1、全科医生规范化培训实践分析全科医生规范化培训实践分析四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民医院四川省人民医院 社区医疗科社区医疗科赵光斌赵光斌全科医学教育方式一、高等医学院校全科医学知识教育 在高等医学院校设立全科医学有关必修课和选修课，使医学生了解全科医学思想、内容及全科医师的工作任务和方式。二、毕业后全科医学教育（全科医师规范化培训）毕业后全科医学教育是全科医学教育体系中的核心，也我国培养全科医师主要途径。医学院校本科毕业生通过全科医师规范化培训成为合格的全科医生。三、全科医师岗位培训（转岗培训）对从事或即将从事社区卫生服务工作的执业医师，采取脱产或半脱产进行全科医学培训获得全科医师岗
2、位培训合格证书。这种培训是我国现分阶段全科医学教育主要形式。全科医学教育方式五、全科医师师资培训 主要针对二甲医院以上的具有全科医师专科培训基地的带教教师培训，培训对象都是专科医生，让他们了解全科医学知识和教学方法。四、全科医师继续医学教育 对取得专业技术职称的全科医师实行知识更新教育，开展以学习新知识、新理论、新方法、和新技术为内容的继续医学教育。医学院校全科医学系 承担医学生的全科医学学科教育 以卫生部全科医学培训中心为龙头，以各省市培训中心为骨干，医院、社区卫生服务中心为实习点的全国培训网。全科医师转岗培训 全科医学专科医师培训基地，包括临床培训基地和社区培训基地 承担全科医学专科医师培
3、训全科医师规范化培训。全科医学教育体系新的医学目标预防疾病和损伤 促进和维护健康缓解疾病疼痛 减轻疾病的痛苦治愈病人 促进疾病康复对不能治愈的病人 提供连续性医学照顾防止过早死亡 遵循临终关怀全科专科医师培训目标1、培养具备全科医学思维能力和诊疗策略，在社区卫生服务专业队伍中发挥技术骨干作用，能向居民、家庭和社区提供以人为中心，以维护和促进健康为目标，融医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的社区卫生服务的全科医生2、开展一对一病人-病人伙伴关系的责任医师。3、五星级医生医治者、教育者、决策者、社区领导、管理协调者。全科专科医师培训目标4、“以病人为中心”服务模式（1）“以病
4、人为中心”指导下生物-心理-社会医学服务模式（2）整体医学：重视局部与全身健康关系 “看病”与“看人”（3）以预防为导向的临床管理方式，是防治结合的服务全科医师培训目标5、全科医学思维（1）常见病多于少见病和罕见病（2）健康问题多于疾病（3）注重整体问题多于局部组织器官（4）重视人胜于重视疾病，病人是有生命、感情、有权利和个性的人，而不是疾病的载体（5）团队合作，承担着团队建设和业务发展与管理的任务 与团队成员一起围绕全面改善个体与群体健康状况和生命质量的目标共同工作经过规范化培训，达到全科主治医师任职资格标准，成为社区卫生服务团队的学科骨干。全科医师医师培训内容第一阶段：理论学习，时间3个月
5、。第二阶段：医院轮转，时间33个月。第三阶段：社区实践，时间12个月。培训内容分三个部分，即全科医学相关理论、临床科室轮转、社区实习。根据卫生部全科医师规范化培训试行办法要求，结合本基地实际情况，制定出全科医师培训内容。理论学习 主要开设课程有全科医学概论、医学论理学、卫生统计与流行学、康复医学、社区卫生学等。医院轮转 各临床科室轮转，通过临床科室轮转，使全科医师对临床各科常见病、多发病具有一定的诊断和处理能力，并熟练掌各种基本的临床操作技术，了解各学科新理论、新知识、新技术。社区实践 学习全科医疗接诊方式与沟通技巧、居民健康档案建立与慢性病社区管理、社区常见健康问题的一体化处理、重点人群保健
