1、有机磷农药中毒的护理有机磷农药中毒的护理-1-1入院时生命体征：T36.3，P100次/分，R30次/分，BP189/115mmHg，SPO2 97%。既往史：高血压、L4-5椎间盘膨出、腰椎退变、腰4椎体 不稳、阑尾炎手术史。实验室检查：生化：血清胆碱酯酶200u/l，乳酸3.7mmol/L。入院诊断：口服有机磷中毒（甲胺磷，重度）中毒原因中毒原因1 1、生产用及使用过程不当、生产用及使用过程不当2 2、生活性中毒、生活性中毒8毒物的体内过程毒物的代谢：肝脏内浓度最高毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时全部排出体外。有机磷农药从消化道、呼吸道和皮肤进入机体，经血液和淋巴液循环到全身各器官
2、和组织产生毒性作用，主要是抑制胆碱酯酶的活性。人体的胆碱能神经在生理情况下释放出的乙酰胆碱在胆碱酯酶的作用下迅速被水解而失去活力，当有机磷进入机体后与胆碱酯酶结合使其失去水解乙酰胆碱的能力，造成体内大量乙酰胆碱蓄积，从而生理功能紊乱，主要作用是：1.兴奋胆碱能神经全部节后纤维使平滑肌收缩增加腺体分泌瞳孔缩小、心律减慢、血压下降。2.运动神经兴奋可引起肌震颤、痉挛，重时可肌力减弱以至麻痹。交感神经节和节前纤维兴奋使血压升高、心率加快，晚期可致循环衰竭。3.对中枢神经系统作用表现先兴奋后抑制，晚期出现呼吸中枢麻痹。10三、三、临临有机磷农药中毒时，其临床表现的轻重取决于有机磷种类、剂量、机体状况与
3、毒物的侵入途径。u经皮肤吸收中毒：一般在26小时内出现症状u经呼吸道或口服中毒：可在几分钟至数十分钟内出现症状u潜伏期越短病情越重，敌敌畏中毒发病快，乐果中毒潜伏期较长，有时可延至23天急性胆碱能危象 毒蕈碱（M）样症状烟碱（N）样症状 中枢神经系统症状中间型综合征及反跳三、临床表现1、毒蕈碱样症状、毒蕈碱样症状(M样症状样症状)出现最早出现最早 主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现
4、肺水肿。可用阿托品对抗可用阿托品对抗 皮肤苍白、心率加快、血压高 面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛 患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。不可用阿托品对抗不可用阿托品对抗中枢神经系统中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等搐、昏迷等154 4、中间综合征中间综合征 发生于中毒后2496h或27d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经-和所支配的肌肉，重者累及呼吸肌
5、。临床可见：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。165 5、中中某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药 过早所致。过早所致。17四、实验室检查四、
6、实验室检查全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）毒物分析：呕吐物、首次洗胃液尿中有机磷代谢产物的测定19五、诊断依据 1.有机磷农药接触史或口服史2.典型的临床表现3.阳性的实验室检查结果（1）全血胆碱酯酶活性测定（2）毒物检测 （3）尿中有机磷代谢产物测定。20六、救治原则 首先处理危及生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅；给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液等治疗。经呼吸道中毒者应立即脱离中毒环境转移到空气新鲜处，必要时予以吸氧，确保呼吸道通畅。1、远离中毒环境221.清洗 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛发。禁忌用热水或酒精擦洗，以免加快毒物吸收，眼
7、部污染病人用2%碳酸氢钠或生理盐水连续冲洗。经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，（每次300-500ml)洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃后可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。对硫磷中毒用1:5000高锰酸钾溶液，敌百虫禁用碱性溶液。（一般的有机磷农药在酸性溶液中较稳定，在碱性溶液中很快分解破坏而失去毒力。但敌百虫在碱性溶液中则变为毒性更大的敌敌畏），在毒物不明确时选用清水洗胃。1、对口服中毒者，均应有效洗胃，最佳时间在4-6小时内,洗胃越早越好。2、确定胃管在胃内后妥善固定立即抽吸干净胃内容物，再行清水灌洗，温度在2
