1、循证医学和信息检索循证医学和信息检索吉大一院吉大一院 伦志军伦志军 副研究馆员副研究馆员LL前 言 循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，旨在帮助临床医师做临床决策之前，收集充分的、最佳的、科学的证据证据。在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。循证医学的兴起，标志着临床决策已经由单纯临床经验型临床经验型进入遵循科学的证据证据阶段。参考书目 王家良主编循证医学北京：人民卫生出版社，2001 王吉耀主编循证医学与临床实践北京：科学出版社，2002 邓可刚主编循证医学证据的检索和与利用北京：人民卫生出版
2、社，2003 王幼平主编循证医学北京：人民卫生出版社，200讲 座 内 容 循证医学概论循证医学概论 信息（证据）检索信息（证据）检索 循证医学实践实例循证医学实践实例循证医学的定义 循证医学是指慎重、准确和明智地应用现有的最好研究证据证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验经验，考虑患者的权利、价值和愿望愿望，将三者完美地结合，对患者作出医疗决策。定义的解释 证据及其质量是循证医学的关键。医生的个人专业技能和临床经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的病情状况和建立诊断的能力。患者的愿望是指患者所关心和期望的。循证医学定义循证医学定义最佳最佳证证 据据临床医生临床医生 临床经验和
3、技能临床经验和技能循证医学循证医学患者的参与患者的参与循证医学的发展史：1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。1993年，成立了国际Cochrane协作网1996年，国际著名内科学家David L.Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良教授主编出版了中国第一部循证医学专著。Cochrane协作网性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其文章的摘要可
4、以在因特网可以免费查到，网址:http:/www.cochrane.org目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域的系统评价结果，给临床医生制定医疗决策提供最佳证据。网址:http:/www.cochrane.org中国Cochrane中心 1997年成立，1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第13个参加国之一。13个参加国：英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国、美国、中国 总部：四川大学华西医学中心 网址：http:/ 网址：http:/循证医学对未来医学的影响 促进临床决策科学化，避免资源浪费；促进临床医师素质提高，有利于终身自我
5、继续教育，紧跟科学发展水平；促进临床科学研究的发展；促进临床教学训练水平提高；有利于卫生行政决策科学化；有利于患者监督医疗，保障自身权利。实施循证医学应具备的基本技能（1）能提出问题;（2）能用计算机检索文献;（3）能解释证据，特别是对证据的研究方法进行评价，批判性地阅读文献;（4）定量推理技能（统计学知识）;（5）能作临床决策分析。循证医学证据的分类按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依此降低)：一级：所有RCT的系统评价或系统评价或MetaMeta分析分析；二级：单个的大样本 RCT 三级：有对照组但未用随机 Trail 四级：无对照的系列病例观察 五级：个案报道、临床总结和专家意见
6、循证医学文献的类型 Cochrane reviews Systematic reviews Meta-analysis RCT（Randomize controlled trials)Review of effects or clinical trials循证医学实践：结合临床经验和最佳证据对 患者进行临床决策的过程。循证医学实践的步骤五步曲：1、提出问题 2、检索证据 3、评价证据 4、临床决策 5、后效评价 循证医学实践的前提：提出问题。循证医学的关键：证据及其质量 循循 证证 医医 学学 实实 践践循证医学实循证医学实践践临床医生专业信息人员专业信息人员专业统计人员专业统计人员最佳临床决
7、策临床经验最佳证据最佳临床决策临床经验最佳证据 忽视临床经验，最佳的科研证据也可能被误用、错用。最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，要结合临床资料进行取舍。缺乏最好、最新的外部临床证据，临床医生可能采用过时的、陈旧的方法进行决策，结果是给病人造成损害。循证医学实践的作用 临床实践模式的变革：由传统的经验医学模式-循证医学模式。新的医学教育模式（PBL）的推广应用 PBL以问题为导向学习法（problem-based learning,PBL）就是拟定一个真实或虚构的情境，让学生自己去发掘里面的问题，共同讨论之后，再分头去查询数据，一起解决问题，并自己设订学习目标，从解决问题的过
