1、精神科医师培训症状学精神科医师培训症状学2013-5-122（优选）精神科医师培训（优选）精神科医师培训症状学症状学如何判定精神活动是否正常如何判定精神活动是否正常纵向比较，即与其过去一贯表现相比较，精神状态的改变是否明显。横向比较，即与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明显，持续时间是否超出了一般限度。应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断。如何观察精神症状如何观察精神症状首先应确定是否存在精神症状，且确定存在哪些症状；其次，应了解症状的强度、持续时间的长短，评定其严重程度；第三，应善于分析各症状之间的关系，确定哪些症状是原发的，与病因直接有关，具有诊断价值，哪些症状是
2、继发的，有可能与原发症状存在因果关系；第四，应重视各症状之间的鉴别，将减少疾病的误诊；第五，应学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原因及影响因素，包括生物学和社会心理因素，以利于治疗和消除症状。精神症状特点：精神症状特点：症状的出现不受病人意识的控制；症状一旦出现，难以通过转移令其消失；症状的内容与周围客观环境不相称；症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。影响精神症状的因素影响精神症状的因素：异常的精神活动同样是一个很复杂的过程，而且个体差异很大 个体因素，如性别、年龄、文化程度、躯体状况以及人格特征均可使某一症状表现有不典型之处；环境因素，如个人的生活经历、目前的社会地位、文化背景等都可
3、能影响病人的症状表现。因此，在检查、发现和分析症状时，须考虑上述因素的影响，以便于对具体情况作具体分析。如何描述精神症状如何描述精神症状感知思维情感意志行为按心理学分为感知、思维、情感和意志行为等心理过程。精神活动精神症状的分类（大类）精神症状的分类（大类）精精神神症症状状知知情情意意感知、思维、记忆、注意、定向、自知力、智能、意识情感过程障碍意志、行为障碍时间定向包括对当时所处时间如白天或晚上、上午或下午的认识，以及年、季、月、日的认识；两症状往往突然出现，迅速消失。根据Ribot定律，越是新近识记的事物越是遗忘得快，遗忘的发展总是由近事记忆逐渐发展到远事记忆。1思维奔逸（flight of
4、 thought）常见于抑郁症及慢性精神分裂症。角膜、睫毛等反射减弱，常影响思维、情感和行为，如侧耳倾听，甚至与幻听对话，破口大骂，也可能出现自杀以及冲动毁物的行为。有的内容具有恐怖性，患者常产生紧张、恐惧情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。多见于癫癎性精神障碍、脑外伤、脑缺氧及癔症。多见于癫癎性精神障碍、脑外伤、脑缺氧及癔症。患者说：“我认为同性相吸，异性相斥，由于2000年转换到2001年对地球的磁力发生改变，这种磁力影响了我妈妈，使妈妈对我的态度发生改变，妈妈现在疏远我。如认为周围人的谈话是在议论他，别人吐痰是在蔑视他，人们的一举一动都与他有一定关系。指患者无目的地模仿别人的动作，常与
5、模仿言语同时存在，男 28岁 精神分裂症患者坚信有人在他身上安装了特殊的发射装置，自己头脑中想的事，周围人都知道，他说：“我想去南京路，出门就看到一辆出租车就停在马路边等我；主动注意又称随意注意，多见于心因性精神病、癔症等。（一）精神运动性兴奋（psychomotor excitement）（2）童样痴呆（puerilism）：常见精神症状常见精神症状一、感知觉障碍一、感知觉障碍感觉是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、重量和气味等。知觉（perception）是一事物的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的经验，在脑中形成的整体的印象。正常情况下感知觉
6、与外界客观事物相一致。（一）感觉障碍（一）感觉障碍（disorders of sensation）1感觉过敏（hyperesthesia）2感觉减退（hypoesthesia）感觉缺失（anesthesia）3内感性不适（体感异常，senestopathia）1感觉过敏（感觉过敏（hyperesthesia）是对外界一般强度的刺激感受性增高多见于神经症、更年期综合症等。2感觉减退、感觉缺失感觉减退、感觉缺失感觉减退（hypoesthesia）是对外界一般刺激的感受性减低，感觉阈值增高，患者对强烈的刺激感觉轻微。见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍。感觉缺失（anesthesia）患者对强烈的刺激完