8、538，温度过低可使患者出现寒战，过高可使胃血管扩张加速毒物吸收而加重中毒。3、每次灌量以300500ml为宜，反复抽洗，使吸出量接近或等于灌入量，直至吸出液清亮且无异味。3、洗胃 4、选择适当的洗胃液体，敌百虫禁用碳酸氢钠液洗胃。5、洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况，观察洗胃液有无蒜臭味。6、拔管时应折紧末端快速拔出，勿使胃管中液体流入气管。7、对病情严重或可疑洗胃不彻底患者为了防止再吸收中毒可采用留置胃管洗胃的方法。8、禁忌症：上消出血、肝硬化伴食道静脉曲张、主动脉瘤、食道畸形、严重心脏病、抽搐、孕妇、吞服强酸或强碱25和 262）胆碱酯酶复能剂：此类药物能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，改善烟
9、碱样症状。常用药物为氯磷定、氯解磷定和双复磷。27有有机机磷磷中中毒毒根根据据 急性有机磷中毒的鉴别诊断急性有机磷中毒的鉴别诊断项目项目 有机磷中毒有机磷中毒 急性胃肠炎急性胃肠炎 中暑中暑 安眠药中毒安眠药中毒 病史病史 有接触史或口服史有接触史或口服史 有不清洁食物史有不清洁食物史 有高温接触史有高温接触史 有服药史有服药史多汗多汗 明显明显 不明显不明显 不明显不明显 无无瞳孔缩小瞳孔缩小 明显明显 无无 无无 有有肌束震颤肌束震颤 有有 无无 可有腓肠肌痉挛可有腓肠肌痉挛 无无体温体温 正常或稍高正常或稍高 常增高常增高 高热或正常高热或正常 多正常多正常血血ChE 降低降低 正常正常
10、 正常正常 正常正常29有有机机磷磷中中毒毒、阿阿托托品品化化、七、一般护理措施 1、仔细询问病史 急性有机磷农药中毒绝大多系自服，也有皮肤吸收者。护理人员应主动与家属交流，了解病人情绪、有机磷农药的来源、种类、服用量及具体时间。收集呕吐物、尿、剩菜、剩饭、可疑的药袋、药瓶进行鉴定。2、开通静脉通道、导尿、吸氧、心电监护等辅助治疗.3、详细记录出入量.4、饮食护理，口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催吐治疗以后一般要禁食12天，必要时可再洗胃，以彻底清除胃内残留毒物，应从流质开始过渡到普食。5、心理护理尤其要注意有自杀倾向的患者 346、健康教育 休息23周，按时服药，以防发生迟发性神经症；4周内
11、禁食高蛋白高脂肪高糖类饮食，以防引起反跳；患者应学会如何应对应激原的方法，树立生活的信心，应争取获得社会多方面的情感支持；普及预防有机鳞中毒的有关知识，严格执行操作规程，食用污染过农药的水果一定清洗干净。7、中毒预防 1、加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药的知识，要有专人保管，家中存放应妥善安置，教育家人尤其是儿童勿接触。2、禁止用剧毒类农药灭虱蚊、苍蝇，禁止向人体或衣物上喷洒。使用农药人员应穿长筒靴、长袖衣、戴帽子和口罩，用毕换去衣服，彻底清洗皮肤。3、哺乳期妇女最好不接触农药。4、禁用农药的包装袋放置粮食或衣物。5、禁食被农药毒死的牲畜及家禽。6、瓜果蔬菜洗净才可食用。7、发现可疑病人
12、应立即送往医院救治。【护理诊断护理诊断/问题问题】1.清理呼吸道无效：与中毒后分泌物增清理呼吸道无效：与中毒后分泌物增多、病人昏迷不易咳出有关。多、病人昏迷不易咳出有关。2.2.有误吸的危险：与意识障碍、洗胃等有误吸的危险：与意识障碍、洗胃等操作有关操作有关 3.有误吸的危险：与洗胃时病人不合作有误吸的危险：与洗胃时病人不合作有关。有关。4.4.体液不足：脱水，电解质紊乱，与有体液不足：脱水，电解质紊乱，与有机磷农药致严重吐泻、大汗有关机磷农药致严重吐泻、大汗有关 5.5.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 6.6.知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识
13、5.5.恐惧、焦虑：与担心预后有关恐惧、焦虑：与担心预后有关 7.自我形象紊乱：与病人轻生理念有关自我形象紊乱：与病人轻生理念有关护理目标 1.水电解质保持平衡；水电解质保持平衡；2.呼吸道通畅，患者未呼吸道通畅，患者未发生误吸；发生误吸；3.营养状况得到改善；营养状况得到改善；4.对于有机磷中毒方面对于有机磷中毒方面相关知识有所了解；相关知识有所了解；5.情绪稳定，能表达自情绪稳定，能表达自己的不适及缓解方法己的不适及缓解方法。护理措施护理措施 1.病情观察病情观察 有机磷农药中毒病情变化快，因此，应密切观察病情，有机磷农药中毒病情变化快，因此，应密切观察病情，定时测量生命体征，注意观察意识
