1、矮小症生长发育监测矮小症生长发育监测与规范化诊治与规范化诊治生长发育监测n一、儿童的正常生长发育及其调控n二、骨生长、骨龄的意义n三、生长曲线图的临床应用生长与发育生长与发育：n生长发育：受精卵到成人成熟过程生长发育：受精卵到成人成熟过程n 生长：器官、组织体积生长：器官、组织体积/重量增加，能重量增加，能定量定量n 发育：细胞发育：细胞/组织、器官分化完善组织、器官分化完善/功能功能成熟成熟年生长速率年生长速率(cm/yr)年龄年龄 (岁岁)男性男性女性女性不同生长阶段的特点及其调控因素婴幼儿期婴幼儿期快速生长：生长的第快速生长：生长的第1个高峰个高峰调控因素：营养和生长激素调控因素：营养和
2、生长激素年生长速率年生长速率(cm/yr)年龄年龄 (岁岁)男性男性女性女性不同生长阶段的特点及其调控因素儿童期儿童期稳定生长稳定生长调控因素：生长激素和甲状腺激素调控因素：生长激素和甲状腺激素年生长速率年生长速率(cm/yr)年龄年龄 (岁岁)男性男性女性女性不同生长阶段的特点及其调控因素青春期青春期快速生长：生长的第快速生长：生长的第2个高峰个高峰调控因素：生长激素和性激素调控因素：生长激素和性激素身高增长主要通过骨的纵向线性生长获得，受下丘脑-垂体-生长激素轴等调节上肢上肢下肢下肢尺骨尺骨肱骨肱骨上肢上肢胫骨胫骨腓骨腓骨桡骨桡骨骨骺骨骺下丘脑-垂体-生长激素轴对生长的调控生长激素释放激素
3、，GHRH生长抑制因子，SRIF生长激素，GH周围组织（特别是肝脏）胰岛素样生长因子，IGF-1软骨生长板生长激素的分泌和调控n脉冲式分泌：分泌脉冲数和振幅数在不同时间不同，与年龄相关，白天常在5ug以下。餐后和深睡眠1小时后，GH分泌最旺盛。n昼夜节律：正常人在入睡后4590分钟，血浆GH升高，最高可达5060ug/L。n生长激素分泌量：儿童期约为1620ug/kg.d，青春期增至2038ug/kg.d。生长激素的分泌和调控n运动的影响：剧烈活动后GH明显升高（7ug/L）n精神因素：情绪低落抑制GH分泌。n代谢物质的影响：急性低血糖、高蛋白饮食可刺激GH分泌。n药物：如可乐定、L-多巴、等
4、可刺激GH分泌。药物药物游离脂肪酸游离脂肪酸应激状态应激状态低血糖低血糖高蛋白饮食睡眠睡眠情绪情绪运动运动生长激素生长激素居住条件、阳光、空气、水、居住条件、阳光、空气、水、生活习惯、文化教养、运动、生活习惯、文化教养、运动、医疗保健服务等医疗保健服务等适当的量与比例适当的量与比例使生长潜力充分发挥使生长潜力充分发挥急性疾病使体重下降，急性疾病使体重下降，慢性疾病影响身高和体重慢性疾病影响身高和体重营养、情绪、疾病营养、情绪、疾病(高血压、妊娠毒血症、高血压、妊娠毒血症、糖尿病、感染糖尿病、感染)、畸形、畸形(子宫、胎盘异常子宫、胎盘异常)、药物摄入、药物摄入、X线、酒、烟、尼古丁等线、酒、烟
5、、尼古丁等(种族、家族、性成熟的迟早、种族、家族、性成熟的迟早、对营养的需求、对疾病的抵抗等。对营养的需求、对疾病的抵抗等。人体高度人体高度6070%取决于遗传潜力取决于遗传潜力)身高发育身高发育影响因素影响因素骨骨 生生 长长 及骨龄的意义及骨龄的意义骨生长基础知识n骨生长骨生长：是基于骺板软是基于骺板软骨细胞不断分化、成熟骨细胞不断分化、成熟及骨化。及骨化。n骺板骺板:在骨骺与骨干交界在骨骺与骨干交界处保留的软骨层。显示处保留的软骨层。显示软骨细胞仍有增殖能力，软骨细胞仍有增殖能力，长骨能继续生长。长骨能继续生长。n如骺板完全被骨组织所如骺板完全被骨组织所代替，骨骺与骨干全融代替，骨骺与骨