7、全不能感知。见于癔症，称转换性症状（conversion symptoms），如失明、失聪等。3内感性不适（体感异常）内感性不适（体感异常）（senestopathia）是躯体内部产生的各种不舒适和（或）难以忍受的异样感觉。性质难以描述，没有明确的局部定位，可继发疑病观念。多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍。（二）（二）知觉障碍知觉障碍（disturbance of perception）1错觉（illusion）2幻觉（hallucination）临床上多见错听和错视。反之则称为非系统性妄想。可见于精神分裂症或器质性精神病。可见于精神分裂症、更年期精神障碍。超价观念（overva
8、lued idea）多见于神经衰弱、精神分裂症和儿童多动综合征。界限性遗忘（circumscribed amnesia）（五）作态（mannerism）视物显小症（micropsia）看到物体的形象比实际缩小。2情感低落（depression）（五）虚构（confabulation）见于功能性及脑器质性疾病。患者体验到自己的思想一出现，即为尽人皆知，感到自己的思想与人共享，毫无隐私而言，为思维扩散。患者能理解问题的意义，但回答内容不正确。矛盾意向（ambitendency）（三）昏睡（sopor）1思维奔逸（flight of thought）继发性妄想（secondary delusion）
9、。若患者的行为反应与医生的要求完全相反时称作主动违拗（active negativism），例如要求患者张开口时他反而紧闭口。多见于精神分裂症紧张型。1错觉（错觉（illusion）指对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生错觉，经验证后可以认识纠正。临床上多见错听和错视。病理性错觉常在意识障碍时出现，带有恐怖色彩多见于器质性精神障碍的谵妄状态。2幻觉（幻觉（hallucination）指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。幻觉的分类幻觉的分类幻视幻听幻味内脏性幻觉幻嗅幻触涉
10、及涉及de感官感官幻听（幻听（auditory hallucination）：）：1.非言语性幻听：属原始性幻听，多见于脑局灶性病变。2.言语性幻听，常具有诊断意义。常影响思维、情感和行为，如侧耳倾听，甚至与幻听对话，破口大骂，也可能出现自杀以及冲动毁物的行为。可见于多种精神障碍，其中评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状。【典型病例典型病例】女 26岁 精神分裂症偏执型患者入院后常对医生讲听到空气中传播流言蜚语，说：“我（指患者）这个女人不正经，作风不正派，讲我在家炒菜时加盐和糖之类的调味品，是在菜中放白粉（海洛因），公安局要来找我，叫我立即离开上海。”幻视（幻视（vi
11、sual hallucination）：）：为常见的幻觉形式。内容也十分多样，从单调的光、色、各种形象到人物、景象、场面等。在意识障碍时，幻视多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖性质，多见于躯体疾病伴发精神障碍的谵妄状态。在意识清晰时出现的幻视见于精神分裂症。幻嗅（幻嗅（olfactory hallucination）：）：患者闻到一些难闻的气味。这些气味往往引起患者产生不愉快的情绪体验，常与其他幻觉和妄想结合在一起。可表现为捏鼻动作或拒食，可见于精神分裂症。单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫癎或颞叶器质性损害。某患者在家里总是能闻到浓烈的汽油味。认为有人要烧毁房子加害于己(幻嗅)。幻味（幻味（gust
12、atory hallucination）：）：患者尝到食物内有某种特殊的怪味道，因而拒食。常继发被害妄想，主要见于精神分裂症。幻触（幻触（tactile hallucination）：）：也称皮肤与粘膜幻觉。患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉。如虫爬感、针刺感等，也可有性接触感。可见于精神分裂症或器质性精神病。内脏幻觉内脏幻觉（visceral hallucination）患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行等，常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现，多见于精神分裂症及抑郁症。l 协调性精神运动性兴奋（四）模仿动作（ec
