1、慢性膜下血肿术后并发症 金华市中心医院 浙江大学金华医院 病例一 82岁男性，高血压病史10余年，平素血压 控制情况不详。 50天前头部轻微外伤，左侧下肢乏力伴行 走不稳1月 头颅MRI示：右侧慢性膜下血肿，左侧硬膜 下积液。 术前准备及手术过程 术前化验检查未见明显异常。 心电图及B超未见明显异常。 手术过程：14-04-29全麻下行双侧钻孔引 流术。 右侧见暗红色液体流出，压力高，含有血 块，冲洗引流液质清后，置管膜下。 左侧钻孔见淡黄色液体，压力较高，手术 过程顺利。 术前MRI 术后情况 术后1h，患者突发神志不清，右侧瞳孔散 大，GCS评分5分，四肢刺激屈曲，肌张力 高。 立即头颅C
2、T检查。 术后1.5h头颅CT 采取措施 急诊气管插管，呼吸机辅助通气，血气及 生化，血常规检查。 速尿针20mg静脉推注。 右侧膜下引流管抽吸：空气30ml+暗红色血 性液（含血块）60ml 再次查体：右侧瞳孔缩小。 等待半小时，复查头颅CT。 第一次抽吸后头颅CT 第二次抽吸 严格消毒后，再次右侧膜下引流管抽吸， 抽出鲜红色血液及血凝块40ml。 告知家属，建议急诊手术，患者家属拒绝 手术。 等待3小时，严密观察瞳孔变化。 术后3小时头颅CT 第二次抽吸 严格消毒后，再次右侧膜下引流管抽吸， 抽出鲜红色血液及血凝块40ml。 告知家属，建议急诊手术，患者家属拒绝 手术。 等待3小时，严密观
3、察瞳孔变化。 术后6小时头颅CT 术后第2天处理 右侧引流300ml血性液体，含有冲洗液 150ml。左侧引流50ml淡血性液体。 神志基本转清，可配合。 多次输血，纠正贫血。 术后7天拔出引流管。 术后多次复查头颅CT 患者神志清楚，痊愈出院 术后3月头颅CT 一、出血原因： A、张力性气颅引起桥静脉撕裂？ B、头皮动脉止血不彻底？缝针刺破头 皮动脉？硬脑膜出血？ C、其他？ 二、左侧积液要引流吗？ 三、幸运：高龄脑萎缩？未出现脑梗塞 病例二 患者男性，45岁； 主诉：高处坠落致头痛25天 患者3月15日高处坠落致“失血性休克、外 伤性脾破裂、多发肋骨骨折、气胸、右侧 额颞脑挫伤伴膜下血肿”
4、，在当地医院行 “脾切除术+胸腔闭式引流”，后转我院治 疗，查CT示“右侧慢性膜下血肿” 经保守治疗患者头痛仍明显，复查MRI示膜 下血肿无明显吸收，于伤后33天在全麻下 行“慢性膜下血肿钻孔引流术”。 术中有脑表面小动脉损伤出血。 术后第2天，复查头CT示慢性膜下血肿大部 消失，患者头痛明显好转，予以拔除引流 管。 术后第6天，患者突发意识不清，左侧肢体 活动不灵，复查头CT示右颞顶急性脑出血， 急诊全麻下行血肿清除，患者术后经对症 治疗后意识转清，四肢活动正常出院。 术后1天 术后第6天 小骨窗开颅术后 讨论 一、再次出血的原因 a、术中皮层小动脉损伤假性动脉瘤形成？ b、外伤性血管病变？
5、 c、原有血管病变等？ 二、本例特点：年龄轻、脑实质饱满少量出血就可 致颅高压，术中脑实质可即刻膨起，血肿腔冲洗 及置管均困难。血肿时间短、包膜薄。 对策：小骨窗、棉片顶、置蘑菇头引流管等 三、本例缺陷：钻孔位置近功能区、医师经验不够、 轻视、过分自信、止血不够牢靠等。 十年前有慢性血肿 手术史 4年前有肝癌手术 史 近头痛头昏 拒绝全麻 术中血压平稳、术后头痛呕吐 右侧中动脉M1、前动脉A1严重狭窄 病例四 男、56岁，头痛3天。有 糖尿病史10年（否认外伤史） 9.20 CT 9.21上午CT 9.21 23:20昏迷、随后双瞳散大 即刻CT后急诊手术 术后瞳孔恢复、仍昏迷 术后10小时CT见气颅，处理 术后第3天仍昏迷，见梗塞 术后第五天开始用尼 膜同等血管活性药。 第六天出现尿崩症， 对症处理，第八天尿 崩好转。 术后第十天CT梗塞影 像学好转。 目前昏睡状态， GCS10，无肢体瘫痪。 病例五 男46岁外伤75天后出现头痛 外伤当天头CT 外伤50天 外伤80天 头剧痛一天、入院当晚突发昏迷双 瞳散大而急诊手术，术后10H后CT 慢性血肿治疗方法 手术方式 麻醉方式 手术时机 手术技巧 并发症防治