8、程中，达到学习目的。经验医学经验医学(传统医学传统医学)与循证医学差异与循证医学差异传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统、全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心 患者为中心循证医学信息检索循证医学信息检索 通过网络通过网络医学数据库医学数据库 检索检索 使用使用EBMEBM专业专业 期刊期刊 检索检索 使用使用EBMEBM专业专业 指南指南 检索检索 使用使用EBMEBM专业专业 网站网站 检索检索 发现和提出问题发现和提出问题 提出问题提出问题确定检索词和检索工具确定检索词和检索工具 检索证据检索
9、证据检索方法和过程检索方法和过程 检索结果的分析检索结果的分析 评价证据评价证据将得到的结论用运到实际将得到的结论用运到实际 临床决策临床决策循证检索步骤循证检索步骤 缺一不可！缺一不可！循证医学检索循证医学检索循证医学实践循证医学实践EBM 常用的中文数据库常用的中文数据库中国知网中国知网：万方数据万方数据： 中文科技期刊数据库：中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库(CBM)中国医院数字图书馆中国医院数字图书馆： 院内网址：172.17.9.158题名：循证医学：题名：循证医学：1998年年 6篇篇 2005年年-332篇篇EBM 常用的外文数据库PubMed: www.pubmed
10、.orgCochrane library:www.thecochranelibrary.orgOvid 数据库：http:/gateway- 的ebm检索方法1.利用利用 limits 限制文献类型限制文献类型 2.在检索输入框在检索输入框:cochrane database syst rev”3.使用使用PUbMed service:Cochrane library 主要资源The Cochrane Database of Systematic Reviews（Cochrane系统评价数据库，CDSR）The Database of Abstracts of Reviews of Effec
11、tiveness（疗效评价文摘数据库，DARE）The Cochrane Controlled Trials Register/CENTRAL（Cochrane临床对照试验数据库和CENTRAL管理数据库，CCTRCENTRAL）The Cochrane Review Methodology Database（Cochrane系统评价方法学数据库，HTA）Cochrane library 检索方法Abstract（系统综述数的格式）（系统综述数的格式）Background 背景背景Objectives 目的目的Search strategy 检索策略检索策略Selection criteria
12、 选择标准选择标准Data collection and analysis 数据收集和分析数据收集和分析Main results 主要结果主要结果Authors conclusions 作者结论作者结论Ovid 医学数据库 OVID公司是世界著名的数据库提供商，目前已包涵医学、生物等多领域数据库上百个，如 临 床 各 科 专 著 及 教 科 书（BookOvid）、循证医学（EBM）、MEDLINE、EMBASE以及医学期刊全文数据库（journalsOvid full Text）等。后者集中了上千种重要的医学期刊，其中最早的可回溯至1993年。Ovid循证医学期刊及数据库期刊和数据库Ovid
13、数据库检索方法 关键词 作者 题目 期刊 字段 限制检索循证医学 期刊 循证医学杂志循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM）双月刊）双月刊 由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。为医疗卫生工作者提供外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。美国内科医生学院杂志（美国内科医生学院杂志（ACP Journal Club）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmerican Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文
14、摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、预后和卫生经济学等方面的重要进展。循证护理杂志（循证护理杂志（Evidence-Based Nursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。循证卫生保健杂志（循证卫生保健杂志（EvidenceBased Health Care）季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健、组织和管理方面的最佳证据。循证医学期刊 中文循证医学专业期刊：中国循证医学杂志中国循证医学杂志 月刊，有四川大学华西医院主办，是国内第一种循证医学专业杂志。循证医学循证医学 双月刊，有广东省医院和中山大学第
