1、 诊诊 Inquiry Interrogation中医诊断教研室中医诊断教研室问问v教学目的与要求教学目的与要求 1.掌握主诉的定义及现病史采集方法；掌握主诉的定义及现病史采集方法；2.掌握问诊的方法及技巧掌握问诊的方法及技巧 v讲授重点讲授重点 1.主诉的定义主诉的定义 2.问现在症的内容及意义问现在症的内容及意义 v讲授难点讲授难点 现病史现病史-问现在症问现在症 问诊的概述问诊的概述 概念概念 重要性重要性 素问素问征四失论征四失论：“诊病不问其始，忧患诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中言此，卒持寸口，何
2、病能中”景岳全书景岳全书：“诊病之要领，临证之首务诊病之要领，临证之首务”v症症 状状 symptom v概念概念v 机体因发生疾病而表现出来的异常状态，包括患者自身机体因发生疾病而表现出来的异常状态，包括患者自身的各种异常感觉与医者的感觉器官所感知的各种异常表现。的各种异常感觉与医者的感觉器官所感知的各种异常表现。v 广义广义 症状和体征症状和体征 signv 狭义狭义 症状症状 v v 自觉症状自觉症状 他觉症状他觉症状v发热、疼痛、体重改变、浮肿、呼吸困难、咳嗽、咳痰、发热、疼痛、体重改变、浮肿、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、食欲减退、消化不良、吞咽困难、恶心呕吐、呕血、咯血、食欲减退、消
3、化不良、吞咽困难、恶心呕吐、呕血、便血、黄疸、排尿异常、贫血等便血、黄疸、排尿异常、贫血等.第一节第一节 问诊的意义及方法问诊的意义及方法 一、问诊的意义一、问诊的意义 弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集病情资料收集病情资料 起到起到心理治疗心理治疗的目的的目的二、问诊的方法及注意事项二、问诊的方法及注意事项环境安静，聚精会神环境安静，聚精会神态度和蔼，激发信心态度和蔼，激发信心语言通俗，慎用术语语言通俗，慎用术语重点全面，避免片面重点全面，避免片面必要提示，避免暗示必要提示，避免暗示围绕主诉，兼及他症围绕主诉，兼及他症第二节第二节 问诊的内容问诊的内
4、容一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史既往史既往史个人史个人史家族史家族史一般情况：一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚包括姓名、性别、年龄、民族、婚 况、职业、发病节气、出生地、常住况、职业、发病节气、出生地、常住 地、单位等地、单位等主诉：主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续时间包括就诊时的主要症状、体征及持续时间现病史：现病史：包括发病情况、病变过程、诊治情况包括发病情况、病变过程、诊治情况既往史：既往史：包括既往健康、患病情况包括既往健康、患病情况个人生活史：个人生活史：包括生活经历、饮食起居、精神情包括生活经历、饮食起居、精神情 志、婚育状况志、婚育状况家族史：家族史：包括患者
5、直系亲属的健康与患病情况包括患者直系亲属的健康与患病情况问问诊诊的的内内容容一、一般情况一、一般情况 general data 妇女妇女有月经、带下、胎妊、产育等方面的特殊疾病有月经、带下、胎妊、产育等方面的特殊疾病 男子男子有遗精、滑精、阳痿、早泄等特有病变有遗精、滑精、阳痿、早泄等特有病变性别性别青壮年青壮年气血充盛，抗病力强，患病多属实证气血充盛，抗病力强，患病多属实证老年人老年人气血渐衰，抗病力减弱，患病多虚证气血渐衰，抗病力减弱，患病多虚证小孩儿小孩儿易患水痘、麻疹、顿咳等病易患水痘、麻疹、顿咳等病中老年中老年易患中风、肺胀、胸痹等病易患中风、肺胀、胸痹等病年龄年龄长期从事水中作业者
6、长期从事水中作业者易患寒湿痹病易患寒湿痹病工作中接触有害物质者工作中接触有害物质者易患矽肺、汞中毒、铅易患矽肺、汞中毒、铅中毒等中毒等职业职业 缺碘的高山地区缺碘的高山地区多见瘿瘤多见瘿瘤岭南等地岭南等地疟疾的发病率较高疟疾的发病率较高长江中下游一带长江中下游一带易患血吸虫病易患血吸虫病高原牧区高原牧区易发肝包虫病易发肝包虫病春季春季易患麻疹、水痘等传染病易患麻疹、水痘等传染病夏季夏季易患中暑、痢疾等易患中暑、痢疾等秋季秋季易患燥证易患燥证冬季冬季多感冒、咳喘等多感冒、咳喘等地地域域季季节节二、主诉二、主诉 chief complaint主诉主诉患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。患者就诊
