1、伤寒派腹诊方法伤寒派腹诊方法 与经方应用与经方应用1第一部分第一部分 腹诊概念及源流简介腹诊概念及源流简介第二部分第二部分 伤寒派腹诊方法伤寒派腹诊方法 第三部分第三部分 腹诊（象）辨证举例腹诊（象）辨证举例 2第一部分第一部分 腹诊概念及源流简介腹诊概念及源流简介 腹诊：即腹部的触（切）诊。腹诊：即腹部的触（切）诊。通过观察腹壁的紧张度、肌性防御反应，通过观察腹壁的紧张度、肌性防御反应，以判断虚实和决定病型。以判断虚实和决定病型。3 从目前一般意义上来讲，腹诊指的是日本汉方医从目前一般意义上来讲，腹诊指的是日本汉方医学的腹诊方法。学的腹诊方法。腹诊的源流是腹诊的源流是内经内经、难经难经和和伤
2、寒杂病伤寒杂病论论，汉方医学家通过对经典中对腹部征候记述的领，汉方医学家通过对经典中对腹部征候记述的领会，经过临床实践探索，于江户时代发掘、形成了腹会，经过临床实践探索，于江户时代发掘、形成了腹诊的理论与实践方法，直至今日，仍是汉方医学常用诊的理论与实践方法，直至今日，仍是汉方医学常用诊法，其重要性甚至超过脉诊。诊法，其重要性甚至超过脉诊。同时，也可以是一种治疗手段。同时，也可以是一种治疗手段。4难经派腹诊：以难经派腹诊：以内经内经、难经难经理论与理论与 方法为依据和基础。方法为依据和基础。伤寒派腹诊：以伤寒派腹诊：以伤寒杂病论伤寒杂病论理论与方法理论与方法 为依据和基础。为依据和基础。折衷派
3、腹诊：综合借用难经派、伤寒派腹诊折衷派腹诊：综合借用难经派、伤寒派腹诊 学术。学术。目前以目前以伤寒派腹诊伤寒派腹诊为主流。为主流。汉方医学腹诊流派：汉方医学腹诊流派：5 按脉动静，循按脉动静，循尺尺滑涩。滑涩。素问素问方盛衰论方盛衰论 审其审其尺尺之缓急、大小、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。之缓急、大小、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。灵枢灵枢论疾诊尺篇论疾诊尺篇 肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。心之积。脾之积。肺之积。肾之积。心之积。脾之积。肺之积。肾之积。难经难经五十六难五十六难 消息诊看，料度脏腑。消息诊看，料度脏腑。伤寒论伤寒论平脉法
4、第二平脉法第二腹诊的依据与意义：腹诊的依据与意义：6心下部位：心下部位：心下濡 心下痞 心下痞，按之濡 心下痞硬 心下痞坚 心下痞鞕而满 心下续坚满 按之心下满痛 伤寒论伤寒论金匮要略金匮要略腹诊证象描述腹诊证象描述 心下满微痛 心下满而鞕痛 正在心下，按之则痛 心下痞鞕满，引胁下痛 心下痛，按之石硬 从心下至少腹鞕满而痛不可近 心下支结 心下悸7胸胁部位胸胁部位:胸胁苦满 胸胁逆满 胸胁支满 胸胁烦满 胸胁下满 胸胁满微结 伤寒论伤寒论金匮要略金匮要略腹诊证象描述腹诊证象描述 胸下结鞕 胁下痞鞕 胁下鞕满 胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋8腹、少腹、脐下等部位：腹、少腹、脐下等部位：腹濡
5、 腹满 腹微满 腹胀满 腹满痛 腹中痛 腹中急痛 苦里急 虚劳里急 少腹满 少腹硬 少腹当硬满膀胱急，少腹满 少腹满如敦状 内拘急 少腹拘急 腹皮急按之濡 少腹里急 腹满 少腹急结 少腹坚痛 少腹肿痞按之即痛如淋 少腹中急摩痛引腰背 脐下悸 脐下有悸伤寒论伤寒论金匮要略金匮要略腹诊证象描述腹诊证象描述9 如果从腹诊角度来考察，上述腹证的一部分属于患者如果从腹诊角度来考察，上述腹证的一部分属于患者自自觉觉，但更多更重要的是医者诊察的，但更多更重要的是医者诊察的他觉他觉，或者是，或者是自他共觉自他共觉（援引自龙野一雄著（援引自龙野一雄著汉方入门讲座汉方入门讲座）。）。其中包括性质、形状、程度、范围
6、等丰富的内容，每一个其中包括性质、形状、程度、范围等丰富的内容，每一个描述用语均呈现出具有特点的一种描述用语均呈现出具有特点的一种“腹象腹象”，几乎不能互相，几乎不能互相代替使用。并且，显然，这些腹诊证候也不能用概念定义的代替使用。并且，显然，这些腹诊证候也不能用概念定义的方式来表示，只能在方式来表示，只能在描述描述中把握特征、形成中把握特征、形成“腹象腹象”，以，以“触联触联”证治的对应与联系。证治的对应与联系。10第二部分第二部分 伤寒派腹诊方法伤寒派腹诊方法11 因为主要观察腹壁的紧张度和肌性防御反应，所因为主要观察腹壁的紧张度和肌性防御反应，所以需要让患者平卧在检查床上，以需要让患者平