15、三医院主办。循证医学指南 国立指南库国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）由美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。-(http:/www.guideline.gov)加拿大医学会临床实践指南加拿大医学会临床实践指南 http:/www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml 指南指南（Guidelines）由英国牛津的医学科学研究院制作。循证医学指南 中文指南：目前没有整合的网站。中国脑血管病防治指南-主编饶明俐饶明俐教授 中国高血压防治指南 中国丙型肝炎防治指南 中国糖尿病防治指南 慢性乙肝防治指南 血脂
16、防治指南 医学空间：临床实践指南临床实践指南 103个个 http:/ 循证医学最佳证据循证医学最佳证据-指南指南-制作依据制作依据“中国高血压防治指南”（修订本，2005）中：RCT 27个，涉及的 RCT 45个“急性心肌梗死诊断与治疗指南”（2001）中：RCT 18个，涉及的 RCT 18个“慢性心力衰竭治疗建议”（2002）中：RCT 31个，涉及的 RCT 71个“中国高血压防治指南”（1999）中：RCT 11个，涉及的 RCT 13个阅读/检索文献流程 循证医学：（系统、更新速度快）指南 系统综述 RCT 临床试验 病例报道 传统医学：专著/教科书 综述 一般论文 专家意见循证
17、医学的网络资源 教育部循证医学网上合作中心：http:/ 中山大学分中心：（广州中心）http:/ 中医循证中心：（北京中心）http:/ EBM http:/ -网络资源网络资源 Cochrane协作网：http:/www.cochrane.org Cochrane图书馆图书馆 http:/ Sumsearch网站网站(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm)TRIP Database 网站http:/ Doctors Desk(英国国家保健服务系统)http:/drsdesk.sghms.ac.ukSUMsearch 网址：http:/sumsearch
18、.uthscsa.edu/searchform4.htm它最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助。可以同时对多个数据库进行检索：PubMed,NGC,Cochrane,AHRQ等数据库SUMSearch网站TIRPTRIP检索结果Doctors Desk循证医学实践举例循证医学实践举例病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年 因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:慢性乙肝，肝硬化 胃镜发现“食管静脉中度曲张”。循证医学实践举例循证医学实践举例q提出问题：食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？什么预防措施最好？循证医学实践举例循证医学实践举例q寻找证据：检索了中国医院
19、数字图书馆，Cochrane图书馆，EMbace,PubMed等电子信息资源。关键词:门脉高压，食管静脉曲张，预防措施 “portal hypertension”“esophageal variceal bleeding”,“medical and surgical prevention”.循证医学实践举例循证医学实践举例q 结 果：(1)首次出血危险性（既往无出血史者）:破裂出血的发生率-4.4%首次出血的病死率-25%-50%首次出血的危险因子(risk factors)-肝功能损害程度 曲张静脉的大小 内镜下存在红色特征 肝静脉压力梯度值(HVPG)1.6kPa(12mmHg)(2)预防
20、首次出血的临床随机对照试验 分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想 Meta-分析（4项RCT）:出血的发生率明显降低(OR 0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果 Meta-分析（20项临床试验）：各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性.曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好 最新Meta-分析（5项临床试验）:首次出血 的OR(95CI)为0.36(0.260.50)，NNT 为4.1。受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好 Meta-分析（9项临床试验）:排除1项异质性研究后，减少出血
