1、流行病学流行病学EpidemiologyEpidemiology第十六章第十六章 循证医学循证医学Evidence-based medicineEvidence-based medicine流行病学流行病学EpidemiologyEpidemiology学习目标学习目标【掌握掌握】EBMEBM的概念、的概念、EBM EBM实践基本实践基本步骤步骤【熟悉熟悉】防治、病因研究中证据的分级防治、病因研究中证据的分级3 概概 述述 EBMEBM实践的步骤与方法实践的步骤与方法 系统综述系统综述4一、概述一、概述谁把医学知识放到教科书里的？谁把医学知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？依据
2、什么标准选择记载了这些知识？教科书里的知识是否都是正确的？教科书里的知识是否都是正确的？5 医学实践模式：经验医学实践模式：经验61.1.循证医学的产生循证医学的产生一、概述一、概述7放血疗法放血疗法8George Washington(1732-1799)91816年，年，Alexander Hamilton336名患病士兵名患病士兵放血组放血组(112名名)：35名死亡名死亡非放血组非放血组(224名名)：6名死亡名死亡病死率病死率35/112=31.3%35/112=31.3%6/224=2.7%6/224=2.7%医学实践模式：经验医学实践模式：经验 基础研究与动物实验基础研究与动物实
3、验 随机对照试验：随机对照试验：19481948101.1.循证医学的产生循证医学的产生延迟有效干预措施使用的典型实例延迟有效干预措施使用的典型实例11时间时间RCT数数 病人数病人数无效的概率无效的概率教科书教科书7070年代年代 6 6 2540 25401%1%无推荐无推荐/试用试用8080年代中年代中1212 6125 612511无推荐无推荐/试用试用8080年代末年代末15152105921059 1/100001/10000偶偶有推荐有推荐9090年代年代19194815448154 1/1000001/100000仍无推荐仍无推荐链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞:延
4、迟使用延迟使用20302030年年Archie CochraneArchie Cochrane：整个医学界忽视了：整个医学界忽视了临床研究成果的临床研究成果的总结总结和和应用应用，医学界应，医学界应着手系统总结和传播着手系统总结和传播RCTRCT的证据，并将的证据，并将这些证据用于指导医学实践。这些证据用于指导医学实践。12Archie Cochrane（1909-1988）Archie CochraneArchie Cochrane：应根据特定病种：应根据特定病种/疗法，将所有相关的疗法，将所有相关的RCT RCT 联合起来进行联合起来进行综合分析综合分析，并随着新的临床试验的出现，并随着新
5、的临床试验的出现不断更新，不断更新，以便得出更为可靠的结论，以便得出更为可靠的结论，首先提出了首先提出了系统评价系统评价的思想。的思想。13Archie Cochrane（1909-1988）19891989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 产科使用的产科使用的226226种方法，经临床试验证明：种方法，经临床试验证明：20%有益的，即疗效大于副作用有益的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据Iain Chalmers皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产 1972 1972年，第一篇有关该疗
6、法的年，第一篇有关该疗法的RCTRCT发发表表 此后此后1010余年，先后有余年，先后有7 7篇有关该疗法的篇有关该疗法的RCTRCT发表，但结果不一致，仅发表，但结果不一致，仅2 2篇显示篇显示有效。有效。15161 1RRRR利于试验组利于试验组利于对照组利于对照组尚不能说明试验组尚不能说明试验组优于对照组优于对照组试验组优于对照组试验组优于对照组结局：结局：病死率病死率结论：结论：皮质类固醇短程疗法可有效降低皮质类固醇短程疗法可有效降低新生儿死于早产并发症的危险新生儿死于早产并发症的危险成效：成效：在欧美得到推广使早产儿死亡率在欧美得到推广使早产儿死亡率下降下降3030505017The
7、 Cochrane Collaboration19921992年，年，Evidence-based medicine.Evidence-based medicine.A new approach to teaching the A new approach to teaching the practice of medicine:practice of medicine:医生必须不断地医生必须不断地直接从直接从科学研究科学研究中学习新知识，必须首中学习新知识，必须首先掌握检索、阅读、理解和应用科研报先掌握检索、阅读、理解和应用科研报告的能力。告的能力。18 1992 1992年，牛津大学成立年