6、、社区预防、社区康复、家庭功能评估与家庭问题咨询等。全科医师培训内容全科医师临床培训基地组织机构全科医学专科医师临床培训基地全科医学教育委员会临床培训基地全科医学教研室教学实习管理小组社区培训基地社区培训管理小组将全科医师临床培训工作作为医院教学任务之一，纳入住院医生规范化培训范畴，医院分管教学的副院长具体负责全科医学教育，并有职能部门专人负责组织与协调有健全的全科医师临床培训的管理制度包括人员职责、定期例会、奖惩制度等有能满足全科医学教学的经费，并专款专用。组织管理临床科室有一名本科以上的学历，具有高级专业技术职称的医师负责全科医学教学工作理论授课的老师应具有本科以上学历的高级职称，临床带教
7、的老师应具有大专以上学历的中级专业技术职称，并有丰富的临床经验和带教经验，了解全科医学知识富 有全科医学思维培训基地的全体师资需要定期进行全科医学基本理论培训师资队伍制定轮转计划并严格地执行制定分阶段考核标准（出科考核、年度考核），阶段考核以临床技能为重点，标准参照住院医师规范化培训要求。科室带教老师的考核和带教水平的评估。定期组织全科医学师资参加教学例会，定期对全科医学教育进行检查和教学质量评估，对优秀教师进行奖励。教学管理 全科医师规范化培训（规培）是全科医学教育的核心 是培养高素质的全科医生的重要措施 为了了解全科规培制度的实施情况 我们随意抽取了具有一定代表性的七个省份25家全科医生规
8、培基地及社区服务中心进行调研 现将调研结果总结如下其中卫生部规培基地7家，省级规培基地18家；规培基地协作社区25家；另外调研6家乡镇卫生院。1、2012年11月至2013年11月调研了符合标准规培基地每个省25家 一、研究对象通过卫生部或卫生厅验收合格的规培基地己招收三期规培学员并有学员结业规培基地的协作社区 2.纳入调研规培基地的标准3、访谈对象师资 456名 男性243名 女性213名 年龄3259岁 平均年龄42.326.35岁 平均教龄 13.56年 从事全科医学教育平均年限:7.53年 其中423名师资接受过全科医学培训 接受过国外全科医学教育57名 学员 281名 男性169名
9、女性112名 学历构成 研究生及以上学历46名 本科学历214名 大专学历21名 其中183名学员在本科学习过全科医学概论等课程 管理人员 166名 分别是分管全科医生规培的副院长 规培基地领导 教学管理人员和社区负责人 男性132名 女性34名 年龄2558岁 平均年龄43.675.98岁 学历 研究生及以上学历16人 本科113人 大专37人 从事全科医学年限521年 平均9.725.87年 受过全科培训131名占78.91%二.研究方法采用问卷调查1定性访谈2 （5）考试制度 （6）规陪质量 （7）政府配套政策 调研对象对调查内容回答分满意 不满意，发放问卷1,106份,收回问卷1,10
10、6份,回收率100%。1,106份问卷中有效问卷1,070份,问卷有效率为96.64%。1、问卷调查内容 在教学过程中分理论教学、临床教学、社区实习等几阶段座谈 2、定性访谈 主要是全科规培制度的优、缺点及需要改进及完善的地方 三、质控的方法为使评估具有科学性和客观性，本研究采取一系列措施控制调查评估质量。(1)调查问卷的权威性和代表性是本次调查评估的关键;本研究采用卫生部文件法和全科教育专家咨询法确定调查问卷.(2)为保证材料的真实性,采用同一人,调查同一对象,同一内容,保证调查项目明确,解释清晰,调查内容可靠等。(3)尽量实地考察调研，提高调查问卷的回收率和有效率。四 统计方法用SPSS1
11、2.0系统软件包对研究结果进行统计分析分类资料用百分数表示 用RC表2检验进行率的组间比较 p0.05表示差异有统计学意义（1）全科医生规培模式 医学本科5年，全科医学培训3年（5+3)模式;医学专科3年,全科医学培训2年（3+2）模式；转岗培训可行性；（2）规培教学大纲的评价（3）规培教材的实用性（4）教学安排1、问卷调查内容 1.全科师资 学员 管理人员等三类人员对全科医生规培制度满意度分别为78.68%73.67%86.55%（P0.05）师资 学员满意度低于管理人员 调研对象对规培模式 教学大纲 教材 教学安排 考试制度 培训质量 配套政策平均满意度分别为95.26%92.33%75.
