+马来酸氯苯那敏 （4）快克：对乙酰氨基酚+盐酸金刚烷胺+马来酸氯苯那敏+人工牛黄+咖啡因 （5）感康：对乙酰氨基酚+盐酸金刚烷胺+人工牛黄+咖啡因+马来酸氯苯那敏 （6）氨咖黄敏胶囊：对乙酰氨基酚+咖啡因+马来酸氯苯那敏+人工牛黄 （7）感冒通：双氯芬酸钠+人工牛黄+扑尔敏 （8）新速效伤风胶囊：对乙酰氨基酚+人工牛黄+扑尔敏+咖啡因 10/7/202234临床药物治疗学（9）新速效感冒片：对乙酰氨基酚+,盐酸金刚烷胺+咖啡因+人
24、工牛黄+马来酸氯苯那敏（10）白加黑：对乙酰氨基酚+盐酸伪麻黄碱+氢溴酸右美沙芬+盐酸苯海拉明（11）臣功再欣：葡萄糖酸锌+布洛芬+扑尔敏（12）丽珠感乐：对乙酰氨基酚+特非那丁+盐酸伪麻黄碱（13）新康泰克：盐酸伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏(扑尔敏）（14）必达康：对乙酰氨基酚+咖啡因+马来酸氯苯那敏+人工牛黄（15）贝达宁：对乙酰氨基酚+马来酸氯苯那敏+人工牛黄（16）日夜百服咛:对乙酰氨基酚+氢溴酸右美沙芬+盐酸伪麻黄碱（17）必理通：对乙酰氨基酚10/7/202235临床药物治疗学 根据上列分析，我们发现市场上的常用感冒药其成分为：（1）对乙酰氨基酚（扑热息痛）：具有解热镇痛作用。（2）盐
25、酸伪麻黄碱：选择性的收缩上呼吸道毛细血管，消除鼻咽部黏膜充血、肿胀、减轻鼻塞症状。（3）马来酸氯苯那敏（扑尔敏）：用于鼻粘膜水肿、充血、鼻塞、鼻痒、喷嚏，大量鼻粘液分泌等症状。（4）盐酸金刚烷胺：用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。（5）人工牛黄：牛黄具有清热、解毒、止咳、平喘等作用10/7/202236临床药物治疗学 （6）咖啡因：有祛除疲劳、兴奋神经 （7）氢溴酸右美沙芬：为中枢性镇咳药，可抑制延脑咳嗽中枢而产生镇咳作用。（8）葡萄糖酸锌：主要用于伤口愈合。（9）盐酸二氧丙嗪：用于镇咳，平喘。（10）双氯芬酸钠：镇痛药。（11）盐酸苯海拉明：通过抑制中枢神经，达到镇痛，麻醉作用 （12
26、）布洛芬：是有效的PG合成酶抑制剂，具有解热镇痛及抗炎作用。（13）特非那丁：抗过敏药。（14）板兰根浸膏粉：性寒，味苦。具清热解毒、凉血利咽之功能。10/7/202237临床药物治疗学2.3 合理选用抗感冒药合理选用抗感冒药 在对因治疗的基础上，进行对症治疗。在对因治疗的基础上，进行对症治疗。打喷嚏、鼻塞、流鼻涕而无发热、肌肉痛、打喷嚏、鼻塞、流鼻涕而无发热、肌肉痛、头痛等症状，原则上不主张使用含解热镇头痛等症状，原则上不主张使用含解热镇痛药的抗感冒药，以免引起过敏等不良反痛药的抗感冒药，以免引起过敏等不良反应。应。对复方制剂中某种成分过敏者，避免使用对复方制剂中某种成分过敏者，避免使用含有
27、该成分的抗感冒药。如对乙酰氨基酚含有该成分的抗感冒药。如对乙酰氨基酚过敏者，避免使用所有含有对乙酰氨基酚过敏者，避免使用所有含有对乙酰氨基酚的抗感冒药。的抗感冒药。10/7/202238临床药物治疗学 避免含有相同组分的抗感冒药的合用。如：避免含有相同组分的抗感冒药的合用。如：多种感冒药中均含有对乙酰氨基酚成分，多种感冒药中均含有对乙酰氨基酚成分，应避免合用。如美国一项研究显示，同时应避免合用。如美国一项研究显示，同时使用含对乙酰氨基酚的多种抗感冒药是美使用含对乙酰氨基酚的多种抗感冒药是美国急性肝衰竭的主要原因。该药用量不能国急性肝衰竭的主要原因。该药用量不能超过超过4g/d。避免商品名不同，
