1、浅谈麻醉与医疗安全浅谈麻醉与医疗安全荆州市第一人民医院麻醉科荆州市第一人民医院麻醉科夏夏 瑞瑞u从9月24日到10月11日的短短18天时间里，福建省三明市第二医院接连发生4起患者在手术中或术后出现呼吸、心跳骤停现象，患者抢救无效意外死亡。u卫生部专家调查组、福建省级专家组联合公布麻醉致死事件调查结果，认定三明市第二医院发生的4起麻醉事件与医院围手术期对患者管理不当有关。u三明市第二医院院长等3人被撤职，三明市卫生局3名负责人遭行政处罚。概论概论麻醉安全一直是医患双方共同担心和顾忌的问题。我们把麻醉与医疗安全作为一个专题来研讨，目的在于F进一步强化麻醉安全意识F寻求更全面的安全防范措施F确保手术
2、麻醉病人的生命安全。麻醉医生面临的挑战麻醉医生面临的挑战u外科手术对麻醉要求高了。u外科医生对麻醉的依赖性强了。u手术难度、复杂性、风险性愈来愈大。u生活质量要求愈来愈高、年龄愈来愈大、并发症愈来愈复杂。u围麻醉期间所谓“麻醉意外”的发生率和死亡率非但没有下降，且不断上升。如何将所谓如何将所谓“麻醉意外麻醉意外”的发生率和围麻醉手术期的死的发生率和围麻醉手术期的死亡率降低到最低程度，是每位麻醉医生面临的艰巨任务亡率降低到最低程度，是每位麻醉医生面临的艰巨任务和严峻挑战和严峻挑战 家属无法接受来自家属无法接受来自手术室的手术室的死亡噩耗死亡噩耗，这是引起纠纷的，这是引起纠纷的根源根源麻醉医生面临
3、的问题麻醉医生面临的问题 u所谓所谓“麻醉意外麻醉意外”事件仍不断发生。事件仍不断发生。u真正由于麻醉原因致死者仍属少数，国外麻醉死亡率一般在真正由于麻醉原因致死者仍属少数，国外麻醉死亡率一般在0.10.1左右，国内一些区域性报告其麻醉死亡率为左右，国内一些区域性报告其麻醉死亡率为0.20.20.70.7。u实际上死亡的病人大大超过此数，其原因涉及多方面的因素。实际上死亡的病人大大超过此数，其原因涉及多方面的因素。因此，对非麻醉因素死亡应有充分认识，麻醉医生不应该再充当因此，对非麻醉因素死亡应有充分认识，麻醉医生不应该再充当手术麻醉期间病人死亡的手术麻醉期间病人死亡的“替罪羊替罪羊”。应引起关
4、注的问题应引起关注的问题麻醉风险涉及到诸多因素，回顾以往有关麻醉安全的论述u患者病情u麻醉自身的因素。而对手术医生配合与麻醉安全对手术医生配合与麻醉安全之间的关系之间的关系探讨较少。说明对此问题尚未引起足够重视。影响围麻醉期医疗安全的因素影响围麻醉期医疗安全的因素u 麻醉专业的特点u 病人因素 u 麻醉因素 u 仪器、设备的因素u 手术因素 麻醉风险的特点麻醉风险的特点u突发性u严重性u难以接受u滞后性u相关科室的介入：麻醉医生成为“替罪羊”u容易产生麻痹思想u可预防性麻醉专业的特点麻醉专业的特点u麻醉是一个复杂且高风险的医疗行为。u与病人接触时间短，对病情了解不全，有些患者甚至隐瞒病情。u对
5、麻醉医生的工作存在误解，错误地认为“小手术只需要小麻醉”，甚至认为“麻醉就是打一针麻醉药而已”，等等。u有些手术医生出于自身利益的考虑，有时甚至干预麻醉方式的选择，使麻醉医生的工作很被动。u超负荷工作使麻醉医生经常处于疲惫状态，给麻醉安全带来隐患。因此，麻醉医生是弱势群体，在医疗纠纷出现时，麻醉因此，麻醉医生是弱势群体，在医疗纠纷出现时，麻醉医生常常处于尴尬的境地。医生常常处于尴尬的境地。麻醉药都是麻醉药都是剧毒药品剧毒药品麻醉技术自身因素麻醉技术自身因素u麻醉药都是剧毒药品麻醉药都是剧毒药品u全麻病人，生命活动完全处于麻醉医师的调控全麻病人，生命活动完全处于麻醉医师的调控u麻醉管理制度尚不完
6、善，麻醉技术操作常规尚未麻醉管理制度尚不完善，麻醉技术操作常规尚未制度化。制度化。u麻醉手术中机体的免疫功能受到不同程度的抑制麻醉手术中机体的免疫功能受到不同程度的抑制病人因素病人因素 u 与病人年龄：越小的儿童危险性越大：越小的儿童危险性越大：心跳骤停发生率心跳骤停发生率47070岁的心源性死亡为常人的岁的心源性死亡为常人的1010倍倍u 病情严重程度u 所患外科疾病的部位、性质u 主要脏器功能状况u 潜在疾病或并存疾病。年龄：小儿小儿:机体尚未发育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有报道，机体尚未发育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有报道，4 4岁以下小岁以下小儿麻醉
