1、陈智鸿陈智鸿复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院呼吸科呼吸科 张师傅，张师傅，男，男，55岁岁 主诉：活动气促主诉：活动气促4年年 病情：病情：4年前，曾诊断过年前，曾诊断过“慢阻肺慢阻肺”，未服，未服用药物，用药物，20147在家人督促下再次来院在家人督促下再次来院 长期吸烟史：长期吸烟史：10支支/天，天，30年年 否认过敏及哮喘史否认过敏及哮喘史 否认家族史否认家族史 X-Ray:双肺纹理增多，紊乱，肺气肿双肺纹理增多，紊乱，肺气肿 肺功能：中度阻塞性通气功能障碍肺功能：中度阻塞性通气功能障碍 支气管舒张试验：可疑阳性支气管舒张试验：可疑阳性 FEV1绝对值增加绝对值增加240ml（
2、7.9%）项目项目数值数值FEV1/FVC69.09FEV12.85 (75%)FVC3.98(84%)SpO298%病情严重程度判断？病情严重程度判断？鉴别诊断鉴别诊断诊断诊断 吴老伯，吴老伯，男，男，64岁岁 主诉：反复咳嗽、咳痰主诉：反复咳嗽、咳痰8年，复发并加重年，复发并加重1月月 病情：病情：8年来反复出现咳嗽，咳痰，当地医院诊断为“慢性支气管炎”，近3年来每遇受凉或季节交替时易出现病情反复，每年发作12次不等，且症状逐年加重。1月前受凉后再次出现上述症状，伴有胸闷，稍活动则气促明显。到当地县人民医院，诊断为“慢阻肺急性加重”，给予舒普深抗感染，辅以解痉、平喘、化痰等治疗，病情缓解不
3、明显，遂来我院。吸烟吸烟30年，年，30支支/天天否认过敏及哮喘史否认过敏及哮喘史无家族史无家族史否认其它疾病史否认其它疾病史查体：慢性病容，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼查体：慢性病容，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。平卧位呼吸平稳，吸音低，未闻及干湿罗音。平卧位呼吸平稳，R:20次次/分，分，HR:86次次/分，颈静脉无充盈，腹分，颈静脉无充盈，腹部（），双下肢无水肿部（），双下肢无水肿 血液检查血液检查项目项目指标指标异常异常血常规WBC 5.84*109/L N:0.57 L 0.33CRP57肝功能除了Alb 26，余正常D-D0.31PCT-血气PH:7.48，PCO2:
4、34，PO2:62，SpO2：93%（未吸氧）BNP454 胸部胸部CT：双肺少许慢性炎及陈旧灶，肺气：双肺少许慢性炎及陈旧灶，肺气 肿肿 心超：心超：1.主动脉瓣钙化主动脉瓣钙化 2.轻度肺高压轻度肺高压 （PASP:45mmHg）肺功能：肺功能：项目项目数值数值FEV1/FVC45.27FEV11.22(39.3%)FVC2.7(69.4)SpO294%当前诊断当前诊断慢性缓解期时，该病如何诊断，慢性缓解期时，该病如何诊断，病情评估如何病情评估如何活动后呼吸困难活动后呼吸困难COPD的线索的线索缓慢发生缓慢发生气道疾病（COPD,哮喘）弥漫性肺实质疾病（UIP,NSIP,癌性淋巴管炎）肺血
5、管疾病（慢性血栓栓塞性肺疾病，肺高压）亚急性发生亚急性发生胸腔积液肺不张急性间质性肺炎肺血管炎急性急性气道疾病急性发作（COPD,哮喘）肺实质疾病（重症肺炎，肺水肿，急性过敏性肺炎）肺血管病（急性肺栓塞）其它系统引起其它系统引起通气不足（运动神经元病，神经肌肉无力，胸廓畸形）贫血其它系统引起其它系统引起心脏病（急性心梗，心律失常，心瓣膜病，心包填塞）代谢性酸中毒活动后呼吸困难应根据危险因素接触史、临床表现及实验室检查等资料综合分析确应根据危险因素接触史、临床表现及实验室检查等资料综合分析确定。定。肺功能测定指标是诊断肺功能测定指标是诊断COPDCOPD的金标准。的金标准。存在持续存在的不完全可
6、逆性气流受限是诊断存在持续存在的不完全可逆性气流受限是诊断COPDCOPD的必备条件。的必备条件。几种特殊情况下的诊断几种特殊情况下的诊断：1.1.慢支炎，肺气肿存在，而肺功能正常慢支炎，肺气肿存在，而肺功能正常 2.2.无症状，而肺功能符合无症状，而肺功能符合 3.3.慢支炎，肺气肿数年后，再次随访肺功能异常慢支炎，肺气肿数年后，再次随访肺功能异常 4.4.临床非常像临床非常像COPDCOPD，而无条件做肺功能，而无条件做肺功能中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17.COPDCOPD的诊断的诊断COPD的鉴别诊