13、hopraxia）与外界环境无相应关系的情感不稳则是精神疾病的表现，第三，应善于分析各症状之间的关系，确定哪些症状是原发的，与病因直接有关，具有诊断价值，哪些症状是继发的，有可能与原发症状存在因果关系；患者坚信自己被异性钟情。多见于症状性精神病及脑器质性精神病伴有意识障碍时。情感（affection）和情绪（emotion）症状的出现不受病人意识的控制；指联想数量减少，概念与词汇贫乏。1错觉（illusion）如果患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去，为思维被广播。对特定事物的恐惧是恐怖症的主要症状。（3）时间感知综合障碍：多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍。（3）物理影响妄想（
14、delusion of physical influence）多见于神经症、更年期综合症等。见于精神分裂症紧张型。（一）精神运动性兴奋（psychomotor excitement）感知、思维、记忆、注意、半年来认为母亲对自己态度生硬，家中的事也不告诉自己。（三）意志缺乏（abulia）按幻觉体验的来源分按幻觉体验的来源分真性幻觉假性幻觉不通过感官获得形象不够鲜明生动产生于主观空间通过感觉器官获得病人常叙述这是他亲眼看到的，亲耳听到的。因而病人常常坚信不疑，并对幻觉作出相应的情感与行为反应。虽然幻觉的形象与一般知觉不同，但是患者却往往非常肯定地认为他的确是听到了或看到了，因而对此坚信不疑。幻觉
15、形象鲜明真实存在外部客观空间按幻觉产生的条件分按幻觉产生的条件分功能性幻觉反射性幻觉入睡前幻觉心因性幻觉4123功能性幻觉功能性幻觉（functional hallucination）是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉，正常知觉与幻觉并存。常见功能性幻听。例如，患者在听到脚步声的同时听到议论患者的声音。前者是真实存在的声音，后者是幻觉，两者同时为患者感知，互不融合。多见于精神分裂症或心因性精神病等。反射性幻觉反射性幻觉（reflex hallucination）当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感官的幻觉。如听到广播声音的同时就看到
16、播音员的人像站在面前等。见于精神分裂症。入睡前幻觉入睡前幻觉（hypnagogic hallucination）此种幻觉出现在入睡前，患者闭上眼睛就能看见幻觉形象，多为幻视，如可见到各种动物、风景或人体的个别部分等。它与睡梦时的体验相近似。心因性幻觉心因性幻觉（psychogenic hallucination）；）；是在强烈心理因素影响下出现的幻觉，幻觉内容与心理因素有密切联系，多见于心因性精神病、癔症等。3感知综合障碍感知综合障碍（psychosensory disturbance）指患者对客观事物能感知，但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫癎。常见
17、：（1）视物变形症（metamorphopsia）：（2）空间知觉障碍：（3）时间感知综合障碍：（4）非真实感（derealization）：（1）视物变形症）视物变形症（metamorphopsia）患者感到周围的人或物体在大小、形状、体积等发生了变化。视物显大症（macropsia），看到物体的形象比实际增大，如看到他的父亲变成了巨人，头顶着房顶；视物显小症（micropsia）看到物体的形象比实际缩小。如：一成年男性患者感到自己睡的床只有童床那么大小，认为容纳不下自己的身体而坐着睡觉。（2）空间知觉障碍：）空间知觉障碍：患者感到周围事物的距离发生改变，如候车时汽车已驶进站台，而患者仍感觉
18、汽车离自己很远。（3）时间感知综合障碍：）时间感知综合障碍：患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验。如感到时间在飞逝，似乎身处于“时空隧道”之中，外界事物的变化异乎寻常地快；或者感到时间凝固了，岁月不再流逝，外界事物停滞不前。（4）非真实感（）非真实感（derealization）患者感到周围事物和环境发生了变化，变得不真实，视物如隔一层帷幔，象是一个舞台布景，周围的房屋、树木等象是纸板糊成的，毫无生气；周围人似没有生命的木偶等。对此患者具有自知力。见于抑郁症、神经症和精神分裂症。被动注意也称作不随意注意，正常情况下感知觉与外界客观事物相一致。患者认为自己有非凡的才智、至高无上的权利和地位，大量
