1、急性胸痛的诊断流程急性胸痛急性胸痛急诊医生的挑战急诊医生的挑战急性胸痛可能来源于多种疾病，可以是良急性胸痛可能来源于多种疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威胁生命的危重急性的自限性疾病，也可能是威胁生命的危重急症。症。没能在第一时间意识到威胁生命的潜在疾没能在第一时间意识到威胁生命的潜在疾病，可能导致严重后果，甚至死亡。病，可能导致严重后果，甚至死亡。急性胸痛的病因急性胸痛的病因皮肤带状疱疹皮肤带状疱疹皮下软组织炎症皮下软组织炎症肌肉劳损肌肉劳损颈椎病、肩周炎颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸胸膜炎、周边性肺炎、肺癌
2、、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胃食管病变胆道系统疾病胆道系统疾病神经官能症神经官能症浅深急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：高危心源性胸痛：急性冠脉综合征急性冠脉综合征cardiogenic pain:（UAPUAP、AMI)AMI)高危非心源性胸痛：高危非心源性胸痛：主动脉夹层主动脉夹层Non cardiogenic pain:肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 心脏填塞心脏填塞 食道破裂食道破裂病例分享5252岁女性，突发剧烈胸痛岁女性，突发剧烈胸痛1 1小时，心电小时，心电图
3、无特异性改变，心肌酶无增高，应图无特异性改变，心肌酶无增高，应用硝酸甘油胸痛无缓解。用硝酸甘油胸痛无缓解。既往有既往有“高血压高血压”病史，血压控制不病史，血压控制不理想理想。检查发现双上肢血压有明显差检查发现双上肢血压有明显差异。异。逐渐出现右下肢活动无力、麻木，少逐渐出现右下肢活动无力、麻木，少尿。尿。病例分享 主动脉夹层主动脉夹层急性胸痛处理原则急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病
4、首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难突发晕厥或呼吸困难血压血压90/6090/60 mmHgmmHg心率心率100100次次/min or/min or 6060次次/min/min 双肺啰音双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.胸痛评估胸痛评估病史病史年龄年龄疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状既往史既往史胸痛评估胸痛评估体征体征双上肢血压差超过双上肢血压差超过30mmHg30mmHg，可能存在主动脉夹层。，可能存在主动脉夹层。肺部啰音提示肺部感染，胸膜摩擦
5、音提示胸膜炎。肺部啰音提示肺部感染，胸膜摩擦音提示胸膜炎。胸痛伴呼吸困难、下肢水肿，可能存在肺栓塞。胸痛伴呼吸困难、下肢水肿，可能存在肺栓塞。呼吸音消失、叩诊呈鼓音，提示气胸。呼吸音消失、叩诊呈鼓音，提示气胸。心包摩擦音提示心包炎。心包摩擦音提示心包炎。脉压差减少、奇脉、颈静脉怒张，提示缩窄性心包炎。脉压差减少、奇脉、颈静脉怒张，提示缩窄性心包炎。上腹部压痛、上腹部压痛、MurphyMurphy征阳性，提示消化系统疾病。征阳性，提示消化系统疾病。胸壁局部压痛，注意胸部外伤或肋软骨炎，沿神经走向的胸壁局部压痛，注意胸部外伤或肋软骨炎，沿神经走向的皮疹提示带状疱疹。皮疹提示带状疱疹。胸痛评估胸痛评
6、估辅助检查辅助检查 心电图检查、心肌酶学检查心电图检查、心肌酶学检查 心脏超声心脏超声 CT CT、CTACTA 急诊急诊PCIPCI 血气分析、血气分析、D D二聚体二聚体经上述检查，经上述检查，明确诊断明确诊断ACSACS的患者进入的患者进入“ACSACS急诊处理流程急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。他可能的高危胸痛。高危胸痛的诊断与护理高危胸痛的诊断与护理 急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现典型的临床表现 特征性心电图演变特征性心电图演变 心肌酶学的改变心肌酶学的改变 急性心肌梗死急性心肌
7、梗死STEMISTEMI急诊处理急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 10 分钟；分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：直接首次医疗接触到实施再灌注的时间：直接PCI 90 PCI 90 分分钟钟。STEMISTEMI的急诊处理的急诊处理吸氧吸氧镇痛镇痛（持续性胸痛）：吗啡（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/21/3-1/2支皮下注射，支皮下注射，1515分钟后可重复分钟后可重复扩血管：硝酸甘扩血管：硝酸甘油
8、静油静滴，除外滴，除外BpBp90/60mmHg or 100100次次/分分1.51.5深静脉血栓临床体征深静脉血栓临床体征3 3临床判断临床判断PEPE外的其他诊断选择外的其他诊断选择 3 3临床概率（临床概率（3 3级）级）低低0-10-1中中2-62-6高7WellsWells评分表评分表肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层肺栓塞相关早期死亡肺栓塞相关早期死亡风险风险危险分层指标危险分层指标休克或低血压休克或低血压右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤高危高危15%15%+（+）a a（+）a a中危中危 3-15%3-15%-+-+低危低危 1%1%-注：注：a有休克或低血压时，不必证
9、实右室功能不全有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。相关早期死亡率。可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能D-D-DimerDimer CTA CTA阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗 CTA CTA 进一步寻找其他原因进一步寻找其他原因 治疗治疗 无肺栓塞无肺栓塞 有
10、肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 治疗治疗可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉是否具备立即进行肺动脉CTACTA检查检查否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 CTACTA检查检查 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备具备CTACTA检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 寻找其他原因寻找其他原因 缺乏其他检查缺乏其他检查 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他原因寻找其他原因 或病情不稳定或病情不稳定 考虑溶栓考虑溶栓oror血栓切除血栓切除肺栓塞的护理平卧休
11、息平卧休息吸氧吸氧避免用力，保持大便通畅避免用力，保持大便通畅监测生命体征监测生命体征血气、心电图变化血气、心电图变化肺栓塞的护理肺栓塞的护理张力性气胸张力性气胸常见于较大常见于较大肺气泡的肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口其裂口与胸膜腔相通，且与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，肋间隙增宽
12、，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。听诊呼吸音消失。急救处理：急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。是立即排气，降低胸腔内压力。经上述检查，仍未发现明确病因、经上述检查，仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为症状仍然怀疑为 ACSACS，需动态观察。，需动态观察。对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复须重复6h6h后心电后心电图或肌钙蛋白变化。图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，如果患者复查心电图，ST-TST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常流动力学异常,请按请按UA/NSTEMIUA/NSTEMI流程处理。流程处理。胸痛病史、体征、ECG生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理急诊胸痛处理流程图急诊胸痛处理流程图 谢谢！谢谢！