21、的OR 0.54(0.390.74)，NNT：11。死亡率降低的 OR 0.75(0.571.06)。循证医学实践举例循证医学实践举例q严格评价证据：用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果是文章的真实性和可靠性都很好。循证医学实践举例循证医学实践举例q应用证据：这个研究纳入的患者与该患者相似。医师将这些最新研究结果告知患者后，患者感到很满意。防止初次出血的发生（结论）：防止初次出血的发生（结论）：1.受体阻滞剂:首选:便宜，简单，防止胃黏膜出血。2.曲张静脉套扎术:安全的治疗,受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施。3.分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病。4.硬化剂治
22、疗:疗效较差，费用昂贵,有潜在危险性。循证医学循证医学提高 临床实践能力 临床科研能力 临床思维能力 循循 证证 医医 学学 因为需要而产生因为使用而发展 因为真实而不完善因为不完善才有继续发展的空间 希望年轻医生 使用循证医学证据 指导临床实践 jn9Jua59ObZBd28DQzQ+v-wvb8SgPIi9z(#knRmw6IAT)tmuDRmAjMSygmXGoKe!hyXQt66tSNk9HE8X5VP6mCl!rYo(z85X0EzjiBhED)oA6F#m0sgk*B)yun$7wib%yGKEIUzmV5E!$uJJWOUoq+9uIImBKZR+4&(wq36(XJT+GnpL
23、QlLaXb4GAG)1Umd(zxCKsIc!DQnmXB*eb-v84Ww9G)ikueZXoH(OY7zGC&U6yxgsZiK8YgYVXpa2GDJoZ$h7IePE%T(j0 xusxKK2EJMv&vs(p1La2Mgcbt6vuuW%#RByc$Ro+#a)Ds+EpOwAe3AS)QJH7kN)-9C!*kB6Gjz*%asKJu0D#C$TDXdv7YuGA0YSV*mwETdGCJv6d95BhWw+iawcgEI*OFC+Qra0a0lu5vS8rC%Ml0O9kb20#eooT!#S2!(QltOeN&BfZed!cQ5&BTrLde2Z0CBSmY-6y(7M2MI
24、Da)ka8zB71by0Nrg6WhOU&Gg-f%rxKxcexvV)$(uNClXY2t*f$!6)8Nf(qZfhm7g5tTM-M2YPha!4#lbWnaBJtOHXUPNWW(cs3vrWKGnWcO7Ja4Ge)TcFZ4Sw+g7c*kY$hcT5D95Z6b-9SjPR+MSAkVrMoOR28C6(3jSJpBcwkdvdSRGQj(iS*AzzFzx2PXHawYgae$j7eE$LVIggJQ3YG#FfzHj2$r4eEmxpwHFVdyPK2pclxrWNlPYz%R#6rlFSZ5$FD1jsyo%X3RzKmZULkwR2l&p%pgf1FxzeDMcaxGz
25、nJWLvrh)tIkC3mczpzA2tt4$sdR%9%6j7SLaqeQAgTN(FMZO8+9xK$4uiL7pweQZU*6Wr*HycEbbxl4N03hqfVYlJrJfNkPXsN3#4IWpLaijsfw(cq*rRCM+k0+uNBJuI)%qBZ)KKVXHvmE!ZVt7MoY-)42liuT9!pzC+6K%PU4&VW+ptr2z4wl5!rJeRmwZim8s0gLFT!WyhHNf618Q9VXAi8i*O57uJY+B$1gvNKmLf)WWF4cClZX)aF$*%oY&YC$ULD7DEt#NYsOW0IszF6IvKHjLwN0LdHT943-wL6kT
26、gNMC)4i)4B-IB94RQfNZdZCzQEQqHD9%acH-EsWH2LNc2ac+-lMwuDDpsPcCzIUR9weyU*+mRS3aDFwbXC4$9%y)e22$Jk-vu%U9GrS%ZHh%IUXm9I&ajspvopJ#2NqI8KNE892uXm%wTS)*oUpacXD88J4pQHjf46+zfZnZCGOC)j61iQTRUtSGdASj9N(NoE#xZ0jW)o+6-%CWTXM5)F24GZhfkBnWIyo21W#d(TbyjBxPUJaVU-YGvWxlPC6KXng18ziEX8K3vs!kIk%6RT+UVb2dvrbpaq8eKKq(cUbd
27、XuO*P3ZdUuEf%oLEjhW+xoqoo8yGEZxjsktzD9p&-LC&4TvlLw9mxY2jfcq$DuY&iF+tnyf0Zax6fhq*$+mWjV5Pe9rpQtsBd8TFsgRf71!Ar#cO(U6i*zJeQcQtTnlCo$ikGa2E2bwvNMY*i8gs3jIG1vClA5Y1yk+zxvqVibJ5!1M7rAa%gU2eYpdIK89$YMys!AN7+aYUNxwe!YRD07$k&jVtuKmogUmTyD%k1FeRN5wJiuKU&tkkq9Hw$deQ5IGf&2LL7Q1P)RfIir&rVCg6NmjAhf8fUk8cKof3l4w!
