1、2023-2-1412023-2-142Thrombin1%Tone 70%Tissue 10%Trauma 20%2023-2-143l宫颈、阴道会阴等软产道裂伤宫颈、阴道会阴等软产道裂伤 器械助产；会阴保护不当器械助产；会阴保护不当l生殖道血肿生殖道血肿l剖宫产术中裂伤、切口延长剖宫产术中裂伤、切口延长产程过长；产程过长；胎位不正；胎位不正；胎头过低胎头过低l子宫破裂子宫破裂子宫疤痕；子宫疤痕；钝性创伤；自发性少见钝性创伤；自发性少见l子宫内翻子宫内翻2023-2-144l会阴组织弹性差会阴组织弹性差l急产急产l产力过强产力过强l会阴扩张不充分会阴扩张不充分l宫颈未开全就屏气用力宫颈未开全
2、就屏气用力l巨大儿巨大儿l阴道助产，产钳较明显阴道助产，产钳较明显2023-2-145l会阴切开指征掌握不好会阴切开指征掌握不好l会阴切开时机掌握不好会阴切开时机掌握不好l缝合时止血不彻底缝合时止血不彻底l宫颈未开全行阴道助产宫颈未开全行阴道助产l梗阻性难产梗阻性难产l子宫疤痕发生子宫破裂出血子宫疤痕发生子宫破裂出血2023-2-146l胎儿娩出后胎儿娩出后立即出现立即出现l阴道阴道持续性持续性出血出血l新鲜新鲜血血2023-2-147l母婴一般情况好母婴一般情况好l维持产妇静脉输液维持产妇静脉输液l胎盘已经娩出胎盘已经娩出l出血量正常、可以控制出血量正常、可以控制l子宫收缩好，宫底高度脐下子
3、宫收缩好，宫底高度脐下l清理产床，重新铺无菌巾清理产床，重新铺无菌巾l产妇有舒服的体位产妇有舒服的体位2023-2-148l保证良好的光线保证良好的光线l戴无菌手套戴无菌手套l有助手协助有助手协助l坐在两腿中间坐在两腿中间l探查外阴、阴唇、尿道旁区域、探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧，估计撕裂深度阴道外侧，估计撕裂深度l两把卵圆钳检查宫颈两把卵圆钳检查宫颈2023-2-149l鉴别撕裂的是皮肤粘膜？肌肉？鉴别撕裂的是皮肤粘膜？肌肉？l目测或感觉阴道深部撕裂的深度目测或感觉阴道深部撕裂的深度l确认撕裂的顶端确认撕裂的顶端l注意检查宫颈后方的阴道侧壁或注意检查宫颈后方的阴道侧壁或后穹隆撕裂后穹
4、隆撕裂l检查直肠阴道膈，肛查与阴道检检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合确认直肠是否完整查配合确认直肠是否完整2023-2-1410球海绵球海绵体肌体肌会阴浅会阴浅横肌横肌肛提肌肛提肌肛门外肛门外括约肌括约肌 2023-2-14112023-2-1412会阴会阴I度裂伤：度裂伤：会阴皮肤、阴会阴皮肤、阴道口附近的粘道口附近的粘膜裂伤，很浅。膜裂伤，很浅。2023-2-1413会阴会阴II度裂伤：度裂伤：会阴体肌层裂伤会阴体肌层裂伤球海绵体肌球海绵体肌会阴浅横肌会阴浅横肌会阴深横肌会阴深横肌提肛肌提肛肌 2023-2-1414会阴会阴III度裂伤：度裂伤：肛门外括约肌完全肛门外括约肌完全或部分断裂
5、，甚至或部分断裂，甚至阴道直肠膈及部分阴道直肠膈及部分直肠前壁有裂伤直肠前壁有裂伤（会阴（会阴IV度撕裂）度撕裂）2023-2-1415l识别裂伤，彻底止血识别裂伤，彻底止血l按解剖层次逐层缝合裂伤，避免按解剖层次逐层缝合裂伤，避免副损伤副损伤l施行修补手术需要施行修补手术需要适当的麻醉、照明适当的麻醉、照明有经验的产科医生有经验的产科医生助手拉勾助手拉勾2023-2-1416l第一针要超过裂伤顶端第一针要超过裂伤顶端0.5cm，防止血，防止血管回缩造成止血失败管回缩造成止血失败l宫颈裂伤大于宫颈裂伤大于1cm且有活动性出血或出且有活动性出血或出血活跃者应予缝合血活跃者应予缝合l每针缝合要兜底