7、卧在检查床上，双腿伸直放松双腿伸直放松，将两上，将两上肢置于躯干的两侧。肢置于躯干的两侧。一、腹诊的一般注意事项一、腹诊的一般注意事项 检查者立于患者的右侧。检查者在检查前应把手充分检查者立于患者的右侧。检查者在检查前应把手充分暖热，以平静的心情、谦和的态度来采集所见征候，这一暖热，以平静的心情、谦和的态度来采集所见征候，这一点值得重视。点值得重视。还有重要的一点是，为了不使患者注意力过度集中还有重要的一点是，为了不使患者注意力过度集中于自己的腹部，减少恐惧不安感，可以一面与患者谈一些于自己的腹部，减少恐惧不安感，可以一面与患者谈一些轻松的话题，给予安全感，一面轻柔地、仔细地进行检查。轻松的话
8、题，给予安全感，一面轻柔地、仔细地进行检查。121 1，腹壁的色调、营养状态，腹壁的色调、营养状态 皮肤色调具有健康的红润，皮肤营养状态好者，意皮肤色调具有健康的红润，皮肤营养状态好者，意味着气血的量保持得良好。味着气血的量保持得良好。若色调苍白者表明寒的状态或提示血虚。若色调苍白者表明寒的状态或提示血虚。若皮肤色素沉着、干燥或营养状态低下者，提示瘀若皮肤色素沉着、干燥或营养状态低下者，提示瘀血、血虚等。血、血虚等。二、外形的观察二、外形的观察 触诊之前进行腹部的望诊。触诊之前进行腹部的望诊。132 2，肋弓角，肋弓角 以胸骨剑突处为顶点，左右肋弓形成的肋以胸骨剑突处为顶点，左右肋弓形成的肋弓
9、角若为锐角（弓角若为锐角（120120度以下）者，多是自幼先天度以下）者，多是自幼先天脾胃虚弱，即有气虚倾向。脾胃虚弱，即有气虚倾向。相反，肋弓角若为钝角，多为生气充实。相反，肋弓角若为钝角，多为生气充实。此为一般倾向，仅限于参考。此为一般倾向，仅限于参考。143 3，腹壁的形状，腹壁的形状腹部的形状分为腹部较胸部腹部的形状分为腹部较胸部 膨隆膨隆 平坦平坦 凹陷凹陷 三大类型三大类型 15腹部腹部膨隆膨隆的场合，表示的场合，表示:半表半里半表半里 气血充实气血充实 腹部气滞腹部气滞 腹部水滞腹部水滞 在大柴胡汤和防风通圣散（少阳病期、实证）的适应证病例，在大柴胡汤和防风通圣散（少阳病期、实证
10、）的适应证病例，常用腹部膨隆型。常用腹部膨隆型。在分消汤（少阳病期、虚证）的适应证病例，有腹部气滞、水在分消汤（少阳病期、虚证）的适应证病例，有腹部气滞、水滞，腹部膨隆者为其典型。滞，腹部膨隆者为其典型。在防己黄芪汤（太阴病期、虚证）的适应证病例，有肥胖倾向在防己黄芪汤（太阴病期、虚证）的适应证病例，有肥胖倾向者，多属于腹部膨隆型。此种场合，呈腹壁紧张程度偏低的低紧张者，多属于腹部膨隆型。此种场合，呈腹壁紧张程度偏低的低紧张性外观。性外观。16腹部腹部陷凹陷凹者，提示者，提示:半表半里半表半里 内里气血虚衰内里气血虚衰 在柴胡桂枝干姜汤（少阳病期、虚证）适应证病例，在柴胡桂枝干姜汤（少阳病期、
11、虚证）适应证病例，多数腹部呈轻度陷凹。多数腹部呈轻度陷凹。小建中汤、人参汤等太阴病期方剂适应症者多见腹部小建中汤、人参汤等太阴病期方剂适应症者多见腹部凹陷。凹陷。17外形观察后，便是腹部触诊。外形观察后，便是腹部触诊。对对 腹壁出汗情况、腹壁出汗情况、皮肤温、皮肤温、整体紧张度、整体紧张度、局部紧张度、局部紧张度、腹部大动脉搏动情况（脐下悸动）、腹部大动脉搏动情况（脐下悸动）、局部抵抗和压痛、局部抵抗和压痛、心窝部拍水音（胃部振水音）心窝部拍水音（胃部振水音）等从整体至局部进行观察。等从整体至局部进行观察。三、腹诊的方法三、腹诊的方法18临床实用汉方诊断治疗学临床实用汉方诊断治疗学中使用的腹部
12、划分、局部名称中使用的腹部划分、局部名称心下心下胸胁胸胁胸胁胸胁胁下胁下胁下胁下脐上脐上脐旁脐旁脐旁脐旁小腹小腹191.1.腹壁汗出腹壁汗出m将手掌轻抵腹壁察看有无汗出。将手掌轻抵腹壁察看有无汗出。m稀薄零落的汗出，在表之气、血衰弱状态时容易出现。稀薄零落的汗出，在表之气、血衰弱状态时容易出现。m桂枝汤、柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等方剂桂枝汤、柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等方剂的适应证的患者多见此种汗出。的适应证的患者多见此种汗出。m发粘的汗液多为里热所致。发粘的汗液多为里热所致。m麻杏甘石汤、白虎汤、大承气汤等适应证的患者多见此麻杏甘石汤、白虎汤、大承气汤等适应证的患者多见此种
13、汗出。种汗出。202.2.腹壁的皮肤温腹壁的皮肤温m腹壁皮肤有无汗出，有时也会与穿衣多少有关，但若将手掌置腹壁皮肤有无汗出，有时也会与穿衣多少有关，但若将手掌置于同一部位数秒间却能够得知皮肤温度的异常。于同一部位数秒间却能够得知皮肤温度的异常。m人参汤和吴茱萸汤等方剂用于太阴病期心下痞鞕型患者，此型人参汤和吴茱萸汤等方剂用于太阴病期心下痞鞕型患者，此型病例在心下痞鞕的同时心窝部皮肤温低下者并不少见。病例在心下痞鞕的同时心窝部皮肤温低下者并不少见。m当归芍药散和薏苡附子败酱散等方剂适用于太阴病期瘀血型病当归芍药散和薏苡附子败酱散等方剂适用于太阴病期瘀血型病例，在这些病例中，亦多见脐旁部和回盲部处