6、干全融合合,骨即不再增长骨即不再增长。骨龄（bone age）n儿童在生长发育过程中，有两种不同年龄的表达，即生活年龄生活年龄（日历年龄或实际年龄）和生物年龄。生物年龄。n由于受遗传、环境、营养、运动和疾病等诸多因素的影响，人的生活年龄和发育年龄往往并不一致，可见生活年龄并不能真实地反映个体成熟的程度骨龄的测定方法男 6岁骨龄的判断正常：骨龄与生活年龄差别在1岁之间。早熟(提前)：骨龄生活年龄1岁以上。晚熟(延迟)：骨龄生活年龄1岁以上。骨龄是判断孩子生长潜能的有效指标 骨龄与生长潜势骨龄与生长潜势BA 完成完成 FH%生长潜势生长潜势 剩余剩余 GV岁岁 女女 男男 cm cm/年年11 9
7、0.6 80.4 15-16 812 92.2 83.4 10-12 5-613 96.7 87.6 4-5 3-414 98.0 92.7 3-4 2 男男+5 10生长曲线图的临床应用生长曲线图生长监测的重要工具 标准化生长曲线图是将不同年龄的生长参照值按百分位法或标准差单位的等级绘成曲线图 由于儿童生长发育、营养和健康状况随着经济水平、生活质量等的变化而变化，需要定期对儿童体格发育进行调查 我国自1975年起，每隔10年进行一次的九市儿童体格发育调查研究2005 年儿童青少年体格发育调查是自年儿童青少年体格发育调查是自1975年以来第二次调查年龄年以来第二次调查年龄为为0-18岁之间岁之
8、间正常生长曲线正常生长曲线男男女女生长曲线图-生长监测的重要工具 1、简便、形象、直观的显示儿童的生长简便、形象、直观的显示儿童的生长规律及正常的变动范围规律及正常的变动范围 2、连续观测可直接了解生长的变化趋势，、连续观测可直接了解生长的变化趋势，及时发现生长偏离的现象及时发现生长偏离的现象3、评估儿童生长情况、早期发现疾病。、评估儿童生长情况、早期发现疾病。4、协助临床诊断和治疗，疗效评估。、协助临床诊断和治疗，疗效评估。5、有助于家长了解儿童生长规律及特点并、有助于家长了解儿童生长规律及特点并进行自我监测进行自我监测生长曲线图婴幼儿与少儿的生长速度有很大的差别将0-3岁生长曲线单独划分出
9、来，以月龄为单位，便于更仔细地观察年龄越小，生长速度越快，容易受不良因素的影响而出现生长偏离，需要频繁监测生长曲线图2岁以上由年龄表示，纵轴是身高的数值 遗传遗传消瘦消瘦矮小矮小生长是一连续过程生长是一连续过程中华儿科杂志中华儿科杂志,2008,46(6):428-430 ,2008,46(6):428-430 n身材矮小的定义n身材矮小的病因n病史及体格检查n实验室检查：常规检查、骨龄、特殊检查n几种常见矮小症介绍n生长激素治疗身材矮小（short stature）n定义定义：在相似生活环境下，同种族、同年龄、同性别的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差（-2SD），或低于第3百分位数（-
10、1.88SD）。病史及体格检查n身高、体重和坐高n生长速率，即每年身高增长值（cm/年）n生活年龄（岁，月）n实际测量的父母身高n生产史、出生体重、身长和孕龄n身材矮小史、既往史n家族史、遗传疾病史n社会史、学校成绩n系统损伤史n畸形特征n全身体格检查n青春发育期实验室常规检查n1、常规检查n2、骨龄n3、特殊检查实验室常规检查n1、常规检查n血尿常规n肝肾功能n血多项电解质n甲状腺功能n2、骨龄3、特殊检查n进行特殊检查的指征：n1、身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位）者。n2、骨龄低于实际年龄2岁以上者；n3、身高增长率在第25百分位数（按骨龄计）以下者，即2岁儿童7cm/年 4