7、时的主要症状、体征及其持续时间。部位部位 性质性质 程度程度 时间时间主诉主诉症状症状体征体征四肢关节游走性疼痛一个月。四肢关节游走性疼痛一个月。发热、咳嗽三天。发热、咳嗽三天。抓住主诉。抓住主诉。主诉包括单主诉主诉包括单主诉(病人只有一病人只有一个痛苦个痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以、及复合主诉（病人有两个或两个以上的痛苦）。上的痛苦）。提炼主诉，提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、突出主诉的四要素（症的部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。须单列出）。文字精炼，不写病程，不写病名。文字精炼，不写病程，不写病名。三、现病史三、
8、现病史 history of present illness（一）起病情况（一）起病情况 发病的时间发病的时间 起病的缓急起病的缓急 可能的病因和诱因可能的病因和诱因 最初的症状及其特点最初的症状及其特点 当时曾作过何种处理当时曾作过何种处理（二）病变情况（二）病变情况 发病后症状的性质、程度有何变化发病后症状的性质、程度有何变化 何时加重或减轻何时加重或减轻 何时出现新的症状何时出现新的症状 病情变化有无规律病情变化有无规律（三）（三）诊治经过诊治经过 曾作过哪些检查，结果怎样曾作过哪些检查，结果怎样 作过何种诊断，依据是什么作过何种诊断，依据是什么 经过哪些治疗，治疗的效果及反应经过哪些治
9、疗，治疗的效果及反应（四）（四）现在症状现在症状四、既往史四、既往史 past history（一）平素健康状况（一）平素健康状况 素体素体健壮健壮者者现患疾病多属实现患疾病多属实 素体素体虚弱虚弱者者现患疾病多属虚现患疾病多属虚 素体素体阴虚阴虚者者易感温燥之邪而发为热证易感温燥之邪而发为热证 素体素体阳虚阳虚者者易受寒湿之邪而罹患寒证易受寒湿之邪而罹患寒证（二）既往患病情况（二）既往患病情况 传染性疾病（如肺痨、麻风、白喉、传染性疾病（如肺痨、麻风、白喉、麻疹等）麻疹等）地方性疾病（如瘿瘤、蛊虫病等）地方性疾病（如瘿瘤、蛊虫病等）职业性疾病（如矽肺、铅中毒等）职业性疾病（如矽肺、铅中毒等）
10、过敏史（如药物、食物等）过敏史（如药物、食物等）其他疾病其他疾病五、个人生活史五、个人生活史 personal history（一）生活经历（一）生活经历 出生地出生地 居住地居住地 经历地经历地 居住湖区，接触疫水居住湖区，接触疫水可能患臌胀病可能患臌胀病 久居高山缺碘地区久居高山缺碘地区可能患瘿瘤病可能患瘿瘤病 长期居住潮湿地带长期居住潮湿地带易患风湿痹病易患风湿痹病嗜食肥甘者嗜食肥甘者多病痰湿多病痰湿偏食辛辣者偏食辛辣者易患热证易患热证贪食生冷者贪食生冷者可致寒证可致寒证饮食无节，嗜酒过度者饮食无节，嗜酒过度者易患胃病、肝病易患胃病、肝病好逸恶劳懒动者好逸恶劳懒动者气血多滞，易生痰湿气血
11、多滞，易生痰湿劳累过度，房室不节者劳累过度，房室不节者易患诸虚劳损易患诸虚劳损起居无常，劳逸不调，思虑过度者起居无常，劳逸不调，思虑过度者易患易患 失眠、头昏、健忘诸疾失眠、头昏、健忘诸疾（二）饮食起居（二）饮食起居（三）精神情志（三）精神情志（四）婚育状况（四）婚育状况（五）小儿出生前后情况（五）小儿出生前后情况 新生儿新生儿 婴幼儿婴幼儿 幼儿幼儿 v六、家族史六、家族史 family historyv 家庭成员健康及其患病情况家庭成员健康及其患病情况v 传染病传染病v 遗传病遗传病第三节第三节 问现在症问现在症v问现在症问现在症v 是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，是指对病人就诊时所感
12、到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。v如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。v诊病、辨证的主要依据。诊病、辨证的主要依据。中医历来极为重视。中医历来极为重视。十问歌 “一问寒热二问汗，三问头身四问便，一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见
13、，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”新编十问歌 “一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，五问头身不适感，六问耳目七咳喘，五问头身不适感，六问耳目七咳喘，八问饮食九问便，十问精性经带变。八问饮食九问便，十问精性经带变。”v抓准抓准主诉主诉问深全，主症有关紧相连，问深全，主症有关紧相连，全身其他十问参，再做检查病情辨。全身其他十问参，再做检查病情辨。v问得详细，有主次，知名意，问得详细，有主次，知名意，辨病性，释病机。辨病性，释病机。一、问寒热一、问寒热v询问病人有无怕冷或发热的感觉。询问病人有无怕冷或发热的感觉。v寒与热是疾病常见症状之一