14、皮温低下者。例，在这些病例中，亦多见脐旁部和回盲部处皮温低下者。m使用金匮肾气丸和济生肾气丸的病例中，有时出现脐下部皮肤使用金匮肾气丸和济生肾气丸的病例中，有时出现脐下部皮肤温低下同时伴有小腹不仁。温低下同时伴有小腹不仁。213.3.肠蠕动亢进的有无肠蠕动亢进的有无m在适宜于大建中汤的病例中，有时通过菲薄的腹壁可以看见在适宜于大建中汤的病例中，有时通过菲薄的腹壁可以看见消化道咕噜咕噜地蠕动。消化道咕噜咕噜地蠕动。m将手掌稍置于腹壁上时，可以感到消化道内气体的活动及伴将手掌稍置于腹壁上时，可以感到消化道内气体的活动及伴随的蠕动亢进。随的蠕动亢进。m出现此种症候的出现此种症候的场合场合，则提示于少
15、阳病期使用半夏泻心汤，则提示于少阳病期使用半夏泻心汤，太阴病期使用大建中汤等。太阴病期使用大建中汤等。224.4.胃肠气体的多少胃肠气体的多少m通过腹壁叩诊，可以判断腹腔内气体的多少。通过腹壁叩诊，可以判断腹腔内气体的多少。m结肠的肝区部和脾区部气体多的场合，多为柴胡疏肝汤、疏肝结肠的肝区部和脾区部气体多的场合，多为柴胡疏肝汤、疏肝汤或柴胡剂、理气剂（促进气机循行的方剂）的适应证。汤或柴胡剂、理气剂（促进气机循行的方剂）的适应证。m确认小肠气体多的场合，宜于使用半夏泻心汤、甘草泻心汤等确认小肠气体多的场合，宜于使用半夏泻心汤、甘草泻心汤等泻心汤类方剂的病例也多见。可参考腹部泻心汤类方剂的病例也
16、多见。可参考腹部X X线平片所见。线平片所见。235.5.腹力（腹壁紧张度）腹力（腹壁紧张度）通过手掌按压腹部，可以评估腹壁的紧张度通过手掌按压腹部，可以评估腹壁的紧张度 明显充实明显充实者为者为5/55/5 中等程度中等程度者为者为3/53/5 明显软弱明显软弱者为者为1/51/5 介于它们之间者为介于它们之间者为4/54/5、2/52/5腹满腹满246.6.腹直肌的紧张度腹直肌的紧张度 使用使用2 2、3 3、4 4三三指，从腹直肌肋弓付指，从腹直肌肋弓付着部到耻骨联合部，着部到耻骨联合部，依次按压，诊察整个依次按压，诊察整个腹直肌的紧张度。腹直肌的紧张度。诊察腹直肌的紧张状态方法：诊察腹
17、直肌的紧张状态方法：25 m腹直肌紧张度的异常有数种类型，在有些场合，腹腹直肌紧张度的异常有数种类型，在有些场合，腹直肌紧张度的某种类型明显地提示某种特定的方剂。直肌紧张度的某种类型明显地提示某种特定的方剂。m全腹直肌紧张，提示芍药甘草汤、全腹直肌紧张，提示芍药甘草汤、桂枝汤、桂枝汤、桂枝桂枝加芍药汤加芍药汤 、小建中汤。、小建中汤。m下腹部腹直肌紧张，提示金匮肾气丸、六味地黄丸。下腹部腹直肌紧张，提示金匮肾气丸、六味地黄丸。267 7，心下痞鞕（心窝部抵抗、压痛），心下痞鞕（心窝部抵抗、压痛）诊察方法：诊察方法：使用使用2 2、3 3、4 4三指，从胸三指，从胸骨剑突的下部至脐部，连续按骨剑
18、突的下部至脐部，连续按压正中部位，观察有无抵抗和压正中部位，观察有无抵抗和硬结，询问患者有无压痛。硬结，询问患者有无压痛。心下部的抵抗、压痛称为心下痞鞕。心下部的抵抗、压痛称为心下痞鞕。27 在心下痞硬的范畴里，有些具有所在部位和分布在心下痞硬的范畴里，有些具有所在部位和分布的特征，据此又有一些特殊的名称的特征，据此又有一些特殊的名称 痃癖痃癖 心下支结心下支结 心下硬（鞕）心下硬（鞕）28 m即使仰卧位时没有发现明显的心下痞硬，但直立时仍有压痛，即使仰卧位时没有发现明显的心下痞硬，但直立时仍有压痛，此为典型的痃癖。此为典型的痃癖。m此时的疼痛多表现为沿左肩胛骨的内缘出现，该证候提示使此时的疼
19、痛多表现为沿左肩胛骨的内缘出现，该证候提示使用延年半夏汤、大柴胡汤、吴茱萸汤等方剂。用延年半夏汤、大柴胡汤、吴茱萸汤等方剂。痃癖：痃癖：在患者直立状态下，用三指按压心下在患者直立状态下，用三指按压心下部，如果出现向胸内发散的明显疼痛，即部，如果出现向胸内发散的明显疼痛，即为痃癖。为痃癖。29心下支结：心下支结：在脐和右乳头之间连线与右侧在脐和右乳头之间连线与右侧腹直肌的交点附近所出现的肌肉挛腹直肌的交点附近所出现的肌肉挛缩和压痛称为心下支结。缩和压痛称为心下支结。此证候提示使用良枳汤、柴胡桂枝汤等方剂。此证候提示使用良枳汤、柴胡桂枝汤等方剂。30心下硬（鞕）：心下硬（鞕）：心窝部腹壁出现的不伴
20、有压痛的局部心窝部腹壁出现的不伴有压痛的局部肌紧张亢进，称为心下硬。肌紧张亢进，称为心下硬。m可在半夏泻心汤、人参汤适应证中经常见到。可在半夏泻心汤、人参汤适应证中经常见到。m心下硬而特别范围广泛者称为心下痞坚，提示使用心下硬而特别范围广泛者称为心下痞坚，提示使用茯苓杏仁甘草汤、木防己汤治疗。茯苓杏仁甘草汤、木防己汤治疗。m有时胸骨剑突和脐之间的中间部为中心，出现如网有时胸骨剑突和脐之间的中间部为中心，出现如网球大小范围的抵抗，系提示使用桂姜枣草黄辛附汤球大小范围的抵抗，系提示使用桂姜枣草黄辛附汤的症候。的症候。318.8.胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）胸胁苦满：胸胁
