1、l神经内科 l章成国一般检查颅神经运动系统感觉系统反射系统植物神经系统（一）意识的定义和意识障碍的定义经典定义现代定义一是对外界环境的认识功能，即对时间、地点和人物的定向力。另一是对自身的认知功能，也就是自知力，包括对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。（二）意识障碍的程度1.轻度意识障碍A.意识模糊（Clondiness)B.嗜睡状态(Somnolent state)C.朦胧状态(Twilight state)2.中度意识障碍D.混浊状态(Confusing state)E.谵妄状态(Delirium state)3.重度意识障碍F.昏睡状态(Sopor state)或浅昏迷状态
2、(Mild coma)G.昏迷状态(Coma)H.深昏迷状态(Deep Coma)I持续性植物状态(Persistent vegetative state)(三）精神状态可根据其记忆、计算力、判断力、普通常识加以综合判断。（四）语言能力.感觉性失语.运动性失语.混合性失语.失写症.命名性失语.失读症.失用症（五）头颈部（六）四肢、脊柱（一）嗅神经在无鼻腔疾病的情况下，单侧嗅觉减退或缺失较双侧更具临床意义，可见于前颅凹骨折及嗅沟脑膜瘤等。在颞叶海马回遭受病变刺激时则可出现幻嗅。嗅觉过敏多见于癔症。（二）视神经分三步进行检查1.视力：视力表 指数 指动 电筒光感测定2.视野：视野是眼睛在保持不动位
3、置时所能看到的范围。手试法测定 视野计测定视野缺损类型一侧全盲一侧全盲球后视神经球后视神经两颞侧偏盲两颞侧偏盲视交叉中部视交叉中部同向偏盲同向偏盲一侧视束或视放线；一侧视束或视放线；视放线部分的损害则产生对侧视野视放线部分的损害则产生对侧视野的象限性偏盲。的象限性偏盲。3.眼底视乳头水肿视神经萎缩（三）动眼神经、滑车神经及外展神经主要管理眼球运动，其支配范围：动眼神经提上睑肌、上下内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌及睫状肌；滑车神经和外展神经分别为上斜肌和外直肌。检查时要注意：眼裂 大小 是否相等眼球位置眼球转动瞳孔 位置 形状 大小 瞳孔对光反应：直 间接对光反应和调节辐辏反应。（四）三叉神经主要由
4、感觉纤维组成；仅小部分是运动神经纤维。感觉分布区域：第一支 头顶前部 前额 鼻及上睑的皮肤和一部分鼻粘膜；第二支 颞部面颊及上唇皮肤 上颌的牙齿 腭和鼻粘膜；第三支 面部下部皮肤 下颌的牙齿 舌和口腔粘膜；尚有支配咬肌颞肌和翼内外肌的运动支。检查包括三个方面：1.感觉 感觉障碍分为周围型和节段型2.运动 3.反射 角膜反射 下颌反射（五）面神经面神经是混合神经，以司运动为主，支配面部的表情肌；小部分是味觉纤维，感受舌前三分之二味觉。核下性（周围性）面神经瘫痪核上性（中枢性）面神经瘫痪（六）听神经分为耳蜗神经和前庭神经两支。1.耳蜗神经：是传导听觉功能的纤维，损害后产生耳聋和耳鸣，可用耳语表声和
5、音叉等检查，常用C128或C256的音叉进行。（1）Rinne 试验（气导骨导比较法）ACBC（2）Weber 试验（双侧骨导比较法）音叉试验正常 耳传导性 耳聋神经性 耳聋Rinne试验ACBC BCAC ACBC（两者均缩短）Weber试验居中偏患侧 偏健侧2 前庭神经：其功能是反射性地调节躯体平衡，发生障碍时产生眩晕、呕吐、平衡失调和眼球震颤等。（七）舌咽神经和迷走神经舌咽神经的运动纤维支配软腭和咽部的横纹肌；两侧的舌 咽神经和迷走神经受损时则完全不能吞咽、发音和提升软腭。（八）副神经支配斜方肌和胸锁乳突肌。先观察有无萎缩，再作耸肩和转颈动作。（九）舌下神经支配舌肌，注意有无伸舌偏斜、舌