14、，寒与热是疾病常见症状之一，v辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，据，v问诊的问诊的重点内容重点内容。分类分类临床特征临床特征形成机理形成机理恶风恶风遇风觉冷，遇风觉冷，避风寒冷可缓解避风寒冷可缓解阳气阳气被郁被郁失其温煦失其温煦恶寒恶寒自觉怕冷，自觉怕冷，得温寒冷不缓解得温寒冷不缓解畏寒畏寒自觉怕冷，自觉怕冷，得温寒冷可缓解得温寒冷可缓解阳气阳气亏虚亏虚 失其温煦失其温煦l寒寒-指病人指病人主观的怕冷感主观的怕冷感，根据病因、病机的不同，分为三种：根据病因、病机的不同，分为三种：病人体温升高；病人体温升高；或体温正常而病人自觉全身、或体温正常而病人自觉全身
15、、局部局部的发热的发热感觉。感觉。热热发热发热寒与热的产生机理：寒与热的产生机理：病邪性质和机体阴阳盛衰病邪性质和机体阴阳盛衰寒热分类寒热分类:恶寒发热恶寒发热 但寒不热但寒不热 但热不寒但热不寒 寒热往来寒热往来(一一)恶寒发热恶寒发热 兼症兼症病机病机恶寒恶寒重重发热发热轻轻无汗、头身疼痛、无汗、头身疼痛、脉浮紧等脉浮紧等表寒证表寒证 发热发热重重恶寒恶寒轻轻微汗出、面红、咽微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等喉肿痛、脉浮数等表热证表热证 发热轻而恶发热轻而恶风风自汗、脉浮缓等自汗、脉浮缓等表虚证表虚证(二二)但寒不热但寒不热 患者只感怕冷而不觉发热的症患者只感怕冷而不觉发热的症状，见于状，见
16、于里寒证里寒证。外感病初期外感病初期寒邪直中脏腑寒邪直中脏腑新病恶寒新病恶寒阳气郁遏阳气郁遏机体失于温煦机体失于温煦 久病畏寒久病畏寒阳气虚衰阳气虚衰素体虚弱素体虚弱久病伤阳久病伤阳(三三)但热不寒但热不寒 病人只感发热，不觉怕冷，甚或反病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证里热证。壮热壮热身发高热，持续不退，甚至不身发高热，持续不退，甚至不 恶寒，反恶热者恶寒，反恶热者潮热潮热定时发热，或定时热甚，如潮定时发热，或定时热甚，如潮 汐之有定时者汐之有定时者微热微热热势不高，或仅自觉发热，体热势不高，或仅自觉发热，体 温不高温不高但但热热不不寒寒
17、(三三)但热不寒但热不寒壮热壮热风寒表邪入里化热风寒表邪入里化热风热内传，邪正相搏风热内传，邪正相搏伤寒病的阳明证伤寒病的阳明证外感温热病的气分阶段外感温热病的气分阶段壮热壮热正盛邪实，邪正剧争，正盛邪实，邪正剧争，里热亢盛，蒸达于外里热亢盛，蒸达于外(三三)但热不寒但热不寒潮热潮热阳明潮热阳明潮热湿温潮热湿温潮热阴虚潮热阴虚潮热热势较高，常于热势较高，常于日晡之时（即申日晡之时（即申时，为下午时，为下午3 35 5时）明显时）明显身热不扬（肌身热不扬（肌肤初扪不觉热，肤初扪不觉热，扪之稍久即感扪之稍久即感灼手），午后灼手），午后尤甚尤甚午后或入夜低热，午后或入夜低热，自觉其热自骨内自觉其热自
18、骨内向外蒸发向外蒸发阳明腑实证，因邪阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟热入里，与胃肠糟粕互结粕互结湿遏热伏，热在湿遏热伏，热在湿中，难以透达湿中，难以透达阴液亏虚，阴不阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生制阳，虚热内生(三三)但热不寒但热不寒微热微热 特点特点兼症兼症 病机病机 气 虚气 虚发热发热长期微热，长期微热，烦劳则甚烦劳则甚神疲乏力，少气神疲乏力，少气懒言，自汗，脉懒言，自汗，脉虚虚脾虚气陷，清阳不升，脾虚气陷，清阳不升，久郁而发热久郁而发热阴 虚阴 虚发热发热长期微热长期微热 盗汗，颧红，五盗汗，颧红，五心烦热，舌红少心烦热，舌红少苔，脉细苔，脉细阴液亏虚，阴不制阳，阴液亏虚，阴不制阳，虚热
19、内生虚热内生气 郁气 郁发热发热情志不舒，情志不舒，时有微热时有微热急躁易怒，胁肋急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦胀痛，脉弦情志不畅，肝气郁结情志不畅，肝气郁结化火化火(四四)寒热往来寒热往来 邪正交争于半表半里邪正交争于半表半里发无定时发无定时发有定时发有定时见于伤寒少阳病。见于伤寒少阳病。寒寒热热往往来来寒热往来，交替而作，发无时间规律。寒热往来，交替而作，发无时间规律。寒战和高热交替发作，发有规律，一寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。二、问汗二、问汗问汗问汗是指询问病人有