12、53%69.3%75.03%87.53%50.5%(p0.001）各组之间有明显差异见表1 表1我国全科各类从业者对全科医生培训制度满意率(%)2.全科师资 学员和管理者在规培模式 教学大纲的满意度无差异 但在培训教材 教学安排 考试制度和配套政策上的满意度有明显差异 对全科医生规培质量总体满意度不高 为87.53%见表1 表2全科各类从业人员对规培教学法满意率（%）3.全科师资 学员 教学管理者对理论教学 临床教学和社区实习的满意度有明显的差异 见表2（1）师资对临床教学和社区实习的满意度分别为78.3%82.6%高于理论教学的62.3%（p0.005）有32.12%的教师认为理论课教学 临
13、床实习安排需要改进（2）学员对社区实习满意度达到91.6%高于理论课和临床实习的47.6%63.9%（p0.005）认为理论课教学内容 教学方法需要调整的为41.7%实习科室 实习时间安排不合理及带教老师无全科理念的分别达到36.1%91.4%（3）教学管理人员对规培的教学方法中临床教学 社区实习的满意度比较高 分别达到93.9%和95.2%但对理论教学满意度比较低 为54.4%两者差别显著（p0.005）这几种培养方式基本能保证基层医疗机构对全科不同层次人材的需求 规培“5+3”模式 虽然质量高 但规培时间长 结业的学员少 不能满足基层医疗机构需求 目前 我国全科医生培训主要是转岗培训 转岗
14、培训时间短 数量多 能弥补基层全科医生不足 参加转岗培训是在职医生 由于病人多 医生少 很难保证培训时间 加上师资力量不强 缺少真正意义的全科教材 考核制度不严 教学安排不合理 教学管理不到位 结果是转岗培训的全科医生多 质量不低 我们走21个社区和6个乡镇卫生院 其中有一半单位都不能保证医生参加培训时间 基本采用半脱产或利用休息时间参加培训一、全科医生规培制度存在不足和缺陷我国开展全科医学教育主要有4种模式 本科全科医学知识教育 规培毕业后教育 全科医学继续教育 岗位培训 调研中 发现2/3的医院不重全科规培基地建设 基地建设存在走形势 硬件差 81%的规培基地都没有临床技能教学室 教学软件
15、更差 80%的基地没有专职全科教学人员 大部份都是挂在内科 急诊科或老年医学科 带教老师是专科医生 缺乏全科思维及全科理念是此次调研中学员反映最多的问题 由于带教老师不知晓全科理念和全科思维 不懂社区工作模式 以至于在临床教学中基本沿袭了传统的专科医学教育 教学大纲与教材脱节 全套教材仍没有脱离专科思维 部份教材内容偏重于专科化 缺乏全科思维及全科思维分析的病例 很多学员反映在临床实习轮转期间使用最多的书还是内科学结果只能培养出具有专科思维和理念的“全科医生”因此 对师资进行全科医学理念 全科思维方法 全科医疗模式培训是当务之急 规培制度要求在规培中实行导师制和学分制管理 我们调研发现除上海
16、北京等少数教学医院实行导师制外 其他培训基地基本上没有实行 至于学分制基本上还没有起步一、全科医生规培制度存在不足和缺陷我国规培基地都设在“三甲”医院 大医院专科分得细 收治对象是疑难危重病人 这些都不利于规培学员学习 而教学大纲要求掌握的病例很多是门诊病人 但是安排门诊实习时间少 甚至很多医院没有安排 以至于学员不能完成教学大纲规定的病例学习考试 考核制度不建全 缺乏全国统一的考试内容和评分标准在考试的形式上基本上还是采用传统的专科考试方法，以理论为主，很少有实际操作和病例分析考试。调研中发现1个基地严格执行学年考试制度 成立年终考核专家组 专家组成员不少了三人 先进行理论和临床技能考试 然
17、后 学员必须有一年的学习总结和用全科思维方法分析的临床病案 并制成ppt 现场向年终考核专家组汇报 并回答专家的提问 最后由专家给予评分 这种考核方式确保了培训学员的质量 应向全国推广 一、全科医生规培制度存在不足和缺陷由于上述各种原因 使全科各类从业人员对目前全科医生规培制度满意度不高 对规培教材 教学安排 规培质量和政府对全科规培的支持力度满意度更低 所以必须要完善全科规培制度 提高全科医生培训质量国家保障全科医生规培制度落实的配套政策不到位 影响了各规培基地的积极性和学员培训质量 特别是西部地区 基地招收的学员不但要承担教育经费 还要承担学员的生活费 规培学员生活费过少 不能保障学员基本