19、的财富和发明创造，或是名人的后裔。多见于神经衰弱、脑器质性精神障碍及伴有意识障碍时。男 23岁 精神分裂症患者系大学生，半年他来常去图书馆看书，发现一女同学也在看书，认为对方对自己有好感，主动写信表示自己爱慕之心，但遭到拒绝，并将信退回。思维变得迟钝、不连贯；按心理学分为感知、思维、情感和意志行为等心理过程。可表现为捏鼻动作或拒食，可见于精神分裂症。如紧张型精神分裂症的兴奋、青春型精神分裂症的愚蠢淘气的行为和装相、鬼脸等。以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征。弟弟劝告患者不要多疑，患者怀疑弟弟和妻子有“暧昧”关系。大脑的病变只侵犯脑的局部，可见于阿尔茨海默病和麻痹性痴呆等。注意（attention
20、）两症状往往突然出现，迅速消失。因此，患者采取相应的行为去追求对方，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方在考验自己对爱情的忠诚，仍反复纠缠不休。如果患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去，为思维被广播。对环境或自身状况的认识能力丧失或认识错误。二、思维障碍二、思维障碍思维（思维（thinking）是人脑对客观事物间接概括的反映，是人类认识活动的最高形式。由感知所获得的材料，经过大脑的分析、比较、综合、抽象和概括而形成概念（conception），在概念的基础上进行判断和推理，这整个过程称为思维。思维是通过言语或文字来表达。正常人的思维特征正常人的思维特征思维特征思维特征逻辑性指思维过程
21、符合思维逻辑规律，有一定的道理目的性思维指向一定的目的，解决某一问题实践性正确的思维是能通过客观实践检验的连贯性指思维过程中的概念是前后衔接，相互联系的思维障碍临床表现思维障碍临床表现多种多样，主要包括：思维形式障碍 思维联想障碍 思维逻辑障碍思维内容障碍。（一）常见思维形式障碍（disorders of the thinking form）1思维奔逸（flight of thought）2思维迟缓（inhibition of thought）3思维贫乏（poverty of thought）4思维散漫（looseness of thought）5思维破裂（splitting of thoug
22、ht）6病理性赘述（circumstantiality）7思维中断（blocking of thought）8思维插入（thought insertion）强制性思维（forced thinking）（一）常见思维形式障碍（disorders of the thinking form）9思维化声（thought hearing）10思维扩散（diffusion of thought）思维被广播（thought broadcasting）11象征性思维（symbolic thinking）12语词新作（neologism）13逻辑倒错性思维（paralogism thinking）14强迫观念（
23、obsessive idea）1思维奔逸思维奔逸（flight of thought）又称观念飘忽，指联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。患者表现健谈，说话滔滔不绝、口若悬河、出口成章，诉述脑子反应快，特别灵活，好象机器加了“润滑油”，思维敏捷，概念一个接一个地不断涌现出来。说话增多，语速加快，说话的主题极易随环境而改变（随境转移），也可有音韵联想（音联），或字意联想（意联）。多见于躁狂症。【典型病例典型病例】女 50岁 双相障碍躁狂发作医生请病人读当天的报，标题是“朝着光明的道路前进”，病人边读边加以说明：“朝即是朝廷的朝，革命不是改朝换代，我们家门是坐北朝南，朝字上下有两个十字，中间有个
24、日字，子曰学而时习之，朝字左半有日字，右半有月字，两字合起来念明，光明黑暗，开灯关灯，电灯管儿灯。（医生催她念报）朝中方、四方形、三角形、几何面、方的、圆的，不以规矩不成方圆。”此时，进来一位老医生，病人马上站起让坐，说向白衣战士学习，向白衣战士致敬。（音联、意联、随境转移）。2思维迟缓思维迟缓（inhibition of thought）即联想抑制，联想速度减慢、数量的减少和困难。患者表现言语缓慢、语量减少，语声甚低，反应迟缓。患者自觉脑子变笨，反应慢，思考问题困难。患者感到“脑子不灵了”、“脑子迟钝了”，多见于抑郁症。3思维贫乏思维贫乏（poverty of thought）指联想数量减少