21、苦满：左右肋弓附近有重压感、左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌紧张和压压迫感和肋弓下肌紧张和压痛称为胸胁苦满。痛称为胸胁苦满。由自觉要素和他觉所见由自觉要素和他觉所见形成。形成。32m此症候是决定少阳病胸胁苦满型的重要症候，在实证表现显此症候是决定少阳病胸胁苦满型的重要症候，在实证表现显著，虚证表现轻微。著，虚证表现轻微。m大柴胡汤适应证的病态最为显著，大柴胡汤适应证的病态最为显著，m小柴胡汤适应证为中等程度，小柴胡汤适应证为中等程度，m柴胡桂枝干姜汤适应证则为轻微程度。柴胡桂枝干姜汤适应证则为轻微程度。33方剂：方剂：大柴胡汤大柴胡汤 柴胡加龙牡汤柴胡加龙牡汤 四逆散四逆散 小柴胡汤小柴
22、胡汤 柴胡桂枝汤柴胡桂枝汤 柴胡桂枝干姜汤柴胡桂枝干姜汤胸胁苦满：胸胁苦满：显著显著 较显著较显著 中等中等 中等中等 中等中等 轻微轻微腹直肌挛急：腹直肌挛急：无无 无无 显著显著 无无 中等中等 无无脐上悸动：脐上悸动：无无 有有 无无 无无 无无 有有腹力：腹力：充实充实 中等度实中等度实 中等度中等度 中等度中等度 中等度软中等度软 软软少阳病胸胁苦满型方剂与胸胁苦满、腹直肌挛急典型少阳病胸胁苦满型方剂与胸胁苦满、腹直肌挛急典型类型类型349.9.脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）脐上悸动：脐上悸动：用手掌或手指，轻用手掌或手指，轻置于脐上正中线上或者置于脐上正中
23、线上或者正中线略偏左，可触及正中线略偏左，可触及到腹主动脉的搏动，称到腹主动脉的搏动，称为脐上悸动。为脐上悸动。35m有时在腹壁软弱的患者通过望诊即可看有时在腹壁软弱的患者通过望诊即可看到腹主动脉的搏动。到腹主动脉的搏动。m因为所有的人都有腹主动脉，所以容易因为所有的人都有腹主动脉，所以容易被理解成所有患者都应该有脐上悸症候，被理解成所有患者都应该有脐上悸症候，其实并非如此，用指头轻轻置于腹壁即其实并非如此，用指头轻轻置于腹壁即可触及搏动的患者仍为少数。可触及搏动的患者仍为少数。m该症候出现的机理尚不清楚。该症候出现的机理尚不清楚。36脐上悸动，被认为是一种与气逆兼水滞脐上悸动，被认为是一种与
24、气逆兼水滞病态密切相关的症候。病态密切相关的症候。m脐上悸动脐上悸动高频率出现高频率出现的场合：见于治疗气逆方剂适应证，的场合：见于治疗气逆方剂适应证，如如 苓桂术甘汤苓桂术甘汤 苓桂甘枣汤苓桂甘枣汤 良枳汤良枳汤 桂枝加龙骨牡蛎汤桂枝加龙骨牡蛎汤 等等m脐上悸动脐上悸动一般频率出现一般频率出现的场合：的场合：如如 柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、加味逍遥散加味逍遥散 等适应证等适应证371010，胃部振水音（心窝部拍水音），胃部振水音（心窝部拍水音）胃部振水音：胃部振水音：胸骨剑突和脐的中间部，或者脐周腹壁，胸骨剑突和脐的中间部，或者脐周腹壁，用手指端轻轻
25、叩击时听到水晃动的声音，称为用手指端轻轻叩击时听到水晃动的声音，称为胃部振水音（心窝部拍水音）。胃部振水音（心窝部拍水音）。有研究表明，这是在低紧张度的胃壁、胃腔内，有研究表明，这是在低紧张度的胃壁、胃腔内，空气、胃液或十二指肠液并存状态下出现症候。空气、胃液或十二指肠液并存状态下出现症候。38胃部振水音是一种表示胃部振水音是一种表示心下部有水滞的症候。心下部有水滞的症候。m胃部振水音胃部振水音高频率出现高频率出现的场合：的场合：六君子汤六君子汤 苓桂术甘汤苓桂术甘汤 二陈汤二陈汤 茯苓饮茯苓饮 等适应证等适应证m胃部振水音胃部振水音较常出现较常出现的场合：的场合：加味逍遥散加味逍遥散 人参汤
26、人参汤 半夏泻心汤半夏泻心汤 等适应证等适应证391111，小腹不仁小腹不仁 小腹不仁：小腹不仁：小腹是指腹部脐以小腹是指腹部脐以下的领域，不仁是指内下的领域，不仁是指内里不充实，也就是说，里不充实，也就是说，该部位的腹壁紧张程度该部位的腹壁紧张程度与其他部位相比，较为与其他部位相比，较为软弱，常常伴有表面知软弱，常常伴有表面知觉低下的状态。觉低下的状态。40 此症候意味着五脏中此症候意味着五脏中肾之机能的虚衰肾之机能的虚衰状态。状态。提示该病证适于金匮肾气丸、六味地黄丸、提示该病证适于金匮肾气丸、六味地黄丸、济生肾气丸等方剂治疗。济生肾气丸等方剂治疗。41小腹拘急：小腹拘急：腹直肌在耻骨联合