7、断的鉴别诊断1.慢性支气管炎，肺气肿2.哮喘3.其它呼吸系统疾病如支扩，闭塞性细支气 管炎，弥漫性泛细支气管炎4.心功能不全1 COPD的流行病学特征的流行病学特征2 COPD的病情评估的病情评估3 COPD的治疗学进展的治疗学进展 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗COPD的的患病率患病率 全球范围 4-10%1 亚太地区 6.3%2 中国(40岁及以上人群)8.2%3 1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004.3.Nanshan Zhong et a
8、l.AJRCCM 2007 in pressCOPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因 Briggs DD.Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview:Prevalence,Pathogenesis,and Treatment.JMCP,2004;10(4):S-a美国 1965 1998年的死亡率改变冠心病卒中其他脑血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年龄调整的死亡率00.51.01.52.02.53.0161990 2020Murray CJ,Lopez AD.Alternative projection
9、s of mortality and disability by cause 19902020:Global Burden of Disease Study.lancet.1997;349:1498-1504.1990年2020年预计到2020年COPD将成为第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第七位缺血性心脏病 心血管疾病 下呼吸道感染痢疾 围产期疾病 COPDCOPD 结核病 缺血性心脏病 心血管疾病 COPD COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 结核病 中国中国COPD控制现状控制现状 疾病进展至重度及极重度的比例较高-早期诊断不足 相当多的患者存在呼吸症状-治疗不充分
10、 近半数患者因急性加重住院治疗 COPD成为导致患者生活质量丧失的主要疾病 COPD是中国主要致死性疾病在中国，在中国，COPD被严重诊断不足被严重诊断不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被临床诊为COPD无症状经肺功能测试诊断在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-76018相当多数的相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足患者对病情严重度认知不足Rennard S,et al.Eur Res
11、pir J 2002;20:799805认为病情轻中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客观反映呼吸困难程度：轻重认为病情为轻度的患者比例认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：轻重MRC评分严重度%认为病情轻中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客观反映呼吸困难程度：轻重认为病情为轻度的患者比例认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：重轻MRC评分严重度%19正常人肺功能代偿能力很强
12、：静息状态正常人肺功能代偿能力很强：静息状态动用三分之一，运动动用三分之二动用三分之一，运动动用三分之二COPD的发病初期患者常无明显不适的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，疾病常常已经进展到中当患者求医时，疾病常常已经进展到中度以上度以上肺功能检查有助于早期诊断肺功能检查有助于早期诊断COPDSutherland E.N Engl J Med 2004;350:2689-97.COPD肺功能的下降与症状的关系肺功能的下降与症状的关系FEV1(%预计值预计值)2050100轻度轻度极重度极重度症状加剧症状加剧疾病进展疾病进展肺功能肺功能正常正常肺功能肺功能减退减退无症状无症状 如何早期发现