6、肌萎缩及颤动。周围性舌下神经损害中枢性舌下神经损害肌营养肌张力肌力不自主运动共济运动步态（一）肌营养观察肌肉有无萎缩及假性肥大。（二）肌张力将肌肉松弛的肢体作被动运动时，检查者可感到有一定的阻力，即肌张力静止肌张力 肌张力增高：齿轮状或铅管样 折刀样（三）肌力是肢体作随意运动时肌肉收缩的力量。依次作肢体各关节的各个方向运动，并抵抗检查者所给予的阻力。当随意运动发生障碍时称为瘫痪，按其程度分为完全性瘫痪和不完全性瘫痪，肌力的记录可采用05度的记录法：0度：完全性瘫痪1度：可见肌肉收缩而不引起肢体运动2度：肢体能在床面上移动但不能抬起3度：肢体能抬起但不能抵抗阻力4度：肢体能作抗阻力运动但未达正常
7、5度：正常肌力轻瘫试验检查（四）不自主运动不自主地出现的一些无目的的异常运动，临床常见的有：1.痉挛发作（癫痫）2.震颤：不自主的节律性振动静止性震颤运动性震颤3.舞蹈样动作4.手足徐动5.口-舌-面颊部异常运动6.舞蹈动作和手足徐动合并存在舞蹈指划运动或舞蹈指痉症(五）共济运动运动协调功能的障碍称为共济失调，主要检查如下：1.指鼻式验2.快速轮替动作3.跟膝胫试验4.Romberg 征（闭目难立征）（六）步态观察行走时的表现，对诊断有帮助的常见步态有：1 偏瘫步态2 剪式步态3 慌张步态4 跨阈步态5 醉汉步态6 感觉性共济失调步态7 摇摆步态（鸭步）检查感觉需耐心细致，取得病人合作，遵循三
8、个规律即上下对比、左右对比、垂直。检查结果以正常、减弱、消失、过敏等表示。（一）浅感觉1 触觉2 痛觉3 温度觉（二）深感觉1 关节位置觉2 关节运动觉3 音叉震动觉（三）复合感觉（皮层感觉）1 皮肤定位觉2 两点辨别觉3 图形觉4 实体觉反射的不对称性（一侧增强、减弱或消失）是神经系统损害的体征。浅反射深反射病理反射脑膜刺激征（一）浅反射包括皮肤反射和粘膜反射。皮肤反射：腹壁反射 提睾反射粘膜反射：角膜反射 咽反射1 腹壁反射 反射中枢：上T 78，中T 910，下T 11122 提睾反射 L 123 肛门反射 S 45（二）深反射1 肱二头肌腱反射(C56)2 肱三头肌腱反射(C67)3
9、桡骨膜反射(C58)4 膝反射(L24)5 跟腱反射（踝反射）(S12)深反射强弱的记录可用消失、减弱、正常、活跃、亢进、阵挛表示。阵挛为反射极度亢进的表现，常见有两种：髌阵挛 踝阵挛（三）病理反射重要的是锥体束征。1 霍夫曼征(Hoffmann)2 罗索里摩征(Rossoimo)上述两征有时健康人也可出现阳性反应。3 巴彬斯基征（Barbinski)以钝针或叩诊锤柄的尖端，在足底外侧向前轻划至小趾跟部再转向内侧。阳性表现为拇趾向足背屈曲，其余各趾呈扇形散开（成人多单独表现为拇趾背曲）。如无此反应可增加刺激强度再试。4 夏道克征(Chaddock)5 普赛征(Pussep)6 欧本海姆征(Op
10、penheim)7 高登征(Gordon)8 谢佛征(Schaeffer)9 刚达征(Gonda)（四）脑膜刺激征出现于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等脑膜受刺激时。1 屈颈试验 主要表现为不同程度的颈强直，尤其是伸肌。颈强直也可见于颈椎疾病和颈部炎症。2 Kernigs征3 布鲁津斯基征(Brudzinski)（一）一般观察1 皮肤粘膜 2 毛发及指甲3 出汗（二）括约肌功能（三）植物神经反射1 眼心反射（三叉神经，迷走神经）2 卧立试验3 皮肤划痕试验4 竖毛反射lGeneral examinationlCranial nervelMotor systemlSensation systemlReflex systemlVegetative nerve system