27、附着部附近出现腹直肌在耻骨联合附着部附近出现的异常紧张称为小腹拘急。的异常紧张称为小腹拘急。该症候与小腹不仁相同，也表示肾虚。该症候与小腹不仁相同，也表示肾虚。42m常伴有小腹不仁。常伴有小腹不仁。m该症候也意味着该症候也意味着肾的虚衰肾的虚衰。m脐上方也会出现类似条索状物，意味脐上方也会出现类似条索状物，意味着着脾的虚衰脾的虚衰。正中芯：正中芯：小腹正中可触及的竖状（纵向）条索小腹正中可触及的竖状（纵向）条索状物抵抗。状物抵抗。4312.12.脐旁部抵抗、压痛脐旁部抵抗、压痛m这种压痛有时会出现在正中线的脐下部（脐下部压痛、抵抗）。这种压痛有时会出现在正中线的脐下部（脐下部压痛、抵抗）。这些
28、均为提示瘀血病态存在的重要体征之一。这些均为提示瘀血病态存在的重要体征之一。m多见于左侧出现，但是如瘀血诊断标准所示，右侧出现该体征多见于左侧出现，但是如瘀血诊断标准所示，右侧出现该体征时与瘀血状态关联的特异性较高。时与瘀血状态关联的特异性较高。m在桃核承气汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散等方剂适应证患者中，在桃核承气汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散等方剂适应证患者中，几乎全部可见到该体征。几乎全部可见到该体征。脐的斜外方约脐的斜外方约2 2横指处与腹直肌交叉点上可触及肌横指处与腹直肌交叉点上可触及肌肉的硬结，若用指端向脊柱方向按压此部位，患者会肉的硬结，若用指端向脊柱方向按压此部位，患者会有放射性剧痛，
29、称为脐旁部抵抗、压痛。有放射性剧痛，称为脐旁部抵抗、压痛。4413.13.回盲部抵抗、压痛回盲部抵抗、压痛 m此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。m即使在活血化瘀方剂中，该症候也强烈地提示大黄即使在活血化瘀方剂中，该症候也强烈地提示大黄牡丹汤、肠痈汤、薏苡附子败酱散的适应证。牡丹汤、肠痈汤、薏苡附子败酱散的适应证。用手指轻轻触诊回盲部时触及到的腹壁用手指轻轻触诊回盲部时触及到的腹壁肌硬结，以及按压此处时出现放射性疼痛称肌硬结，以及按压此处时出现放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。为回盲部抵抗、压痛。4514.14.乙状结肠部抵抗乙状结肠部抵抗压痛压痛m此为提示瘀
30、血病态存在的重要症候之一。此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。m即使在活血化瘀方剂中，该症候也特异性地提示桃即使在活血化瘀方剂中，该症候也特异性地提示桃核承气汤、芎归胶艾汤适应证。核承气汤、芎归胶艾汤适应证。用手指轻轻触诊左下腹部的乙状结肠部时可用手指轻轻触诊左下腹部的乙状结肠部时可触及腹壁肌硬结，以及按搓该部位的乙状结肠部触及腹壁肌硬结，以及按搓该部位的乙状结肠部时出现的放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。时出现的放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。4615.15.腹股沟部抵抗、压痛腹股沟部抵抗、压痛 m此症候被认为是当归四逆加吴茱萸生姜汤适应证的此症候被认为是当归四逆加吴茱萸生姜汤适应证的体征之一
31、。体征之一。m有人认为腹股沟部的腹股沟韧带出现压痛时，提示有人认为腹股沟部的腹股沟韧带出现压痛时，提示四物汤及其加减方的适应证。四物汤及其加减方的适应证。有时用手指按压腹股沟处的髂前上棘有时用手指按压腹股沟处的髂前上棘部时会出现疼痛。部时会出现疼痛。47脐旁、脐旁、左右小腹、左右小腹、脐下部位脐下部位抵抗、抵抗、压痛压痛48第三部分第三部分腹诊（象）辨证病案举例腹诊（象）辨证病案举例49心下痞鞕心下痞鞕王，男，72岁，入院时间，年2月13日，立春。主诉：喘促，喀黄粘痰，纳差。其他证象：神识清，神情差，形体瘦，面容正常，略潮红。痰粘难喀，口干，嗳气，无明显脘腹胀满，眠可，平素乏力，畏寒，易出汗，
32、腰骶部出凉汗，二 便正常。舌象：质红，苔黄厚腻。脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱。腹象：略膨隆，肋弓角呈钝角，腹力3/5，弹力可，可触及心下痞硬，从心下至脐上 呈覆铲状，边缘较清晰，抵抗强，无压痛，未触及胸胁苦满，可触及腹直肌拘 挛，无脐下及下腹按之疼痛，无振水音，未触及小腹不仁，未触及正中芯。腹诊辨证：柴胡桂枝干姜汤证，半夏泻心汤证。药物：柴胡10g 桂枝12g 干姜10g 天花粉12g黄芩10g 黄连6g 煅牡蛎15g 清半夏10g 党参15g 大枣10g 炙黄芪15g 茯苓30g 炒白术30g 焦三仙30g 炙甘草6g 四付，颗粒剂，日一付，分两次服。50二诊，2月18日。患者近