13、？及早肺功能检查如何早期发现？及早肺功能检查有慢性咳嗽咳痰和危险因素接触史（有慢性咳嗽咳痰和危险因素接触史（即使没即使没有出现呼吸困难）有出现呼吸困难）的患者的患者危险因素：吸烟，职业粉尘或化学物质和危险因素：吸烟，职业粉尘或化学物质和/或来自厨房或燃料的烟尘或来自厨房或燃料的烟尘,幼年反复呼吸道幼年反复呼吸道感染，出生时低体重或营养不良感染，出生时低体重或营养不良 ATS推荐对有推荐对有COPD家族史者行肺功能检查家族史者行肺功能检查COPD患者每年至少随访一次肺功能患者每年至少随访一次肺功能在中国，在中国，COPD被严重治疗不足被严重治疗不足Zhong et al.AJRCCM 2007;
14、176:753-760任一症状 咳嗽 咳痰 气喘 呼吸困难 患者比例（%）64.7%44.0%39.5%48.6%29.3%23中国中国COPD患者用药依从性差患者用药依从性差约半数患者自行减量或停药约半数患者自行减量或停药何权瀛等何权瀛等.中国实用内科杂志中国实用内科杂志 2009;29(4):354-357.自行减量自行减量（51%）Q34：您会经常不经医生擅自减少用药剂量或次数吗？否否自行停药自行停药（47%）Q35：如果您感觉好和认为不需要时，您会停止药物治疗吗？否否24从现状到未来从现状到未来如何缩小中国如何缩小中国COPD控制现状与控制现状与GOLD管理目标的差距？管理目标的差距？
15、中国COPD控制现状 相当多的患者存在呼吸症状 疾病进展至重度及极重度的比例较高 近半数患者因急性加重住院治疗 COPD成为导致患者生活质量丧失的主要疾病 COPD是中国主要致死性疾病 如何改善此现状？提高对疾病的认识 早期诊断和及早治疗 合理评估治疗的反应 以症状改善和减少急性加重为主要临床指标 改善COPD管理现状 积极推广GOLD指南 重视稳定期的长期规范治疗 采用物联网医学1 COPD的流行病学特征的流行病学特征2 COPD的病情评估的病情评估3 COPD的治疗学进展的治疗学进展 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗 (吸入支气管舒张剂后)COPD肺功能分级肺功能分级级别级别特征特征
16、描述描述I 期期（轻度）（轻度）FEV1/FVC 70%，FEV1 80%预计值预计值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。还没认识到自己的肺功能是异常的。II 期期（中度）（中度）FEV1/FVC 70%，50%FEV1 80%预计值预计值伴有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，伴有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。III 期期（重度）（重度）FEV1/FVC 70%，30%FEV1 50%预计值预计值
17、气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。质量。IV 期期（极重度）（极重度）FEV1/FVC 70%，FEV1 30%预计值预计值或或FEV150%预计值，预计值，或伴有慢性呼吸衰竭或伴有慢性呼吸衰竭(2011GOLD删除）删除）此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。可能有生命危险。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.COPD急性加重与肺功能Hurst JR,et al.N En
18、gl J Med.2010 Sep 16;363(12):1128-38.01020304050GOLD2GOLD3GOLD4一年内因加重住院频繁加重病人比例（病人比例（%）（N=945）（N=900）（N=293）稳定期稳定期COPD的评估与分组的评估与分组危险因素(GOLD气流受限分级)(A)(B)(D)(C)1234012或1住住院院危险因素(每年急性加重次数)mMRC 0-1 mMRC 2CAT10 CAT 10 症状评估(mMRC或CAT评分)GOLD 2013每项得分最低0分，最高5分；8项共计得分范围得分范围 0-40分分CAT（the COPD assessment test）