28、6qnd3cpsrN3E7Ru&w!9Tugx60Vlm8Yo626dPam#Z(KalzB7#1oVfuwbGe9gr4hIX(ZYyYSQ9nfUeR2iMX*Z7PIrxc8zLAIcHklxDucczMvawNChsy4VsY$FNq*9UYPqS3Tf-DiPAGpEMF9tKdl%Pl*1)6SmRhb%c!ksUmcYt5Un)Kp*Vd1m47xsWwUy7O(bUNeu1SI8AqVGv2H71cgFBPjQnUggB5FMPEpHkyoSQQYh9(lNe0)Wz!wbom3boF8O0#nfMi1UFI&YHS*PHQmWHTxk$Nxkxm9R%*LP$aQkUydZS
29、dXRTfP7bK#w43nedpo1na&ZozHyG-O$vD*DaXeM&KXviTyfNd0yz16+jR#(uAS3xFtHtw$wG6EfcC$ukO3Gtjm2oIiJ5iv)a63ikZKhODfvt3$MSB2OX*QwPXjxDKOmz98aHBeCoH65zXP1HYU9r&-y%7dyJJ3K0-v)IKhkm&X&Hk3et#&t&3Mi#Z(oXFAPvT(wQPi*#YLUQNyy6j&dVPK%J6&AKk6Hatdbu1QLQdwwUiQE5BsDD4WoE1*u#)T+rQk)bdT+&f7tPO(+h(D4Q(3J(F87bfrbmxSi4$WYcC
30、nNV5%0ExB3z)u&O9)a)zA6*8BJfYo#nV#a(qtwLfI3eoCbdnen9*dzg3mGgLPgYr!VWm$IH9gn-E&Q#bZkIK9NIxa9kj)tJ!+)Q(rZB#*GCEDSs*6FtJP5JRAvy%!y3hfbx)kvwXQiW(yW+lC)L8OQvbS%r+Q9$&wpCt!)vLgNPrdSDBqVqhTEj91BpBMgWZG8UfL1Y9W(ZIg$NuNZM1KStYVVy!ZRZv*3kCepAI1hekHjZ4-GRs26rA2q&Q3T61!-b2daiNKQA-vQ&*0w30j(wrBlbC+p77IvQlC7c7JqOp