18、生活 加上全科医生待遇低 基层卫生机构条件差 很多本科毕业生不愿报考全科医生规培 报考全科规培生与报考专科规培生为1：25 出现全科规培生招生难 全科医生的服务对象是社区居民 深厚的人文底蕴对于成功的全科医生来说很重要 无论是与病人的沟通 还是给病人治疗和保健 不管是在社区防病治病 还是社区医疗团队建设 都离不开人文教育 而我国全科医生培训正缺乏人文教育一、全科医生规培制度存在不足和缺陷1.针对基层全科医生匮乏 加快全科医生3+2规培模式建设 培训注册助理全科医生 满足基层的需求 政府尽快制定保障全科医生规培制度落实的相关政策 规定学员的培训费 生活费均由中央和地方财政承担 同时提高全科医生待
19、遇 从根本上解决社区卫生人材“引不来 留不住”的问题 积极推行本科毕业生由社会自由人转为单位人 然后参加全科医生规培 让学员安心学习 2.建立规培基地淘汰退出制度 卫计委要组织专家按全科医生规范化培养基地标准对各省的培训基地进行抽查 省卫生厅要对本省规培基地进行逐一检查 要求规培基地医院要成立全科医学科 禁止全科医生规培基地挂靠内科 老年科和急诊科 对检查达不到标准的要限期整改 整改后仍不能达标的要取消规培基地的资格 3.在全国按区域组建全科师资培训基地 按全科师资培训大纲的要求对师资进行培训 培训考核合格发给全科医学师资资格证 做到持证上岗 并由国家财政发放每月教学岗位津贴 实行全科师资每年
20、到社区工作23月 了解社区医疗工作模式及全科医生的职责和工作任务 建立全科医学教学职称，提高带教老师的积极性 4.组织临床全科医学专家 修改全科医生规范化培训大纲编写全科教材去除教材中的专科理念 充实全科医学临床病例 特别是带有全科思维和理念的临床教学病案 理论课应以省为单位 组织集中授课 学完大纲规定的内容考核合格后 再回各基地完成临床技能培训和临床 社区实习 以解决医院无理论课老师 招收学员过少 无法开设理论课靠学员自学走过场的问题 二、完善全科医生规培制度的建议5.根据全科医学特点和全科医生职责及县医院收治病人的对象 建议全科医生规培基地设主要设在县级医院 以解决大医院分科过细 专业化过
21、强 难以完成教学大纲规定的病种和病例的问题 6.建立全科医生规培国家考试题库和评分标准 结业考试由全国统一出题 各省组织理论考试和实践技能考试 划定及格分数线 加强对教学过程 考试 考核的检查 检查结果与政府财政拨款 医院评级和学员生活费挂钩 建立学员淘汰制 以保证全科医生培训质量 7.建立全科医生规培结业后质量追踪制度 由培养对象所在工作的社区卫生中心负责进行考核 考核内容 包括履行全科医生职责 医疗质量 差错 事故 有无全科理念及用全科医疗模式处理病人等 考核结果上报省毕教办和反馈给培训基地 实行规培生结业后3年 5年考核 奖励制度 二、完善全科医生规培制度的建议结 论总之，全科医学培训工
22、作,必须遵循医学教育规律(有明确的培养目标、规范的培训大纲、合理的课程设置、适用的教学培训计划和培训形式、适宜的培训教材、合格的师资、完善的培训场所或基地),在借鉴国外全科医学培训的、参考其成功经验的基础上,在政府相关政策指导下,政府资金资助下有步骤、循序渐进地进行,逐步完善全科医生培养制度，为培养高质量的全科人材而努力奋斗。谢谢！全科医生的临床带教方法 全科医师培训三个阶段第一阶段（理论学习）第一阶段（理论学习）第二阶段（医院轮转）第二阶段（医院轮转）门诊、内科（综合，含老年医学与心电图、X光）、儿科、精神科、急诊科、传染科、外科、妇产科、皮肤科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康复医学、针灸推拿