20、无汗出异常的情况。是指询问病人有无汗出异常的情况。阳气阳气（动力（动力）津液津液（物质基础（物质基础）蒸化蒸化玄府（汗孔）玄府（汗孔）（门户（门户）汗汗异常汗出异常汗出病邪的性质病邪的性质机体阳气的盛衰机体阳气的盛衰津液的盈亏津液的盈亏腠理的开合腠理的开合（一）无汗（一）无汗表证无汗表证无汗寒湿束表证寒湿束表证寒湿袭表，腠理闭塞寒湿袭表，腠理闭塞表寒证表寒证寒性收引，玄府闭塞寒性收引，玄府闭塞（一）无汗（一）无汗里证无汗里证无汗里实寒证里实寒证寒主收引，玄府闭塞寒主收引，玄府闭塞外感温热病外感温热病邪热耗伤营阴，汗出无源邪热耗伤营阴，汗出无源里虚寒证里虚寒证阳虚无力蒸化津液阳虚无力蒸化津液阴血
21、亏虚证阴血亏虚证阴液亏虚，汗出无源阴液亏虚，汗出无源（二）有汗（二）有汗全身有汗全身有汗全全身身有有汗汗表证有汗表证有汗表热证表热证风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄外感表虚证外感表虚证风性开泄，玄府开张，腠理不风性开泄，玄府开张，腠理不密，津液外泄密，津液外泄里证有汗里证有汗自汗自汗日间汗出，动则尤甚日间汗出，动则尤甚气虚或阳虚气虚或阳虚盗汗盗汗睡时汗出，醒则自止睡时汗出，醒则自止阴虚火旺阴虚火旺大汗大汗蒸蒸发热，汗出不已蒸蒸发热，汗出不已里实热证里实热证冷汗淋漓，神昏肢冷冷汗淋漓，神昏肢冷亡阳亡阳战汗战汗恶寒战栗而后汗出恶寒战栗而后汗出伤寒邪正剧争伤寒邪正剧争
22、（二）有汗（二）有汗局部有汗局部有汗头头汗汗头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红上焦邪热上焦邪热头汗兼身重脘痞，舌红苔腻头汗兼身重脘痞，舌红苔腻中焦湿热中焦湿热头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝亡阳亡阳头汗如油，高热烦渴，脉细数疾头汗如油，高热烦渴，脉细数疾亡阴亡阴心胸汗心胸汗虚证（心脾两虚或心肾不交）虚证（心脾两虚或心肾不交）手足心汗手足心汗脾胃病或易紧张脾胃病或易紧张阴部汗阴部汗下焦湿热下焦湿热半身汗半身汗邪阻经络，气血运行不周邪阻经络，气血运行不周三、问疼痛三、问疼痛疼痛疼痛实证实证实邪阻滞，气血运行不畅实邪阻滞，气血运行不畅不通则痛
23、不通则痛虚证虚证气血不足或阴精亏虚，脏腑经络失养气血不足或阴精亏虚，脏腑经络失养 不荣则痛不荣则痛疼痛的疼痛的时间、程度、喜恶时间、程度、喜恶问疼痛问疼痛疼痛的疼痛的性质性质疼痛的疼痛的部位部位疼痛的疼痛的伴随症状伴随症状（一）问疼痛的性质（一）问疼痛的性质胀痛胀痛疼痛带有胀满的感觉疼痛带有胀满的感觉气滞作痛气滞作痛 头目胀痛头目胀痛肝阳上亢或肝火上炎肝阳上亢或肝火上炎刺痛刺痛疼痛尖锐如针刺之感疼痛尖锐如针刺之感瘀血瘀血窜痛窜痛疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛 气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定）、气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定）、行痹（肢体关节疼痛而游走不定）行痹（肢体关
24、节疼痛而游走不定）冷痛冷痛疼痛伴有冷感，痛而喜暖疼痛伴有冷感，痛而喜暖寒证寒证灼痛灼痛疼痛伴有灼热感，痛而喜凉疼痛伴有灼热感，痛而喜凉热证热证重痛重痛疼痛伴有沉重感疼痛伴有沉重感湿邪困阻气机湿邪困阻气机闷痛闷痛疼痛带有满闷、憋闷的感觉疼痛带有满闷、憋闷的感觉痰浊阻痰浊阻 肺或痰浊痹阻心脉肺或痰浊痹阻心脉绞痛绞痛疼痛剧烈如刀绞一般，难于忍受疼痛剧烈如刀绞一般，难于忍受瘀瘀 血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭 或凝滞气机或凝滞气机掣痛（引痛、彻痛）掣痛（引痛、彻痛）疼痛而有抽掣牵引感；筋疼痛而有抽掣牵引感；筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通脉失养而拘急或经脉阻滞不通痠痛痠痛
25、疼痛伴有痠楚不适感疼痛伴有痠楚不适感风湿侵袭，气血运风湿侵袭，气血运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养行不畅或肾虚、气血不足，组织失养隐痛隐痛痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休空痛空痛疼痛带有空虚之感疼痛带有空虚之感（二）问疼痛的部位（二）问疼痛的部位头痛头痛后脑痛连项背后脑痛连项背 头痛头痛 巅顶痛巅顶痛 两侧头痛两侧头痛 前额连眉棱骨痛前额连眉棱骨痛 厥阴经厥阴经 太阳经太阳经 少阳经少阳经 阳明经阳明经 （二）问疼痛的部位（二）问疼痛的部位胸痛胸痛胸膺部位作痛，兼有咳喘者胸膺部位作痛，兼有咳喘者 胸痛部位胸痛部位 胸前胸前“虚里虚里”部位作痛，痛部位作痛，痛引肩背内臂
