1、2023-2-1护理程序1护理程序五官科2023-2-1 护理程序2第一节 概述n定义：是护士在为护理对象定义：是护士在为护理对象提供护理照顾时所用的工作提供护理照顾时所用的工作程序，是一种系统而科学地程序，是一种系统而科学地安排护理活动的工作方法。安排护理活动的工作方法。n护理程序由护理程序由评估评估、诊断、诊断、计划计划、实施实施和和评价评价五个步骤组成。五个步骤组成。2023-2-1 护理程序3第一节 概述n护理程序是护理程序是临床护理临床护理、护理科研护理科研及及护理教育护理教育的基础。的基础。n临床护理工作中，不论采用临床护理工作中，不论采用功能制功能制工作方式，还是工作方式，还是小
2、组制小组制工作方式，工作方式，都可以应用护理程序来安排护理工都可以应用护理程序来安排护理工作。作。2023-2-1 护理程序4具有以下几方面的特点具有以下几方面的特点：n1以病人为中心以病人为中心 2设立特定的目标设立特定的目标3具有顺序性具有顺序性 4具有连续性具有连续性 5具有互动性具有互动性 6具有理论依据具有理论依据2023-2-1 护理程序5护理程序的历史发展n1955年年Hall 提出提出Primary Nursing1961年年Orlando提出提出“护理程序护理程序”1967年年Yura和和Walsh完成完成护理程序护理程序教科教科书，确定书，确定4个步骤个步骤 1975年年R
3、oy等提出护理诊断，确定等提出护理诊断，确定5个步骤个步骤 1977年年ANA发表正式声明，护理程序合法化发表正式声明，护理程序合法化2023-2-1 护理程序6护理程序的步骤评估评估诊断诊断计划计划实施实施 评价评价n收集资料收集资料n整理分析资整理分析资料料n记录资料记录资料u确定护确定护 理诊断理诊断n排列诊断排列诊断顺序顺序n确定目标确定目标n制定措施制定措施n构成计划构成计划n实施准备实施准备n执行计划执行计划n书写记录书写记录建立标准建立标准收集资料收集资料评价效果评价效果修订计划修订计划2023-2-1 护理程序7第二节第二节 评估评估护理评估：是指有组织、有系统地收集资护理评估
4、：是指有组织、有系统地收集资料并对资料的价值进行判断的过程。料并对资料的价值进行判断的过程。n入院评估、住院评估、出院评估入院评估、住院评估、出院评估。n目的？目的？n工作内容：工作内容：收集资料（来源、内容、种类、方法）收集资料（来源、内容、种类、方法）分析整理资料分析整理资料（分类、复查、核实）（分类、复查、核实）记录资料记录资料（填写护理评估单）（填写护理评估单）2023-2-1 护理程序8第二节第二节 评估评估n一般资料一般资料n 现在健康状况现在健康状况n 既往健康状况既往健康状况n 心理状态心理状态n 社会方面社会方面1）你住院的主要问题是什么？）你住院的主要问题是什么？2）你什么
5、时候注意到自己患病了？）你什么时候注意到自己患病了？3）你认为患病的主要原因是什么？）你认为患病的主要原因是什么？4）你认为应该对你采用何种治疗）你认为应该对你采用何种治疗及护理措施？及护理措施？5）疾病给你带来了那些主要问题？）疾病给你带来了那些主要问题？6）你期望治疗及护理能够取得什）你期望治疗及护理能够取得什么样的结果？么样的结果？2023-2-1 护理程序9第二节第二节 评估评估患者：第一来源（主要来源、直接来源）患者：第一来源（主要来源、直接来源）与患者有关的人员与患者有关的人员 其他医护人员其他医护人员 各种医疗记录各种医疗记录 参考资料、书籍参考资料、书籍间接来源2023-2-1
6、 护理程序10资料性质（类型）资料性质（类型）n胸闷胸闷n心率心率110次次/分，每分钟早搏分，每分钟早搏8次次n神志不清，呼吸急促，呼出的气有神志不清，呼吸急促，呼出的气有 烂苹果烂苹果味。味。n解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。n睡不好觉，头昏睡不好觉，头昏哪个是哪个是客观客观资料哪个是资料哪个是主观主观资料？资料？2023-2-1 护理程序11观察观察 交谈交谈v 信息准备信息准备v 环境准备环境准备v 尊重病人尊重病人 体检体检 阅读资料阅读资料2023-2-1 护理程序12分类：马斯洛需要层次论、按人类反应型态分、分类：马斯洛需要层次论、按人类反应型态分、戈登的戈