8、，牛津大学成立CochraneCochrane中心中心，并于，并于19931993年召开第一届年会，成立年召开第一届年会，成立CochraneCochrane协作网协作网(The Cochrane(The Cochrane Collaboration)Collaboration)19Iain Chalmers对循证医学的讨论和批评对循证医学的讨论和批评难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？临床经验不是证据吗？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人如何将临床研究的平均结果用于个
9、体病人的诊治？的诊治？研究证据不存在时如何进行循证决策？研究证据不存在时如何进行循证决策？20212.2.经典经典EBMEBM循证临床实践循证临床实践“慎重、准确和明智地应用当前所能获得慎重、准确和明智地应用当前所能获得的的最佳的研究证据最佳的研究证据，同时结合临床医生，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的的个人专业技能和多年的临床经验临床经验，考，考虑虑患者的权利、价值和期望患者的权利、价值和期望，将三者完，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。美地结合以制定出患者的治疗措施。”David Sackett,1996 David Sackett,1996Muir GrayMuir Gray
10、：遵循现有最好的证据制订关遵循现有最好的证据制订关于一组病人、一个医院、一个社区或一于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问。卫生措施和医疗卫生政策的学问。223.3.循证医疗卫生决策循证医疗卫生决策(evidence-based(evidence-based decision making in health care)decision making in health care)Muir Gray是遵循是遵循现有最好现有最好的证据进行的证据进行医学实践医学实践的学的学问，包括针对个体病人循证临床实践和
11、问，包括针对个体病人循证临床实践和针对群体的宏观医疗卫生决策。针对群体的宏观医疗卫生决策。234.4.广义的广义的EBMEBM24现有可用的现有可用的资源资源资源分配的资源分配的价值取向价值取向医学决策的三要素医学决策的三要素现有最好现有最好的证据的证据预防性乳腺切除术预防乳腺癌预防性乳腺切除术预防乳腺癌25Angelina Jolie二、二、EBM实践的步骤实践的步骤1.1.确定拟弄清的问题确定拟弄清的问题2.2.全面查找证据全面查找证据3.3.严格的评价证据严格的评价证据4.4.得出结论，用于决策得出结论，用于决策5.5.后效评价，与时俱进后效评价，与时俱进261.1.确定拟弄清的问题确定
12、拟弄清的问题背景问题背景问题一般知识一般知识问题词根问题词根+动词动词+疾病或疾病的某方面疾病或疾病的某方面 何时发病？何时发病？是否有家族史？是否有家族史？治疗药物有哪些？治疗药物有哪些？27前景问题前景问题涉及疾病的转归、与临床决策有关的问题涉及疾病的转归、与临床决策有关的问题 通常包括通常包括4 4个基本成分：个基本成分：PICOPICO P P：patientspatients I/C I/C：intervention/comparisonintervention/comparison O O：outcomesoutcomes用抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低急性缺血性脑用抗凝剂与不用抗凝
13、剂相比能降低急性缺血性脑卒中患者的远期死亡或残疾的风险吗？卒中患者的远期死亡或残疾的风险吗？化疗能否提高癌症病人生存率？化疗能否提高癌症病人生存率？28按研究方法按研究方法按研究类型按研究类型按用户需要按用户需要按获得渠道按获得渠道原始研究原始研究病因研究病因研究供临床医生供临床医生使用使用公开发表的公开发表的二次研究二次研究诊断研究诊断研究供卫生管理供卫生管理者使用者使用灰色文献灰色文献预防研究预防研究在研证据在研证据治疗研究治疗研究网上信息网上信息预后研究预后研究29（1 1）证据的分类）证据的分类2.2.全面查找证据全面查找证据（2 2）证据的分级）证据的分级证据级别证据级别证据水平证据
14、水平研究类型研究类型:防治、病因防治、病因a a同质性同质性RCTRCT的系统评价的系统评价b b高质量的单个高质量的单个RCTRCTc c全或无病例系列全或无病例系列a a同质性队列研究的同质性队列研究的SRSRb b单个队列研究单个队列研究c c结局性研究结局性研究a a同质性病例对照研究的同质性病例对照研究的SRSRb b单个病例对照研究单个病例对照研究病例系列报告病例系列报告专家意见专家意见/基础研究基础研究30（3 3）文献的检索）文献的检索 检索方法：计算机检索方法：计算机+手工手工 数据库：数据库：MedlineMedline、EmbaseEmbase等等 检索词与检索策略：查全
15、、查准检索词与检索策略：查全、查准31 检索词与检索策略检索词与检索策略方法：方法：列出与列出与问题问题有关的词汇进行组合有关的词汇进行组合问题：问题：长期服用长期服用阿司匹林阿司匹林能否降低能否降低高血压高血压患患者发生者发生心脑血管事件心脑血管事件的风险的风险 P P：高血压高血压 I I：阿司匹林阿司匹林 O O：心脑血管事件心脑血管事件 S S：RCT/RCT/系统评价系统评价/Meta/Meta分析分析32/乙酰水杨酸乙酰水杨酸/抗凝剂抗凝剂/卒中卒中/心肌梗死心肌梗死/缺血性心脏病缺血性心脏病 检索词与检索策略检索词与检索策略表示相同要素的词汇间用表示相同要素的词汇间用OROR连接