26、者引肩背内臂者 心心 肺肺 胸痛胸痛性质性质兼症兼症 虚里憋闷刺痛虚里憋闷刺痛胸痛喘促，痰黄而稠胸痛喘促，痰黄而稠胸痛而咳吐脓血腥臭痰胸痛而咳吐脓血腥臭痰胸痛咯血，或痰中带血，胸痛咯血，或痰中带血，伴潮热，盗汗伴潮热，盗汗 瘀阻心脉瘀阻心脉 热邪壅肺热邪壅肺 肺痈肺痈 肺痨肺痨（二）问疼痛的部位（二）问疼痛的部位胁痛胁痛胀痛，情绪抑郁或急躁易怒胀痛，情绪抑郁或急躁易怒胀痛，纳呆厌食，身目发黄胀痛，纳呆厌食，身目发黄灼痛，头晕面赤灼痛，头晕面赤刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者胁胁痛痛性性质质兼兼症症肝郁气滞肝郁气滞肝
27、胆湿热肝胆湿热肝胆火盛肝胆火盛肝血瘀阻肝血瘀阻饮停胸胁之悬饮病饮停胸胁之悬饮病（二）问疼痛的部位（二）问疼痛的部位脘痛脘痛进食后痛势缓解者进食后痛势缓解者进食后加剧者进食后加剧者胃脘冷痛，得热痛减者胃脘冷痛，得热痛减者胃脘灼痛，喜凉恶热者胃脘灼痛，喜凉恶热者脘 痛脘 痛特 点特 点兼症兼症多属虚证多属虚证多属实证多属实证寒证寒证热证热证（二）问疼痛的部位（二）问疼痛的部位腹痛腹痛1大腹大腹2小腹小腹3少腹少腹4心下心下5胃脘胃脘6胁肋胁肋7虚里虚里（二）问疼痛的部位（二）问疼痛的部位腹痛腹痛大腹隐痛，喜温喜按大腹隐痛，喜温喜按小腹胀满而痛，小便不利小腹胀满而痛，小便不利小腹胀痛或刺痛，随月经小
28、腹胀痛或刺痛，随月经周期而发周期而发少腹冷痛，牵及外阴少腹冷痛，牵及外阴腹腹痛痛部部位位性性质质脾胃虚寒脾胃虚寒膀胱气滞膀胱气滞胞宫气滞血瘀胞宫气滞血瘀寒滞肝脉寒滞肝脉（二）问疼痛的部位（二）问疼痛的部位背痛背痛风寒之邪客于太阳经脉风寒之邪客于太阳经脉风湿阻滞，经气不利风湿阻滞，经气不利督脉损伤督脉损伤肩背疼痛者肩背疼痛者背痛连项者背痛连项者 脊痛不可俯仰者脊痛不可俯仰者背背痛痛（二）问疼痛的部位（二）问疼痛的部位腰痛腰痛肾虚肾虚腰痛绵绵，软无力，以两侧为主腰痛绵绵，软无力，以两侧为主腰脊或腰骶部冷痛重着，寒冷阴腰脊或腰骶部冷痛重着，寒冷阴雨天加重雨天加重寒湿痹病寒湿痹病腰部刺痛拒按，固定不移
29、腰部刺痛拒按，固定不移 瘀血阻络瘀血阻络腰脊疼痛连及下肢腰脊疼痛连及下肢 经络痹阻经络痹阻腰痛牵掣少腹或侧腹，伴尿频、腰痛牵掣少腹或侧腹，伴尿频、尿急、尿痛或尿血尿急、尿痛或尿血湿热蕴结下焦湿热蕴结下焦腰痛腰痛（二）问疼痛的部位（二）问疼痛的部位四肢痛四肢痛疼痛游走不定（行痹）疼痛游走不定（行痹）感受风邪为主感受风邪为主疼痛剧烈，遇寒加甚，得热痛减（痛痹）疼痛剧烈，遇寒加甚，得热痛减（痛痹）感受寒邪为主感受寒邪为主重着而痛（湿痹）重着而痛（湿痹）感受湿邪为主感受湿邪为主关节红肿热痛（热痹）关节红肿热痛（热痹）感受湿热之邪或风寒湿郁久化热感受湿热之邪或风寒湿郁久化热关节疼痛，肿大变形，屈伸受限（
30、尪痹）关节疼痛，肿大变形，屈伸受限（尪痹）痹病日久，痹病日久，痰瘀阻络，筋脉拘挛痰瘀阻络，筋脉拘挛独见足跟或胫膝痛（多见于老年体衰之人）独见足跟或胫膝痛（多见于老年体衰之人）肾虚肾虚四四肢肢痛痛（二）问疼痛的部位（二）问疼痛的部位周身痛周身痛周身痛周身痛新病周身痛新病周身痛多实证，常因感受风寒湿邪，多实证，常因感受风寒湿邪，经气不利所致经气不利所致久病卧床不起而周身痛久病卧床不起而周身痛多虚证，因气血多虚证，因气血 亏虚，筋脉失养所致亏虚，筋脉失养所致四、问头身胸腹四、问头身胸腹（一）头晕（一）头晕 头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻痰湿内阻痰湿内阻头晕而胀，伴面红目
31、赤，烦躁易怒，舌红脉弦数头晕而胀，伴面红目赤，烦躁易怒，舌红脉弦数 肝火上炎肝火上炎外伤后头晕刺痛，夜间尤甚外伤后头晕刺痛，夜间尤甚瘀血阻络瘀血阻络头晕胀痛，面赤耳鸣，头重足轻头晕胀痛，面赤耳鸣，头重足轻肝阳上亢肝阳上亢头晕目眩，过劳或突然起立则甚，面白舌淡，心悸失眠头晕目眩，过劳或突然起立则甚，面白舌淡，心悸失眠 气血亏虚气血亏虚头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘肾精亏虚肾精亏虚头头晕晕（二）胸闷（二）胸闷 兼有心悸气短兼有心悸气短心气不足心气不足甚至有濒死感，面唇青紫甚至有濒死感，面唇青紫心脉痹阻心脉痹阻痰多，兼咳喘痰多，兼咳喘痰浊阻肺痰浊阻肺胸闷胸闷（三）心悸（三）心悸
