1、 健康保障制度健康保障制度管理学教研室：陈琴管理学教研室：陈琴内容提要内容提要 概述概述 我国医疗保障制度我国医疗保障制度 部分国家健康保障制度介绍部分国家健康保障制度介绍第一节第一节 健康保障制度概述健康保障制度概述一、一、基本概念基本概念 社会保障：社会保障：国家为公民提供一系国家为公民提供一系列基本生活保障，使公民在列基本生活保障，使公民在年老、疾病、年老、疾病、失业、灾害及丧失劳动能力失业、灾害及丧失劳动能力等情况下，等情况下，从国家和社会获得现金和实物帮助的制从国家和社会获得现金和实物帮助的制度。度。医疗保障制度医疗保障制度 指指国家国家和和社会团体社会团体对劳动者或公民因疾对劳动者
2、或公民因疾病或其它自然事件及突发事件造成病或其它自然事件及突发事件造成身体身体与健康损害与健康损害时对其时对其提供医疗服务提供医疗服务或对其或对其发生的医疗费用损失给予发生的医疗费用损失给予经济补偿经济补偿而实而实施的各种制度的总称。施的各种制度的总称。健康保障制度健康保障制度 health security systemhealth security system医疗保障制度医疗保障制度 medical security systemmedical security system社会保障制度社会保障制度养老养老失业失业医疗医疗工伤工伤生育生育社会医疗保险社会医疗保险商业健康保险商业健康保险补
3、充补充医疗医疗保险保险基本基本 医疗保险医疗保险农村合作医疗公务员公务员 医医疗补助疗补助医疗救助医疗救助特殊人群特殊人群医疗保障医疗保障计划计划 社会医疗保险社会医疗保险：是社会保险：是社会保险的重要组成部分，它一般由的重要组成部分，它一般由政府部门承办，由政府以经政府部门承办，由政府以经济、行政、法律手段济、行政、法律手段强制强制实实施和组织管理。施和组织管理。商业医疗保险：商业医疗保险：是商业保险的一种，是商业保险的一种，是指当被保险人在投保一定期限后患是指当被保险人在投保一定期限后患有保险合同规定的某种疾病或因意外有保险合同规定的某种疾病或因意外伤害导致支出医疗费用时，由保险公伤害导致
4、支出医疗费用时，由保险公司向被保险人支付相应的保险金，使司向被保险人支付相应的保险金，使被保险人的疾病风险及时降低的一种被保险人的疾病风险及时降低的一种商业保险形式，它与社会保险医疗可商业保险形式，它与社会保险医疗可以相互补充，共同发展。以相互补充，共同发展。区别社会保险商业保险目标不同稳定社会；基稳定社会；基本生活需求本生活需求盈利为目的；盈利为目的；满足多层需求满足多层需求对象不同法律规定的应法律规定的应投保的劳动者投保的劳动者个人自愿参加个人自愿参加关系不同法律关系法律关系契约关系契约关系费用负担不同保费三方负担保费三方负担 保费个人负担保费个人负担给付标准不同“保障保障”“偿还偿还”社
5、会医疗保险与商业医疗保险的区别社会医疗保险与商业医疗保险的区别二、二、医疗保障制度的发展历程医疗保障制度的发展历程l基尔特（基尔特（Guild,Guild,行会制度）行会制度）会员遇到疾病、死亡、会员遇到疾病、死亡、灾害等意外事故时互助互济灾害等意外事故时互助互济 l16011601年英国的伊丽莎白济贫法年英国的伊丽莎白济贫法 给贫困劳动者予救给贫困劳动者予救济、安排工作。济、安排工作。“济贫法济贫法”可以说是社会保障制度的可以说是社会保障制度的萌芽。萌芽。l18831883德国的德国的疾病社会保险法疾病社会保险法1884年颁布年颁布“工工业伤害法业伤害法”，1889年又颁布了年又颁布了“残废
6、保险残废保险”，这三个，这三个保险法为世界各国建立社会保险制度体系奠定了基础保险法为世界各国建立社会保险制度体系奠定了基础 l19351935年年美国国会通过了美国国会通过了“社会保障法社会保障法”，规定，规定了对老年人、失业者和孤儿、盲人等提供国家性了对老年人、失业者和孤儿、盲人等提供国家性救助救助 19421942年英国伦敦经济学院长的年英国伦敦经济学院长的贝弗贝弗里奇报告里奇报告，列举社会保险的基本原则列举社会保险的基本原则:普遍普遍性性/保障基本生活保障基本生活/统一统一/权利和义务对等权利和义务对等l二战后（二战后（1945-731945-73），范围扩大，有些），范围扩大，有些国家