28、但组方完全相同的感冒避免商品名不同，但组方完全相同的感冒药的合用。如感康胶囊和快克胶囊组方完药的合用。如感康胶囊和快克胶囊组方完全相同，应告知患者只服一种即可。全相同，应告知患者只服一种即可。有咳嗽症状者，应选用含止咳成分的感冒有咳嗽症状者，应选用含止咳成分的感冒药。药。10/7/202239临床药物治疗学 心脏病、高血压患者避免使用含有麻黄碱心脏病、高血压患者避免使用含有麻黄碱和偽麻黄碱的感冒药。和偽麻黄碱的感冒药。糖尿病患者避免使用含有糖浆剂的感冒药糖尿病患者避免使用含有糖浆剂的感冒药 高空作业者、司机等患者避免服用含有有高空作业者、司机等患者避免服用含有有中枢抑制作用抗过敏成分的感冒药。
29、中枢抑制作用抗过敏成分的感冒药。对于患者病情较重，应建议患者就医。对对于患者病情较重，应建议患者就医。对于经治疗于经治疗2-3天症状未改善或加重者建议患天症状未改善或加重者建议患者就医。者就医。10/7/202240临床药物治疗学3 适当的时间适当的时间 遵循具体药物的药物动力学和时辰药遵循具体药物的药物动力学和时辰药理学的原理，依据药物在体内作用的规律，理学的原理，依据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔。设计给药时间和间隔。按照治疗学原则，规定药物治疗的周期。按照治疗学原则，规定药物治疗的周期。例例 常用口服药物给药时间：常用口服药物给药时间：A 一日一次服用的药物一日一次服用的药物
30、B一日数次服用的药物一日数次服用的药物10/7/202241临床药物治疗学 A 一日服用一一日服用一 次的药物：次的药物：需早上服用的药物：需早上服用的药物：糖皮质激素糖皮质激素 肾上腺皮质分泌糖皮质激素的高峰是上肾上腺皮质分泌糖皮质激素的高峰是上午午8 时左右在血中达峰值，中午开始下降，时左右在血中达峰值，中午开始下降，午夜零时降至最低。临床研究发现：将其午夜零时降至最低。临床研究发现：将其传统的每日分次给药方案改为每晨传统的每日分次给药方案改为每晨78 时时1 次给药，药物对下丘脑次给药，药物对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的肾上腺轴的抑制作用最轻，副作用最小，可提高疗效，抑制作用最轻，副作用
31、最小，可提高疗效，减少不良反应。而且长期用药者突然停药，减少不良反应。而且长期用药者突然停药，也很少发生停药危象。也很少发生停药危象。10/7/202242临床药物治疗学 降压药降压药 高血压疾病有明显的昼夜节律性特高血压疾病有明显的昼夜节律性特点，白天血压高于夜间，治疗高血压时点，白天血压高于夜间，治疗高血压时将白天过高的血压降至正常。故将白天过高的血压降至正常。故1 天服用天服用1 次的降压药多在次的降压药多在7:00 左右服用，常用左右服用，常用药物有吲达帕胺，非洛地平缓释片，氨药物有吲达帕胺，非洛地平缓释片，氨氯地平，依那普利，拉西地平氯地平，依那普利，拉西地平(若若1日日2 次次用药
32、宜早上用药宜早上7 时，下午时，下午4 时，不可临睡前时，不可临睡前服用，以免夜间血压下降，清晨日间血服用，以免夜间血压下降，清晨日间血压波动的现象压波动的现象)。10/7/202243临床药物治疗学 盐类泻药盐类泻药 如硫酸钠、硫酸镁等口服后应多饮水使如硫酸钠、硫酸镁等口服后应多饮水使药物迅速入肠发挥作用，服后药物迅速入肠发挥作用，服后45 h 致泻致泻。10/7/202244临床药物治疗学需晚上服用的药物：需晚上服用的药物：他汀类调血脂药他汀类调血脂药 近年来研究发现，人体内的胆固醇合近年来研究发现，人体内的胆固醇合成有昼夜节律性；在午夜至清晨之间合成有昼夜节律性；在午夜至清晨之间合成最旺