32、惊悸不安，恶梦纷纭惊悸不安，恶梦纷纭惊恐伤神惊恐伤神失眠多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花失眠多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花营血亏虚营血亏虚心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津阴虚火旺阴虚火旺乏力气短，畏寒肢冷，自汗乏力气短，畏寒肢冷，自汗心阳亏虚心阳亏虚畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢 脾肾阳虚，水气凌心脾肾阳虚，水气凌心心心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脉细涩胸憋闷疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脉细涩 心脉瘀阻心脉瘀阻心心悸悸（四）胁胀（四）胁胀 精神抑郁，善太息精神抑郁，善太息肝气郁结肝气郁
33、结口苦，急躁易怒，舌苔黄腻口苦，急躁易怒，舌苔黄腻肝胆湿热肝胆湿热胁胀胁胀（五）脘痞（五）脘痞脾胃气滞脾胃气滞（六）腹胀（六）腹胀腹胀腹胀喜按喜按虚虚脾胃虚弱脾胃虚弱拒按拒按实实食积胃肠；实热内结食积胃肠；实热内结臌胀臌胀腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露（七）身重（七）身重 困倦，神疲思睡困倦，神疲思睡湿邪困脾湿邪困脾浮肿浮肿风邪犯肺风邪犯肺身重身重（八）麻木（八）麻木气血亏虚气血亏虚肝风内动肝风内动湿痰瘀血阻络湿痰瘀血阻络麻木麻木五、问耳目五、问耳目（一）问耳（一）问耳耳鸣耳鸣耳耳鸣鸣突发耳鸣，声大如潮声，按之鸣声不减或加重突发耳鸣，声大如潮声，按之鸣声不减或
34、加重 实证，肝胆火盛实证，肝胆火盛渐觉耳鸣，声小如蝉鸣，按之鸣声减轻或暂停渐觉耳鸣，声小如蝉鸣，按之鸣声减轻或暂停 虚证，肝肾亏虚，肝阳上亢；肾精不足虚证，肝肾亏虚，肝阳上亢；肾精不足（一）问耳（一）问耳耳聋耳聋新病暴聋新病暴聋实证，肝胆火逆，上壅于耳；实证，肝胆火逆，上壅于耳；外邪上袭，蒙蔽清窍外邪上袭，蒙蔽清窍久病渐聋久病渐聋虚证，精气虚衰虚证，精气虚衰年老之人耳渐聋年老之人耳渐聋生理现象，属年高气虚精衰生理现象，属年高气虚精衰耳聋耳聋（一）问耳（一）问耳重听重听重听重听骤发骤发实证，痰浊上蒙；风邪上袭实证，痰浊上蒙；风邪上袭渐现渐现虚证，肾精虚衰虚证，肾精虚衰（二）问目（二）问目目目痒痒
35、目痒甚目痒甚实证，肝经风火上扰实证，肝经风火上扰目微痒而势缓目微痒而势缓虚证，虚证，血虚血虚生风生风，目失濡养，目失濡养目痛难忍，兼面红目赤、急躁易怒目痛难忍，兼面红目赤、急躁易怒肝火上炎肝火上炎目赤肿痛，兼羞明多眵目赤肿痛，兼羞明多眵风热之邪上行，风热之邪上行，多见于暴发火眼或天行赤眼多见于暴发火眼或天行赤眼目微赤微痛，时痛时止，并感干涩目微赤微痛，时痛时止，并感干涩阴虚火旺阴虚火旺目目痛痛（二）问目（二）问目兼头晕面赤，口渴兼头晕面赤，口渴风火上扰清窍风火上扰清窍兼头晕胸闷，体倦肢麻，恶心苔腻兼头晕胸闷，体倦肢麻，恶心苔腻痰湿上蒙清窍痰湿上蒙清窍兼兼头晕乏力，气短食少，腹胀便溏头晕乏力，气
36、短食少，腹胀便溏中气下陷，中气下陷，清阳不升清阳不升兼腰痠，耳鸣健忘兼腰痠，耳鸣健忘肝肾不足，目窍失养肝肾不足，目窍失养目眩目眩（二）问目（二）问目目昏目昏视物不清，昏暗不明视物不清，昏暗不明雀盲雀盲白昼视力正常，每至黄昏视白昼视力正常，每至黄昏视 物不清，如雀之盲，又称雀物不清，如雀之盲，又称雀 目、鸡盲、夜盲目、鸡盲、夜盲歧视歧视视一物为二物视一物为二物肝肾亏虚，肝肾亏虚，精血不足，精血不足，目失充养目失充养六六、问睡眠、问睡眠灵枢灵枢口问口问：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。阴气尽而阳气盛，则寤矣。”卫气的循行卫气的循行阴阳的盛衰阴阳的盛衰气血的
37、盈亏气血的盈亏心肾功能强弱心肾功能强弱睡眠睡眠六六、问睡眠、问睡眠 睡眠睡眠有无多有无多梦梦时间长时间长短短入睡难入睡难易易有无易惊有无易惊醒和早醒醒和早醒失眠失眠嗜睡嗜睡（一）失眠（一）失眠 心烦不寐，潮热盗汗，腰膝酸软心烦不寐，潮热盗汗，腰膝酸软心肾不交心肾不交心悸失眠，或睡后易醒，纳少乏力心悸失眠，或睡后易醒，纳少乏力心脾两虚心脾两虚失眠时时惊醒，伴胸闷头晕，口苦心烦失眠时时惊醒，伴胸闷头晕，口苦心烦胆郁痰扰胆郁痰扰失眠兼见腹胀嗳气，脘闷苔腻失眠兼见腹胀嗳气，脘闷苔腻食滞内停食滞内停失失眠眠（二）嗜睡（二）嗜睡 困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重
38、 痰湿困脾痰湿困脾饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆 中气不足，脾失健运中气不足，脾失健运嗜睡而精神疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微嗜睡而精神疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微 心肾阳衰心肾阳衰嗜嗜睡睡七七、问饮食口味、问饮食口味 （一）口渴与饮水（一）口渴与饮水口不渴饮口不渴饮 口不渴饮口不渴饮指口中不渴，不欲饮水指口中不渴，不欲饮水寒证寒证湿证湿证无明显燥热的病证无明显燥热的病证机体津液未伤机体津液未伤（一）口渴与饮水（一）口渴与饮水口渴欲饮口渴欲饮 临床表现临床表现临床意义临床意义口干微渴，兼发热，咽口干微渴，兼发热，咽喉肿痛喉肿痛外感温热病初期外感温