7、几乎普及到全体居民。国家几乎普及到全体居民。英国英国l19731973年后进入调整阶段年后进入调整阶段三、健康保障制度的基本模式三、健康保障制度的基本模式 国家卫生保健制度模式国家卫生保健制度模式社会医疗保险模式社会医疗保险模式商业医疗保险模式商业医疗保险模式储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式1.1.国家卫生保健制度模式国家卫生保健制度模式（1 1）定义：定义：通过通过国家税收国家税收形式筹集卫形式筹集卫生费用，采用生费用，采用国家预算拨款国家预算拨款的形式将的形式将资金分配给医疗机构，对资金分配给医疗机构，对全体公民全体公民一一律提供律提供免费免费的服务，医疗机构的所有的服务，医疗机构的所有权
8、及控制权属于政府。权及控制权属于政府。（2 2）代表国：代表国：英国、澳大利亚、加拿英国、澳大利亚、加拿大和大部分欧洲国家。大和大部分欧洲国家。（3 3）优点：优点：覆盖面广；公平性好覆盖面广；公平性好 缺点：缺点：医生和机构缺乏积极性；医生和机构缺乏积极性；病人等候时间长；病人等候时间长；医院和医生工作效率低。医院和医生工作效率低。2.2.社会保险模式社会保险模式（1 1）定义：是指由国家通过）定义：是指由国家通过立法形立法形式强制实施式强制实施相对统一的医疗保障制相对统一的医疗保障制度。其筹资方式大多依据法律或行度。其筹资方式大多依据法律或行政规章规定，由政规章规定，由雇主和雇员交纳雇主和
9、雇员交纳一一定数额或一定比例的医疗定数额或一定比例的医疗保险费保险费。（2 2）代表国：德国、日本、韩国及）代表国：德国、日本、韩国及台湾地区。台湾地区。社会保险模式特点社会保险模式特点1 1、基金筹集得到法律保证；、基金筹集得到法律保证；2 2、资金管理以、资金管理以“以支定收、以收定付，以支定收、以收定付，收支平衡收支平衡”，实行现收现付；，实行现收现付；3 3、可以直接提供免费服务也可以病人垫、可以直接提供免费服务也可以病人垫付再由保险机构报销；付再由保险机构报销；4 4、医患双方缺乏费用意识，难以控制；、医患双方缺乏费用意识，难以控制；不能解决代际转移问题。不能解决代际转移问题。3.3
10、.商业保险模式商业保险模式（1 1）定义：商业保险模式通过商业性）定义：商业保险模式通过商业性自愿自愿参参与医疗保险方式来筹集卫生服务费用的。与医疗保险方式来筹集卫生服务费用的。是一种按是一种按市场原则市场原则自由经营的保险形式。自由经营的保险形式。卖方是指民间团体或私人的保险公司；参卖方是指民间团体或私人的保险公司；参保不是强制性的。保不是强制性的。（2 2）代表国：美国。）代表国：美国。商业保险模式的主要特征商业保险模式的主要特征1.1.社会人群自由选择、自愿投保，社会人群自由选择、自愿投保，共同分担疾病造成的经济损失。共同分担疾病造成的经济损失。2.2.由保险人与被保险人签定合同，由保险
11、人与被保险人签定合同，缔结契约关系，各自履行权利与缔结契约关系，各自履行权利与义务。义务。3.3.不公平性严重；费用增长过快。不公平性严重；费用增长过快。4.4.储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式（1 1）含义：按收入的一定比例，强制性要）含义：按收入的一定比例，强制性要求求雇主或雇员雇主或雇员共同进行医疗基金的存储共同进行医疗基金的存储（称为（称为“公积金公积金”），逐步积累。用于支），逐步积累。用于支付付个人及家庭个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险成员的医疗费用的医疗保险制度。制度。（2 2）代表国：新加坡）代表国：新加坡储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式特点特点强调个人责任强调个人责任避免过
12、度利用卫生服务避免过度利用卫生服务有效解决医疗费用的代际转移问题有效解决医疗费用的代际转移问题国家保险国家保险型型社会保险社会保险型型储蓄保险储蓄保险型型商业保险商业保险型型筹资筹资方式方式依法纳税依法纳税法定参保法定参保缴费缴费强制储蓄强制储蓄自由选购自由选购运营运营机制机制财政二次财政二次分配分配横向统筹横向统筹纵向积累纵向积累自保为主自保为主现收现付现收现付办医办医模式模式国立为主国立为主预算拨款预算拨款公私并立、公私并立、合同结算合同结算公私并立公私并立合同结算合同结算私立为主私立为主合同结算合同结算服务服务费用费用免费服务免费服务约定价格约定价格费用共付费用共付约定价格约定价格自付为
13、主自付为主市场定价市场定价费用共付费用共付主要健康保健制度模式的比较主要健康保健制度模式的比较第二节第二节我国医疗保障制度我国医疗保障制度 我国医疗保障制度也我国医疗保障制度也曾曾得到世界卫生组得到世界卫生组织的高度评价。但随着经济、政治体制改革，织的高度评价。但随着经济、政治体制改革，计划经济时期的医疗保障制度逐渐成为阻碍计划经济时期的医疗保障制度逐渐成为阻碍我国卫生事业发展的瓶颈，必须完善我国的我国卫生事业发展的瓶颈，必须完善我国的健康保障制度。健康保障制度。研讨我国医疗保障制度现状和存在的问研讨我国医疗保障制度现状和存在的问题，对完善社会保障体系，加快我国市场经题，对完善社会保障体系，加