33、二日便溏，日2-3次，疑与饮食有关。诉喘促、喀黄痰、口中 粘腻感减 轻，胸腹间通气感较前舒畅，食欲略增，嗳气减轻，仍口干，乏力，畏寒，易出汗。舌象：质红，苔厚腻，黄转白。脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱。腹象：可触及心下痞硬，但从心下至脐上覆铲状痞硬明显减轻，边缘变模糊，抵抗强，无压痛 ，余同前。治疗：前方调整剂量，继服。药物：柴胡10g 桂枝10g 干姜10g 天花粉12g黄芩6g 黄连3g 煅牡蛎15g 清半夏6g 党参12g 大枣10g 炙黄芪12g 茯苓30g 炒白术30g 焦三仙30g 炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊、四诊，略五诊，3月11日。患者情绪良好，口
34、中粘腻感消失，有时口干，食欲正常，偶有嗳气，软便，仍 日2-3次，无不适感。仍诉乏力，畏寒，腰骶部出凉汗不适。舌象：质暗红，苔薄黄，有剥脱。脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱。腹象：心下痞满消失，弹力正常，无抵抗感，无压痛，两侧腹直肌拘挛基本消失。治疗：前方加煅龙骨，继服。药物：柴胡12g 桂枝6g 干姜3g 天花粉12g黄芩6g 黄连3g 煅牡蛎12g 清半夏6g 党参15g 大枣6g 炙黄芪15g 茯苓15g 炒白术15g 焦三仙30g 枳壳10g 陈皮12g煅龙骨15g 炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。51心下痞硬（心下痞硬（剑突与脐之间网球大小抵抗剑突与脐之间网球大小抵
35、抗）王，女，72岁，入院时间，年12月23日，冬至。主诉：胸痛，胸闷，心悸，气短，。其他证象：神识清，神情正常，形体削瘦，面容晦暗。畏寒，乏力，纳可，眠可，二 便正常。舌象：舌暗红，可见散在瘀点，苔薄白。脉象：左右弦硬，沉取无力。腹象腹象：平，削瘦，肋弓角呈锐角，腹力3/5略强，有抵抗感，弹力略差，未触及胸胁苦 满，可触及鸠尾与脐中间部位网球大小痞硬，轮廓清晰鸠尾与脐中间部位网球大小痞硬，轮廓清晰，无压痛，无振水音，可触及两侧腹直肌轻微拘挛，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁，未触 及正中芯。辨证与选方：参考腹证辨证，选用桂姜枣草黄辛附汤（桂枝去芍药合麻黄附子细辛汤）桂姜枣草黄辛附汤（桂枝去
36、芍药合麻黄附子细辛汤）合丹 参饮加减。药物：桂枝10g 生姜10g 炙甘草6g 大枣10g 麻黄10g 细辛3g 制附片10g 紫丹参30g 檀香6g 砂仁6g 三七3g 红花10g 四付，颗粒剂，日一付，分两次服。52二诊，12月27日。患者病情无明显变化。治疗：调整药物剂量。药物：桂枝12g 生姜12g 炙甘草10g 大枣12g 麻黄10g 细辛6g 制附片15g 紫丹参30g 檀香6g 砂仁6g 三七6g 红花10g 七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，1月5日。患者胸痛胸闷减轻，仍有时气短，余同前。舌象：舌暗红，可见散在瘀点，苔薄白。脉象：左右弦硬，沉取无力。腹象腹象：平，削瘦，肋弓
37、角呈锐角，腹力3/5，抵抗感减弱，弹力略差，未触及胸胁苦满，鸠尾与脐中间部位网鸠尾与脐中间部位网 球状痞硬轮廓模糊球状痞硬轮廓模糊，范围变小，无压痛，无振水音，可触及两侧腹直肌轻微拘挛，无脐旁及下腹按之疼 痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。治疗：继服原方。药物：桂枝12g 生姜12g 炙甘草10g 大枣12g 麻黄10g 细辛6g 制附片15g 紫丹参30g 檀香6g 砂仁6g 三七6g 红花10g 七付，颗粒剂，日一付，分两次服。四诊，1月12日。患者胸痛胸闷基本消失，诉胸腹间通气较前顺畅，气力增加，畏寒减轻，身体感觉舒服。舌象：舌暗红，瘀点消失，苔薄白。脉象：左右弦硬，沉取脉力有所增加。腹
38、象腹象：平，削瘦，肋弓角呈锐角，腹力3/5，抵抗感减弱，弹力略差，未触及胸胁苦满，鸠尾与脐中间部位网球鸠尾与脐中间部位网球 状痞硬基本消失状痞硬基本消失，无振水音，两侧腹直肌轻微拘挛基本消失，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。治疗：原方调整剂量，出院带药继服。药物：桂枝12g 生姜12g 炙甘草10g 大枣12g 麻黄10g 细辛6g 制附片15g 紫丹参30g 檀香3g 砂仁6g 三七6g 红花10g 七付，颗粒剂，日一付，分两次服。53腹部膨满腹部膨满王，男，67岁，入院时间，年2月12日，立春。主诉：胸闷，心悸，憋气。其他证象：神识清，显疲惫，形体瘦，面色晄白，口唇淡暗