7、登的11个功能性健康型态分个功能性健康型态分 复查核实复查核实 分析分析 与正常值作比较与正常值作比较 与患者健康时状态作比较与患者健康时状态作比较 预测发展，找出潜在性问题预测发展，找出潜在性问题n记录资料记录资料2023-2-1 护理程序13第三节 护理诊断n护理诊断是关于个人、家庭、社区对现护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。果是应由护士负责的。n北美护理诊断协会在北美
8、护理诊断协会在1990年提出并通过的定年提出并通过的定义。义。128项项148项项155项项n2004年增加到年增加到155个护理诊断。个护理诊断。2023-2-1 护理程序14护理诊断的发展历史护理诊断的发展历史n弗吉尼亚弗吉尼亚弗尔（弗尔（Virginia FryVirginia Fry）在）在19531953年提年提出出n二十年后，美国护士学会在二十年后，美国护士学会在19731973年才正式将护年才正式将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用护理诊断使用护理诊断2023-2-1 护理程序15护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分n名称名称n
9、定义定义n诊断依据诊断依据n相关因素相关因素名称名称:语言沟通障碍语言沟通障碍定义：定义：个人处于社会交往中，使用或理解个人处于社会交往中，使用或理解语言的能力低下，甚至丧失的状态语言的能力低下，甚至丧失的状态诊断依据诊断依据主要依据主要依据：不会通用语言；说话和发不会通用语言；说话和发音困难；不会或不能说话音困难；不会或不能说话次要依据次要依据：口吃或发音含糊不清、声口吃或发音含糊不清、声音低弱音低弱，用语言表达思想有困难或措，用语言表达思想有困难或措词不当；说话不能成句；听力差或对词不当；说话不能成句；听力差或对声音无反应声音无反应相关因素：相关因素：病理、生理因素：情境因素：病理、生理因
10、素：情境因素：心理、社会因素；文化差异：年龄因素：心理、社会因素；文化差异：年龄因素：2023-2-1 护理程序16（一）名称（一）名称n改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、增加、功能障碍、受伤、损伤、无效或增加、功能障碍、受伤、损伤、无效或低效等特定用语来描述健康问题。低效等特定用语来描述健康问题。n1现存的现存的n2有危险的有危险的n3健康的健康的是对个人、家庭或社区的健康是对个人、家庭或社区的健康状况或生命过程的反应的描述。状况或生命过程的反应的描述。是对一些易感的个人、家庭或是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可社区对健康状况或生命过程
11、可能出现的反应的描述。能出现的反应的描述。是对个人、家庭或社区具有加强是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平健康潜能的健康以达到更高水平健康潜能的描述。描述。现存的（现存的（actual）例：体温过高（例：体温过高（P）：）：39（），与肺部感染有（），与肺部感染有关（关（E)有危险的（有危险的（risk for）例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关可能的（可能的（possible）例：可能的自我形象紊乱：与化疗后脱发有关例：可能的自我形象紊乱：与化疗后脱发有关合作性问题合作性问题 例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关例：潜在的并
12、发症：出血，与血小板减少有关健康促进性的健康促进性的 例：潜在的社会应对能力增强（遵守治疗方案有效）例：潜在的社会应对能力增强（遵守治疗方案有效）2023-2-1 护理程序17（二）定义（二）定义n定义是对护理诊断的一种清晰、准定义是对护理诊断的一种清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。相区别。2023-2-1 护理程序18（三）诊断依据（三）诊断依据n是作出护理诊断的临床判断标准。是作出护理诊断的临床判断标准。诊断依据常常是病人所具有的一个诊断依据常常是病人所具有的一个或一组或一组症状和体征症状和体征，以及有关，以及有关病史病史，也可以是也可以是危险因素
