1、.1新版CAP指南特定细菌感染风险的危险因素 耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌n年龄10 mg/d）n过去1个月中广谱抗生素应用7 dn营养不良n外周血中性粒细胞计数1109/L .5某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 n酗酒：酗酒：肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属 nCOPD/吸烟者：吸烟者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 n居住在养老院：居住在养老院：肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体 n患流感：患流感：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 n接触鸟类：接触鸟类：鹦鹉热衣原体、新型隐球菌n疑有吸入因
2、素：疑有吸入因素：厌氧菌n结构性肺病：结构性肺病：（支扩、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等）铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌n近期应用抗生素：近期应用抗生素：耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌 病情严重程度的判断住院治疗标准：满足下列标准之一住院治疗标准：满足下列标准之一n年龄65岁n存在以下基础疾病或相关因素之一慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、肾功能不全恶性实体肿瘤或血液病获得性免疫缺陷综合征（AIDS）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素近1年内曾因CAP住院精神状态异常脾切除术后器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂.7病情严重程度的判断住院治疗标准：满足
3、下列标准之一住院治疗标准：满足下列标准之一n存在以下异常体征之一：呼吸频率30次/min脉搏120次/min动脉收缩压90 mm Hg T 40 或 20109/L 或 4109/L 或中性粒细胞 1109/Ll呼吸空气时 PaO2 60 mmHg,PaO2/FiO2 50 mmHg l血肌酐（SCr）106 mol/L或血尿素氮（BUN）7.1 mmol/LlHb 90g/L或HCT 30%l有败血症或DIC证据l血浆白蛋白25 g/L.9病情严重程度的判断n住院治疗标准：住院治疗标准：X线胸片线胸片l病变受累一个肺叶以上l出现空洞l病变迅速扩展l出现胸腔积液病情严重程度的判断重症肺炎诊断标
4、准：重症肺炎诊断标准：出现下列征象之一出现下列征象之一（1）意识障碍（2）呼吸频率30 次/min（3）PaO260 mm Hg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗（4）动脉收缩压90 mm Hg（5）并发脓毒性休克（6）X线胸片显示双侧或多叶受累，或入院48 h内病变扩大50%（7）少尿：尿量20 ml/h，或MIC TMIC 定义定义 超过MIC的时间%=x 100%xy*Dosing interval血清游离抗生素的浓度给药时间*血清游离抗生素的浓度时间*血清游离抗生素的浓度给药时间*T above MIC(x)y给药时间*血清游离抗生素的浓度MICMICMIC Time MIC
5、 Time MIC抗生素浓度MIC1 Time(100%)Time MIC=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示 内酰胺类内酰胺类(青霉素头孢菌素安曲南碳青霉烯类)克林霉素大环内脂类红霉素克拉霉素TMP/SMzMIC2 30%50%.17Beta-Lactams:Optimizing ExposurenThe optimum level of exposure varies for different agents within the-lactam classnRequired%TMIC for maximal efficacy:n 60%70%for cephalosporinsn
6、 50%for penicillinsn 40%for carbapenemsDrusano GL.Clin Infect Dis.2003;36(suppl 1):S42-S50.18Optimizing-lactam Therapy:Maximizing Percent TMICnHigher dosenIncreased dosing frequencynIncreased duration of infusionnContinuous infusionn Administer bolus dose,then give total daily dose IV over 24 hr per
7、iodnProlonged infusionn Same dose and dosing interval,however,change duration of infusion(0.5 hr 3hr).19提示n指南更新保留了青霉素和I代头孢菌素，是因为目前国内PRSP发生率不高，且各地经济及用药水平差别大，这类药物仍然可以作为CAP的治疗选择n对于-内酰胺类等浓度依赖型抗生素，根据PK/PD，TMIC原理，每天12次给药是不合理的.20提示n我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率很高，因此在指南更新中不推荐单独使用n但是对于非典型性致病菌，大环内酯类药物仍然有良好的疗效.21新喹诺酮类.22新喹
8、诺酮类抗生素的特点n口服吸收高n肺组织分布浓度高n覆盖常见的社区获得性感染致病菌包括非典型性病原体，因此有被喻为“呼吸喹诺酮”n能诱导细菌主动泵出机制，造成对大多数抗菌素耐药n18岁以下儿童无适应症.23初始经验性抗感染治疗建议青壮年、无基础疾病患者青壮年、无基础疾病患者 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）（2）多西环素（强力霉素）（3）大环内酯类（4）第一代或第二代头孢菌素（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）.24初始经验性抗感染治疗建议老年人或有基础疾病患者老年人或有基础疾病患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆 菌、
9、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类（2）-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类（3）呼吸喹诺酮类.25初始经验性抗感染治疗建议需入院治疗、但不必收住需入院治疗、但不必收住ICU的患者的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类（2）静脉注射呼吸喹诺酮类（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或