39、热病初期大渴喜冷饮，兼壮热面大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数赤，汗出，脉洪数里热炽盛里热炽盛口渴多饮，伴小便量多，口渴多饮，伴小便量多，多食易饥，机体消瘦多食易饥，机体消瘦消渴病消渴病（一）口渴与饮水（一）口渴与饮水渴不多饮渴不多饮 临床表现临床表现临床意义临床意义口燥咽干而不多饮，兼颧红盗汗、口燥咽干而不多饮，兼颧红盗汗、舌红少津者舌红少津者阴虚证阴虚证渴不多饮，兼身热不扬、头身困渴不多饮，兼身热不扬、头身困重、脘闷苔腻者重、脘闷苔腻者湿热证湿热证渴喜热饮，饮水不多，或水入即渴喜热饮，饮水不多，或水入即吐者吐者痰饮内停，或痰饮内停，或阳气虚弱阳气虚弱口干但欲漱水而不欲咽，兼舌紫口干但欲漱
40、水而不欲咽，兼舌紫暗或有瘀斑者暗或有瘀斑者瘀血内停瘀血内停（二）食欲与食量（二）食欲与食量食欲减退食欲减退 临床表现临床表现临床意义临床意义食少纳呆，兼见消瘦乏力，腹胀食少纳呆，兼见消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚便溏，舌淡脉虚脾胃气虚脾胃气虚脘闷纳呆，兼见头身困重，便溏脘闷纳呆，兼见头身困重，便溏苔腻苔腻湿邪困脾湿邪困脾纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，身纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，身热不扬热不扬肝胆湿热肝胆湿热（二）食欲与食量（二）食欲与食量厌食厌食 临床表现临床表现临床意义临床意义厌食兼嗳气酸腐，脘腹胀满，厌食兼嗳气酸腐，脘腹胀满，舌苔厚腻者舌苔厚腻者饮食停滞胃腑饮食停滞胃腑厌食兼脘腹痞闷，呕恶便溏，
41、厌食兼脘腹痞闷，呕恶便溏，肢体困重者肢体困重者脾胃湿热脾胃湿热厌食兼胁肋胀痛灼热，口苦厌食兼胁肋胀痛灼热，口苦泛呕，身目发黄者泛呕，身目发黄者肝胆湿热肝胆湿热（二）食欲与食量（二）食欲与食量消谷善饥消谷善饥 临床表现临床表现临床意义临床意义多食易饥兼口渴心烦，口臭便秘多食易饥兼口渴心烦，口臭便秘胃火亢盛胃火亢盛多食易饥兼多饮多尿，消瘦多食易饥兼多饮多尿，消瘦消渴病消渴病多食易饥兼大便溏泄者多食易饥兼大便溏泄者胃强脾弱胃强脾弱（二）食欲与食量（二）食欲与食量饥不欲食饥不欲食 饥不欲食饥不欲食虽有饥饿感，但不欲食，虽有饥饿感，但不欲食，或进食不多或进食不多 胃阴不足，虚火内扰胃阴不足，虚火内扰（二
42、）食欲与食量（二）食欲与食量偏嗜食物偏嗜食物 饮食偏嗜饮食偏嗜偏嗜肥甘偏嗜肥甘易生痰湿易生痰湿偏食生冷偏食生冷易伤脾胃易伤脾胃过食辛辣过食辛辣易病燥热易病燥热（三）口味（三）口味 口淡口淡脾胃气虚证、寒证脾胃气虚证、寒证口苦口苦肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆气上逆肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆气上逆口甜口甜脾胃湿热证或脾虚证脾胃湿热证或脾虚证口酸口酸肝胃郁热证、肝胃不和证、饮食停滞证肝胃郁热证、肝胃不和证、饮食停滞证 口咸口咸肾虚证、寒水上泛证肾虚证、寒水上泛证口涩口涩燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆口粘腻口粘腻湿浊停滞痰饮食积湿浊停滞痰饮食积八八、问二便、
43、问二便景岳全书景岳全书：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆之开闭，皆肾肾脏之所主。脏之所主。”水谷之纳运在于水谷之纳运在于脾胃脾胃，便溺之排泄关乎于肾。，便溺之排泄关乎于肾。大肠大肠 膀胱膀胱八八、问二便、问二便 大小便的性状、颜色、气味大小便的性状、颜色、气味 二便的时间二便的时间 便量多少便量多少 排便次数排便次数 排便感觉排便感觉 兼有症状兼有症状（一）大便（一）大便问问大便大便排便感异常排便感异常便质异常便质异常便次异常便次异常便秘便秘泄泻泄泻完谷不化完谷不化溏结不调溏结不调便血便血肛门灼热肛门灼热里急后重里急后重排便不爽排便不爽滑泻失禁滑泻失禁肛