11、.5岁至青春期前儿童5cm/年 青春期儿童6cm/年；4、临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者；5、其他原因需进行垂体功能检查者。特殊检查项目 GH激发试验和IGF-I、IGFBP3 水平测定 IGF-I 生成试验 染色体核型分析 鞍区MRI：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等 其他激素：血ACTH、皮质醇、血糖、性激素、PRL生长激素激发试验n生理性刺激试验 睡眠试验 运动试验n药物性刺激试验 精氨酸、胰岛素、可乐定 生长激素释放激素、左旋多巴、吡啶斯的明生长激素药物激发试验试验用药方法采血时间胰岛素0.075u/Kg，静注0、30、60、90、120min测血糖、GH、皮质醇精氨酸0.5/
12、kg（最大剂量30g),配成5-10溶液30min静滴完0、30、60、90、120min测GH可乐定4ug/kg,1次口服同上左旋多巴10mg/kg,1次口服同上生长激素释放激素（GHRH）1g/kg,静注同上吡啶斯的明1mg/kg,1次口服同上生长激素激发试验n1968年，Goodman首次描述GHD患儿的临床生化特点，但迄今为止，尚难以确定诊断的金标准。n目前尚无统一的生长激素激发试验的诊断标准。n人为设定的诊断阈值：GH峰值10ng/ml，排除GHD 5 10ng/ml，部分性GHD 5ng/ml，完全性GHD生长激素激发试验n由于任何一种刺激试验都有15%的假阳性（指GH分泌低下），
13、因此，必须在两种刺激试验结果都不正常时，方能诊断生长激素缺乏症。n目前多数主张选择作用方式不同的两种药物试验：一种抑制生长抑素的药物（胰岛素、精氨酸、吡啶斯的明）与一种兴奋生长激素释放激素的药物组合。生长激素药物激发试验的缺陷n不能反应生理状态下生长激素的分泌情况。n重复性差。n准确性差。n影响因素多（刺激的药物、性发育状态、生长激素检测方法）不能预测患儿对rhGH治疗的反应n有一定的副作用。因此，不能单纯根据激发试验中GH峰值决定其分泌是否正常，或将激发试验作为GHD诊断的金标准胰岛素样生长因子I(IGF-I)、胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGFBP-3）的测定n两者的血清浓度随年龄的增长和
14、发育进程而增高n且与营养因素相关n各实验室有自己的参比数据:同一方法检测，IGF-I、IGFBP-3 低于与性别、年龄、青春发育期相匹配的正常人群均值的-2SD，提示GH-IGFs轴异常。IGF-I 生成试验指征：疑存在疑存在GH抵抗，用本实验测定抵抗，用本实验测定GH受体功能，受体功能，如如Laron 综合征综合征方法：方法：rhGH皮下注射，皮下注射，0.0750.15U/(Kg.d)，每晚，每晚一次，共一次，共1周，于注射前、注射后第周，于注射前、注射后第5和和8天各取血天各取血1次，次，测定测定IGF-I。rhGH皮下注射，皮下注射，0.3U/(Kg.d)，每晚一次，共，每晚一次，共4