13、危险因素。n主要依据主要依据次要依据次要依据2023-2-1 护理程序19（四）相关因素（四）相关因素n是指会造成健康状况改变或引起问是指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素，又与护理诊断题产生的内外因素，又与护理诊断存在关系的因素，故又可称促成因存在关系的因素，故又可称促成因素、相关因素、危险因素。素、相关因素、危险因素。2023-2-1 护理程序20（四）相关因素（四）相关因素n包括以下几个方面：包括以下几个方面：n1 1身体方面身体方面 n即与身体或生理有关的因素。即与身体或生理有关的因素。2 2心理方面心理方面 n指与病人的心理状况有关的因素。指与病人的心理状况有关的因素。3 3
14、治疗方面治疗方面 由于治疗措施引起的因素。由于治疗措施引起的因素。4 4情景方面情景方面 指环境、情景等方面因素。指环境、情景等方面因素。5 5成长、发育方面成长、发育方面 指与年龄相关的认知、指与年龄相关的认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。生理、心理、社会、情感的发展状况。2023-2-1 护理程序21举例举例名称名称:语言沟通障碍语言沟通障碍定义：定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言个人处于社会交往中，使用或理解语言 的能力低下，甚至丧失的状态的能力低下，甚至丧失的状态诊断依据诊断依据v主要依据：主要依据：不会通用语言不会通用语言 说话和发音困难说话和发音困难 不会或不能说话不会
15、或不能说话v次要依据：次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱口吃或发音含糊不清、声音低弱 用语言表达思想有困难或措词不当用语言表达思想有困难或措词不当 说话不能成句说话不能成句 听力差或对声音无反应听力差或对声音无反应相关因素：相关因素：病理、生理因素：病理、生理因素：情境因素：心理、社会因素情境因素：心理、社会因素 文化差异：文化差异：年龄因素：年龄因素：2023-2-1 护理程序22举例举例 名称名称:活动无耐力活动无耐力定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受 力降低力降低的状态的状态 诊断依据诊断依据v主要依据：活动后疲乏无力主要依据：活动后
16、疲乏无力 活动后有异常生理反应（心率活动后有异常生理反应（心率、R R ）v次要依据：次要依据：面色苍白或紫绀面色苍白或紫绀 眩晕、意识模糊眩晕、意识模糊 心电图显示有心肌缺血或心律失常心电图显示有心肌缺血或心律失常相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等 使代谢使代谢能量消耗增加能量消耗增加 情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息 治疗因素：长期卧床、手术制动治疗因素：长期卧床、手术制动 年龄因素：年龄因素：2023-2-1 护理程序23护理诊断的形成过程（步骤）护理诊断的形成过程（步骤）n（一
17、）分析资料（一）分析资料n（二）分析问题（二）分析问题n（三）作出护理诊断（三）作出护理诊断2023-2-1 护理程序24护理诊断的陈述n护理诊断的书写格式有三种护理诊断的书写格式有三种n三部分陈述三部分陈述n二部分陈述二部分陈述n一部分陈述一部分陈述2023-2-1 护理程序25护理诊断的陈述n1三部分陈述三部分陈述 即即PES公式，具有公式，具有P、E、S 三部分。三部分。nP P 问题（问题（ProblemProblem），即护理诊断的名称。），即护理诊断的名称。E E 原因（原因（EtiologyEtiology），即引起护理问题的），即引起护理问题的相关因素和危险因素。相关因素和危险