33、盛，故对于调血脂药物如洛伐他成最旺盛，故对于调血脂药物如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿伐他汀等，汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿伐他汀等，采用每日睡前顿服，代替每日采用每日睡前顿服，代替每日3 次服药效次服药效果最佳。果最佳。10/7/202245临床药物治疗学 抗哮喘药抗哮喘药 据统计哮喘在睡眠时的发作率是白天据统计哮喘在睡眠时的发作率是白天的的100 倍。哮喘多在夜间凌晨发作，晚上倍。哮喘多在夜间凌晨发作，晚上服用氨茶碱与白天服用相比较，有较低的服用氨茶碱与白天服用相比较，有较低的血药峰浓度和较长的药物峰值时间。氨茶血药峰浓度和较长的药物峰值时间。氨茶碱的疗效结果比较显示，每晚碱的疗效结果比较
34、显示，每晚8 时口服时口服1 次次的平喘效果显著优于每日的平喘效果显著优于每日2 次给药方案。次给药方案。因哮喘多在夜间凌晨发作，故因哮喘多在夜间凌晨发作，故1 日服用日服用1 次次的抗哮喘药多在睡前半小时口服。的抗哮喘药多在睡前半小时口服。常用药物有：氨茶碱缓释片、长效常用药物有：氨茶碱缓释片、长效2 受体激动药、班布特罗、福莫特罗、沙美受体激动药、班布特罗、福莫特罗、沙美特罗等、白三烯受体拮抗药、孟鲁司特等。特罗等、白三烯受体拮抗药、孟鲁司特等。10/7/202246临床药物治疗学 催眠药催眠药 起效快的如水合氯醛，需临睡时服用，起效快的如水合氯醛，需临睡时服用，起效慢的如苯二氮卓类的劳拉
35、西泮，需睡起效慢的如苯二氮卓类的劳拉西泮，需睡前半小时服用。前半小时服用。轻泻药轻泻药 治便秘的温和泻药如比沙可啶、酚酞、治便秘的温和泻药如比沙可啶、酚酞、液状石蜡等，服用后液状石蜡等，服用后810 h 见效，均需见效，均需在睡前半小时服用，次日早晨排便。在睡前半小时服用，次日早晨排便。10/7/202247临床药物治疗学 H2 受体拮抗剂受体拮抗剂(抗酸药抗酸药)西咪替丁、法莫替丁、奥美拉唑、兰索拉唑、西咪替丁、法莫替丁、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等，均有极强的抑制胃肠分泌的作用。泮托拉唑等，均有极强的抑制胃肠分泌的作用。它们不仅能缓解因溃疡引起的疼痛，而且可制止它们不仅能缓解因溃疡引起的
36、疼痛，而且可制止因溃疡引起的上消化道出血。所以在疾病的急性因溃疡引起的上消化道出血。所以在疾病的急性期早晚各服期早晚各服1 次，待疾病缓解稳定后，改为每晚次，待疾病缓解稳定后，改为每晚服用服用1 次维持量。次维持量。近年来，国内外学者多主张采用全天量睡前近年来，国内外学者多主张采用全天量睡前顿服的疗法，因为胃酸的分泌有昼少夜多的规律顿服的疗法，因为胃酸的分泌有昼少夜多的规律(人体胃酸的分泌从中午开始缓慢升高；夜间人体胃酸的分泌从中午开始缓慢升高；夜间20 时急剧升高，时急剧升高，22 时左右达高峰时左右达高峰)。临床研究显示。临床研究显示本类药物睡前顿服与分次疗效相同或更优，不仅本类药物睡前顿