19、评分表我从不咳嗽我的肺部里完全没有痰（粘液）我的胸部完全没有压迫感我爬山或上楼梯时不会感到气喘我在家做任何事时，体力都没有问题我离家活动时非常自信，并不会因为肺功能而有任何问题我睡眠很好我精力充沛我一直咳嗽我的肺部里都是痰（粘液）我的胸部充满压迫感我爬山或上楼梯时感到非常气喘我在家做任何事都感到力不从心因为肺功能不好，我离家活动时完全没有自信因为肺功能不好，我睡眠很差我完全没有精神功能性呼吸困难分级功能性呼吸困难分级-调整的英国医学研究委员会呼吸困难量表（调整的英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRCmMRC）无明显呼吸困难（剧烈活动除外）无明显呼吸困难（剧烈活动除外）0 快走或上缓坡时有气短
20、快走或上缓坡时有气短1由于呼吸困难比同龄人走得慢或者由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3 2在平地上步行米或数分钟后需要停下来呼吸在平地上步行米或数分钟后需要停下来呼吸4 3明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短41 COPD的流行病学特征的流行病学特征2 COPD的病情评估的病情评估3 COPD的治疗学进展的治疗学进展 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗COPDCOPD的治疗目标的治疗目标-2013 GOLD-2013 GOLD减轻症状改善健康状况改善运动能力预防
21、疾病进展降低死亡率预防和治疗急性加重减轻症状降低风险远期目标近期目标稳定期治疗药物分类稳定期治疗药物分类GOLD 2013支气管舒张剂2受体激动剂SABA沙丁胺醇LABA福莫特罗抗胆碱能药物SAMA异丙托溴铵LAMA噻托溴铵甲基黄嘌呤类（茶碱等）糖皮质激素磷酸二酯酶-4 抑制剂按需或规律使用可预防和减少症状（A级证据）支气管舒张剂是控制症状的核心用药激 素吸入优于口服（A级证据）；长效优于短效（A级证据）联用优于单用，联合噻托溴铵和福莫特罗已被证实比单用对FEV1有更大的改善（B级证据）支气管剂不推荐长期单一口服或吸入糖皮质激素推荐用于FEV160%预计值，以及频繁急性加重且长效支气管舒张剂不
22、能很好控制症状（A级证据）茶 碱疗效较差，副作用较多，不推荐茶碱治疗，除非其它长效支气管舒张剂无效或不可获得（B级证据）（注：中国指南仍推荐小剂量规律治疗）2013 GOLD吸入治疗吸入治疗 吸入治疗为首选吸入治疗为首选 必须教育患者正确使用各种吸入器必须教育患者正确使用各种吸入器 向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。支气管舒张试验的结果对于预测其临床预后并没有作支气管舒张试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。用。可逆试验阴性患者接受治疗也有益可逆试验阴性患者接受治疗也有益影响吸入治疗疗效的因素影响吸入治疗疗效的因素 吸入药物种类吸入药
23、物种类 进入肺部药物的量：进入肺部药物的量：-吸入装置吸入装置 -吸入方法吸入方法 -患者肺功能患者肺功能 急性发作急性发作 肺功能严重障碍肺功能严重障碍 解决方法：解决方法：储雾罐、射流雾化储雾罐、射流雾化 经机械通气给药经机械通气给药定量压力气雾剂（定量压力气雾剂（MDI)使用步骤1.拔掉盖套，擦拭干净，并用力上下摇匀 2.轻轻地，彻底地呼气，然后立即 3.含住咬嘴，深深地、缓慢地吸气的同时按下药罐并继续吸气（请注意这两个动作必须同步进行）4.屏息10秒钟或更久 5.若需要多吸1剂，应等待至少1分钟后再重做第2、3、4步骤。用后，将盖套回咬嘴上，并记录下自己使用的量万托林气雾剂产品说明书定
24、量压力气雾剂（定量压力气雾剂（MDI)MDI)和储雾罐和储雾罐天晴速乐吸入装置天晴速乐吸入装置（需要吸气流速（需要吸气流速2020L/minL/min)舒利迭吸入装置舒利迭吸入装置（需要吸气流速（需要吸气流速3030L/minL/min)COPD稳定期药物治疗患者首选可选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMAPDE4抑制剂DLAMA和/或ICS+LABALAMA+ICSLAMA+LABA+ICS或LAMA+LABA或LAMA