6、每针缝合要兜底，避免遗留死腔，避免遗留死腔l缝合时进针和出针方向要与切面垂直缝合时进针和出针方向要与切面垂直l有活跃出血要结扎止血有活跃出血要结扎止血l缝合后常规肛查并记录缝合后常规肛查并记录l取出阴道内的带尾纱布取出阴道内的带尾纱布2023-2-1417l 逐渐增大的血肿逐渐增大的血肿 在血肿内留置引流管引流在血肿内留置引流管引流 缝合血肿缝合血肿 切开血肿，清除积血、止血、缝合切开血肿，清除积血、止血、缝合 阴道填塞阴道填塞 如血肿仍然增大、不能控制，考虑介如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞入性血管栓塞2023-2-1418胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血胎儿娩出后立即出现阴
7、道持续性出新鲜血仔细检查软产道，包括宫颈、阴道、会阴仔细检查软产道，包括宫颈、阴道、会阴准备：适当的麻醉，有经验的产科医生和助手拉勾准备：适当的麻醉，有经验的产科医生和助手拉勾应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤 软产道血肿软产道血肿注意：注意：切开血肿切开血肿第一针要超过裂伤顶端第一针要超过裂伤顶端0.5cm清除积血止血清除积血止血宫颈裂伤小于宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合且无活动性出血者不需缝合缝合缝合宫颈裂伤有活动性出血或出血活跃者应缝合宫颈裂伤有活动性出血或出血活跃者应缝合必要时置橡皮引流必要时置橡皮引流避免遗留死腔避免遗留死腔避免损伤膀胱、
8、输尿管及直肠避免损伤膀胱、输尿管及直肠缝合后应常规检查直肠确认缝合后应常规检查直肠确认裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。2023-2-1419l医源性医源性l第三产程中发生第三产程中发生内翻内翻牵拉盆腹腔内组织牵拉盆腹腔内组织血管迷走神血管迷走神经反射经反射血管扩张血管扩张阴道出血增多，低阴道出血增多，低血容量性休克血容量性休克l危险因素危险因素 多产，多产，胎盘位于宫底胎盘位于宫底注意第三产程的处理！注意第三产程的处理！2023-2-1420l药物使子宫放松：药物使子宫放松：硫酸镁、舒喘灵硫酸镁、舒喘灵l手法复位：手掌置手法复位：手掌置于宫底、手指加压回
9、于宫底、手指加压回复子宫复子宫2023-2-1421l预防预防宫颈口开大者，避免钝性分离子宫切口，宫颈口开大者，避免钝性分离子宫切口，尽量剪开尽量剪开胎头过低者，助娩胎头时注意手法，必要胎头过低者，助娩胎头时注意手法，必要时台下阴道内协助向上顶胎头时台下阴道内协助向上顶胎头l治疗治疗连续锁边缝合裂伤，避免副损伤连续锁边缝合裂伤，避免副损伤阔韧带血肿，打开阔韧带、清除血肿止血阔韧带血肿，打开阔韧带、清除血肿止血2023-2-1422在妊娠之前存在子宫损伤或畸形在妊娠之前存在子宫损伤或畸形l子宫肌层的手术史子宫肌层的手术史剖宫产史或子宫切开史剖宫产史或子宫切开史既往子宫破裂史既往子宫破裂史进宫腔的
10、肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史输卵管间质部妊娠行宫角切除术史输卵管间质部妊娠行宫角切除术史l既往子宫创伤史既往子宫创伤史器械损伤史器械损伤史:刮宫、吸宫刮宫、吸宫锐性或钝性创伤史锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹事故、刀、子弹前次妊娠子宫破裂前次妊娠子宫破裂l先天畸形先天畸形未发育的宫角妊娠未发育的宫角妊娠2023-2-1423在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形l分娩之前分娩之前持续、强的自发宫缩；过强的药物刺激，催产素或持续、强的自发宫缩；过强的药物刺激，催产素或前列腺素；羊膜腔内注入药物，或前列腺素；外界前列腺素；羊膜腔内注入药物，