25、，概念与词汇贫乏。患者体验到脑子空洞无物，没有什么东西可想。表现为沉默少语，谈话言语空洞单调或词穷句短，回答简单。严重的患者也可以什么问题都回答不知道。见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。4思维散漫思维散漫（looseness of thought）指思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍。患者思维活动表现为联想松弛，内容散漫，缺乏主题，一个问题与另外一个问题之间缺乏联系。说话东拉西扯，以致别人弄不懂他要阐述的是什么主题思想。对问话的回答不切题，以致检查者感到交谈困难。5思维破裂思维破裂（splitting of thought）指概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联
26、系。表现为患者的言语或书写内容有结构完整的句子，但各句含意互不相关，变成语句堆积，整段内容令人不能理解。严重时，言语支离破碎，个别词句之间也缺乏联系，成了语词杂拌（word salad）。多见于精神分裂症。如在意识障碍的背景下出现语词杂拌，称之为思维不连贯（incoherence of thought）。例如：“鸡在叫，人生，人生，我是周老爷（病人姓周），宝莲灯，保养身体。”【典型病例典型病例】男 23岁 精神分裂症医生问：“你在哪里工作？”，患者答：“这是多余的问题，卫星照在太阳上，阳光反射到玻璃上，跟着我不能解决任何问题，马马虎虎，捣捣浆糊。”问：“你近来好吗？”，答：“我不是坏人，家中没
27、有房产，计算机病毒是谁捣的鬼，我想回家。”6病理性赘述病理性赘述（circumstantiality）思维活动停滞不前迂回曲折，联想枝节过多，做不必要的过分详尽的累赘的描述，无法使他讲得扼要一点，一定要按他原来的方式讲完。见于癫癎、脑器质性及老年性精神障碍。【典型病例典型病例】男 44岁 麻痹性痴呆当医生问“你们工厂几点上班时”，病人答：“我每天七点起床，洗脸，漱口，到厂对面的锅炉房打水，那里的开水很热，锅炉房有值班的老头，六十多岁了，他有一个孩子，大概是七八岁的样子，孩子的妈妈常来，提着一个篮子，里头放着吃的东西，我打开水时碰见过她。洗完脸后才去食堂吃饭，人很多，要排队，我每天吃一大碗稀饭、
28、两个馒头、一分钱咸菜，工人常常吃完饭打乒乓球，我不会打，所以吃完饭就上班了，不到八点就开始工作。”7思维中断思维中断（blocking of thought）又称思维阻滞。患者无意识障碍，又无外界干扰等原因，思维过程突然出现中断。表现为患者说话时突然停顿，片刻之后又重新说话，但所说内容不是原来的话题。若患者有当时的思维被某种外力抽走的感觉，则称作思维被夺（thought deprivation）。两症状均为诊断精神分裂症的重要症状。8思维插入（思维插入（thought insertion）和强制性思维（和强制性思维（forced thinking）思维插入指患者感到有某种思想不是属于自己的，不
29、受他的意志所支配，是别人强行塞入其脑中。若患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想，称为强制性思维。两症状往往突然出现，迅速消失。对诊断精神分裂症有重要意义。9思维化声思维化声（thought hearing）患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人均能听到。多见于精神分裂症。10思维扩散（思维扩散（diffusion of thought）和思维被广播（和思维被广播（thought broadcasting）患者体验到自己的思想一出现，即为尽人皆知，感到自己的思想与人共享，毫无隐私而言，为思维扩散。如果患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去，为思维被广播。上述两症状亦为诊断精
30、神分裂症的重要症状。11象征性思维象征性思维（symbolic thinking）属于概念转换，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。如某患者经常反穿衣服，以表示自己为“表里合一、心地坦白”，常见于精神分裂症。正常人可以有象征性思维，如以鸽子象征和平。正常人的象征以传统和习惯为基础，彼此能够理解，而且不会把象征当作现实的东西。【典型病例典型病例】男 34岁 精神分裂症患者经常双臂舞动，有时将左腿放在右腿上，有时以右腿放在左腿上，有时双手捧着肚子或抱着头，患者对此行为不予解答。病情好转后回忆左臂代表全心全意为人民服务，右臂代表发挥人民的积极性，双臂摆动代表发挥大家的积极性
31、全心全意为人民服务。左腿代表依靠群众，右腿代表克服困难，左腿放在右腿上代表依靠群众克服困难，右腿放在左腿上则代表克服困难依靠群众，双手捧着肚子代表保护人民，抱着头代表保护领导。12语词新作（语词新作（neologism）指概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑。患者自创一些新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的概念。多见于精神分裂症青春型。13逻辑倒错性思维逻辑倒错性思维（paralogism thinking）主要特点为推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。可见于精神分裂症和偏执狂等。【典型病例典型病例】女 26岁 精神分裂症患者大专毕业后长期休息在家，和母亲两人