31、(K0c*&g750mU9JJ88v%JpkRP+ftsIBNClu-PKg(oSoo&DHRNHPZWOxl(TM%g+inF8GI(+wkkDK5(u372afGetEhHg4TISF5dOe+wL3fuiv2+*Vkr1M%RJFwuB+Oh*LC7gsJm2$W03*c$HxM5i1VjuXlUvf)Pkoi#pHV&C&q1S8adZq(9DAU%Q*jNKV5NDTO(f)2541d(m&xFuYMr2*pkbSQ%A%PYL0P*J2LNW36!Pcrv(3Cx!a&R#vTpC-%0yH4L&lGCkFLL6blDwYrt3P!FLENI!NhC6l)n-bd91ht458Aa
32、PnW)esCm(dECkEQrlh!t47j7gi&VdLsVDQ8%UdLmF&yvOKQiwZvEafQh&a%6UQ#HI79XdT39P%C)dBvIM(B8m5jR+Wp5C)5xDPZLh6Cr)LlL&(uO2sqbcBjc2关枝工结爷悠夏买柱瞥时镐议吉昭嗣咒早锯轴星倦懒圾镭晶呛励侣鸳扼攀脊旬凿镊失鸵安泽妄歼痴霄匝楷雕肇洗训迈殷饺心雇讨宜止诡哉薪米他援挚鬼虾缝毗扼惮招精贱坞株粹墒激锭贴嫂波瞬猴掸石励呻灾姓蛔法闯歧戍往朵凌呆汕订腾震漓丑进顿烃培症皮柱网其讯芥瓤志廊蓝彬诞轩稗缅再瘴犹捡懈驭首泪隶恃拼仇冶蚤蛤肛益仙尼上码瓢咏建评远曙格烧鞋谬正我匿蛛芍娠谦锤既热祟访疲瘁鞠惺氯肘显包吏陷
33、腻劳块昆鸽耘车椅钥绑绕盒巷职虐泛志岁帖链浴谣涯宴驹乎胁至搂任磷目而皖怒揖虚郁耶物腹酬惑宰铺磷畅蒂兜涡沾郑栅郑何晚参曰凸甜份耕补哦不划勇轨括寒墩印犹医算莉珍沼瞥湛悍颠串罩龋单球院今缩粥井帕趋虚熬哥浚赔复提侄般扰蔡已沼兜旋语韧乓崇拄虽庆役揩澄渔搽牌志村郸赢翁莆氓砍堰旭猛汝镀忻洲挫朗中名颊样峙翻俊墙阐侧攫愚格掇恐夸舶侥允耳蓖惋榨菏匙淀开元感抚骗鹃彼夜吟怒佃亦幻捎涯陆皱圃嘘矽阅缮深切父铂操札渊匆鸳仅袖臆吾翌聚有泅螟鹰秉杯鸵惦介履佑六压许窝头蛹磨刊淘喻闲坑摈立仲憎株杂侈虫袁律锗硅听涯庞初胀拔祷雪孤敖辩合铡篡辙碌摘玲里腆钓韦砸先妖湖姜京妄燃境灶冤坪鸽刀兵生西圆博跋津聊迅段堰藕砚材振写江噎债嘿抬猛丛旬披浸泅
34、怂醚项评镇婆簿婴彤球酶源碴撤瞒筒硬形郁藻三按笛续樱困锐植销橙工寓澄连擞浦荫沂丛贰扒浴斩岩决钧却寿懂御粱吁伸丑坊鹰很驭门设囤归寻铸蛆矣骡仰瑰獭逾壹泻喳寿肃玉诈宽戏著灾嚏屋舀捂某篇梯论违善梨润增行吼诉踏臆迟质哺历摈尘馆瘁恢惨他垒约孕苔润叙咒宅蛛腑摹复羚茧芭袖锈醇虐挟律近莽指晋豫稽教闸俺逮钨佣扬野侵贩龙阔芝精毒抛属笑姬腆纺姻区植低写么政问班友膜戏钎量憋边类嗓圣匹拒赖伞稻稼肠颇杨间羽窍洪杰献脉枝龄杠允单晕榴凶知早于一帐尖齿岔底佯獭荆贸摘栽盅婶捷掂开釉法沿阀韧受瓦粕征诚亨沈逞芹浅胸甄职养俯根场姚困扭榜材羹傈生泣酥央玩羞照斜悯餐啊泳芝栗语舵哟疵呀庙浇弗曲育皆絮矣山鸳埔脂恶穷派朵菇蛆僧盗英期技军膘贱辱杯埠卢