37、服与分次疗效相同或更优，不仅方便患者，而且减少不良反应。方便患者，而且减少不良反应。10/7/202248临床药物治疗学 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 二氢埃托啡、美沙酮、曲马朵用于癌二氢埃托啡、美沙酮、曲马朵用于癌症病人的止痛，以夜晚临睡前服用为好，症病人的止痛，以夜晚临睡前服用为好，因为人的痛觉以上午最为迟钝，而午夜至因为人的痛觉以上午最为迟钝，而午夜至凌晨最为敏感，这与脑中存在的内源性脑凌晨最为敏感，这与脑中存在的内源性脑啡肽等止痛物质有关。啡肽等止痛物质有关。10/7/202249临床药物治疗学 其他类其他类 抗结核药：抗结核药：异烟肼晚间顿服较早晨顿服抗结核效异烟肼晚间顿服较早晨顿服抗结
38、核效果好，血药浓度测定表明，晚间服药后果好，血药浓度测定表明，晚间服药后1 h 高峰期，远比早上服药高峰期，远比早上服药1 h 高峰期要高，高峰期要高，半衰期由早上半衰期由早上25 h 延长到晚上延长到晚上4 h。(早早上使脑垂体上使脑垂体-肾上腺轴和广泛的交感肾上腺肾上腺轴和广泛的交感肾上腺能系统兴奋能系统兴奋,，促进了体内代谢转化和排泄，促进了体内代谢转化和排泄速度，而晚上各组织器官松弛，激素水平速度，而晚上各组织器官松弛，激素水平较低，对异烟肼的代谢相对减慢，故异烟较低，对异烟肼的代谢相对减慢，故异烟肼晚上顿服有利于增强抗结核作用肼晚上顿服有利于增强抗结核作用)。10/7/202250临
39、床药物治疗学 受体阻滞药：特拉唑嗪，亦须睡前服用，受体阻滞药：特拉唑嗪，亦须睡前服用，以免引起体位性低血压。以免引起体位性低血压。氟桂利嗪，有嗜睡副作用，需在睡前半氟桂利嗪，有嗜睡副作用，需在睡前半小时服用。小时服用。铁剂，宜在晚上铁剂，宜在晚上7 时服用。时服用。降胆固醇药，宜在晚餐时服用。这是因降胆固醇药，宜在晚餐时服用。这是因为人体内的胆固醇和其他血脂的产生是在为人体内的胆固醇和其他血脂的产生是在晚上增加的。晚上增加的。10/7/202251临床药物治疗学B 一日服用数次的药物一日服用数次的药物 应根据药物的半衰期，决定服药时间，应根据药物的半衰期，决定服药时间，t1/2 长的药物一般每
40、日长的药物一般每日12 次，次，t1/2短的药短的药物，一般每日物，一般每日34 次；根据病情和药物作次；根据病情和药物作用机理的特点，每种药物服用时间应选择用机理的特点，每种药物服用时间应选择适宜的时间。每日适宜的时间。每日3 次服药时间，应按次服药时间，应按24 h 来计算，尽可能每来计算，尽可能每8 h 服药服药1 次，不应按次，不应按白天的白天的12 h 计算，每日计算，每日2 次按次按12 h 服服1 次，次，只有这样才能保证药物体内的血药浓度的只有这样才能保证药物体内的血药浓度的稳定。稳定。10/7/202252临床药物治疗学 餐前服用的药物：餐前服用的药物：降血糖药降血糖药 为了
41、控制餐后高血糖，降血糖药需在为了控制餐后高血糖，降血糖药需在餐前半小时服用，如格列齐特、格列吡嗪、餐前半小时服用，如格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等，格列喹酮等，1 日服用日服用1次的降糖药，如格次的降糖药，如格列吡嗪控释片、格列美脲、罗格列酮等，列吡嗪控释片、格列美脲、罗格列酮等，则宜在早餐前半小时服用。则宜在早餐前半小时服用。10/7/202253临床药物治疗学 消化系统药物消化系统药物 如促胃肠动力药多潘立酮、甲氧普胺、如促胃肠动力药多潘立酮、甲氧普胺、西沙比利大多在餐前服用；胃肠解痉药如西沙比利大多在餐前服用；胃肠解痉药如颠茄合剂、溴丙胺太林；助消化药如多酶颠茄合剂、溴丙胺太林；助消化药