32、相依为命，相处较好。半年来认为母亲对自己态度生硬，家中的事也不告诉自己。患者说：“我认为同性相吸，异性相斥，由于2000年转换到2001年对地球的磁力发生改变，这种磁力影响了我妈妈，使妈妈对我的态度发生改变，妈妈现在疏远我。”14强迫观念（强迫观念（obsessive idea）或强迫性思维，或强迫性思维，指在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知没有必要，但又无法摆脱。强迫性思维可表现为某些想法，反复回忆（强迫性回忆）、反复思索无意义的问题（强迫性穷思竭虑）、脑中总是出现一些对立的思想（强迫性对立思维）、总是怀疑自己的行动是否正确（强迫性怀疑）。强迫性思维常伴有强迫动作。见于强迫症
33、。强迫性思维与强制性思维的区别，强迫性思维：明确是自己的思想，反复出现，内容重复；强制性思维：体验到的思维是异己的。（二）思维内容障碍1妄想（delusion）2超价观念（overvalued idea）1妄想（妄想（delusion）是一种病理性的歪曲信念，是病态推理和判断。妄想有以下特征：信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；妄想具有个人独特性；妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。按起源与其他心理活动的关系分按起源与其他心理活动的关系分原发性妄想（primary delusion）继发性妄想（secon
34、dary delusion）。原发性妄想原发性妄想（primary delusion）突然发生，内容不可理解，与既往经历、当前处境无关，也不是来源于其他异常心理活动的病态信念。突发妄想；妄想知觉（患者突然对正常知觉体验赋以妄想性意义）；妄想心境或妄想气氛（患者感到他所熟悉的环境突然变得使他迷惑不解，而且对他具有特殊意义或不祥预兆，但很快即发展为妄想）。原发性妄想是精神分裂症的特征性症状，对诊断分裂症具有重要价值。继发性妄想继发性妄想（secondary delusion）是发生在其他病理心理基础上的妄想，或在某些妄想基础上产生另一种妄想等。见于多种精神疾病。按照妄想的结构分按照妄想的结构分系统
35、性妄想：是指妄想内容前后相互联系、结构严密、逻辑性较强的妄想。反之则称为非系统性妄想。按妄想的主要内容归类按妄想的主要内容归类常见妄想：（1）被害妄想（delusion of persecution）（2）关系妄想（delusion of reference）（3）物理影响妄想（delusion of physical influence）（4）夸大妄想（grandiose delusion）（5）罪恶妄想（delusion of guilt）（6）疑病妄想（hypochondriacal delusion）（7）钟情妄想（delusion of love）（8）嫉妒妄想（delusion o
36、f jealousy）（9）被洞悉感（experience of being revealed）（1）被害妄想）被害妄想（delusion of persecution）：）：是最常见的一种妄想。患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等。例如某精神分裂症患者认为他吃的饭菜中有毒，家中的饮用水中也有毒，使他腹泻，邻居故意要害他。患者受妄想的支配可拒食、控告、逃跑或采取自卫、自伤、伤人等行为。主要见于精神分裂症和偏执性精神病。【典型病例典型病例】男 38岁 精神分裂症偏执型患者近半年来觉得上下班的路上有好几个人装扮为便衣警察跟踪自己，说“我乘公交汽车他们就跟着上车，我换乘地铁，他们也乘地铁，我提
37、前下车，他们也下车”，并认为这些人在自己的办公室和家中装有微型摄像机监视自己的行动，说：“他们怀疑我是特务，盗窃国家机密，吓得我不敢外出。”（2）关系妄想）关系妄想（delusion of reference）：）：患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的。如认为周围人的谈话是在议论他，别人吐痰是在蔑视他，人们的一举一动都与他有一定关系。常与被害妄想伴随出现，主要见于精神分裂症。【典型病例典型病例】女 22岁 精神分裂症患者近半年来自感痛苦，不愿与人接触，也不愿去上班，说：“马路上人的一举一动都针对我，有的人看到我就咳嗽，甚至吐痰，就是看不起我，故意贬低我；有的人看到我冷笑，认为我这人没有