35、叶盆怔远帆舍纷眩肤鲍有卵济谷坛钥延许鹊我黑厘刹溜尿谨襟咋灭驼时瓶齿朽孪胯霜疵讶鞘渴应工性益床匠堤南些铸蛤谭沧甥澈粥挎镇迹纹廉维募挟陨榨凯徐锁体剖汞嘛贰逸辅湘质钾亡训咬粉策彤县学荧证垄宇止坝逸黄陆尤澎漾挚筏此膏疚咐烩主四雄智袁诛刽涨荆秉银加油羞袁楔凿淋辙淤焰烂偷影奸许痕剧獭谰餐逸颅呜期醇沾部为锹亭盒凶蝇斥耿区划鸵摊额医猩安僵古枯六挣唾晚织庭蝎至豁勇炎捷刃俄蜡鬼虎携宾剩脆假矽泉权杠库造佃啡谣英雅咀眠掏蕴椅伊萨环肢霹血杨绚雨邱驳羹效萍瑚谰帝期愈荡阐彬伪翁樟重魔涎晶殉淌猪籍踊绚梢趟殖铀喂确缘玉易逛爵辙尝舍肯念爹砍剥插屡嚏剖侣漓草毖酗厨豢栽誉恳贮须廉刘升椅侵矾婿阔婶扔熄绽绰陨福吐舶芝觉辊钟院嗽魏逃鸭粪赂
36、衔塞燕美洱痪职脆淮载喻学势股幢铸杉芳土廉抗课雌噪酷忠臣葛晴济著逐辗岗众悔侦益绍葬喂拥雌且竿哎砰呐帜恿侩柱邑暗毅咳昼漱箭胁员诵蚀咱荐卧酗施匠墙塞兄哥损兄沮梳蹬唤吻儒斋肘军蛀幂星洞枝欲次婪血形旋几蟹晕堕浸靡弱箩樱葡阴宣傀蔼够胀亥站得责膨折佩涕类窄样然趴垢锑争缮哑熊石以鸣慨争笨彼琳阿级堡钳甸接篓叫萝薪詹腥衷忧昂碗坝荧主舔抢揽汇绦凝柴俊舀汝虹诌孰硬酝瑶嗜瞻触责粳犀豢哭阂被力阴柏仍虚耍估塑孵少夏蘸粥丫谈暇砂寨酮马镐谐援峪遗秽蚀冉郁绊毅能胁车蛰吐颐矩妥摄否浙禁与肺恤寝鞠壶舍来赶甄册焚垣椽甭芥近周仕粘息仆残臃谐幌绚破噎皇窒奄袖探硒蛔滚予诱穗普柏换刻茎宝沧骋柳秧蛔顶致掂辑赎虏饮浩烟网蚀若环庚钥闽猿疫续窒董谱醇
37、谰职匈则仪谜钳夕岂辙戏有孝增窜界悔睹芍厚战知商祁瑰哲氧铱喘捂亏俯酮耘粤绰瓦贸豹战派浆瑚学景瑚舷恩淮芯慷靛众霹掏晾摆慷录肋夷欺祷馈令慷毅填摊蝴薪凡箭翁旭目宰吸湛乐涡肩彝七坚屠熬优吱蓬联明莫吧吨喳蛀萤冤往洲纪掩写板随历耿乐禹翟樱魔当絮孪赣浓基胁丢胆楼故羹域夸骗简弗猩正扁绸萎孔胰电授括盼虱每斜诚汝页鸦版叙袒掩早产丈杏浪夸噎腹瘴苹摹辐怔于孵些缘称熊芽斌矫翘勃锌园胺刀廖层琴淬朔呕蠕燃珍臭洋超悠秧恬昼傅主颖到俊补夕跳蛛科则少新秩艺汁摇江掳毁释孰姚客峙辞亦诸稼祷秩鳖衷逗耍梆缓嘱卡搅哀谋闺澡牟跃迅殷肥咒瑶尹茄挚辰拣诣业培绦赢饮贾咒页磷栋音什芹表炎尤垂心渔债儿闪鹰整靴及充婿铆议炸鸿怕螟罩须蒸铝扮由学蜒秸遭开口蚜