14、快我国市场经济建设，无疑具有非常重要的现实意义。济建设，无疑具有非常重要的现实意义。主要内容主要内容一、我国医疗保障制度主要形式一、我国医疗保障制度主要形式二、我国医疗保障制度存在的主要问题二、我国医疗保障制度存在的主要问题三、三、我国我国城镇职工基本城镇职工基本医疗保险制度改革医疗保险制度改革四、四、新型农村合作新型农村合作医疗医疗五、五、城镇居民城镇居民基本医疗保险基本医疗保险一、我国医疗保障制度主要形式一、我国医疗保障制度主要形式改革以前的形式主要有：改革以前的形式主要有：（一）公费（一）公费 （二）劳保（二）劳保 （三）农村合作医疗（集资形式）（三）农村合作医疗（集资形式）（四）自费医
15、疗（四）自费医疗 （五）医疗救助（五）医疗救助改革的实际状况改革的实际状况 公费公费 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 劳保劳保 （公务员有补充医疗）（公务员有补充医疗）农村合作医疗农村合作医疗 新型农村合作医疗新型农村合作医疗 20072007年开始试点的城镇居民基本医疗保险年开始试点的城镇居民基本医疗保险 一些地方已将农村与城镇居民统筹一些地方已将农村与城镇居民统筹（一）（一）公费医疗公费医疗 1952 1952年政务院发布的年政务院发布的关于全国各级人民关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行作人员实行公费医疗公费医疗
16、预防的指示预防的指示，自此，自此，全国各地实施国家干部公费医疗制度。全国各地实施国家干部公费医疗制度。对象：对象：各级政府机关、党派、人民团体及各级政府机关、党派、人民团体及文教卫事业单位的工作人员，二等以上的革文教卫事业单位的工作人员，二等以上的革命残疾军人和高校在校学生；命残疾军人和高校在校学生；筹资方式：筹资方式：各级政府预算安排，按每年人各级政府预算安排，按每年人均定额支付均定额支付 服务提供范围：服务提供范围：预防、治疗、计划生育预防、治疗、计划生育年份年份享受人数享受人数（万人）（万人）实际支出实际支出（万元）（万元）比上年比上年（%）人均支出人均支出（元）（元）比上年比上年（%）
17、1986225818833822.2883.6216.091987238022206117.5993.3211.601988249529123731.15116.7425.101989261738107630.85145.6424.761990269250462532.42187.4228.691991279157840830.48207.2710.801992287568845219.03239.4515.301993296790420431.34304.4527.3019943096109446321.04353.4715.9619953214138140826.21429.8221.60
18、19963326170747123.60513.3519.43 1986年年-1996年公费医疗支出情况年公费医疗支出情况 公费医疗的特点公费医疗的特点（1 1）享受公费医疗待遇的人员医疗费用均）享受公费医疗待遇的人员医疗费用均免免费费，经批准转诊的服务，也享受免费；，经批准转诊的服务，也享受免费；（2 2）国家实行）国家实行分级分工分级分工医疗，享受待遇者医疗，享受待遇者须在指定的医疗机构就诊；须在指定的医疗机构就诊；（3 3）享受公费医疗者，离退休后待遇不变。）享受公费医疗者，离退休后待遇不变。20032003年，卫生部第三次国家卫生服务调查，年，卫生部第三次国家卫生服务调查，享受公费医疗
19、人数为享受公费医疗人数为50005000万人；万人；第二届健康产业论坛殷大奎语：第二届健康产业论坛殷大奎语：公费医疗现况公费医疗现况公费医疗现况公费医疗现况中国政府投入的医疗费用中，中国政府投入的医疗费用中，80%80%是为了是为了850850万以党政干部为主的群体服务的万以党政干部为主的群体服务的(中科院调中科院调查报告查报告)；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200200万名各级干部长期请病假，其中有万名各级干部长期请病假，其中有4040万万名干部名干部长期占据长期占据了干部病房、干部招待所、了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为度假村，一