7、所致心搏骤停的发生率为儿麻醉所致心搏骤停的发生率为1212岁以上小儿的岁以上小儿的3 3倍。另有报道，倍。另有报道，1 1岁以下者发生岁以下者发生率比年长儿大率比年长儿大1010倍。倍。老年病人：老年病人：器官功能衰退，其脏器贮备与代偿能力显著降低且并存疾病较多，其器官功能衰退，其脏器贮备与代偿能力显著降低且并存疾病较多，其麻醉风险亦增大，有报道，麻醉风险亦增大，有报道，7070岁以上病人的心源性死亡高于常人岁以上病人的心源性死亡高于常人1010倍倍，英国对，英国对5050万例手术病人统计的死亡率为万例手术病人统计的死亡率为0.7%0.7%，6565岁以上者占岁以上者占79%79%。就。就术后
8、死亡率而言，术后死亡率而言，4040岁为岁为2.3%2.3%，6060岁为岁为6.8%6.8%、8080岁为岁为8%8%，随年龄增长，随年龄增长而增加。而增加。2、疾病：u许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多，许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多，若为如此危重病人实施麻醉，其风险性不言而喻。若为如此危重病人实施麻醉，其风险性不言而喻。心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死亡的心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死亡的15%15%30%30%。无冠心病史者心梗率为无冠心病史者心梗率为 0.13%0.13%有冠心病史者心梗率为有冠心病史者心梗率为 5%5%心梗后心梗后3 3
9、个月内手术再梗率为个月内手术再梗率为 20%20%35%35%3 36 6个月后手术再梗率为个月后手术再梗率为 10%10%16%16%6 6个月后手术再梗率降至个月后手术再梗率降至 3%3%5%5%此外：此外：休克、心衰休克、心衰 严重心律失常严重心律失常 内稳态失衡内稳态失衡 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 动脉瘤动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险。脑疝等均可增加麻醉风险。3、体质状态：ASAASA分级对评估麻醉风险意义重大。分级对评估麻醉风险意义重大。级死亡率为级死亡率为0.1%0.1%级级 0.2%0.2%级级 1.8%1.8%级级 7.8%7.8%级级 9.4%9.4%（二）麻醉因素麻醉医师在意外
10、和并发症的预防和处理中起着决定性作麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起着决定性作用。用。理论知识、临床经验、理论知识、临床经验、操作技巧、工作作风和态度、操作技巧、工作作风和态度、精神与情绪、应变能力等精神与情绪、应变能力等 均能明显影响对病情的观察和判断水平、处理措施的均能明显影响对病情的观察和判断水平、处理措施的及时与准确。及时与准确。1 1、麻醉选择不当：、麻醉选择不当：包括麻醉方法与药物。如：包括麻醉方法与药物。如：-休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉 -气道不畅气道不畅未作气管插管而行全麻未作气管插管而行全麻 -高血压患者用氯胺酮高血压患者用氯胺酮
11、 -凝血障碍者行硬膜外麻醉凝血障碍者行硬膜外麻醉 -截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高钾血症截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高钾血症-者应用琥珀酰者应用琥珀酰胆碱等。胆碱等。2、麻醉准备不足：未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险中心无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物。因此强调切忌仓促上阵。3、麻醉操作失误：硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻 损伤脊髓 局麻药大量入血引起中毒 神经阻滞或深静脉置管导致气胸 气管插管误入食道 等。4 4、麻醉管理不当：、麻醉管理不当：椎管内麻醉平面过高椎管内麻醉平面过高钠石灰失效钠石灰失效气管导管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气气