38、修养，素质差；商店里的营业员对我态度也很生硬，说我这人很小气，没有派头；单位里同事也指桑骂槐，讲我这人是垃圾，看到我进办公室，故意扫地，赶我出门。”（3）物理影响妄想）物理影响妄想（delusion of physical influence）又称被控制感。患者觉得他自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制，如受到电波、超声波，或特殊的先进仪器控制而不能自主。如患者觉得自己的大脑已被电脑控制，自己已是机器人。此症状是精神分裂症的特征性症状。【典型病例典型病例】男 42岁 精神分裂症偏执型患者3年来始终感到外部有一种特殊的仪器控制自己，控制其思想、言语、行为甚至包括大小便，认为自己处于
39、“全控制”状态。当受到控制时，头脑非常难受、有紧束感、反应迟钝、不听自己指挥；四肢肌肉抽痛，背部发热难熬，早晨不让他起床，也不允许料理个人卫生。而当仪器关掉时，才是一个自由人。（4）夸大妄想）夸大妄想（grandiose delusion）患者认为自己有非凡的才智、至高无上的权利和地位，大量的财富和发明创造，或是名人的后裔。可见于躁狂症和精神分裂症及某些器质性精神病。（5）罪恶妄想）罪恶妄想（delusion of guilt）：）：又称自罪妄想。患者毫无根据地坚信自己犯了严重错误、不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶极死有余辜，以致坐以待毙或拒食自杀；患者要求劳动改造以赎罪。主要见
40、于抑郁症，也可见于精神分裂症。（6）疑病妄想）疑病妄想（hypochondriacal delusion）患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。如认为脑内长有肿瘤，全身各部分均被癌细胞侵犯，心脏已经停止跳动等。严重时患者认为“自己内脏腐烂了”、“脑子变空了”、“血液停滞了”，称之为虚无妄想（delusion of negation）。多见于精神分裂症，更年期及老年期精神障碍。（7）钟情妄想）钟情妄想（delusion of love）患者坚信自己被异性钟情。因此，患者采取相应的行为去追求对方，即使遭到对方严词拒
41、绝，仍毫不置疑，而认为对方在考验自己对爱情的忠诚，仍反复纠缠不休。主要见于精神分裂症。【典型病例典型病例】男 23岁 精神分裂症患者系大学生，半年他来常去图书馆看书，发现一女同学也在看书，认为对方对自己有好感，主动写信表示自己爱慕之心，但遭到拒绝，并将信退回。患者认为对方是在考验他，故又多次写信给这位女同学，但对方均未理睬，患者认为对方已默认。一天这位女生穿了一件红色外套，患者认为对方向自己表露一颗赤诚的心，觉得其他同学都很羡慕他们。当同学告诉患者，“对方已有男朋友，她根本不喜欢你”，但患者坚信这事不是真的，认为默默相爱是独特的方式，周围人是不理解的。（8）嫉妒妄想）嫉妒妄想（delusion
42、 of jealousy）患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇。为此患者跟踪监视配偶的日常活动或截留拆阅别人写给配偶的信件，检查配偶的衣服等日常生活用品，以寻觅私通情人的证据。可见于精神分裂症、更年期精神障碍。【典型病例典型病例】男 42岁 精神分裂症患者近年来坚信妻子有外遇，认为妻子和她单位里的同事有染，经常打电话了解妻子是否上班，有时到妻子单位，在窗外张望，看到妻子与男同志讲话，回家就要盘问妻子，并叫她交待，有时要检查妻子的内裤。弟弟劝告患者不要多疑，患者怀疑弟弟和妻子有“暧昧”关系。妻子在厨房烧饭和邻居打招呼，认为妻子和邻居眉来眼去，肯定有不正当关系。奥赛罗综合征奥赛罗综合
43、征（Othello syndrome）病理性嫉妒综合征：是以怀疑配偶不贞的嫉妒妄想为中心症状的精神科综合征，典型的情况见于病态人格者，患者个性固执、多疑，家族中可能有类似而较轻的情况。好发年龄为3040岁，患者以许多似是而非的证据证明其配偶另有新欢，但往往说不出具体的对象。为此反复侦察、盘问、跟踪、拷打，症状可持续数年，可能发生攻击行为，甚至杀死配偶，就犹如莎士比亚描述的奥赛罗一样。（9）被洞悉感）被洞悉感（experience of being revealed）又称内心被揭露。患者认为其内心所想的事，未经语言文字表达就被别人知道了，但是通过什么方式被人知道的则不一定能描述清楚。该症状对诊断