18、因素。S S 症状和体征（症状和体征（Signs and SymptomsSigns and Symptoms），），也包括实验室和器械检查的结果。也包括实验室和器械检查的结果。2023-2-1 护理程序26护理诊断的陈述n2二部分陈述二部分陈述 即即PE公式或公式或SE公式公式n包括护理诊断名称和原因，或临床表现包括护理诊断名称和原因，或临床表现和原因。和原因。n二部分陈述可用于现存的或有危险的护二部分陈述可用于现存的或有危险的护理诊断。理诊断。2023-2-1 护理程序27护理诊断的陈述n3一部分陈述一部分陈述 只有只有Pn护理诊断名称本身就对护理措施进护理诊断名称本身就对护理措施进行了提
19、示，所以没有罗列原因。行了提示，所以没有罗列原因。n一部分陈述用于健康的护理诊断和一部分陈述用于健康的护理诊断和综合征护理诊断。综合征护理诊断。2023-2-1 护理程序28护理诊断的陈述n举例：气体交换受损：紫绀，与呼吸道分泌物举例：气体交换受损：紫绀，与呼吸道分泌物 过多有关（过多有关（PSE）便秘：与生活方式改变有关（便秘：与生活方式改变有关（SE）焦虑：与缺乏疾病知识有关（焦虑：与缺乏疾病知识有关（PE）焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁到威胁 有关（有关（PSE）缺乏知识：不会自理人工肛门（缺乏知识：不会自理人工肛门（PS）2023-2-1 护
20、理程序29护理诊断与医疗诊断的区别2023-2-1 护理程序30 护理诊断练习护理诊断练习n生活自理缺陷：与肺心病有关生活自理缺陷：与肺心病有关 生活自理缺陷：与体力衰弱有关生活自理缺陷：与体力衰弱有关n焦虑：与膀胱造瘘口有关焦虑：与膀胱造瘘口有关 焦虑：与造瘘后体像失调有关焦虑：与造瘘后体像失调有关n感知改变：听力减退感知改变：听力减退 感知改变：听力减退感知改变：听力减退,与用链霉素有关与用链霉素有关n需要排痰：与肺部感染有关需要排痰：与肺部感染有关 呼吸道分泌物过多：与肺部感染有关呼吸道分泌物过多：与肺部感染有关n排便异常：与急性胃肠炎有关排便异常：与急性胃肠炎有关 排便异常：腹泻，与胃
21、肠功能紊乱有排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有2023-2-1 护理程序31合作性问题n护士的主要职责：进行病情监测n陈述方式潜在并发症：PC：举例 PC:出血性休克2023-2-1 护理程序32护理诊断与医护合作性问题的区别项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述方式（冠心病）胸痛：与心肌缺血缺氧有关PC：心律失常预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能单独解决护理措施原则减轻、消除、预防、排除病痛，促进健康预防，监测PC的发生和病情变化，医护共同进行干预2023-2-1 护理程序33举例n1、刘某，68岁，因
22、肺炎球菌性肺炎住院：T39、P92次/min、R24次/min，神智清楚，面色潮红、口角疱疹，痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理。医嘱给予抗生素点滴。根据上述资料，请针对病人存在的健康问题列出护理诊断。n2、P1302023-2-1 护理程序34书写护理诊断的注意事项书写护理诊断的注意事项n1护理诊断名称应使用护理诊断名称应使用NANDA认可的护理诊断名称认可的护理诊断名称n2一个护理诊断针对一个具体问题一个护理诊断针对一个具体问题3统一使用统一使用“与与有关有关”的格式来书写的格式来书写 n4避免将病人的临床表现当作相关因素避免将病人的临床表现当作相关因素5贯彻整体护理的观念。贯彻整
23、体护理的观念。6避免使用可能引起法律纠纷的语句避免使用可能引起法律纠纷的语句 7避免价值判断避免价值判断 8、有关、有关“知识缺乏知识缺乏”的护理诊断的陈述的护理诊断的陈述2023-2-1 护理程序35第四节 护理计划n护理计划的种类护理计划的种类n1 1入院时护理计划。入院时护理计划。n2 2住院时护理计划。住院时护理计划。n3 3出院时护理计划。出院时护理计划。n计划的步骤计划的步骤排列护理诊断顺序排列护理诊断顺序 确定护理目标确定护理目标 制定护理措施制定护理措施护理计划成文护理计划成文2023-2-1 护理程序36n优先解决危及病人生命的问题优先解决危及病人生命的问题首优问题（首优问题