12、管导管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气通气不足或过度通气不足或过度输液输血不足或过量输液输血不足或过量呕吐误吸呕吐误吸空气检塞空气检塞 等等无基本生命指征监测条件无基本生命指征监测条件 仪器、设备的因素仪器、设备的因素 u是否合理正确使用麻醉设备和监测仪器u但有两种现象值得重视：过度依赖和相信现代化仪器设备，不客观分析、忽略或放弃对病人的直接观察。不重视必要的麻醉、监测和抢救设备的配备，冒然实施麻醉，一旦出现险情，后患无穷。u因此，应重视麻醉监测基础设施建设，正确、合理、科学使用现代化仪器设备，才能有效提高麻醉的安全性。手术因素手术因素 手术时机不当：手术时机不当：严重贫血、高血压、甲状腺机能
13、亢进、糖尿病、严重心律严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进、糖尿病、严重心律失常、电解质紊乱等未纠正或改善；失常、电解质紊乱等未纠正或改善；上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗；上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗；心梗未超过心梗未超过6 6个月即行择期手术等。个月即行择期手术等。手术因素手术因素u影响麻醉安全的重要因素手术特殊体位v（如俯卧位、坐位、头高脚低位等）对病人呼吸循环生理功能可产生不同程度的影响，管理不善也对生命安全产生威胁。手术医生的外科素质v手术医生对手术难度、部位的认识，手术技巧好坏及对该类手术的熟练程度v外科素质愈差，手术时间愈长，麻醉风险愈大。手术因素手术因素手术
14、创伤对机体的直接或间接损害v手术引起的出血、缺血再灌注损伤、牵拉刺激和手术所需的辅助条件如人工气腹、体外循环、控制降温降压、暂时性血循阻断、脱水等对病人机体内环境和功能的影响不容质疑，对麻醉安全有相当大的威胁。u因此，对危重病人的手术，应力求减少不必要的手术损伤，维持适当的生理平衡，缩短手术时间，提高手术麻醉的安全性。在以上诸多风险原因中：在以上诸多风险原因中：u病人因素占病人因素占83%83%，u手术因素占手术因素占10%10%，u麻醉因素占麻醉因素占4%4%，u术后处理不当占术后处理不当占3%3%。造成麻醉死亡的常见原因为：造成麻醉死亡的常见原因为：低氧血症、低血低氧血症、低血容量、低血压
15、、严重心律失常、用药过量、容量、低血压、严重心律失常、用药过量、误吸、准备不足、观察不细和处理不当。误吸、准备不足、观察不细和处理不当。其中其中70%70%为人为因素和机械故障所致，为人为因素和机械故障所致，绝大多数应该能够避免发生。绝大多数应该能够避免发生。手术医生配合对保证麻醉安全的重要性手术医生配合对保证麻醉安全的重要性 u外科疾病的治疗是一个系统、综合处置的过程，治病的目的一是延长生命，二是提高生命质量，因而手术和麻醉的首要前提是安全。u保证手术病人的麻醉安全并非仅仅是麻醉医生的事，外科手术医生有义不容辞的义务和责任。因此，做好麻醉安全的配合工作十分重要。做好麻醉安全的配合工作十分重要
16、。手术医生配合的要求手术医生配合的要求u做好术前检查的配合，明确诊断，减少病情的未知性，减小风险性，保障医疗安全:一例髂窝包块患者，男，19岁，术前APTT80秒，麻醉科要求复查凝血功能，主刀医生不同意，而要手术，麻醉选择全麻，术后8小时发生广泛渗血、严重休克，立即进入手术室抢救，在ICU发生ARDS，抢救1周后回病房 颈部甲状腺包块，术前 u 做好手术操作时的配合，顾全大局，提高手术麻醉安全性 u做好术后观察的配合，防患于末然一、做好术前检查的配合，明确诊断，一、做好术前检查的配合，明确诊断，减少病情的未知性减少病情的未知性u正确的诊断、全面评估，要从病史、体征及各种辅助检查中汇集的信息，进