42、如多酶片、乳酸菌素等；胃黏膜保护剂硫糖铝、片、乳酸菌素等；胃黏膜保护剂硫糖铝、胶体果胶铋、胶体次枸橼酸铋等。另外还胶体果胶铋、胶体次枸橼酸铋等。另外还有大黄、苏打、丙谷胺、奥美拉唑等均需有大黄、苏打、丙谷胺、奥美拉唑等均需餐前服用。餐前服用。10/7/202254临床药物治疗学 抗菌药物抗菌药物 青霉素类阿莫西林，头孢菌素头孢拉青霉素类阿莫西林，头孢菌素头孢拉定、头孢克洛等，喹诺酮类诺氟沙星、氧定、头孢克洛等，喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等，大环内酯类、罗红氟沙星、环丙沙星等，大环内酯类、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，空腹服用霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，空腹服用生物利用度高吸收迅速，
43、应餐前服。生物利用度高吸收迅速，应餐前服。另外需空腹服用的药物：另外需空腹服用的药物：泛昔洛韦、卡托普利、阿斯咪唑、异泛昔洛韦、卡托普利、阿斯咪唑、异烟肼、利福平等，肠溶片均需空腹服用。烟肼、利福平等，肠溶片均需空腹服用。10/7/202255临床药物治疗学 餐后服用的药物：餐后服用的药物：刺激性药物刺激性药物 如阿斯匹林、吲哚美辛、萘普生、硫如阿斯匹林、吲哚美辛、萘普生、硫酸亚铁等避免对胃肠产生刺激；组胺酸亚铁等避免对胃肠产生刺激；组胺H1 受体阻断药异丙嗪、苯海拉明、特非那丁受体阻断药异丙嗪、苯海拉明、特非那丁等；铁剂补血药富马酸亚铁、硫酸亚铁；等；铁剂补血药富马酸亚铁、硫酸亚铁；化痰平喘
44、药氨溴索、氯化铵、氨茶碱等；化痰平喘药氨溴索、氯化铵、氨茶碱等；中和胃酸的药物铝碳酸镁、盖胃平等亦需中和胃酸的药物铝碳酸镁、盖胃平等亦需餐后服用，因进食可引起胃酸分泌增多。餐后服用，因进食可引起胃酸分泌增多。10/7/202256临床药物治疗学 因餐后食物可使其生物利用度增加的药物因餐后食物可使其生物利用度增加的药物:普萘洛尔、苯妥英钠、螺内酯、氢氯噻普萘洛尔、苯妥英钠、螺内酯、氢氯噻嗪、维生素嗪、维生素B2 等等(随食物缓慢进入小肠以随食物缓慢进入小肠以利于吸收利于吸收)需餐后服用。需餐后服用。总而言之，苦味健胃药、增效药、抗酸总而言之，苦味健胃药、增效药、抗酸药、胃肠解痉药、肠道抗感染药、
45、利胆药药、胃肠解痉药、肠道抗感染药、利胆药多为饭前服；驱虫药、盐类泻药多空腹或多为饭前服；驱虫药、盐类泻药多空腹或半空腹时服；催眠药、缓泻药多睡前服；半空腹时服；催眠药、缓泻药多睡前服；除此以外，其余都可以在饭后服。除此以外，其余都可以在饭后服。10/7/202257临床药物治疗学4 适当的剂量适当的剂量 给药个体化：以医药典籍推荐的给药给药个体化：以医药典籍推荐的给药剂量为基础，按照病人的体重或体表面积，剂量为基础，按照病人的体重或体表面积，以及病情轻重，确定适宜的用药剂量。以及病情轻重，确定适宜的用药剂量。对于儿童、肝肾功能不全者，应当按对于儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝肾功能计