24、（high-priority problem）中优问题（中优问题（medium-priority problem）次优问题（次优问题（low-priority problem）n先低后高，适当调整先低后高，适当调整n与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题解决的问题n潜在性问题，根据性质决定序列潜在性问题，根据性质决定序列2023-2-1 护理程序37举例洋洋，16岁，足球运动员，10h前因外伤导致脾破裂行手术治疗，术后生命体征平稳，敷料清洁干燥，受伤后未解大小便，伤口疼痛，自诉：“我的情况很糟糕，我希望有妈妈陪我。当问及他妈妈时，得知他妈妈患
25、了癌症。“我不知道没有了妈妈怎么办”。你处理以下问题，怎样排序（）未解大小便（）伤口疼痛（）因母亲的病而悲伤 。说出你排序的原因2023-2-1 护理程序38举例n刘建国，男，76岁，因慢性阻塞性肺气肿2天收入院,入院后医嘱给予鼻导管吸氧2升/分,患者表现呼吸浅快,45次/分,氧饱和度从92%下降至88%。n护理问题:低氧血症,低效性呼吸形态,焦虑n请排列以上护理问题的优先顺序并给出理由2023-2-1 护理程序39二、制订护理目标n护理目标是指通过护理干预，护士期望病护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准是
26、护理效果的标准。n护理目标分类护理目标分类n短期目标：一周内可解决短期目标：一周内可解决v举例：三天内能自行在病房内走动举例：三天内能自行在病房内走动n长期目标：一周以上长期目标：一周以上v举例：卧床期间无褥疮发生举例：卧床期间无褥疮发生2023-2-1 护理程序40主语谓语行为标准时间、条件状语主语谓语行为标准时间、条件状语例例1：8h内能自行排尿内能自行排尿200ml (时间）时间）(条件条件)(谓语谓语)(行为标准行为标准)例例2：二周内能借助拐杖行走，：二周内能借助拐杖行走，2次次/日，日，30min/次次 （时间）（条件）（谓语）（行为标准）（时间）（条件）（谓语）（行为标准）202
27、3-2-1 护理程序41护理目标陈诉原则护理目标陈诉原则n目标主语是患者而不是护士目标主语是患者而不是护士n 必须切实可行，具有明确的针对性必须切实可行，具有明确的针对性n是护理工作范畴内，但应与是护理工作范畴内，但应与 医疗工作相协调医疗工作相协调n 必须准确、清晰、具体、可测量、可评价必须准确、清晰、具体、可测量、可评价n应具有时限性应具有时限性 n 应让患者参与目标的制定应让患者参与目标的制定n护理目标与医疗措施方向一致。护理目标与医疗措施方向一致。2023-2-1 护理程序42n住院期间预防肺部感染住院期间无肺部感染发生n一周后情绪稳定一周内恐惧感消失,能平静独处,配合护理n一周内使患
28、者呼吸改善一周内咳痰停止,呼吸平稳,20次/分n三日内体重增加1kg一周内体重增加0.5kgn三日内,学会自我保健 三日内,能描述术后咳嗽的意义,能较好地完成有效 咳嗽2023-2-1 护理程序43三、制定护理措施n（1 1）依赖性护理措施：）依赖性护理措施：n是指护士执行医生、营养师或药剂师等人的医是指护士执行医生、营养师或药剂师等人的医嘱。嘱。n如给药、输液、输血、膳食等活动。如给药、输液、输血、膳食等活动。n（2）协作性护理措施：）协作性护理措施：是指护士与其他医是指护士与其他医务人员协同完成的护理活动。务人员协同完成的护理活动。n（3）独立性护理措施：）独立性护理措施：是指护士运用自己
29、是指护士运用自己的护理知识和能力，自行或授权其他护理人员的护理知识和能力，自行或授权其他护理人员进行的护理活动。进行的护理活动。n另外，对病人病情和心理社会反应的监测也属另外，对病人病情和心理社会反应的监测也属于独立性护理措施。于独立性护理措施。2023-2-1 护理程序44三、制定护理措施n四个基本要素四个基本要素内容、时间、方法、剂量内容、时间、方法、剂量举例举例1：鼻导管吸氧，必要时，鼻导管吸氧，必要时，2L/min举例举例2：健康教育健康教育1次，指导患者避免次，指导患者避免心绞痛的诱发因素心绞痛的诱发因素2023-2-1 护理程序45制订护理措施的注意事项制订护理措施的注意事项n1.