25、+PDE4抑制剂羧甲司坦茶碱SABA+/SAMA推荐首选备选LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂2013 GOLDLAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂茶碱SABA+（或）LAMA44COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗非药物非药物（2013GOLD2013GOLD）患者患者必须必须推荐推荐参考当地指南参考当地指南A戒烟戒烟(可包括药物治疗可包括药物治疗)体育锻炼体育锻炼流感疫苗流感疫苗肺炎疫苗肺炎疫苗B-D戒烟戒烟(可包括药物治疗可包括药物治疗)肺康复肺康复体育锻炼体育锻炼流感疫苗流感疫
26、苗肺炎疫苗肺炎疫苗GOLD 2011 Revision控制危险因素控制危险因素 戒烟戒烟 A戒烟对于减少许多继发性并发症如戒烟对于减少许多继发性并发症如有很大益处，被广泛认可有很大益处，被广泛认可 职业职业 B 污染污染 ACOPDCOPD患者肺功能患者肺功能FEV1FEV1的下降的下降Fletcher&Peto,Br Med J.1977 Jun 25;1(6077):1645-8从未吸烟或对吸烟不敏感在45岁停止吸烟吸烟及对吸烟敏感1007550025255075年龄（年）技能丧失死亡在65岁停止吸烟COPDCOPD肺炎球菌疫苗使用（肺炎球菌疫苗使用（GOLDGOLD）大于大于65岁岁CO
27、PD患者患者 小于小于65岁，岁，FEVI40%预计值预计值肺康复治疗肺康复治疗肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾病患者的个体化肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾病患者的个体化综合康复计划综合康复计划 减轻临床症状 减少患者住院次数 改善患者的活动能力和社会适应能力 提高生活质量曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）.北京大学医学出版社.2008年.COPD康复治疗内容康复治疗内容 健康教育健康教育 运动锻炼运动锻炼 营养指导营养指导 心理干预心理干预健康教育健康教育内容内容所有病人所有病人1-3级增加级增加4级增加级增加肺康复治疗肺康复治疗呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼l 呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼 深慢
28、、腹式呼吸和缩唇呼吸 阻力呼吸训练：吹气球（哨子）曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）.北京大学医学出版社.2008年.肺康复治疗肺康复治疗运动康复运动康复物理治疗物理治疗无需装置无需装置应用装置应用装置呼吸技巧(主动呼吸周期)轻拍按摩震动按摩体位引流呼气正压面罩气道内震动高频胸壁震动自发引流肺内叩击RC-Cornet营养干预营养干预应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡营养治疗指征：营养治疗指征：体重减轻个月内体重下降体重减轻个月内体重下降 个月内下降个月内下降,下降下降 男性指数男性指数 女性女性 营养治疗最初应
29、该是改变患者的饮食习惯，然后再使用高能量营养品，营养治疗最初应该是改变患者的饮食习惯，然后再使用高能量营养品，并且应该在天之中分数次给予，以避免食欲下降和高热量负荷所致并且应该在天之中分数次给予，以避免食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加。的通气需要增加。营养干预营养干预 对于病情稳定且营养状况良好的COPD患者总热能需要量推荐按1.3倍Harris-Benedict公式估算值供给，而营养不良或伴有呼吸衰竭的COPD患者总热能需要量推荐按1.5倍Harris-Benedict公式估算值供给。Harris-Benedict公式：男静息能量消耗REE(Kcal/天)=66.423+13.7516
30、W(Kg)+5.0033H(cm)-6.7750A(year)女REE(Kcal/天)=655.0955+9.6534W(Kg)+1.8496H-4.6756A，W体重(Kg),H身高(cm),A年龄(year)营养干预营养干预 COPD患者蛋白质、脂肪和碳水化合物的理想供能比例为1520、3035和50。严重通气障碍合并营养不良的患者应以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物为宜 食欲刺激剂和代谢调理药物辅助营养支持治疗：甲地孕酮具有较确切的食欲刺激作用和非体液性体重增加效应。醋酸甲地孕酮160mg每日一次口服可促进食欲，增加食物摄入量，减少脂肪分解，增加脂肪合成，从而使体重增加。但体重的增加主要为脂