17、行全面综合分析。由于手术医生只重视专科情况，而对病人全身情况的了解重视不足v患儿、2岁，睾丸鞘膜积液，2天前发生过感冒，外科医生要求手术，在术中发生缺氧死亡。内科知识缺乏，遗漏严重心血管、呼吸及内分泌的情况v。有些文化素质不高的病人，因担心医生不给做手术而隐瞒病情或以大说小、以重道轻。u因此，合格的外科医生应具备良好的专科诊治水平。还应该有全局和整体观念，避免无客观依据的主观臆断。做好术前的基本检查和针对性检查，在明确专科诊断的基础上了解重要器官功能，并加强术前与麻醉医生的通报和联系，为麻醉安全提供信息。以便预测手术麻醉的风险，减少病情的未知性。二、做好术前准备的配合，创造良好手术二、做好术前
18、准备的配合，创造良好手术 条件，减小风险性，保障医疗安全条件，减小风险性，保障医疗安全 u术前准备是保证病人生命安全的重要环节u对非急救性急诊手术，均应有适当的术前准备，以策安全u许多事故因术前准备不充分所致F尤其是在基层医院，外科医生决定手术和麻醉的一切.F不重视基本的术前检查和准备，考虑不到麻醉的困难和风险F忽视麻醉医生的劝告和合理要求，长此以往必出事故。外科医生是术前准备的主导和完成者，在术前准备应增强三个意识：u 风险意识：风险意识：任何手术麻醉都是有风险的，只有小的手术，没有小的麻醉，要配合麻醉医生让病人及家属了解麻醉问题。u 整体意识：整体意识：应重视全身各系统功能的调节，特别是将
19、心血管、呼吸、肝功能、血糖、酸碱、水电解质调节到符合麻醉要求的水平u 协作意识：协作意识：应发挥多学科协作的优势，充分利用会诊制度加强术前准备，尊重会诊科室尤其是麻醉医生提出的意见和建议，有利提高术前处置的有效性。三、做好手术操作时的配合，顾全大局三、做好手术操作时的配合，顾全大局，提高手术麻醉安全性，提高手术麻醉安全性 u许多手术“禁区”被突破，老年、危重病人、手术技术难度增加，对麻醉提出了更高的要求，使麻醉面临困难和风险性愈来愈大。u有的手术医生不分析手术原因和考虑病情的危重，性情过激，耐心不够，埋怨麻醉效果不好，肌肉不松，执意要求不断追加肌松剂和麻醉药。u而有的麻醉医生由于资历过浅或迫于
20、压力，违反麻醉原则或操作规程去满足手术医生的要求，结果导致严重的循环呼吸功能干扰，增加了手术麻醉风险。u有的还干涉输血输液以及用药，影响病人的安全。u有些手术医生过份地强调自己的手术条件如胸腹部手术时，手术单把病人头面部遮盖。患者有严重心血管疾病，肛门部手术时，病人折刀俯卧位（女，76岁，CAD，1年前支架术，摆体位后发生严重低血压、HR28次/分）。腔镜手术时为了监视更清晰，把手术间的日光灯全部关闭。腔镜手术时头部过低（妇科手术,急性脑水肿1例）、过高（普外）把腹腔镜和监视器放在病人头部，影响麻醉医生观察病情和抢救。因此，手术医生应从全局着想，以安全为重，既要考虑手术的顺利完成，更要兼顾麻醉
21、处理的困难和风险，在操作上仔细、轻柔，在病情处理上多商量，少干涉，不仅在手术中要表现出高超的技术，还要体现个人高尚的品格和修养。四、做好术后观察的配合，防患于未然四、做好术后观察的配合，防患于未然 u术后观察随访也是防止麻醉并发症和意外的重要环节。术后观察随访也是防止麻醉并发症和意外的重要环节。u除麻醉医生外，术后更多的时间是外科医生的巡视和查房。除麻醉医生外，术后更多的时间是外科医生的巡视和查房。u手术医生在重点关心术后手术情况的同时，还应关心麻醉的手术医生在重点关心术后手术情况的同时，还应关心麻醉的恢复情况，如肢体感觉、意识的恢复、呼吸功能的恢复等，恢复情况，如肢体感觉、意识的恢复、呼吸功
22、能的恢复等，u注意查阅麻醉记录，了解术中麻醉处置及送回病房时的治疗注意查阅麻醉记录，了解术中麻醉处置及送回病房时的治疗情况，特别是血管活性药物、电解质、输血、输液的使用情情况，特别是血管活性药物、电解质、输血、输液的使用情况，发现问题及时和麻醉医生取得联系，赢得时间，防患于况，发现问题及时和麻醉医生取得联系，赢得时间，防患于未然未然 如何争取手术医生配合如何争取手术医生配合 u麻醉学是从外科学的一个分支发展起来的新兴学科，但麻醉学是从外科学的一个分支发展起来的新兴学科，但从整体而言，与其他外科学科相比有较大差距。从整体而言，与其他外科学科相比有较大差距。在一些基层医院，麻醉主力多为中专学历的医