15、天，于注射前、末次注射后取血天，于注射前、末次注射后取血1次，测定次，测定IGF-I。正常者正常者IGF-I在注射后较基础值增高在注射后较基础值增高3倍以上，或达到倍以上，或达到与其年龄相当的正常值与其年龄相当的正常值多种垂体-靶腺轴激素测定n血ACTH和皮质醇n血TSH、FT3、FT4、T3和T4n血FSH、LH、T和E2染色体核型分析染色体核型分析：矮身材女性应做染色体核型分析Turner 综合征的确诊依赖于染色体核型分析染色体核型分析：一般取外周血淋巴细胞检测若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑Turner 综合征，则有必要进行皮肤成纤
16、维细胞的培养以排除嵌合体的情况 影像学检查下丘脑、垂体的影像学检查一般矮身材儿童均应进行颅部的一般矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性天发育异常或肿瘤的可能性几种常见矮小症介绍n生长激素缺乏症(GHD)n特 发 性 矮 小(ISS)n特纳综合征(Turner Syndrome)n小于胎龄儿（SGA）生长激素缺乏性症生长激素缺乏性症(GHD)(GHD)n由于垂体分泌的生长激素(GH)缺乏或不足引起的矮小。n可伴有多种垂体激素功能低下。n儿童自幼年期直至青春期身高的增长均明显落后于同年龄、同性别的正常健康儿童。GHDGHD的临床表现的临床表现典型者：矮
17、小，肢体匀称，稍胖、腹脂堆积，外貌比实际年龄小娃娃脸，圆脸，高音调声音。GHDGHD的临床表现的临床表现学龄期身高年增长率5cm，严重者仅2-3cm。性幼稚：男孩外生殖器发育不良，睾丸、阴茎均小。骨龄落后（2年以上）智力一般正常。实验室检查 GH激发试验:2项药物刺激GH10ng/ml）。特纳综合征概述n特纳综合症（Turner symdrome，TS）又名先天性卵巢发育不全症。n为女性矮小常见病因，发病率约为活产女婴中1/2000/5000。n本症由于X染色体的畸变，有多种核型。特纳综合征临床特征1生长障碍：2-3岁生长显著变慢，平均生长速率约4.4cm/年，身高低于同龄女孩的第5百分位；2
18、躯体形态异常：颈粗而短、蹼颈、肘外翻、发际低、毛发重、皮肤多黑色素痣等；3性幼稚：表现为青春期迟缓或原发性闭经；4.可能伴有心血管等畸形（占35%）。特纳综合征临床特征1 骨龄落后；2 B超：多为始基子宫、卵巢呈条索状；3 染 色 体 核 型 为45XO，或嵌合型；4 部分病人GH水平低。小于胎龄儿(SGA)n小于胎龄儿又称为宫内发育迟缓(IUGR)，或小样儿足月儿（胎龄近40周）体重低于2.5Kg临床体征：消瘦、纤细、三角脸，小下颌，前额宽大，性发育异常，骨龄延迟部分SGA常伴有GH分泌不足 或分泌异常，在生后未能呈现 充分追赶生长小于胎龄儿(SGA)n与代谢综合症：超重（肥胖），高血压、脂
19、代谢紊乱，发病率正常儿2.4倍。n与2型糖尿病：正常儿1.8倍，发病率与出生体重呈反比，胰岛素抵抗基因n与冠心病：冠心病发病率正常儿1.5倍，高血压与出生体重呈反比治疗n1、矮身材儿童的治疗措施取决于其病因：精神心理性、肾小管酸中毒等在相关因素消除后，其身高增长率即见增高n2、生长激素治疗n3、其他：微量元素的补充，日常营养和保证充足睡眠对正常生长发育有益。生长激素治疗的适应症FDA批准的GH治疗常见适应症1985年年 GHD1993年年 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭1996年年 Turner 综合征综合征2000年年 Prader-Willi综合症综合症2001年年 小于胎龄儿小于胎龄儿2003年年 特发性矮身材特发性矮身材2006年年 Shox 基因缺乏基因缺乏2008 年年 Noonan 综合征综合征谢谢 谢谢 大大 家家