44、精神分裂症具有重要意义。【典型病例典型病例】男 28岁 精神分裂症患者坚信有人在他身上安装了特殊的发射装置，自己头脑中想的事，周围人都知道，他说：“我想去南京路，出门就看到一辆出租车就停在马路边等我；我在一家饮食店吃小笼包子，想要一碟醋，服务员就将醋送到我的餐桌上；在家我想听一首某人的歌，打开收音机，就听到她在唱心酸的浪漫，你们不要再问我，我的事你们都知道，对我来说没有秘密。”2.超价观念超价观念（overvalued idea）是在意识中占主导地位的错误观念，其发生一般均有事实的根据。此种观念片面而偏激，带有强烈的情感色彩，明显地影响患者的行为及其他心理活动，它的形成有一定的性格基础和现实基
45、础，没有逻辑推理错误。超价观念与妄想的区别在于其形成有一定的性格基础与现实基础，内容比较符合客观实际，伴有强烈的情绪体验。多见于人格障碍和心因性障碍。三、注意障碍三、注意障碍注意（注意（attention）是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程。注意的指向性表现出人的心理活动具有选择性和保持性。注意的集中性使注意的对象鲜明和清晰。注意过程与感知觉、记忆、思维和意识等活动密切相关。注意的分类注意的分类主动注意又称随意注意，是由外界刺激引起的定向反射；主动注意为既定目标的注意，与个人的思想、情感、兴趣和既往体验有关。被动注意也称作不随意注意，它是由外界刺激被动引起的注意，没有自觉的目标，不需
46、任何努力就能实现。通常所谓注意是指主动注意而言。注意障碍的临床表现：注意障碍的临床表现：（一）注意增强（一）注意增强（hyperprosexia）（二）注意涣散（二）注意涣散（aprosexia）（三）注意减退（三）注意减退（hypoprosexia）（四）（四）注意转移（注意转移（transference of attention）（五）注意狭窄（五）注意狭窄（narrowing of attention）（一）注意增强（hyperprosexia）为主动注意的增强。如有妄想观念的患者，对环境保持高度的警惕，过分地注意别人的一举一动是针对他的；有疑病观念的患者注意增强，指向身体的各种细微变化
47、，过分地注意自己的健康状态。见于神经症、偏执型精神分裂症、更年期抑郁症等。（二）注意涣散（aprosexia）为主动注意的不易集中，注意稳定性降低所致。多见于神经衰弱、精神分裂症和儿童多动综合征。（三）注意减退（hypoprosexia）主动及被动注意兴奋性减弱。注意的广度缩小，注意的稳定性也显著下降。多见于神经衰弱、脑器质性精神障碍及伴有意识障碍时。（四）（四）注意转移注意转移（transference of attention）主要表现为主动注意不能持久，注意稳定性降低，很容易受外界环境的影响而注意的对象不断转换。可见于躁狂症。（五）注意狭窄（五）注意狭窄（narrowing of att
48、ention）指注意范围的显著缩小，当注意集中于某一事物时，不能再注意与之有关的其他事物。见于意识障碍或智能障碍患者。四、记忆障碍四、记忆障碍记忆（记忆（memory）三个基本过程识记是事物或经验在脑子里留下痕迹的过程，是反复感知的过程保持是使这些痕迹免于消失的过程再认是现实刺激与以往痕迹的联系过程；回忆是痕迹的重新活跃或复现识记保持再认或回忆记忆为既往事物经验的重现。是在感知觉和思维基础上建立起来的精神活动。遗忘遗忘对既往感知的事物不能回忆。人们感知的事物不可能都能回忆起来，所以正常人也存在遗忘。根据Ribot定律，越是新近识记的事物越是遗忘得快，遗忘的发展总是由近事记忆逐渐发展到远事记忆。
49、常见的记忆障碍常见的记忆障碍（一）记忆增强（一）记忆增强（hypermnesia）（二）记忆减退（二）记忆减退（hypomnesia）（三）遗忘（三）遗忘（amnesia）（四）错构（四）错构（paramnesia）（五）虚构（五）虚构（confabulation）（一）记忆增强（hypermnesia）病态的记忆增强，对病前不能够且不重要的事都能回忆起来。主要见于躁狂症和偏执状态患者。（二）记忆减退（hypomnesia）是指记忆的四个基本过程普遍减退，临床上较多见。轻者表现为回忆的减弱，如记不住刚见过面的人、刚吃过的饭。严重时远记忆力也减退，如回忆不起个人经历等。可见于较严重的痴呆患者。神
50、经衰弱患者记忆减退都较轻，只是记忆困难。也可见于正常老年人。（三）遗忘（amnesia）指部分或全部地不能回忆以往的经验。一段时间的全部经历的丧失称作完全性遗忘，仅仅是对部分经历或事件不能回忆称作部分性遗忘。顺行性遗忘（anterograde amnesia）逆行性遗忘（retrograde amnesia）界限性遗忘（circumscribed amnesia）又称为癔症性遗忘。顺行性遗忘顺行性遗忘（anterograde amnesia）即紧接着疾病发生以后一段时间的经历不能回忆，遗忘的产生是由于意识障碍而导致识记障碍，不能感知外界事物和经历，如脑震荡、脑挫伤的患者回忆不起受伤后一段时间内