44、门气坠肛门气坠（一）大便（一）大便便次异常便次异常热盛伤津，腑气不通热盛伤津，腑气不通热秘热秘气虚推动无力气虚推动无力寒凝气滞，腑气不畅寒凝气滞，腑气不畅冷秘冷秘营血、阴津亏虚，肠道失润营血、阴津亏虚，肠道失润实证实证虚证（虚秘）虚证（虚秘）便秘便秘（一）大便（一）大便便次异常便次异常泄泻纳少，腹胀隐痛不适，神倦消瘦泄泻纳少，腹胀隐痛不适，神倦消瘦脾虚脾虚黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴腰膝酸冷黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴腰膝酸冷肾阳虚肾阳虚 泄泻暴作，急迫腹痛，泻下不爽，肛门灼热泄泻暴作，急迫腹痛，泻下不爽，肛门灼热湿热湿热泻下清稀，伴腹冷痛，肠鸣泻下清稀，伴腹冷痛，肠鸣寒湿寒湿腹痛作泻，泻后痛
45、减，情绪波动或精神紧张腹痛作泻，泻后痛减，情绪波动或精神紧张肝郁乘脾肝郁乘脾泻下臭秽，伴呕吐酸腐，腹胀纳减泻下臭秽，伴呕吐酸腐，腹胀纳减食滞内停食滞内停泄泄泻泻（一）大便（一）大便便质异常便质异常 溏结不调溏结不调脾胃虚寒脾胃虚寒肾虚命门火衰肾虚命门火衰完谷不化完谷不化时干时稀时干时稀肝郁脾虚肝郁脾虚先干后稀先干后稀脾胃气虚脾胃气虚便血便血胃、肠脉络受损胃、肠脉络受损（一）大便（一）大便便次异常便次异常便黑如柏油，或便血紫暗便黑如柏油，或便血紫暗远血远血便血鲜红便血鲜红近近血血大便中夹有脓血粘液（脓血便）大便中夹有脓血粘液（脓血便）痢疾痢疾便便血血（一）大便（一）大便排便感异常排便感异常 肛门
46、灼热肛门灼热里急后重里急后重排便不爽排便不爽滑泻失禁滑泻失禁肛门气坠肛门气坠大肠湿热大肠湿热肝气犯脾肝气犯脾食滞胃肠食滞胃肠脾肾虚衰脾肾虚衰脾虚中气下陷脾虚中气下陷（二）小便（二）小便尿量异常尿量异常小便清长量多，畏寒喜暖小便清长量多，畏寒喜暖虚寒证虚寒证多尿而伴多饮、多食、消瘦疲乏多尿而伴多饮、多食、消瘦疲乏消渴病消渴病尿少而色黄尿少而色黄热盛热盛或或汗吐下伤津汗吐下伤津尿少而伴有水肿者尿少而伴有水肿者水肿病水肿病尿量减少尿量减少尿量增多尿量增多（二）小便（二）小便尿次异常尿次异常癃闭癃闭癃癃小便不畅，点滴而出小便不畅，点滴而出闭闭小便不通，点滴不出小便不通，点滴不出小便频数小便频数新病，短
47、赤而急迫新病，短赤而急迫膀胱湿热膀胱湿热久病，量多色清，夜间尤甚久病，量多色清，夜间尤甚肾气不固肾气不固（二）小便（二）小便尿次异常尿次异常虚证虚证肾阳不足，气化无力肾阳不足，气化无力脾气虚弱脾气虚弱肺热气壅肺热气壅瘀血、结石阻塞下焦瘀血、结石阻塞下焦湿热蕴结膀胱湿热蕴结膀胱实证实证癃癃闭闭（二）小便（二）小便排尿感异常排尿感异常 小便涩痛小便涩痛湿热下注湿热下注余沥不尽余沥不尽小便失禁小便失禁遗尿遗尿肾气不固，膀胱失约肾气不固，膀胱失约九、问妇女九、问妇女（一）问月经（一）问月经经期异常经期异常月经后期月经后期月经先后不定期月经先后不定期冲任气血失调冲任气血失调月经先期月经先期气虚不能摄血气
48、虚不能摄血阳盛血热阳盛血热阴虚火旺阴虚火旺瘀阻胞络瘀阻胞络血海空虚血海空虚气滞、寒凝血瘀，冲任受阻气滞、寒凝血瘀，冲任受阻肝气郁滞肝气郁滞瘀血阻滞瘀血阻滞脾肾虚损脾肾虚损（一）问月经（一）问月经经经量异常量异常月经过多月经过多热伤冲任，迫血妄行；气虚，冲任不热伤冲任，迫血妄行；气虚，冲任不 固，经血失约；瘀阻胞络，络伤血溢固，经血失约；瘀阻胞络，络伤血溢崩漏崩漏非行经期间，阴道内忽然大量出血，或持非行经期间，阴道内忽然大量出血，或持 续下血，淋漓不止者。续下血，淋漓不止者。热伤冲任，迫血妄行；脾肾气虚，冲任不固；热伤冲任，迫血妄行；脾肾气虚，冲任不固；瘀阻冲任，血不归经瘀阻冲任，血不归经月经过
49、少月经过少精血亏少，或气血两虚，血海失充；精血亏少，或气血两虚，血海失充；寒凝血瘀，冲任不畅寒凝血瘀，冲任不畅闭经闭经脾肾亏损，冲任气血不足，血海空虚；脾肾亏损，冲任气血不足，血海空虚；气滞、寒凝而血瘀，或痰湿阻滞胞宫，胞脉不通气滞、寒凝而血瘀，或痰湿阻滞胞宫，胞脉不通（一）问月经（一）问月经月经色质异常月经色质异常经色淡红质稀经色淡红质稀气虚或血少不荣气虚或血少不荣深红质稠深红质稠血热内炽血热内炽紫暗，夹有血块紫暗，夹有血块寒凝血瘀寒凝血瘀 月月经经色色质质异异常常（一）问月经（一）问月经痛经痛经 经前或经期小腹胀痛或刺痛经前或经期小腹胀痛或刺痛气滞或血瘀气滞或血瘀经期小腹冷痛，得温痛减经期
50、小腹冷痛，得温痛减寒凝或阳虚寒凝或阳虚经期或经后小腹隐痛经期或经后小腹隐痛气血两虚气血两虚痛痛经经（二）问带下（二）问带下 带下色白、量多、质稀、少臭带下色白、量多、质稀、少臭脾肾阳虚，寒湿下注脾肾阳虚，寒湿下注带下色白质稠、状如凝乳，或呈豆腐渣状，气味酸臭，带下色白质稠、状如凝乳，或呈豆腐渣状，气味酸臭，伴阴部瘙痒伴阴部瘙痒湿浊下注湿浊下注带下色黄、质粘、气味臭秽带下色黄、质粘、气味臭秽湿热下注湿热下注带下中混有血液，赤白杂见带下中混有血液，赤白杂见白白带带黄黄带带赤白赤白带带肝经郁热肝经郁热湿热下注湿热下注十十、问、问小儿小儿 生理生理 脏腑娇嫩，生机蓬勃，发育迅速脏腑娇嫩，生机蓬勃，发育
