1、外科补液与外科补液与肠外营养支持肠外营养支持每日补液量每日补液量v生理需要量生理需要量v额外丧失量额外丧失量v已丧失量已丧失量外科补液外科补液每日补液总量每日补液总量:生理需要量、已丧失量生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。酸氢根和能量等。补液方案的制定补液方案的制定 生理需要量（全补）：生理需要量（全补）：补液量补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液其中生理
2、盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正，排尿正常者每日补常者每日补10%KCl 30ml。额外丧失量（全补）：额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：已损失量（先补一半）：有无缺水、低有无缺水、低钠血症及其程度。钠血症及其程度。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。紊乱，应先给予纠正。营养支持营养支持近近4040年一大医学进展年一大医学进展四个阶段四个阶段 70年代“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”80年代“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”
3、90年代“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”当前“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”营养支持营养支持 营养治疗营养治疗 nutrition support nutrition therapy 谷氨酰胺 肠黏膜生长 药理氨基酸 鱼油 抑炎、平衡6/3各种原因引起的应激反应高分解代谢状态，消耗大量能量和自身蛋白质机体对蛋白质的需要增加消化道结构、功能受消化道结构、功能受损，无法摄入足够能损，无法摄入足够能量和各种营养素量和各种营养素营养不良发生原因营养不良发生原因营养支持途径选择营养支持途径选择胃肠道功能胃肠道功能?否否是是肠外营养肠外营养（PN）膳食摄入膳食摄入90
4、%需要量需要量否否是是管饲喂养管饲喂养(EN)膳食摄入膳食摄入营养不良判断参考标准营养不良判断参考标准 体重低于标准体重低于标准15%以上以上 血浆白蛋白血浆白蛋白35g/L;21g/L 严重营养不良严重营养不良 血清转铁蛋白血清转铁蛋白 2.0g/L 负氮平衡负氮平衡 5g BMI(kg/m2)17热卡需求量增加热卡需求量增加10%10%30%30%氮需求量增加氮需求量增加50%50%100%100%腹部手术腹部手术 正常正常 中度增加中度增加 大量增加大量增加 能量能量（kCal/kg）25 30-35 40？氮量氮量（g/kg）0.15 0.2-0.3 0.4？每天总能量和氮需要量每天总
5、能量和氮需要量 几类腹部手术后的氮丢失几类腹部手术后的氮丢失 平均氮丢失（平均氮丢失（g）腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术 18 阑尾炎腹腔感染阑尾炎腹腔感染 49 胃次全切除术胃次全切除术 54 复杂胆囊切除术复杂胆囊切除术 114 溃疡病穿孔修补术溃疡病穿孔修补术 136 全胃切除术全胃切除术 175 营养不良的后果营养不良的后果 脏器功能、免疫功能 对手术和感染耐受力 术后恢复慢，医疗费用 对化疗、放疗耐受力 术后并发症和死亡率4减轻术后负氮平衡减轻术后负氮平衡4氮供给量为氮供给量为0.250.250.30g/kg/day0.30g/kg/day4热氮比为：热氮比为：100100150kca
6、l150kcal：1g1g4氨基酸一般不作为能量物质来考虑氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）氮源（氨基酸）4100g100g葡萄糖已有较理想的节氮效应葡萄糖已有较理想的节氮效应4200g200g稍微进一步减少术后氮排出稍微进一步减少术后氮排出4一般不超过一般不超过300g/d300g/d41g1g葡萄糖代谢产生热卡葡萄糖代谢产生热卡4kcal4kcal4必要时加用胰岛素必要时加用胰岛素（5 510g10g：1 1单位）单位）糖的供给糖的供给手术应激手术应激神经内分泌系统神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素抗利尿激素糖
7、利用率、糖耐量糖利用率、糖耐量 糖异生糖异生胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖糖代谢紊乱糖代谢紊乱能量密度较高能量密度较高(9kcal/g)(9kcal/g)是较理想的术后能源是较理想的术后能源有有10%10%、20%20%、30%30%LCTLCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCTMCT/LCT：肝病、危重病等肝病、危重病等脂肪乳剂脂肪乳剂术后脂肪代谢术后脂肪代谢4脂肪氧化增加脂肪氧化增加4脂肪廓清加快脂肪廓清加快4加速利用脂肪加速利用脂肪葡萄糖注射液提供基本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理营养支持效果明显提高营养支持效果明
8、显提高!营养支持方法营养支持方法 肠内营养（肠内营养（ENEN）肠外营养（肠外营养（PNPN）PN+ENPN+ENv不能或不宜进食不能或不宜进食 5-7天天v消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者尤其是已存在营养不良者 PN的适应症的适应症(1)大手术的围手术期大手术的围手术期(2)消化道外瘘：消化道外瘘：增加营养，瘘出增加营养，瘘出(3)短肠综合征：短肠综合征：小肠切除小肠切除70%早期需早期需 TPN，TPNEN(4)胃肠道梗阻：胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重创伤：严重感染、严重烧伤严重感染、严重烧伤 多发创伤多发创伤PNPN常用
9、适应证常用适应证(1)(1)(6)慢性严重腹泻慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食严重的妊娠反应或神经性厌食PNPN常用适应证常用适应证(2)(2)4能量的供应要适当能量的供应要适当4“静脉高营养静脉高营养”的提法已不合理的提法已不合理4术后营养总能量供给一般为术后营养总能量供给一般为 303035kcal/kg/day35kcal/kg/day非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC)25(NPC)2530kcal/kg/day30kcal/kg/day