31、肪组织，无脂群的增加不明显。短期治疗是安全的，长期治疗的安全性有待进一步研究。胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor1,IGF-1）、生长激素等可增加无脂群含量。长期氧疗长期氧疗1提高患者生存率提高患者生存率改善活动能力改善活动能力睡眠和认知能力睡眠和认知能力2治疗目标：治疗目标：维持维持PaO260mmHgSpO2903副作用副作用：抑制通气抑制通气 氧中毒氧中毒COPD的氧疗的氧疗长程氧疗（长程氧疗（LTOT）改善重度低氧血症患者的生存率）改善重度低氧血症患者的生存率*p=0.01 vs NOTT,12 hours of nocturnal therapy
32、p=0.04 vs MRC,0 hours of oxygen therapyLTOT=Long Term Oxygen TherapyNOTT=Nocturnal Oxygen Therapy Trial1MRC=Medical Research Council study21.NOTT Group.Ann Intern Med 19802.MRC Working Party.Lancet 1981010203040506070020406080100生存率(%)时间（月）NOTT,19 hours*NOTT,12 hoursMRC,15 hoursMRC,0 hours长期氧疗长期氧疗 (
33、LTOT)(LTOT)指征指征 缓解期缓解期PaO215h/d 监测指标监测指标 PaO2 PaCO2 SaO261目前认为部分目前认为部分COPDCOPD缓解期患者特别是白天有明确缓解期患者特别是白天有明确高碳酸血症者应用高碳酸血症者应用NPPVNPPV可以延长生存期，减少住可以延长生存期，减少住院风险，但对生活质量的改善不明显院风险，但对生活质量的改善不明显 稳定期无创稳定期无创机械通气机械通气(2013GOLD(2013GOLD)外科手术外科手术 与与 COPDCOPD 并非为任何外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺并非为任何外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症发生危险增加部并发症发生危
34、险增加.7.7.7.7倍。倍。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。术前戒烟至少周、使肺功能处于最佳状态，可以减术前戒烟至少周、使肺功能处于最佳状态，可以减少术后并发症。少术后并发症。早期活动、深呼吸、间歇正压呼吸、有效止痛可能会减少早期活动、深呼吸、间歇正压呼吸、有效止痛可能会减少术后并发症。术后并发症。肺减容手术和肺移植肺减容手术和肺移植 4 4级级COPDCOPD患者可考虑肺大泡切除术和肺移植，患者可考虑肺大泡切除术和肺移植，应严格选择适应征，上肺气肿疗效较好。应严格选择适应征，上肺气肿疗效较好。经纤支镜的活瓣置入肺减容术经纤支镜的活瓣置入肺减容术
35、没有足够的证据支持常规开展肺减容术没有足够的证据支持常规开展肺减容术 COPD并发肺高压并发肺高压 COPD并发右心衰并发右心衰 COPD并发慢性呼吸衰竭并发慢性呼吸衰竭 COPD并发肺栓塞并发肺栓塞杨秉辉主编.全科医学概论.第3版.北京:人民卫生出版社.2009:209-210.COPD的并发症COPD的合并症的合并症合并症合并症肺部感染 肺癌骨质疏松抑郁焦虑缺血性心脏病心律失常充血性心力衰竭系统性高血压代谢性综合征体重减轻肌肉无力糖尿病GOLD 2011 Revision中国中国COPD的诊治现状相当严峻的诊治现状相当严峻GOLD 2013 对对COPD全程管理的策略全程管理的策略加深对加深对GOLD指南制定的指南制定的COPD分级分级,分组分组 的理解的理解,贯彻贯彻,实践实践COPD慢性期慢性期,药物治疗的核心是支气管扩张剂药物治疗的核心是支气管扩张剂COPD是多学科的综合治疗是多学科的综合治疗(呼吸内科呼吸内科,呼吸介入呼吸介入,外科外科,康复科康复科,心理科等心理科等)重视重视COPD的并发症的并发症,合并症的诊断和治疗合并症的诊断和治疗COPD中尚未解决的问题也是机遇中尚未解决的问题也是机遇