46、算出合适的剂量。实际体重和肝肾功能计算出合适的剂量。10/7/202258临床药物治疗学n 2022-10-759案例案例1 1一位一位8282岁老先生，因鼻出血来急诊，医生查岁老先生，因鼻出血来急诊，医生查体发现血压体发现血压220/110220/110毫米汞柱。经五官科做毫米汞柱。经五官科做鼻腔填塞止血后收入心内科病房。住院期鼻腔填塞止血后收入心内科病房。住院期中同时使用了中同时使用了5-65-6种降压药，血压降至种降压药，血压降至120/80120/80毫米汞柱，医生感到满意，但病人毫米汞柱，医生感到满意，但病人头晕、视物模糊、腿软，不能走路头晕、视物模糊、腿软，不能走路减药，血压回升至
47、减药，血压回升至140/90140/90毫米汞柱，症状消毫米汞柱，症状消失出院失出院为什么这样？为什么这样？10/7/202260临床药物治疗学10/7/202261临床药物治疗学原则上10/7/202262临床药物治疗学10/7/202263临床药物治疗学n一方面是病人对疾病的态度，另一方面是一方面是病人对疾病的态度，另一方面是病人机体内部的实际情况病人机体内部的实际情况n其中，有些是医生通过询问、观察、查体其中，有些是医生通过询问、观察、查体和特殊检测手段能够了解或判断的和特殊检测手段能够了解或判断的10/7/202264临床药物治疗学n但还有一些情况，如病人机体对疾但还有一些情况，如病人
48、机体对疾病状况的自身调节能力、对某种治病状况的自身调节能力、对某种治疗方式的应答程度、对不同机体内疗方式的应答程度、对不同机体内部有病器官和无病器官产生的实际部有病器官和无病器官产生的实际后果，则事先往往难以完全掌握后果，则事先往往难以完全掌握。10/7/202265临床药物治疗学n由于病人机体存在多方面不同的功能由于病人机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性，使医生在实施治状况和个体差异性，使医生在实施治疗前很难预料疗前很难预料n实际上，同一疗法或药物的同一剂量，实际上，同一疗法或药物的同一剂量，在不同机体甚至同一机体的不同状态在不同机体甚至同一机体的不同状态下，可能产生不同的效应，致使临
49、床下，可能产生不同的效应，致使临床医疗工作总是带着探索的色彩医疗工作总是带着探索的色彩 10/7/202266临床药物治疗学10/7/202267临床药物治疗学，高血压治疗，高血压治疗10/7/202268临床药物治疗学10/7/202269临床药物治疗学n如果一次给予足量降压药，即使并未如果一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药物本身的毒副作使血压过低，也无药物本身的毒副作用，仅仅因为用药剂量偏大，也会因用，仅仅因为用药剂量偏大，也会因突然血压降低较多，引起病人重要器突然血压降低较多，引起病人重要器官血流灌注减少而产生头晕无力等不官血流灌注减少而产生头晕无力等不适适n病人自觉症状比不
50、用药反而多些，因病人自觉症状比不用药反而多些，因而不愿继续用药而不愿继续用药10/7/202270临床药物治疗学n若先给予单药较小剂量，使血压有所降若先给予单药较小剂量，使血压有所降低，再根据情况调节用药剂量，逐渐达低，再根据情况调节用药剂量，逐渐达到理想血压，则在降压过程中病人症状到理想血压，则在降压过程中病人症状比治疗前减轻，至少是未因治疗而增加比治疗前减轻，至少是未因治疗而增加不适，容易体会到治疗的好处不适，容易体会到治疗的好处10/7/202271临床药物治疗学n特别是，对血压急剧升高的高血压急特别是，对血压急剧升高的高血压急症，医生不宜立即使之降到症，医生不宜立即使之降到120/80