23、第三阶段（社区实践）第三阶段（社区实践）一、全科医生临床带教存在的主要问题 全科医学的专科培训基地缺乏对全科认识 一些医院，对发展全科医学表现了很大的积极性，但是却很少了解全科医学的理念和内容；相反在这些申报医院培训基地的社区卫生服务机构对全科医学的理念倒是如数家珍。究其原因，主要是因为一般的社区卫生服务机构基本上都接受了全科医学岗位培训。一、全科医生临床带教存在的主要问题 师资力量缺乏 师资队伍不足，了解社区卫生服务知识有限，有些去过，但是以专家身份。导师缺乏导师水平参差不齐，大部分导师未经过正规的培训全科医学教学能力培养。一、全科医生临床带教存在的主要问题 组织机构不完善 没有专门的机构(
24、独立的科室)或专职的人员来负责培训过程中的课程设置、带教内容等。不能很好根据该学科的特点去协调、利用医院内各科的力量和社区基地、预防保健机构的资源。二、认识全科医学的特点 全科医学概念二、全科医学的特点 全科医生 又家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，具有高尚的职业道德，能以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的基层卫生服务。二、全科医学的特点 全科医生必须掌握 以病人为中心的全科医疗服务模式、全科医生的临床思维方式、全科医疗的医患关系、生命周期各阶段的主要健康问题、人类不康行为与健康和疾病的关系、病人
25、管理与教育。了解全科医疗中的成本效益原则。二、全科医学的特点 全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康档案（病历）2.社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊与转诊3.急、危、重病人的院前急救与转诊4.社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询。5.社区慢性病人的系统管理6.开设家庭病床二、全科医学的特点 全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童、残疾人等）8.人群与个人健康教育9.基本的精神卫生服务（初步的心理咨询与治疗）10.医疗与伤残的社区康复11.计划生育技术指导 12.通过团队合作提供家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务等二、全科医学的特点 全科医学的临床思维基
26、本特征全科医学的临床思维基本特征 以病人为中心 以问题为导向 应用辩证、逻辑、系统的思维方法 流行病学和循证医学思维方法二、全科医学的特点 全科医生的工作条件 社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏先进大型仪器设备 缺乏上级医师及时指导二、全科医学的特点 全科医生临床诊断策略 用连续性医疗帮助诊断 利用临床诊疗指南帮助诊断 转诊 对于难以在社区明确诊断的急、危重症病人以及病人及家属坚决要求的情况下进行三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科 只有完善了机构建设，才能谈学科建设，在这个问题上，我们可以借助于急诊科的发展模式来讨论之：虽然很多年以来我国二级以上医院就都设有急诊科，但急诊医学真正
27、得到发展还是近20年来急诊科作为一个独立的科室，并首先固定了急诊科的人员以后才实现的。三、临床带教方法 建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医学的学科带头人 选好师资 培养目标明确 加强培训三、临床带教方法 全科医师培训引入导师制 全科医师导师制规范化培训的基本条件规范化培训学员进入医院开始就配备相应的导师，导师负责学员的教学与实践直到毕业。全科医师导师制规范化培训的原则坚持以大纲为标准，保证教学质量，坚持导师与学员的双向选择。导师走进社区、了解社区，熟悉全科医师的诊疗模式很有必要。三、临床带教方法 注重医学基础知识培训 主要包括如何问诊、查体、基本操作技能、常见体征及其意义、主要临床化