11、或前列腺素；外界损伤，锐器伤或钝伤；宫腔内压力导管穿孔；内倒损伤，锐器伤或钝伤；宫腔内压力导管穿孔；内倒转；子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠转；子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠l分娩之中分娩之中内倒转；臀牵引；分娩期间加腹压过大内倒转；臀牵引；分娩期间加腹压过大；困难的产困难的产钳助产；子宫下段牵拉过长钳助产；子宫下段牵拉过长l妇科疾病妇科疾病胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症；后胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症；后位子宫位子宫 2023-2-1424按照破裂的程度不同分类按照破裂的程度不同分类l完全性子宫破裂：子宫肌层完全裂开，完全性子宫破裂：子宫肌层完全裂开，uterine
12、rupturel先兆子宫破裂：子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完先兆子宫破裂：子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂，全子宫破裂，uterine dehiscence最常见的原因最常见的原因l剖宫产史占剖宫产史占92%l其他常见原因：既往创伤性手术史，如刮宫、穿孔，其他常见原因：既往创伤性手术史，如刮宫、穿孔，肌瘤剔除史，滞产，催产素的应用过多或不当肌瘤剔除史，滞产，催产素的应用过多或不当重视剖宫产史的孕妇，规范催产素治疗重视剖宫产史的孕妇，规范催产素治疗 2023-2-1425症状和查体可能并不典型症状和查体可能并不典型l病理缩复环病理缩复环l横隔刺激症状，胸痛横隔刺激症状，胸痛l宫缩停止
13、宫缩停止l胎盘早剥胎盘早剥l血容量不足血容量不足l胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫l胎先露可能不在骨盆入口处胎先露可能不在骨盆入口处l在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫并发症和死亡率都很高，必须重视！并发症和死亡率都很高，必须重视！2023-2-1426l子宫破裂修补术：小的裂伤子宫破裂修补术：小的裂伤l子宫切除术子宫切除术指征：不可控制的产后出血指征：不可控制的产后出血并发症：大出血、泌尿系统损伤并发症：大出血、泌尿系统损伤 要点：行筋膜内子宫切除术；避免损伤膀胱、要点：行筋膜内子宫切除术；避免损伤膀胱、输尿管；可先缝合或钳夹子宫切口，避免失血输尿管；可先缝合或钳夹
14、子宫切口，避免失血过多；留置阴道引流管来预防血肿形成和感过多；留置阴道引流管来预防血肿形成和感染染、观察出血观察出血2023-2-1427l 腹部触诊：子宫硬？软？子宫内翻？腹部触诊：子宫硬？软？子宫内翻？l 仔细检查宫颈、阴道、外阴和会阴，仔细检查宫颈、阴道、外阴和会阴，有无出血和有无出血和/或血肿或血肿l 清除宫腔内残留：血块、胎盘、胎膜清除宫腔内残留：血块、胎盘、胎膜l 如果找不到其他原因，再考虑凝血功如果找不到其他原因，再考虑凝血功能异常能异常 2023-2-1428l 通知上级医生和其他医务人员通知上级医生和其他医务人员l 检测生命体征，尿量，插尿管检测生命体征，尿量，插尿管l 留置
15、大的静脉通道留置大的静脉通道l 配血：配血：2IU-4IU红细胞红细胞l 补液：晶体液补液：晶体液l 基础血液检查：血色素、血球压积、血基础血液检查：血色素、血球压积、血小板、凝血指标小板、凝血指标l然后进行针对病因的治疗然后进行针对病因的治疗2023-2-1429难治性产后出血难治性产后出血l 寻求帮助寻求帮助产科医生、麻醉医生、产科医生、麻醉医生、ICUl局部控制出血局部控制出血按摩子宫、宫腔填塞、宫缩剂按摩子宫、宫腔填塞、宫缩剂l血压和凝血血压和凝血输晶体和血液制品维持尿量、血压和输晶体和血液制品维持尿量、血压和凝血功能凝血功能l 考虑、准备血管栓塞、子宫切除考虑、准备血管栓塞、子宫切除2023-2-1430