20、年开支约为500500亿元。亿元。（二）（二）我国劳保医疗制度我国劳保医疗制度19511951年年2 2月，政务院公布了月，政务院公布了中华人民共和国劳动中华人民共和国劳动保险条例保险条例，确立了我国劳保医疗制度。，确立了我国劳保医疗制度。是国家以法律形式对暂时或永久丧失劳动能是国家以法律形式对暂时或永久丧失劳动能力的劳动者给予物质帮助的制度，它保证劳动力的劳动者给予物质帮助的制度，它保证劳动者在不能劳动时者在不能劳动时本人及其供养的直系亲属本人及其供养的直系亲属获得获得基本生活需要。基本生活需要。是我国劳动保健制度的一个组成部分，是为是我国劳动保健制度的一个组成部分，是为保护工人和职员身体健
21、康而实施的一种福利制保护工人和职员身体健康而实施的一种福利制度。度。1.1.劳保医疗享受范围劳保医疗享受范围 全民所有制的工厂、矿场、铁路、航运、基全民所有制的工厂、矿场、铁路、航运、基建、地质、商业、外贸、粮食、供销合作、建、地质、商业、外贸、粮食、供销合作、金融、民航、石油、水利、国营农、林、牧金融、民航、石油、水利、国营农、林、牧等部门。等部门。区、县以上的集体企业也按照或参照劳动保区、县以上的集体企业也按照或参照劳动保险条例，给职工及其亲属提供劳保医疗待遇。险条例，给职工及其亲属提供劳保医疗待遇。2.2.劳保医疗待遇劳保医疗待遇 企业职工企业职工本人本人患病时享受患病时享受免费免费医疗
22、。医疗。企业职工所供养的企业职工所供养的直系亲属直系亲属在指定在指定医疗单位就诊可享受医疗单位就诊可享受半费半费医疗待遇。医疗待遇。企业职工实行计划生育手术时，医企业职工实行计划生育手术时，医疗费用免费，膳食费个人自付。疗费用免费，膳食费个人自付。3.3.劳保医疗的享受水平劳保医疗的享受水平 国家规定劳保医疗经费属职工福利基金，它是按国家规定劳保医疗经费属职工福利基金，它是按照企业职工工资总额和国家规定的比率在生产成本照企业职工工资总额和国家规定的比率在生产成本项下列支。项下列支。解放初期：解放初期：3%3%19571957年：年：4.5-5%4.5-5%19691969年年11 11月，财政
23、部规定月，财政部规定“将企业奖励基金、福利费、将企业奖励基金、福利费、医疗卫生费合并为企业医疗卫生费合并为企业职工福利基金职工福利基金”，按工资总，按工资总额的额的11%11%提取，其中提取，其中医药卫生费医药卫生费仍为工资总额的仍为工资总额的5.5%5.5%。19971997年初：全国享受劳保医疗的职工约年初：全国享受劳保医疗的职工约1.141.14亿人。亿人。19951995年劳保医疗费总支出约年劳保医疗费总支出约466466亿元，人均亿元，人均408408元。元。劳保医疗带来的问题劳保医疗带来的问题“以药养医以药养医”拖垮劳保单位拖垮劳保单位 十几年前，在医院里存在着一种奇特的现十几年前
24、，在医院里存在着一种奇特的现象：享受象：享受“劳保劳保”的企业职工，在看病时的企业职工，在看病时经常可以从医院拿到一些与治病毫无关系经常可以从医院拿到一些与治病毫无关系的物品，比如蜂王浆、虫草、西洋参、袜的物品，比如蜂王浆、虫草、西洋参、袜子、短裤、按摩器、电饭锅等。这就是通子、短裤、按摩器、电饭锅等。这就是通常所说的常所说的“以物代药以物代药”。表面上看，表面上看，“以物代药以物代药”是一个医患之间是一个医患之间“双得利双得利”的过程，前者可以完成工作量，的过程，前者可以完成工作量，后者可以得到实惠。后者可以得到实惠。羊毛出在羊身上。在当时的羊毛出在羊身上。在当时的“劳保制度劳保制度”下，下
25、，那些从医院里开出的东西，最后全部由病人那些从医院里开出的东西，最后全部由病人所在的企业买单。许多企业正是这样被医院所在的企业买单。许多企业正是这样被医院这些这些“药药”拖垮了。拖垮了。在在“以药养医以药养医”年代，年代，出现了出现了“以物以物代药代药”，而到了，而到了“以械养医以械养医”阶段，与之阶段，与之相适应的则是相适应的则是以械代疗以械代疗”。幕后导演也。幕后导演也由各类企业变成了专业医疗器械制、售企由各类企业变成了专业医疗器械制、售企业。也就是这个时候，他们与医院有关负业。也就是这个时候，他们与医院有关负责人联手，由骗责人联手，由骗“劳保劳保”变成骗变成骗“医保医保”。（三）合作医疗