16、，不同要连接，不同要素的词汇间用素的词汇间用ANDAND连接连接高血压高血压 ANDAND(阿司匹林阿司匹林OROR乙酰水杨酸乙酰水杨酸OROR抗抗凝剂凝剂OROR)ANDAND(心脑血管事件心脑血管事件OROR卒中卒中OROR)ANDAND(RCT (RCT OROR 系统评价系统评价OROR Meta Meta 分析分析)可能与阿司匹林治疗高血压有关的可能与阿司匹林治疗高血压有关的RCTRCT或系统评价或系统评价33The effectiveness and safety of The effectiveness and safety of Chinese herbal Chinese h
17、erbal medicines for hyperthyroidismmedicines for hyperthyroidism.中药治疗甲亢的疗效和安全性中药治疗甲亢的疗效和安全性 P:P:Patients with Patients with hyperthyroidismhyperthyroidism.研究对象：研究对象：甲亢病人甲亢病人 I:I:Chinese medicinal herbs alone or Chinese Chinese medicinal herbs alone or Chinese medicinal herbs+anti-thyroid drugs or me
18、dicinal herbs+anti-thyroid drugs or radioactive iodine.radioactive iodine.干预措施：干预措施：中药治疗或中药中药治疗或中药+西药西药/放疗放疗 C:C:anti-thyroid drugs or radioactive iodineanti-thyroid drugs or radioactive iodine 对照措施：对照措施：西药或放疗西药或放疗 O:O:recovery;recovery;relapse ratesrelapse rates;adverse events etc.;adverse events e
19、tc.结局：结局：治愈；复发率；副反应治愈；复发率；副反应 S:S:randomized clinical trialsrandomized clinical trials 研究设计：研究设计：随机对照试验随机对照试验34Search strategy(1):patientsSearch strategy(1):patients#1 hyperthyroidism#1 hyperthyroidism#2 thyrotoxicosis#2 thyrotoxicosis#3 Graves disease#3 Graves disease#4 or/1-3#4 or/1-335Search stra
20、tegy(2):intervetionSearch strategy(2):intervetion#5 herbal extract$.mp.#5 herbal extract$.mp.#6 herbal preparation$.mp#6 herbal preparation$.mp#7 Plant Extracts#7 Plant Extracts#8 botanical extract$.ti,ab.#8 botanical extract$.ti,ab.#9 Plants,Medicinal#9 Plants,Medicinal#10 medicinal plant$.ti,ab.#1
21、0 medicinal plant$.ti,ab.#11 Medicine,Kampo/or#11 Medicine,Kampo/or Phytotherapy/or Drugs,Chinese Phytotherapy/or Drugs,Chinese HerbalHerbal#26 or/526 or/5-25-2536Search strategy(3):study designSearch strategy(3):study design#27 randomized controlled trial.pt.27 randomized controlled trial.pt.#28 co
22、ntrolled clinical trial.pt.28 controlled clinical trial.pt.#29 randomized.ab.29 randomized.ab.#30 placebo.tw.30 placebo.tw.#31 clinical trials as topic.sh.31 clinical trials as topic.sh.#32 randomly.ab.32 randomly.ab.#33 trial.ti.33 trial.ti.#34(crossover or cross-over or cross 34(crossover or cross
23、-over or cross over).tw.over).tw.#35 or/27-3435 or/27-34#36 exp animals/not humans.sh.36 exp animals/not humans.sh.#37 35 not 3637 35 not 3637Search strategy(4)Search strategy(4)#38 4 and 26 and 3738 4 and 26 and 3738可能与中药治疗甲亢有关的可能与中药治疗甲亢有关的RCT3.3.严格评价证据严格评价证据真实性真实性随机对照试验质量评价标准：随机对照试验质量评价标准：随机分组方法是否