39、，言语主动有力,轻微亢奋。无明显寒热感，无乏力，无汗出，眠可，食欲一般，嗳气，无 脘腹胀满，大便平素正常，近日未排便，小便正常。舌象：质红，可见少许散在瘀点，少苔，略干燥。脉象：左滑兼弦，沉取寸关弱尺弦。右中取弦，沉取滑，重按无力。腹象：全腹部膨隆，胀满，绷紧，肋弓角呈钝角，腹力5/5，抵抗强，弹力差 ，无压痛，未触及腹直肌拘挛，无振水音，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁及正中芯。腹诊辨证：柴胡桂枝干姜汤证。药物：柴胡10g 桂枝10g 干姜10g 天花粉12g黄芩10g 煅牡蛎15g 枳实10g 厚朴10g 炙甘草6g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。54二诊，2月18日。服上药无不适，诉
40、有时胸闷，大便排出，余证同前。舌象：质红，可见少许散在瘀点，少苔，略干燥。脉象：左滑兼弦，沉取寸关弱尺弦。右中取弦，沉取滑，重按无力。腹象：全腹部膨隆及胀满绷紧明显减轻，腹力4/5，抵抗略强，无压痛。治疗：前方加党参、麦冬、赤芍。柴胡12g 桂枝12g 干姜10g 天花粉15g黄芩10g 煅牡蛎30g 枳实10g 厚朴10g 党参12g 麦冬15g 赤芍10g 炙甘草10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，2月25日。近日未出现胸闷、心悸、憋气，余无不适主诉。舌象：质红，可见少许散在瘀点，苔转薄白，干燥消失。脉象：左滑兼弦，沉取寸关弱尺弦。右中取弦，沉取滑，重按无力。腹象：腹膨隆，胀满绷紧
41、消失，腹力3/5，无明显抵抗，弹力可，无压痛。治疗：要求出院，未继续治疗。55胸胁苦满胸胁苦满芦，女，66岁，入院时间，年12月24日，冬至。主诉：发热，恶寒，汗出，心悸。其他证象：神识清，神情焦虑，形体偏胖，面色偏潮红。5天前开始出现发 热等症状，两侧胁下胀满，有时疼痛，食欲一般，口干，平素便秘，小 便正常。舌象：舌暗，尖边红，苔黄厚腻。脉象：左右沉弦滑略弱。腹象：膨隆，略胀满，肋弓角呈钝角，腹力4/5，弹力可，未触及心下痞满，可触及两侧胸胁苦满，右胁下按之疼痛，未触及腹直肌拘挛，无按之 疼痛，无振水音，未触及小腹不仁，未触及正中芯。腹诊辨证：桂枝汤证，大柴胡汤证。药物：柴胡15g 黄芩15
42、g 清半夏12g 枳实10g白芍15g 酒大黄6g 生姜15g 大枣10g 桂枝15g 党参12g 炙甘草10g 四付，颗粒剂，日一付，分两次服。56二诊，12月27日。患者服上药无不适，已无发热、恶寒，便秘减轻，面色仍偏潮红，神情焦躁，仍 诉心悸，汗出，两侧胁下胀满，有时疼痛，食欲一般，口干。舌象：舌暗红，苔黄腻，厚减。脉象：左右沉弦滑略弱。腹象：膨隆，略胀满，腹力4/5，可触及两侧胸胁苦满，右胁下按之疼痛。治疗：前方去桂枝，加麦冬、五味子、三七、红花、焦三仙，继服。药物：柴胡15g 黄芩15g 清半夏12g 枳实10g白芍15g 酒大黄6g 生姜10g 大枣10g 党参12g 麦冬15g
43、五味子10g 三七10g红花10g 焦三仙30g 炙甘草10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，1月7日。患者仍面色潮红，但心悸、烦热减轻，両胁胀满减轻，食欲增加，口干，仍便秘。舌象：舌暗红，苔薄白。脉象：左右沉弦滑略弱。腹象：膨隆，略胀满，腹力4/5，两侧胸胁苦满消失，右胁下按之疼痛消失。治疗：前方加厚朴，茯苓、桂枝，继服。药物：柴胡15g 黄芩12g 清半夏12g 枳实12g白芍15g 酒大黄10g 生姜10g 大枣10g 党参30g 麦冬30g 五味子15g 茯苓15g桂枝10g 三七6g 红花10g 厚朴12g焦三仙30g 炙甘草10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。四诊，1月11
44、日。大便转正常，仍有面潮红、烦热，余正常。舌脉同前，腹象基本正常。治疗：出院，门诊复诊。57左下腹按之疼痛，脐下正中芯左下腹按之疼痛，脐下正中芯李，男，75岁，入院时间，年1月18日，大寒。主诉：胸闷，心悸，便溏，日2-3次。其他证象：神识清，神情可，形体偏胖，面色暗红，口唇暗。约半年前始，便 溏，日2-3次，治疗无效。无乏力，无寒热感，眠差，纳可，小便正常。舌象：淡暗红，苔薄白。脉象：左右弦滑，尺弱。腹象：膨满，肋弓角呈钝角，腹力3/5，弹力可，未触及心下痞满，未触及两 侧胸胁苦满，未触及左右腹直肌拘挛，无振水音，左下腹按之明显疼痛 ，未触及小腹不仁，可触及脐下正中芯。腹诊辨证：桂枝茯苓丸证