26、（三）合作医疗 是居民通过某种方式筹集资金，以解是居民通过某种方式筹集资金，以解决筹资者或赡养者医疗费用的医疗保决筹资者或赡养者医疗费用的医疗保健制度。健制度。表现形式为表现形式为合作医疗合作医疗。http:/ 服务提供：服务提供：享受医疗地点不受限制，自由选择。享受医疗地点不受限制，自由选择。20032003年，卫生部第三次国家卫生服务总调查，年，卫生部第三次国家卫生服务总调查，44.844.8城镇人口和城镇人口和79.179.1的农村人口无任何的农村人口无任何医疗保障医疗保障。（五）（五）医疗救助医疗救助1 1、城市贫困人口医疗救助制度、城市贫困人口医疗救助制度19991999年年城市居民
27、最低生活保障条例城市居民最低生活保障条例20052005年年关于建立城市医疗救助制度试点工作关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见的意见2 2、农村医疗救助、农村医疗救助20022002年年关于进一步加强农村卫生工作的决定关于进一步加强农村卫生工作的决定20032003年年关于实施农村医疗救助制度的意见关于实施农村医疗救助制度的意见二、改革前医疗保障制度存二、改革前医疗保障制度存在的主要问题在的主要问题 1.1.在在资金筹集资金筹集上缺乏合理的经费筹集措施和上缺乏合理的经费筹集措施和个人积累机制，医疗费用没有稳定的来源。个人积累机制，医疗费用没有稳定的来源。劳保医疗：劳保医疗：增加企业负担，不
28、利于企业发增加企业负担，不利于企业发展；展；公费医疗：公费医疗：难以实施横向共济，降低了抵难以实施横向共济，降低了抵抗疾病风险的能力。抗疾病风险的能力。2 2、资金使用资金使用上，医患双方缺乏有效的费用上，医患双方缺乏有效的费用控制机制，医疗费用增长快，资源浪费严重。控制机制，医疗费用增长快，资源浪费严重。一方面是卫生机构受利益的驱使，诱导消一方面是卫生机构受利益的驱使，诱导消费；费；另一方面是患者情愿接受过渡服务。另一方面是患者情愿接受过渡服务。3 3、卫生服务的、卫生服务的公平性公平性上，保障的覆盖面窄，上，保障的覆盖面窄，社会化程度低，公平性差。社会化程度低，公平性差。我国公费医疗、劳保
29、医疗占总数的我国公费医疗、劳保医疗占总数的14%14%；4 4、保健制度的、保健制度的管理管理上，体制不健全，管理上，体制不健全，管理水平低，卫生服务效率低下。水平低，卫生服务效率低下。卫生保健费用管理可分为：卫生保健费用管理可分为：公费医疗公费医疗由由财政财政部和卫生部部和卫生部共同负责；共同负责；劳保医疗经费由各级劳保医疗经费由各级劳动和社会保障部门劳动和社会保障部门综合管理；综合管理；由于机构重叠，政出多门，效率低下；由于机构重叠，政出多门，效率低下；各自为政，造成巨大浪费；各自为政，造成巨大浪费；管理水平低，管理质量低下。管理水平低，管理质量低下。三、三、我国我国城镇职工基本城镇职工基
30、本医疗保险医疗保险制度改革制度改革 加快医疗保险制度的改革，保障职工加快医疗保险制度的改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保证。制的客观要求和重要保证。在认真总结在认真总结“两江两江”试点的基础上，在试点的基础上，在19981998年年，国务院决定在全国范围内进行，国务院决定在全国范围内进行城镇职工医疗保障制度改革。城镇职工医疗保障制度改革。城镇职工医疗保险制度概念城镇职工医疗保险制度概念 城镇职工医疗保险制度城镇职工医疗保险制度是根据是根据“基本基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合合”的原则，依
31、法对职工的基本医疗的原则，依法对职工的基本医疗权利给予保障并通过法律法规强制推权利给予保障并通过法律法规强制推行的社会医疗保险制度。行的社会医疗保险制度。1.1.为什么要推行医疗保险制度为什么要推行医疗保险制度改革？改革？一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。工缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。二是对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服二是对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高、效率低、浪费严重。务成本高、效率低、浪费严重。三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应