30、1.护理措施要保证病人的安全护理措施要保证病人的安全n2.2.护理措施应切实可行护理措施应切实可行n3.3.护理措施应针对预期目标护理措施应针对预期目标n4.4.护理应与其他医疗措施一致护理应与其他医疗措施一致n5.5.护理措施应具体护理措施应具体n6.6.护理措施应有科学依据护理措施应有科学依据n7.7.对于现存性护理诊断、危险性护理诊对于现存性护理诊断、危险性护理诊断和合作性问题其侧重点各有不同断和合作性问题其侧重点各有不同2023-2-1 护理程序46四、护理计划成文n概念概念 将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。
31、而形成的护理文件。n 要求要求 n体现个体差异性体现个体差异性 临床护理计划临床护理计划 标准护理计划标准护理计划具有动态发展性具有动态发展性 教学护理计划教学护理计划 计算机护理计划计算机护理计划2023-2-1 护理程序47第五节第五节 实施实施n方法方法分管护士直接为护理对象提供护理分管护士直接为护理对象提供护理 与其他医护人员合作与其他医护人员合作 教育护理对象及其家属共同参与护理教育护理对象及其家属共同参与护理 n步骤步骤准备准备执行执行记录记录为什么（为什么（why)做什么（做什么（what）谁去做（谁去做（who）哪里做哪里做(where)何时做（何时做（when）怎么做（怎么做
32、（how）2023-2-1 护理程序48护理病程记录护理病程记录n记录目的记录目的n记录内容记录内容n 记录格式记录格式n 记录要求记录要求目的：目的：可作为护理质量评价可作为护理质量评价的内容；的内容；有利于其他医护人员有利于其他医护人员了解病人情况；了解病人情况；为以后的护理工作为以后的护理工作提供资料和经验；提供资料和经验；是护士完成护理工作是护士完成护理工作和病人接受护理的证明。和病人接受护理的证明。1.病情的发展变化及所采取的病情的发展变化及所采取的临时性治疗、护理措施临时性治疗、护理措施2.实施护理措施后患者和家属实施护理措施后患者和家属的反应及护士观察到的效果的反应及护士观察到的
33、效果3.患者出现的新的健康问题患者出现的新的健康问题4.患者身心需要及其满足情况，患者身心需要及其满足情况，包括日常生活方面出现的问题包括日常生活方面出现的问题5.各种症状、体征，各种症状、体征，器官功能的评价器官功能的评价6.患者对治疗、护理的反应患者对治疗、护理的反应用药剂量、途径、用药剂量、途径、疗效、毒副反应疗效、毒副反应2023-2-1 护理程序49护理病程记录护理病程记录记录格式记录格式SOAPE2023-2-1 护理程序50举例日期日期 时间时间 护护 理理 记记 录录 签名签名 1月月8日日 4Am 7Pm P:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险(骶尾部皮肤骶尾部皮肤
34、 33cm 暗红色暗红色),与连续卧床有关与连续卧床有关 I:局部按摩局部按摩,涂涂 2%碘酊碘酊 协助翻身协助翻身 1/2 O:局部暗红色消退局部暗红色消退 邱婉蓉邱婉蓉 李李 月月 S：今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。O：检查局部发现骶尾部有检查局部发现骶尾部有33cm皮肤呈皮肤呈暗红色，表皮完整。暗红色，表皮完整。A：估计为术后连续估计为术后连续3日平卧，局部受压，日平卧，局部受压，血循不良所致，如继续发展，血循不良所致，如继续发展，可导致褥疮形成。可导致褥疮形成。P：给予局部加强按摩，给予局部加强按摩，1/2h 协助翻身。协助翻身。E：至晚间，见局部皮肤
35、暗红色已部分消退，至晚间，见局部皮肤暗红色已部分消退，继续上述措施。继续上述措施。张宁张宁2023-2-1 护理程序51实施过程中的注意事项n1.贯彻“整体”观念n2.注重安全n3.注重互动n4.注重科学性和灵活性n5.明确医嘱，不盲目执行2023-2-1 护理程序52健康教育程序健康教育程序n评估患者的教育需求评估患者的教育需求n确定教育目标确定教育目标n制定教育计划制定教育计划n实施教育计划实施教育计划n效果评价效果评价1.患者的学习能力患者的学习能力2.患者的学习态度患者的学习态度2.所需知识的种类所需知识的种类 计划内容计划内容：1.教育目标教育目标2.教育内容教育内容3.教育方法教育