10、联合静脉注射大环内酯类（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类.26初始经验性抗感染治疗建议需入住需入住ICU的重症患者的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类.27初始经验性抗感染治疗建议需入住需入住ICU的重症患者的重症患者 B组：有铜绿
11、假单胞菌感染危险因素组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类.28初始经验性抗感染治疗建议疗程疗程n一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后35 d停药，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征n对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可n对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞
12、菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周n对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014 d，军团菌属感染的疗程建议为1021 d.29CAP初始治疗后评价与处理 n初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价n有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善n白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟n症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗.30CAP初始治疗后评价与处理初始治疗72 h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐
13、药(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子 菌等(3)出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或 存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）(4)CAP诊断有误.31出院标准 同时满足同时满足以下以下6项标准时，可以出院（原有基础项标准时，可以出院（原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）疾病可影响到以下标准判断者除外）(1)体温正常超过24 h(2)平静时心率100次/min(3)平静时呼吸24次/min(4)收缩压90 mm Hg(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况.32体会体会n指南对CAP诊治和预防全过程作出简要但又非常重要和基本的规定 n强调掌握
14、和运用指南，但要结合当地的资料，特别是药敏资料n应用抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）理论，指导临床合理用药n指南虽然不是强制性的，但具有一定的约束力和指导作用，在某些不同观点未达到统一前，执行是基本的和首位的.33医院获得性肺炎 hospital acquired pneumonia HAPnosocomial pneumonia NP.34HAP定义 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院 48 h后在医院（包括老年护理院、康复栋）内发生的肺炎 无气管插管患者.35 HCAP（healthcare-associated pneumonia）n本次感染前90 d内因急性病住院治疗 且
15、住院时间超过2 d者n住在养老院和康复机构中者n本次感染前30 d内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者n到医院或透析门诊定期接受血液透析者.36VAP气管插管4872h后发生的肺炎.37 HAP的流行病学nHAP在中国医院内感染中占第1位nHAP在美国医院内感染中占第2位 教学医院；ICU；胸腹部手术；机械通气 n早期的HAP：住院4 d内发生的肺炎,通常由敏感菌引起,预后好n晚期的HAP是指住院5 d发生的肺炎,致病菌常是多药耐药菌(MDR),病死率高.38 HAP的病原学非免疫缺陷者n通常由细菌感染引起,n可能为多种细菌的混合感染n常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌、大肠杆菌
16、、肺炎克雷伯菌、不动杆菌n由真菌和病毒引起的感染少见.39HAP的病原学免疫缺陷者和部分免疫正常者口咽部定植菌 化脓链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 奈瑟菌属、棒状杆菌属.40HAP的危险因素与病原学分布的相关性n金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染糖尿病、肾衰竭n铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDSn军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素n厌氧菌：腹部手术、可见的吸入.41HAP的病原学n主要的MDR包括:MRSA、铜绿假单胞菌 不动杆菌属、肺炎克雷伯菌nHAP：MRSA和肺炎克雷伯菌更多见nVAP：铜绿假单胞菌、嗜
17、麦芽窄食单胞菌、不动杆菌、嗜肺军团菌更多见.42 MDR病原菌引起HAP的危险因素n90 d内用过抗生素治疗n本次住院时间5 dn所在社区或病区的抗生素耐药率较高n出现HAP的危险因素 -90 d内住院时间2 d -居住在养老院或护理院 -家庭输液治疗(包括抗生素治疗)-30 d内进行慢性透析 -家庭清创 -家庭成员中有MDR病原菌感染n免疫抑制疾病和(或)治疗.43 HAP发生的危险因素n气管插管与机械通气n平卧位引起误吸n胃肠内外营养n口咽部细菌定植nH2 受体拮抗剂或制酸剂n异体血的输注：去除白细胞,仅输红细胞则发生感染的危险性下降n血糖.44HAP的临床诊断依据n同CAPn临床表现、实
18、验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低n应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等n粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有1020患者X线检查完全正常.45HAP的临床诊断特点n当患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性,但影像学没有新出现的浸润影,故只能诊断医院内获得性气管支气管炎n影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准n临床表现一项都不存在时,HAP的可能性很小n警惕HAP的可能：并发 ARDS 难以解释的血流动力学不稳定 机械通气过程中动脉血氧分压的下降.46HAP的抗生素治疗早发且无