14、、瞳孔和尿量的变化，定时测量生命体征，注意观察意识、瞳孔和尿量的变化，了解全血胆碱酯酶活力测定的结果，便于掌握治疗和了解全血胆碱酯酶活力测定的结果，便于掌握治疗和护理护理的效果，并向医生报告。的效果，并向医生报告。2.清除毒物的护理清除毒物的护理 洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况，洗胃后若保留洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况，洗胃后若保留 胃管，遵医嘱定时洗胃，观察洗胃液有无蒜臭味，向医生胃管，遵医嘱定时洗胃，观察洗胃液有无蒜臭味，向医生 报告，以决定胃管保留时间。喷洒农药中毒者除脱去衣物报告，以决定胃管保留时间。喷洒农药中毒者除脱去衣物用清水冲洗皮肤外，还应注意指甲缝隙、头发是否清洗过，用清
15、水冲洗皮肤外，还应注意指甲缝隙、头发是否清洗过，避免遗留毒物，引起病情反复。避免遗留毒物，引起病情反复。3.3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌后坠，定昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌后坠，定时吸痰，松解紧身内外衣，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时时吸痰，松解紧身内外衣，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时报告医生并准备人工呼吸机。呼吸困难者应持续吸氧。报告医生并准备人工呼吸机。呼吸困难者应持续吸氧。4.4.注意药物副作用的观察注意药物副作用的观察 遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复活剂，用药期间要注意遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复活剂，用药期间要注意其副作用。要观察阿托
16、品化的表现，注意与阿托品中毒的其副作用。要观察阿托品化的表现，注意与阿托品中毒的鉴别。做好给药、输液及药物反应的记录。鉴别。做好给药、输液及药物反应的记录。5.5.做好生活护理并预防感染做好生活护理并预防感染 对昏迷病人要作好对昏迷病人要作好口腔口腔、皮肤护理，定时翻身拍背。吸、皮肤护理，定时翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。叉感染。6.加强心理护理加强心理护理 有机磷中毒的一个重要原因是病人服毒自杀。有机磷中毒的一个重要原因是病人服毒自杀。所以待病人苏醒后，医护人员应针对服毒原因给所以待病人苏醒后，医护人员
17、应针对服毒原因给予安慰，关心体贴病人，不歧视病人，为病人保予安慰，关心体贴病人，不歧视病人，为病人保密，让家属多陪伴病人，使病人得到多方面的情密，让家属多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。感支持。7.在做各种操作时，应向家属说明其必要性，以在做各种操作时，应向家属说明其必要性，以得到家属的配合。得到家属的配合。护理重点 呼吸功能的保护和支持 阿托品使用的观察 并发症的预防1、呼吸功能的保护与支持 患者平卧、头偏向一侧，意识不清的患者肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠。随时清除呼吸道分泌物,及时吸痰，预防窒息和吸入性肺炎。防止出现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象。床旁监护仪的及早使用，其中血氧饱和
18、度和呼吸肌的运动、呼吸频率、节律的变化监测尤其重要。如发现小于90%或上下波动范围较大应立即做好气管插管人工辅助呼吸的准备，这一点特别重要。在机械通气期间，呼吸道的护理尤其重要。2、阿托品使用后观察 正确判断阿托品不足、阿托品化、阿托品过量、中毒至关重要，掌握阿托品不足、阿托品化、阿托品过量、中毒的临床表现是提高抢救有机磷中毒成功率和降低其死亡率的关键。使用阿托品后应密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔、腺体分泌和皮肤、黏膜颜色等变化。3、并发症的预防 急性有机磷农药中毒病情危急，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三大并发症而死亡。在抢救治疗中要密切观察病情变化。并发症的预防 如患者出现咳嗽、胸闷，咯粉红色泡沫痰时，提示发生急性肺水肿并发症的预防 患者有意识障碍伴有头痛、呕吐、抽搐等，应考虑是否发生急性脑水肿并发症的预防 出现呼吸频率、节律及深度的改变，应警惕呼吸衰竭的发生