10、总能量供给总能量供给 PN中的热量分配中的热量分配v 非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%v 碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占占NPC 50-70%（200-300g/d）v 脂肪（乳化脂肪）：脂肪（乳化脂肪）：占占NPC 30-50%（50-100g/d）v 蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）v 热氮比：热氮比：100-150kCal：1gNv 糖脂比：糖脂比：7：35：5 Ca、Mg、P多种维生素多种维生素 水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性微量元素微量元素其它营养物质其它营养物质全营养混合液（全营养混合液（TNA）输注）输注4是目前医院内或家庭肠外营养治
11、疗的是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法一种非常成功的方法4又称又称“全合一全合一”（all in oneall in one）是是“三合一三合一”（three in onethree in one）的发展）的发展4TNATNA含有含有PNPN所需的大多数营养素所需的大多数营养素4可按患者的个体化需要量配制可按患者的个体化需要量配制4既可经中心静脉又可经外周静脉输注既可经中心静脉又可经外周静脉输注vPN时要增加钾的补充，时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者尤其是应用胰岛素者v一般每供给热卡一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾增加补氯化钾1g病病 例例1 女性，女性，42
12、岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第2天天 消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡红色液体液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案病例病例1的补液方案的补液方案?总液体量：总液体量：?5%糖盐水：糖盐水：?1
13、0%糖水：糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：脂肪乳剂：?其它液体：其它液体：?生理需要量生理需要量总液体量总液体量2000ml氯化钠氯化钠4.5克克5%GNS或平衡盐溶液或平衡盐溶液500ml10%KCl 30ml余用其它液体余用其它液体:糖糖+其它其它额外丧失量额外丧失量v胃肠液：胃肠液：2/3补盐，每补盐，每1000ml补补10%KCl10mlv胆汁：胆汁：参照上述，注意补碱参照上述，注意补碱v引流液：引流液：参照上述，注意补胶体物质参照上述，注意补胶体物质v发热：发热：每升高每升高1度补生理量的度补生理量的10%，糖盐各半，糖盐各半v出汗：出汗：中度补中度
14、补500ml，糖盐各半，糖盐各半v气管切开：气管切开：每天每天1000ml糖水糖水已丧失量已丧失量v 有无失水有无失水 轻度（体重轻度（体重4%）中度（体重中度（体重6%）重度（体重重度（体重7%）v 补什么液体补什么液体 等渗性：补糖盐各半等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算v当天只补当天只补1/2量量特殊的已丧失量特殊的已丧失量v 有无低血钾：有无低血钾：要按照补钾原则要按照补钾原则 v 有无代谢性酸中毒：有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱中度以上才补碱v 也是先补也是先补1/2量量病例病例1 女性，女性，42岁。胃癌行全胃切
15、除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第3天天 消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡红色液体液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案病例病例1的补液方案的补液方案 1.生理量生理量2000ml（其中（其中5%GNS 500ml
16、）2.已丧失量已丧失量:中度等渗性失水中度等渗性失水 45kg4%1000 1/2=900ml（其中（其中5%GNS 450ml）3.额外丧失量额外丧失量：700ml+200ml=900ml 胃液、引流液共胃液、引流液共700ml（其中（其中5%GNS 460ml）体温升高体温升高1:2000 10%=200ml（其中（其中5%GNS 100ml）总液体量：总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800 ml其中其中 5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=3800-1500=2300ml总热卡：总
17、热卡：45 kg30=1350kcal葡萄糖葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克克 其中其中 5%GNS 1500ml 75克克 余余125克糖可用克糖可用25%GS 300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：脂肪乳剂：1350kcal 40%=540kcal 60克克 10%脂肪乳脂肪乳500ml氨基酸：氨基酸：450.25=11.25克氮克氮11.256.25=70克氨基酸克氨基酸 7%氨基酸氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）（生理）+7ml（引流）（引流）+13ml（PN）=50ml其它其它:胰岛素（胰岛素（204
18、0单位）、多种维生素等单位）、多种维生素等葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=800+7001000+5002300ml病例病例1的补液方案的补液方案病例病例2男性，男性，49岁。直肠癌行岁。直肠癌行Miles手手术后第术后第2天天体重体重60kg昨天尿量昨天尿量2100ml，引出胃液，引出胃液100ml，腹腔引流液，腹腔引流液200mlT38，P84bpm，Bp 正常正常血生化：血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L5%GNS 1000 ml10%GS 1000 ml25%GS 300 ml8.5%氨基酸氨基酸 250ml20%脂肪乳脂肪乳 250 ml10%KCl 40 ml力肽力肽 100 ml Insulin 46 u0.5%Flagyl 300ml 5%GS 500ml+抗菌素抗菌素摘要摘要医生当天的医嘱医生当天的医嘱加入三升袋加入三升袋?总液体量总液体量 ml?总热卡总热卡 kcal谢谢大家！谢谢大家！