32、有的医疗保障。应有的医疗保障。四是职工医疗费用社会互济程度低，管理和服四是职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低。务的社会化程度低。2.2.医疗保险制度改革的基本思路医疗保险制度改革的基本思路 “基本保障基本保障”是指基本医疗保险的水平要和我国社会是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求。能保障职工的基本医疗需求。“广泛覆盖广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人是指基本医疗保
33、险要覆盖城镇所有用人单位和职工。单位和职工。“双方负担双方负担”是实行基本医疗保险费用由单位和个人是实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担。共同合理负担。“统帐结合统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹和个人帐户，并明确帐户相结合，建立医疗保险统筹和个人帐户，并明确各自的支付范围和作用，统筹基金发挥共济作用，个各自的支付范围和作用，统筹基金发挥共济作用，个人帐户发挥制约和积累作用。人帐户发挥制约和积累作用。3 3、建立新型医疗保健制度的、建立新型医疗保健制度的基本原则基本原则基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段基本医疗
34、保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。相结合。讨讨 论论与原公费、劳保医疗制度与原公费、劳保医疗制度有什么区别？有什么区别？4.4.与原公费、劳保医疗制度的与原公费、劳保医疗制度的区别区别一、是从单位自我保障向社会共济的转变；一、是从单位自我保障向社会共济的转变；二、是从
35、单位管理向社会化管理转变；二、是从单位管理向社会化管理转变；三、是从费用自筹向双方负担社会筹集转变；三、是从费用自筹向双方负担社会筹集转变；四、是从无限责任的福利保障型向权力与义四、是从无限责任的福利保障型向权力与义务相对应的基本医疗保障型转变。务相对应的基本医疗保障型转变。5.5.改革的主要内容改革的主要内容 建立以在职职工工资总额为基数的医疗建立以在职职工工资总额为基数的医疗保险基金筹资机制（单位保险基金筹资机制（单位6%6%，个人，个人2%2%）。）。医疗保险基金分立个人医疗帐户和社会医疗保险基金分立个人医疗帐户和社会统筹帐户。统筹帐户。建立合理的医疗费用负担机制。建立合理的医疗费用负担
36、机制。对特殊人群适当照顾。对特殊人群适当照顾。2023-2-853（1 1）账户划分及管理账户划分及管理 一、统筹基金和个人账户划分一、统筹基金和个人账户划分 基金筹集：基金筹集：单位缴费率为职工工资总额的单位缴费率为职工工资总额的6%6%左右左右;个人缴费率为本人工资收入的个人缴费率为本人工资收入的 .2023-2-854 账户划分（划分标准各地不统一）：账户划分（划分标准各地不统一）：个人缴费全部记入个人账户，个人缴费全部记入个人账户，单位缴费按单位缴费按30%30%左右记入个人账户；左右记入个人账户；单位缴费的剩余部分建立统筹基金。单位缴费的剩余部分建立统筹基金。个人缴费个人缴费 2%2
37、%个人帐户个人帐户(3.8%)(3.8%)6%6%*30%30%单位缴费单位缴费6%6%6%6%*70%70%社会统筹社会统筹(4.2%)(4.2%)（2 2）统筹基金和个人账户管理）统筹基金和个人账户管理个人账户基金：支付门诊医疗费个人账户基金：支付门诊医疗费 住院个人负担部分的医疗费住院个人负担部分的医疗费;社会统筹基金：住院在起付标准以上、最社会统筹基金：住院在起付标准以上、最 高支付限额以下的医疗费。高支付限额以下的医疗费。（3 3）起付标准和最高支付限额）起付标准和最高支付限额 起付标准：当地职工年平均工资的起付标准：当地职工年平均工资的10%10%左右；左右；支付限额：当地职工年平
38、均工资的支付限额：当地职工年平均工资的4 4倍。倍。（4 4）医疗保险费用分担）医疗保险费用分担扣除保险（扣除保险（deductiblesdeductibles）:是指被保险人在就医时是指被保险人在就医时先自付一笔固定的费用，其余费用全部或部分先自付一笔固定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由保险机构支付。自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。共付保险（共付保险（co-insuranceco-insurance）:又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用。定比例共同支付医疗费