23、生和护士，在一些基层医院，麻醉主力多为中专学历的医生和护士，甚至为卫生员兼任，麻醉只是依附外科的一个小组。甚至为卫生员兼任，麻醉只是依附外科的一个小组。u常常是手术麻醉外科医生说了算，有并发症或意外推卸常常是手术麻醉外科医生说了算，有并发症或意外推卸责任归罪麻醉，许多麻醉医生都感委屈，处于被动的防御责任归罪麻醉，许多麻醉医生都感委屈，处于被动的防御地位，想要外科医生听从麻醉谈何容易地位，想要外科医生听从麻醉谈何容易 一、重视自身素质建设一、重视自身素质建设 u麻醉医生自身素质是取得手术医生配合的首要条件。专业的高风险性和全科性的性质，要求麻醉医生首先必须具有相关临床知识和基本素质，努力提高专业
24、素质。麻醉医生的自身素质，应在基本学历要求、继续教育培养、业务能力培训、科研意识和敬业精神上多下功夫，加强学科实力，做好本职工作，避免麻醉差错事故，提高在工作中的形象和位置，赢得领导的重视和支持、手术医生的理解和配合。二、转变两个观念二、转变两个观念u由单一麻醉模式向麻醉综合监护和救治模式的转变 旧：只要保持患者没有疼痛、安静配合以顺利完成手术操作，并维持各项生命体征的相对平稳。新：麻醉医师所担负更大、更有风险的不是麻醉本身，而是处理来自病人因素、麻醉因素，更多的来自外科因素，如出血、脏器损害、缺血再灌注损伤、手术部位和手术创伤对机体的生理紊乱、水电解质平衡失调等的突发事件高危事件的综合监护、
25、诊断和救治能力。因此，我们要摆脱过去为麻醉而麻醉的单一模式，向麻醉综合监护、诊断、救治模式转变成为真正的“手术室的内科医生”u由麻醉过程中的对症处理模式向预防性综合治疗模式的转变麻醉过程中出现或并存的突发事件或高危事件的处理原则，有什么处理什么，被病情的变化牵着走，具有很大被动性和麻醉隐患。对于手术病人在麻醉和手术过程中任何操作包括外科手术操作、麻醉技术操作和麻醉用药可能出现或遇到的问题是有所预见的。通过积极、充分、有效的准备和预防性措施和处理是可预防的，不仅可大大降低（甚至消灭）麻醉和手术过程中各项突发事件和高危事件的发生，而且对减少手术病人术后并发症、促进其早日康复都起着不可磨灭的作用。三
26、、注意麻醉因素，更要注意科外因素三、注意麻醉因素，更要注意科外因素u科外因素包括外科困素和手术患者并存疾病的认识和处理。u一个好的麻醉医师不应仅仅熟悉和掌握麻醉领域内的各种知识，也应了解甚至掌握各种干扰手术患者病理生理和麻醉安全的科外因素。u在各种所谓麻醉意外中，其实单纯由麻醉造成的意外并不多见，绝大部分是由于外科因素或并存疾病诱发，终因麻醉科医师对外科因素的发现、认识、处理的不及时或不当或经验不足，甚至无济有事导致意外的发生甚至是死亡。这方面的例子很多，教训也是很沉重的。u因此，加强和培养麻醉科医师对麻醉学科外基础医学知识的学习是加强麻醉安全意识，提高麻醉整体素质的重要组成部分。四、加强多学
27、科沟通协作四、加强多学科沟通协作 u麻醉医生经常参与重危手术病人的会诊、术前讨论和救治工麻醉医生经常参与重危手术病人的会诊、术前讨论和救治工作，同时利用自身的优势，协助兄弟科室的诊断和治疗。这就作，同时利用自身的优势，协助兄弟科室的诊断和治疗。这就为学科间的沟通构筑了桥梁，为彼此间的交流、达成共识奠定为学科间的沟通构筑了桥梁，为彼此间的交流、达成共识奠定了良好的基础。了良好的基础。树立麻醉安全意识树立麻醉安全意识 u牢固树立安全意识是手术队伍本身义不容辞的责任和义务。u进一步宣传麻醉（麻醉的风险临界于生与死之间）u让手术医生认识麻醉安全与手术因素的关系，手术是一把双刃箭。u向病人谈到麻醉风险的
28、同时，既体现了麻醉的重要性，又说明并非只有麻醉才会引起各种意外和并发症 麻醉过程中的医疗安全要靠麻醉医生、病人麻醉过程中的医疗安全要靠麻醉医生、病人、以及手术医生共同努力。、以及手术医生共同努力。“观念观念与意识意识”（有，强，新有，强，新）F 对临床救治对临床救治 要有参与意识要有参与意识（“走出手术间走出手术间”）练外功练外功F 对重症、疑难病例救治对重症、疑难病例救治 要主动积累经验要主动积累经验练内功练内功“麻醉意外”不是永恒的“挡箭牌”！麻醉意外的实质麻醉意外的实质！麻醉意外的可防范性或可避免性麻醉意外的可防范性或可避免性！与手术医生的配合密切相关与手术医生的配合密切相关 医疗安全第一；医疗安全第一；手术有大小、麻醉无大小手术有大小、麻醉无大小