19、MDR病原菌危险因素 可能致病菌 推荐抗生素n肺炎链球菌 头孢曲松n流感嗜血杆菌 或左氧氟、莫西或环丙 nMSSA 或氨苄西林及舒巴坦n抗生素敏感的革兰阴性肠杆菌属 或厄他培南大肠埃希菌肺炎克雷伯菌变形杆菌不动杆菌属沙雷菌 .47HAP的抗生素治疗晚发且有MDR病原菌危险因素n上表中致病菌,加上MDR 有抗绿脓活性的头孢菌素(头孢他啶,头孢吡肟)或n铜绿假单胞菌 有抗绿脓活性的碳青酶烯类(伊米配能,卡巴培能)或n肺炎克雷伯菌 (产超广谱2内酰胺酶)2内酰胺类和(或)2内酰胺酶抑制剂 (哌拉西林/三唑巴坦)加上n不动杆菌属 有抗绿脓活性的氟喹喏酮类(环丙沙星,左氧氟沙星)或 氨基糖苷类(阿米卡星
20、,庆大霉素,妥布霉素)加上nMRSA 利奈唑烷,或万古霉素n嗜肺军团菌.48初始抗生素治疗无效原因n诊断错误 肺栓塞、肺不张、肺泡出血、ARDS、肺肿瘤n宿主原因 高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等n细菌因素 初始治疗未覆盖某些耐药菌 如铜绿假单胞菌、不动杆菌属 少见病原,如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道病毒等n在治疗过程中可能出现导致发热的并发症 如鼻窦炎、静脉导管相关感染、伪膜性肠炎、泌尿系感染等.49 免疫低下宿主肺炎ICHP.50ICHP临床特点n起病大多隐匿n高热常见n咳嗽、咳痰少见n病变大多双侧nPCP表现差异n真菌性感染的炎症反应较弱.51真菌
21、性肺炎的临床特点真菌性肺炎的临床特点多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者治疗的患者念珠菌肺炎：念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞侵袭性肺曲霉菌病：侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞肺隐球菌病：肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成常见单发或多发结
22、节，常有空洞形成肺毛霉菌病：肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成.52 肺炎链球菌 streptococcal pneumonia.53病 因 菌体外荚膜 多糖体具有特异性抗原性 86个亚型 第3型致病性最强 上呼吸道寄殖菌 .54发病机制n冬季、春季发病n原健康青壮年（大叶性肺炎）：实变 诱因 受凉、醉酒、麻醉 致病力 高分子多糖体的荚膜 不产生毒素 n老年人、婴幼儿（小叶性肺炎）：防御性低，易脓胸，肺外感染.55病 理大叶性肺炎 充血期 红肝样变期 重叠 灰肝变期 多不典型 消散期多无痕
23、迹少有疤痕 机化性肺炎.56临床表现n症状 诱因 稽留热 胸痛 铁锈色痰n体征 急病容 单纯性疱疹 V/Q 败血症 肺部体征 望 触 叩 听严重感染：休克、DIC、ARDS、神经症状自然病程12W 治疗有效13天.57非典型肺炎n相对于经典的大叶性肺炎而言，早年肺炎支原体肺炎病原体尚未完全明确时，因其表现不够典型而用此称。也曾泛指通常细菌以外的病原体所致肺炎。现主要指肺炎支原体、肺炎衣原体和军团杆菌引起的肺炎，这些病原体亦称非典型病原体。倡用此称在于它的治疗选择，即大环内酯类抗生素非常有效。但”非典型肺炎”之称在概念上有欠准确和规范，仍应强调具体的病原学诊断。.58非典型病原体感染所致肺炎的临
24、床特点非典型病原体感染所致肺炎的临床特点干咳为主，痰少，肺外症状较常见干咳为主，痰少，肺外症状较常见肺部罗音和实变征较轻肺部罗音和实变征较轻白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主很少见脓胸、肺脓肿很少见脓胸、肺脓肿内酰胺类抗生素无效内酰胺类抗生素无效.59军团菌肺炎军团菌肺炎夏秋多发，可聚集发病夏秋多发，可聚集发病老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难呼吸困难肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓肺外症状明显，常有消化、神
25、经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等脉、低钠低磷血症等白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性性胸部胸部X X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影点结节状、条索、纱网状影 ；可出现空洞；可出现空洞.60肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发干咳为突出症状，发热一般在干咳为突出症状，发热一般在3838左右，偶左右，偶有高热有高热儿童可并发中耳炎、鼓膜炎儿童可并发中耳炎、鼓膜炎胸部胸部X X线：浸润影、间质性炎症、实
26、变影线：浸润影、间质性炎症、实变影白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性.61衣原体肺炎衣原体肺炎儿童及青年为易感人群儿童及青年为易感人群儿童症状轻微，成人较严重儿童症状轻微，成人较严重发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难困难可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎胸部胸部X X线：小片浸润影、实变影线：小片浸润影、实变影衣原体抗体效价升高衣原体抗体效价升高.62不明原因肺炎的定义不明原因肺炎的定义 同时同时具备以下具备以下4 4
27、条，不能明确诊断为其他疾病条，不能明确诊断为其他疾病的肺炎病例：的肺炎病例：发热（腋下体温发热（腋下体温3838）具有肺炎的影像学特征具有肺炎的影像学特征发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少分类计数减少经经规范规范抗菌药物治疗抗菌药物治疗3-53-5天天 病情无明显改善或呈进行性加重病情无明显改善或呈进行性加重.63聚集性不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有两周内发生的有流行病学相关性流行病学相关性2 2例不明原因肺炎病例例不明原因肺炎病例.64流行病学相关性流行病学相关性病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境有过密切接触疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其他情况.65问答题n重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准n不明原因肺炎的定不明原因肺炎的定义义.66