45、。药物：桂枝10g 茯苓30g 赤芍10g 丹皮10g桃仁6g 炒白术30g 炙甘草6g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。58二诊，1月25日。服上药无不适。胸闷、心悸减轻，便溏明显减轻，接近正常 ，日1次。舌象：淡暗红，暗减，苔薄白。脉象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之疼痛明显减轻，可触及脐下正中芯，余同前。治疗：前方增加桃仁剂量，继服。药物：桂枝10g 茯苓30g 赤芍10g 丹皮10g桃仁10g 炒白术30g 炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，2月1日。无胸闷心悸，纳差，食不知味，口干苦，大便日2次，成形。舌象：齿痕，淡暗红，苔薄白。脉象：左右弦滑略数，尺弱。腹象：左下腹按
46、之轻微疼痛，可触及脐下正中芯，但较前减弱，余同前。治疗：前方增加加焦三仙，继服。药物：桂枝10g 茯苓30g 赤芍10g 丹皮10g桃仁10g 炒白术30g 焦三仙30g 炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。59四诊，2月8日。食不知味减轻，仍口干苦，近日大便基本正常 ，昨日出现便秘。舌象：齿痕，暗红，淡减，苔薄白。脉象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之轻微疼痛，可触及脐下正中芯，但较前减弱 ，余同前。治疗：前方加党参黄芪，出院继服。药物：桂枝10g 茯苓30g 赤芍10g 丹皮10g桃仁10g 炒白术30g 焦三仙30g 党参15g黄芪15g 炙甘草6g十四付，颗粒剂，日一付，分两次服
47、。转归:该患者后又因胸闷不适再入院月余，始终大便正常，或 日排便2、3次，均为软便。60 腹部膨满，心下痞硬，胸胁苦满，腹直肌拘挛，下腹按之疼痛腹部膨满，心下痞硬，胸胁苦满，腹直肌拘挛，下腹按之疼痛王，男，87岁，入院时间，年2月7日，小寒。主诉：咳嗽，咯黄痰，喘息，发热。其他证象：体温37.7，神识清，回答问题准确，神情萎顿，言语低微，形体瘦，面色偏萎黄色 暗兼红，口唇暗红，左侧胫骨按之疼痛，左足背略浮肿。现无明显其他不适主诉，眠可，纳 可，口干，大便平素偏干燥，近日正常，小便正常。舌象：舌体大，质暗红，可见散在瘀点，苔薄黄浊，略干燥。脉象：左右弦细数 腹象：全腹部膨隆，胀满绷紧，肋弓角呈钝
48、角，腹力5/5，抵抗强，弹力差，可触及心下痞硬，近脐部可触及鸡蛋大小卵圆形痞硬，无压痛，可触及两侧胸胁苦满，可触及腹直肌拘挛，无压痛，无振水音，左右下腹按之明显疼痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。腹诊辨证：四逆散证，半夏泻心汤证，桂枝茯苓丸。药物：柴胡10g 炙甘草10g 枳实6g 赤芍6g 桂枝6g 茯苓12g 桃仁6g 丹皮6g 黄芩6g 黄连3g 清半夏10g 干姜6g 党参12g 大枣10g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。61二诊，2月11日。服上药无不适，诉热解，口干减轻，无其他不适。舌象：舌体大，质暗红，可见散在瘀点，苔薄黄浊，干燥消失。脉象：左右弦细，数减。腹象：全腹膨隆及胀满绷
49、紧程度明显减轻，腹力4/5，抵抗减轻，弹力差，仍可触及心下痞硬，近 脐部鸡蛋大小卵圆形痞硬明显减轻，无压痛，仍可触及两侧胸胁苦满及腹直肌拘挛，无压痛 ，左右下腹仍按之明显疼痛。治疗：前方调整剂量，继服。柴胡12g 炙甘草10g 枳实10g 赤芍10g 桂枝10g 茯苓30g 桃仁10g 丹皮10g 黄芩10g 黄连5g 清半夏10g 干姜10g 党参15g 大枣10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，2月18日。仍诉口干，大便偏干燥，无其他不适。舌象：舌体大减轻，质暗红，瘀点减轻，苔薄黄，浊减。脉象：左右弦细略数。腹象：全腹仍胀满，有抵抗，但绷紧状态明显缓解，腹力4/5，弹力差，仍可触及轻
50、微心下痞硬，近脐部鸡蛋大小卵圆形痞硬消失，仍可触及两侧胸胁苦满及腹直肌拘挛，无压痛，右下腹按 之疼痛消失，左下腹仍按之疼痛，但程度减轻。治疗：前方调整剂量，加三七、红花，出院继服。柴胡12g 炙甘草10g 枳实12g 赤芍12g 桂枝12g 茯苓30g 桃仁10g 丹皮10g 黄芩12g 黄连6g 清半夏12g 干姜10g 党参30g 大枣10g 三七6g 红花10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。62脐上正中芯，脐下正中芯脐上正中芯，脐下正中芯汪，男，79岁，入院时间，年2月17日，雨水。主诉：胸闷，心悸，气短，肢体活动不利，便秘。其他证象：神识清，神情略抑郁萎顿，言语缓慢，形体胖，面容略晦