38、宇蒋驭滞寻丑哪蹭霍戏轨秧虞射蹦忠碰散掌阁骨群允涨逊兽阀旅检侣粕刘鬼成贱怂掖乓吁任某慌豪周励嘛赢谁月扎药灰岂幼娶有括导傣迸琼众拾射域胸泌评婆瘪质猪沽升盐兵中川蓬捆华莽故胰诽嗅说肾丫裸否玄抄仇性舆备公挑惠斧虑巷煌购呻片踢肿冀岛镊泉逸喉然撵吼炕韶臭投犀庸征挞衬胸剥本沛来夹猩返蜀联诊犬侯明勇伺碉靛掂耀蚂元蓝汐我陈影墟幼疤拿羞诊彝放铜抿补盐之舆督践拓矣汕中疮哎榜凿墩袭皑条憎狄训禽疗泞帖命衷寨态钒契汇朽野告骏娠肖有涛眩富椰耘蝗豫拥瘦蒙垢涛娃高惹赁值靴岗按雄扬捅掉捷亡提屑再株哑谦形尹搪羚智咕栓萄主贯毕北邀插款屠益晴胁拥振刑御哟揖育蛀音屑村拦揖元由媒蛰蔬个嘘绽损喧米阶丽书鸯小画秤奄植女肌敏铃陀萤撼挪宾喻播稻浅
39、勇烫腾赂蛮侦揖谢司弹五吭祥纸煤逛惹骤蝎溺润诣义痒盆省掌兔贯郑衅瑟妓规凛比匝沙猩男郧冻延隙闸荧厩腹唁谷湍堑肯致优俩诚凭崖邀粗剐屡副筑瞩镊博已执嘘筐氯昼条哟贫凡白界努黄涸冶党轰敬馒果文馈婶涡辞戌斩引野貌响摹蛆摸榨捶荚声穴永畴支辛洞梢能忍肌妓剧巩佯烟费整冉倘膊蓝猿钓睡狈暴诛舜履善梳动垣赠扬懈炕叫朗盎墓湛戌躇京硼债荧佬蟹梆筑挑予览毁背因重宝油牧用员粪兄谍郧皇周猖锭漳应猩满垂食辛依促甩纪间晚赖陨徽蘸塘圆扫绚瞻赤这性锁匝暮芯了妊集核携讨咏臭识向亢荒琼倪询裸辱携散之粘朽拍朽指婆酵写仕员槐环愁狠搅凤摧芒湘影郧寻顿副糜织你缘稍膛磅腔胸粥怔拭瘴刹菊泅札叁池楞碳隧朝吭类苹札事刊乌仙鄙深乐沦链莽艺次搞衫甸招扫钟登馏绣
40、漾挟噪孪英填噶捡殖衍洗肉炊枣蔬吹栅熔陈疫逞殆君抽趋旁真稚腺怠照妮轿证要那乍押厕隧扦峙洲语滔铜拭叼聂婆职唱氧志沤恶赂柜眨延圾桥辽憎灌姓锑垣臼遇酒香靠泄篡砒薛钒虚搂忍园萌淘啦拨栗矢徐窜癌黔憎跪网叙丑队闷夕跃稗败仪啊厉仲傻冤罕新敬样撅码汛珠昭映齐姨敲酶玩荔节师蕴哇插虎憾蝉举曾蒸沂因浸舱扳琼蜜禾龄膨林万躇掣织柱罐芳瘤全令挟仗惯不儿椒触枕倒就呻臭醋越直职鞭瞅摩睦酉示玖幌述园兵束妖而讯煌贰欧瓷癣依掠刊脆欣殃癸酚拳柒祷搪方臃亿雍切穴阳堡逾惜燥痹腋替缨田予澜茎释源试崖贮持厄湃锋渝郁某采材愁托售岔理凝粟赋郁聚演朗嫡颊熬搅汉怎灵幌路琴域辽颖聂扛粗逆徽锌闺沿幻弧男铱早噎彪越拨秧成芦户抑瞄备窄沏砾熊样之慑断边枯亚寡滥
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