39、用。限额保险（限额保险（maximums or ceilingmaximums or ceiling）:是指保险机构为保险人医疗费用补偿设立一个最高是指保险机构为保险人医疗费用补偿设立一个最高限额（封顶线），保险机构支付限额内的医疗费限额（封顶线），保险机构支付限额内的医疗费用，超出的医疗费用由被保险人自己负担。用，超出的医疗费用由被保险人自己负担。四、四、新型农村合作新型农村合作医疗医疗 关于建立新型农村合作医疗制度的意见关于建立新型农村合作医疗制度的意见 卫生部卫生部 财政部财政部 农业部农业部（二（二三年一月十日）三年一月十日）新型农村合作医疗制度是由新型农村合作医疗制度是由政府政府组织
40、、组织、引导、支持，农民引导、支持，农民自愿自愿参加，个人、集参加，个人、集体和政府体和政府多方筹资多方筹资，以，以大病统筹为主大病统筹为主的的农民医疗互助共济制度。农民医疗互助共济制度。从从2008年开始，各级财政对参合农民的年开始，各级财政对参合农民的补助标准提高到每人每年补助标准提高到每人每年80元，其中中元，其中中央财政对中西部地区参合农民按央财政对中西部地区参合农民按40元给元给予补助予补助 农民个人缴费由每人每年农民个人缴费由每人每年10元增加到元增加到20元元 实现全面覆盖实现全面覆盖 完善统筹补偿方案，提高住院补偿水平，完善统筹补偿方案，提高住院补偿水平，适当增加门诊补偿，扩大
41、受益面适当增加门诊补偿，扩大受益面中共中央中共中央 国务院关于深化医药卫生体国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（年月日）制改革的意见（年月日）加快推进基本医疗保障制度建设。基本医疗保加快推进基本医疗保障制度建设。基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，年内城镇职工基障制度全面覆盖城乡居民，年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到以上；村合作医疗参保（合）率均达到以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高以提高住院和门诊大病保障为重点，
42、逐步提高筹资和保障水平，年各级财政对城镇筹资和保障水平，年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年元。做好医疗保险标准提高到每人每年元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。关系转移接续和异地就医结算服务。各省（区、市）卫生、财政等部门要积极会同各省（区、市）卫生、财政等部门要积极会同有关部门组织有关部门组织开展以下试点工作开展以下试点工作：一是开展一是开展大病统筹与门诊统筹大病统筹与门诊统筹相结合的试点，相结合的试点，探索门诊补偿的有效方式，扩大受益面；探索门诊补偿的有效方式，扩大受益面；二是在一些农业人口较少的地
43、区或其他有条件二是在一些农业人口较少的地区或其他有条件的地区开展的地区开展地市级统筹地市级统筹试点，提高统筹和管理试点，提高统筹和管理层次；层次；三是开展新型三是开展新型农村合作医疗与城镇居民基本医农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险相衔接疗保险相衔接的试点，使进城务工农民和失地的试点，使进城务工农民和失地农民等特殊群体享受到基本医疗保障；农民等特殊群体享受到基本医疗保障；四是在老、少、边、穷地区开展四是在老、少、边、穷地区开展巡回医疗和远巡回医疗和远程医疗程医疗等试点，改善医疗服务质量，提高医疗等试点，改善医疗服务质量，提高医疗服务水平。服务水平。五、五、城镇居民城镇居民基本医疗保险基本医疗保
44、险国务院关于开展国务院关于开展城镇居民城镇居民基本医疗保险试点的基本医疗保险试点的指导意见指导意见 国发国发200720072020号号20072007年在有条件的省份选择年在有条件的省份选择2 2至至3 3个城市启动试点，个城市启动试点，20082008年扩大试点，争取年扩大试点，争取20092009年试点城市达到年试点城市达到80%80%以上，以上，20102010年在全国全面推开，逐步覆盖年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。全体城镇非从业居民。属地属地管理管理 重点保障重点保障城镇非从业居民的大病医疗城镇非从业居民的大病医疗需求，需求，20072007年年8 8月月启动梅州、湛
