1、教学目标l掌握抢救工作的组织管理、危重病人掌握抢救工作的组织管理、危重病人的护理措施的护理措施l熟悉病情观察的方法、病情观察的内熟悉病情观察的方法、病情观察的内容容、对象、对象l 了解病情观察的意义了解病情观察的意义概念 连续性、系统性连续性、系统性一、病情观察的意义l有助于及时发现危重患者有助于及时发现危重患者病情变化病情变化的征象。的征象。l为诊断、治疗和护理提供为诊断、治疗和护理提供科学依据科学依据。l有助于判断疾病的有助于判断疾病的发展和转归发展和转归。l及时了解及时了解治疗效果和用药反应治疗效果和用药反应。护理人员应具备的条件二、病情观察的方法方方 法法直接观察法直接观察法 间接观察
2、法间接观察法 视视 诊诊 听听 诊诊 触触 诊诊 叩叩 诊诊 嗅嗅 诊诊问问 诊诊交交 流流阅阅 读读 仪仪 器器 三、病情观察的内容l（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察l（二）生命体征的观察（二）生命体征的观察l（三）意识状态观察（三）意识状态观察 l（四）瞳孔的观察（四）瞳孔的观察 l（五）心理状态的观察（五）心理状态的观察 l（六）特殊检查或药物治疗的观察（六）特殊检查或药物治疗的观察l（七）其他方面的观察（自理能力、舌象（七）其他方面的观察（自理能力、舌象）正气的盛衰、部正气的盛衰、部位的深浅、病邪位的深浅、病邪的性质及病势的的性质及病势的进退。红润进退。红润气气血旺盛血旺盛晦暗
3、晦暗正气大伤、正气大伤、预后不良预后不良白转黑白转黑有表入有表入里，病进。里，病进。（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察面容与表情的观察面容与表情的观察健康人表情自然、神态安怡。健康人表情自然、神态安怡。疾病时通常表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦疾病时通常表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等。躁等。某些疾病可出现特征性面容与表情某些疾病可出现特征性面容与表情 （一）一般情况的观察8、呕吐物 观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性 状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察(1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高
4、的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：性状：幽门梗阻幽门梗阻宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱米泔。米泔。(4)量：量：成人胃容量约为成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。呕吐物的观察呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含
5、有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。三、病情观察的内容l意识状态的观察 意识障碍意识障碍(disturbance 0f consciousness)(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。态。嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷(somnolence)(confusion)BP格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼
6、反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1（四）瞳孔的观察（四）瞳孔的观察 形状形状 圆形圆形对称性对称性 对称、居中对称、居中 边缘边缘 整齐整齐 大小大小 2-5mm2-5mm对光反应对光反应 灵敏灵敏 2mm2mm瞳孔缩小瞳孔缩小 1mm5mm5mm瞳孔散大瞳孔散大 三、病情观察的内容三、病情观察的内容四、病情观察的重点对象l1新入院病人新入院病人 l2危重病人危重病人 l3疑难病未确诊的病人疑难病未确诊的病人 l4手术前后病人手术前后病人 l5老年
7、病人及婴幼儿老年病人及婴幼儿小小 结结l病情观察的方法l病情观察的内容l病情观察的重点对象思考与练习l1.下列患者应重点观察哪些方面的病情?l(1)王某，女，35岁，因“病毒性心肌炎”入院，患者是初次住院，性格内向。l(2)李某，男，6个月，因“发热39.8”入院。l(3)赵某，女，59岁，因“中风致右侧肢体偏瘫”入院。第二节 危重病人的抢救和护理止血、包扎、体位、吸氧、止血、包扎、体位、吸氧、静脉通路、呼吸道通畅静脉通路、呼吸道通畅两人核对、复述口头遗嘱、及两人核对、复述口头遗嘱、及时补齐，使用物品集中放置时补齐，使用物品集中放置。及时、准确、清晰、完整、扼要及时、准确、清晰、完整、扼要执行
8、时间、执行者执行时间、执行者二）抢救设备和用物二）抢救设备和用物3、抢救车（实物）l 应按照要求配置各种常用急救药品、急救用无菌物品以及其他急救用品。4、急救器械 l 应保证各种急救器械的完好，包括给氧系统，电动吸引器或中心负压吸引装置，电除颤仪。心脏起搏器、心电监护仪，简易呼吸器、呼吸机，电动洗胃机等。二、常用抢救技术l一）基本生命支持技术l二）人工呼吸器的使用l三）氧气吸入法l四）吸痰法l五）洗胃法三、危重病人的护理一、危重病人常见的护理诊断一、危重病人常见的护理诊断l 1.有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。l2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、意识障
9、碍等有关。l3.营养失调（低于机体需要量）：与机体代谢增强、摄人量减少有关。l4.自理缺陷：与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。l5.有受伤的危脸：与意识障碍有关。一、危重病人常见的护理诊断一、危重病人常见的护理诊断l6.排尿异常（尿潴留或尿失禁）：与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。l7.完全性尿失禁：与意识障碍等有关。l8.排便方式改变（便秘或失禁）：与摄人量减少、不活动等有关。l9.有感染的危险：与营养不良、抵抗力低、药物作用、创伤性检查、操作、治疗有关。l10.焦虑：与面临疾病威胁有关。三、危重病人的护理二、危重病人的护理措施l（二）保持呼吸道通畅l（三）加强临床基础护理l 1 1、保持患者良好的个人卫生、保持患者良好的个人卫生（擦浴、洗头、口腔护理、理发）（擦浴、洗头、口腔护理、理发）2 2、皮肤护理、皮肤护理、眼睛护理、眼睛护理 、饮食护理、饮食护理5 5、维持排泄功能、维持排泄功能 6 6、保持肢体功能保持肢体功能 、注意患者安全、注意患者安全、保持导管通畅、保持导管通畅