24、正确；随机分组方法是否正确；是否正确做到了分配方案的隐藏；是否正确做到了分配方案的隐藏；是否采用了盲法；是否采用了盲法；失访失访/退出比例退出比例是否采用了是否采用了ITT(intention to treat)ITT(intention to treat)分析分析选择性报告研究结果选择性报告研究结果39可靠性：可靠性：可信区间可信区间适应性：适应性：研究对象的代表性研究对象的代表性403.3.严格评价证据严格评价证据4.4.综合分析，得出结论综合分析，得出结论肯定的最佳证据：推荐应用肯定的最佳证据：推荐应用无效或有害：建议停止应用无效或有害：建议停止应用缺乏高质量的证据：建议进一缺乏高质量的
25、证据：建议进一步研究步研究41根据各项研究之间是否存在根据各项研究之间是否存在异质性异质性，选择，选择进行定性分析或者定量分析。进行定性分析或者定量分析。5.5.后效评价，与时俱进后效评价，与时俱进 证据永远不够证据永远不够 不断更新不断更新 终身教育终身教育4243提出问题提出问题设计相关研究设计相关研究补充证据补充证据检索文献检索文献有相关文献有相关文献评价文献质量评价文献质量有足够高质量的证据有足够高质量的证据综合分析，得出结论综合分析，得出结论后效评价，不断更新后效评价，不断更新推荐临床或管理者使用推荐临床或管理者使用无相关文献无相关文献文献数量不够文献数量不够或质量不高或质量不高选择
26、最佳证据数据库选择最佳证据数据库逐级选择次佳数据库逐级选择次佳数据库循证医学实践过程循证医学实践过程三、系统评价三、系统评价系统评价系统评价(systematic review)(systematic review)针对某个主题，系统、全面地针对某个主题，系统、全面地收集收集此前所此前所有的研究结果，用严格的有的研究结果，用严格的评价评价原则和方原则和方法，筛选出符合要求的文献，进行定性法，筛选出符合要求的文献，进行定性或定量或定量合成合成，得出综合结论，并随着新，得出综合结论，并随着新的研究的出现不断更新的过程。的研究的出现不断更新的过程。44系统评价的作用和意义系统评价的作用和意义应对信息
27、爆炸的挑战应对信息爆炸的挑战避免避免“只见树木不见森林只见树木不见森林”克服传统文献综述的缺陷克服传统文献综述的缺陷45系统评价的步骤系统评价的步骤1.1.提出问题并制定文献的纳入排除标准提出问题并制定文献的纳入排除标准PICOSPICOS2.2.检索文献检索文献数据库数据库检索词检索词463.3.选择文献选择文献47收集的文献收集的文献可能合格的文献可能合格的文献阅读题目阅读题目/摘要摘要阅读全文阅读全文合格，纳入合格，纳入不能肯定不能肯定与作者联系与作者联系不合格排除不合格排除合格，纳入合格，纳入不合格，排除不合格，排除不合格排除不合格排除4.4.评价文献质量评价文献质量48变量变量研究研
28、究1 1 研究研究2 2 正确随机分组正确随机分组分组隐藏分组隐藏盲法盲法失访失访/退出比例退出比例意向性分析意向性分析选择性报告研究结果选择性报告研究结果质量等级质量等级5.5.提取数据提取数据49变量变量研究研究1 1 研究研究2 2 研究地点研究地点患者患者年龄范围年龄范围样本量（试验组样本量（试验组/对照组）对照组）干预措施干预措施对照措施对照措施随访时间随访时间失访或退出人数（试验组失访或退出人数（试验组/对照组）对照组）结局指标（试验组结局指标（试验组/对照组）对照组）（1 1）疗效：有效率、病死率等）疗效：有效率、病死率等（2 2）不良反应发生率）不良反应发生率6.6.分析资料分
29、析资料根据异质性检验结果，选择定量或定性分根据异质性检验结果，选择定量或定性分析析7.7.结果报告与解释结果报告与解释文献选择流程文献选择流程纳入文献的特征及纳入文献的特征及质量质量效果效果50国家精品课程资源网资源中心国家精品课程资源网资源中心http:/ medicineEvidence-based medicine52是遵循现有是遵循现有最好的证据最好的证据进行进行医学实践医学实践的学的学问，包括针对个体病人循证临床实践和问，包括针对个体病人循证临床实践和针对群体的宏观医疗卫生决策。针对群体的宏观医疗卫生决策。534.4.广义的广义的EBMEBM证据的分级证据的分级证据级别证据级别证据水
30、平证据水平研究类型研究类型:防治、病因防治、病因a a同质性同质性RCTRCT的系统评价的系统评价b b高质量的单个高质量的单个RCTRCTc c全或无病例系列全或无病例系列a a同质性队列研究的同质性队列研究的SRSRb b单个队列研究单个队列研究c c结局性研究结局性研究a a同质性病例对照研究的同质性病例对照研究的SRSRb b单个病例对照研究单个病例对照研究病例系列报告病例系列报告专家意见、基础研究专家意见、基础研究5455现有可用的现有可用的资源资源资源分配的资源分配的价值取向价值取向医学决策的三要素医学决策的三要素现有最好现有最好的证据的证据56提出问题提出问题设计相关研究设计相关研究补充证据补充证据检索文献检索文献有相关文献有相关文献评价文献质量评价文献质量有足够高质量的证据有足够高质量的证据综合分析，得出结论综合分析，得出结论后效评价，不断更新后效评价，不断更新推荐临床或管理者使用推荐临床或管理者使用无相关文献无相关文献文献数量不够文献数量不够或质量不高或质量不高选择最佳证据数据库选择最佳证据数据库逐级选择次佳数据库逐级选择次佳数据库