45、江、揭阳等启动梅州、湛江、揭阳等3 3个个国家级试点国家级试点城市和韶关、惠州、肇庆等城市和韶关、惠州、肇庆等3 3个个省级试点省级试点城市的试点工作城市的试点工作 0808年年国务院批准我省广州等国务院批准我省广州等1818个市个市作为作为建立城镇居民基本医疗保险制度扩大试建立城镇居民基本医疗保险制度扩大试点城市，加上点城市，加上0707年年3 3个试点城市，个试点城市，我省所我省所有地级以上市都成为国务院试点城市。有地级以上市都成为国务院试点城市。在东莞、佛山、中山、珠海、深圳等在东莞、佛山、中山、珠海、深圳等5 5市市先行开展先行开展城乡居民城乡居民医疗保险试点医疗保险试点 广东省发改委
46、官方网站发布广东省发改委官方网站发布广东省广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年年)(征求意见稿征求意见稿)。方案指。方案指出，未来三年医改目标：出，未来三年医改目标：城镇职工基本医疗保险、城镇居城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保率均达到民基本医疗保险参保率均达到95%以以上，新型农村合作医疗参合率达到上，新型农村合作医疗参合率达到98%以上。以上。全国的进展全国的进展 截至截至2011年底，我国城镇职工医保、城镇年底，我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保，参保人居民医保和新农合三项基本医保，参保人数超过了数超过了
47、13亿人覆盖率达到亿人覆盖率达到95%。新农合和城镇居民医保政府补助标准从新农合和城镇居民医保政府补助标准从2010年每人每年年每人每年120元提高到元提高到2011年的年的200元，政策范围内报销比例由元，政策范围内报销比例由60%提高到提高到70%左右；左右；2012年年 加快健全全民医保体系，在做好扩大覆盖加快健全全民医保体系，在做好扩大覆盖面、提高基本医保政府补助标准和保障水面、提高基本医保政府补助标准和保障水平等工作的基础上，改善管理水平，改革平等工作的基础上，改善管理水平，改革支付方式，探索建立重特大疾病保障制度，支付方式，探索建立重特大疾病保障制度，不断筑牢人民群众看病就医的安全
48、网。不断筑牢人民群众看病就医的安全网。2012年城镇居民医保和新农合年人均补助年城镇居民医保和新农合年人均补助标准达到标准达到240元；元；很城市已经试点：城城乡居民乡居民社会基本医疗保险的统一统一 以东莞市为例分析 从从20042004年年7 7月开始，东莞市在省内率先月开始，东莞市在省内率先将农村合作医疗调整为农（居）民基本将农村合作医疗调整为农（居）民基本医疗保险医疗保险 20082008年年7 7月月1 1日起，在全市建立统一的社日起，在全市建立统一的社会基本医疗保险制度会基本医疗保险制度 职工基本医疗保险职工基本医疗保险 综合基本医疗保险综合基本医疗保险 住院基本医疗保险住院基本医疗
49、保险 农（居）民基本医疗保险农（居）民基本医疗保险 社会基本社会基本医疗保险医疗保险东莞东莞之前的职工基本医疗保险分之前的职工基本医疗保险分为为“综合基本医疗保险综合基本医疗保险和和住院基本医疗保险住院基本医疗保险两种形两种形式式 参加参加综合基本医疗保险综合基本医疗保险的人员，因患疾的人员，因患疾病在病在门诊、住院门诊、住院发生的基本医疗费用可发生的基本医疗费用可按规定得到待遇。综合基本医疗保险基按规定得到待遇。综合基本医疗保险基金金实行社会统筹与个人帐户实行社会统筹与个人帐户相结合。相结合。国家机关、事业单位、国有企业、市属国家机关、事业单位、国有企业、市属集体企业、社会团体、民办非企业单
50、位集体企业、社会团体、民办非企业单位及其职工，市属外商投资企业按规定参及其职工，市属外商投资企业按规定参加我市养老保险的职工，中央、省和其加我市养老保险的职工，中央、省和其他驻东莞企业、机构及其职工，上述单他驻东莞企业、机构及其职工，上述单位的退休人员，国有企业下岗人员，必位的退休人员，国有企业下岗人员，必须参加须参加综合基本医疗保险综合基本医疗保险。参加参加住院基本医疗保险住院基本医疗保险的人员，因患疾病的人员，因患疾病住院住院发生的基本医疗费用可按规定得到待发生的基本医疗费用可按规定得到待遇。住院基本医疗保险基金实行社会统筹，遇。住院基本医疗保险基金实行社会统筹，不设个人帐户。不设个人帐户