28、验结果及其意义等。并多次在病房进行实践。这样集中的知识培训，使他们在进入临床前对如何与病人进行沟通。如何通过问诊、查体，结合化验结果做出初步诊断有了更加深刻的认识。三、临床带教方法 采用有效的教学模式采用有效的教学模式 增加病例讨论，加深疾病认识增加病例讨论，加深疾病认识 病例讨论是个非常有趣的教学形式，能够在实践中激发准全科医生们对临床工作的兴趣 PBL(ProblemPBL(Problem-Based Learning-Based Learning，PBLPBL，问题式，问题式学习学习)教学模式的引入三、临床带教方法 因材施教因材施教 及时调整培养计划和带教方法，安排 定期的全科专业理论小
29、讲课。由于有专门的导师进行个体化个体化培养，学员能在较短的时间内达到教学要求，适应教学进度。三、临床带教方法 避免走专科医生和实习医生临床带教老路 病例诊断比治疗重要 适应证掌握比实际操作重要 关心人比关心疾病重要三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 人格化照顾教学 在全科医学带教中专科医师应当树立人性化照顾理念，增加医学人文精神方面的教学内容，有意识地安排全科医师与部分重点患者(如慢性病患者)深入交流，要求其进入患者的世界，提供关怀、帮助和安慰的人文治疗，满足患者个性化需求。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 综合性照顾教学 生物-心理-社会 预防-治疗-康复等方面为社区居民提供健康照
30、顾 在综合医院专业分科越来越细，专科医师主要工作是处理棘手的生物学问题。所以在培养全科医师综合性照顾能力过程中不能仅传授疾病诊治，还必须指导全科医师开展心理及社会服务，要求并指导全科医师掌握必要的疾病预防与康复知识。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 连续性照顾教学 专科医师即使对已诊治过的患者连续性照顾也是很困难的，更不用说实现对社区居民健康需求的自始至终的照顾。专科医师在指导全科医师临床工作过程中不能只传授对患者在院期间的诊治知识与技能，还应从连续性照顾理念出发，帮助全科医师学习沿疾病周期的连续照顾，即从疾病发生前预防，发生后早发现、早诊断以及在各级医疗机构治愈后康复等，并结合诊治患者
31、的生命周期补充传授不同年龄人群健康保健知识。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 协调性照顾教学 全科医师做不到全能医师，在综合性照顾和连续性照顾中有许多问题需要协调或调动其他专科医务人员或社会力量帮助解决。专科医师在全科医学带教中应当指导全科医生掌握危重疾病早期识别、转诊指证及注意事项等，使其今后在社区能及时、安全地将危重患者转到大型综合医院救治。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 可及性照顾教学 可及性也称方便性。包括服务地点、时间、内容、质量、价格以及医患关系等。大型综合医院很难提供社区居民真正认可的可及性服务。专科医师在带教中应当正视并努力弥补综合医院这一弱点。要求全科医师在诊治
32、患者过程中深入具体了解患者在本次诊疗中遇到的具体困难。如坐长途汽车晕车、亲属不能来照顾、不习惯陌生环境、医疗费难以承受、与医生交流不充分等。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 1.常用研究方法及其设计 熟悉流行 学研究方法分类及适用范围。熟悉抽样调查和筛查的特点、应用范围及基本原则。掌握病例对照研究的概念、特点、应用范围。了解病例对照研究的设计。2.基本统计分析方法 掌握资料收集与整理的基本方法。熟悉常用计量、计数资料的分析方法与适用范围。掌握常用统计图表编制。3.论文撰写 熟悉科研论文评阅的基本原则。掌握科研论文的格式与内容要求。熟悉论文撰写的基本技巧。三、临床带教方法 建立目标达成度评价体系 评价方法采用开放式病例分析、讨论，进行基础理论测试等。谢谢！