36、方法4.预期效果预期效果2023-2-1 护理程序53健康教育目标内容健康教育目标内容入院教育目标入院教育目标 手术前后教育目标手术前后教育目标 住院教育目标住院教育目标 出院教育目标出院教育目标2023-2-1 护理程序54健康教育目标种类健康教育目标种类认知目标认知目标指一般的知识信息指一般的知识信息 技能目标技能目标指需要患者学会、掌握的自我护理技术指需要患者学会、掌握的自我护理技术 情感目标情感目标指对与健康、康复、预防有关的事物做出行为选择指对与健康、康复、预防有关的事物做出行为选择的倾向性态度的倾向性态度2023-2-1 护理程序55教育的内容教育的内容入院指导入院指导医院规章制度
37、、住院环境、病人的权利义务、标本采医院规章制度、住院环境、病人的权利义务、标本采集注意问题、分管医护人员、病房设施与使用集注意问题、分管医护人员、病房设施与使用 住院指导住院指导各种治疗、检查、护理操作的作用意义、用药效果和各种治疗、检查、护理操作的作用意义、用药效果和毒副反应的观察、疾病恢复的方法、有关日常身心状毒副反应的观察、疾病恢复的方法、有关日常身心状态对疾病的影响、相关治疗的配合与协作态对疾病的影响、相关治疗的配合与协作 出院指导出院指导康复知识和相关保健知识，如用药、饮食、锻炼、复康复知识和相关保健知识，如用药、饮食、锻炼、复查查2023-2-1 护理程序56第六节 护理评价n一、
38、护理评价的目的及意义一、护理评价的目的及意义n1 1了解病人病情进展和反应了解病人病情进展和反应 n2 2明确护理措施的效果明确护理措施的效果n3 3总结护理经验总结护理经验 2023-2-1 护理程序572023-2-1 护理程序58三、评价步骤建立评价标准建立评价标准收集资料收集资料对照检查判断结果对照检查判断结果 确定目标确定目标未实现原因未实现原因重新审定重新审定护理计划护理计划 停止停止继续继续排除排除修改修改1、护理诊断的正确性、完整性与规范性、护理诊断的正确性、完整性与规范性2、护理目标的可行性、可测量性与规范性、护理目标的可行性、可测量性与规范性3、护理措施的针对性、全面性、可
39、行性与、护理措施的针对性、全面性、可行性与有效性有效性4、护理记录的及时性、准确性与完整性、护理记录的及时性、准确性与完整性目标完全实现目标完全实现 目标部分实现目标部分实现目标未实现目标未实现2023-2-1 护理程序59护护 理理 病病 历历n入院护理评估单入院护理评估单n 问题项目单问题项目单n 护理记录单护理记录单n 住院病人护理评估单住院病人护理评估单n 病人出院护理评估单病人出院护理评估单2023-2-1 护理程序60回忆护理程序的步骤评估评估诊断诊断计划计划实施实施 评价评价n收集资料收集资料n整理分析资整理分析资料料n记录资料记录资料u确定护确定护 理诊断理诊断n排列诊断排列诊
40、断顺序顺序n确定目标确定目标n制定措施制定措施n构成计划构成计划n实施准备实施准备n执行计划执行计划n书写记录书写记录建立标准建立标准收集资料收集资料评价效果评价效果修订计划修订计划2023-2-1 护理程序61第七节 评判性思维在护理程序中的应用评判性思维的定义n是指个体在复杂的情景中，灵活地运用已有的知识、经验，对问题及解决方法进行选择、识别、假设，在反思的基础上进行分析、推理，并作出合理的判断和正确取舍的高级思维方法。定义解析：是一种思考过程；能明确目的和目标；能准确划分出问题；能分辨资料的完整性及资料间的相关性；能敏锐洞察观念和概念，能探索出资料所涉及的含义及其影响，亦能体会多元性看法
41、。简而言之，它是一种不断训练、自我修正的思考方法。评判性思维就是护理过程中判断和决策的思维转换过程。2023-2-1 护理程序62为什么要注重评判性思维n我们期望的护士更有责任心，具有团对合作精神及能独立处理各种问题的能力。n护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合。n我们必须像做学问那样，考虑问题全面而不单一。n评判性思维是解决问题的金钥匙。n如果我们不能进行评判性思考，我们就只能片面的解决问题。2023-2-1 护理程序63初学者与有经验者思考问题的对比初学者n知识分散n注重执行n制度约束人n根本问题不明确n缺乏自信n注重过程、忽视患者反应n资料肤浅n死板遵守制度有经验者n知识有组织、有结构
42、n执行前充分思考n知道如何完善制度n根本问题明确n自信、有重点n考虑问题全面n资料恰当、具有说服力n分析问题时不断使其得到提高2023-2-1 护理程序64学习评判性思维的意义我们要学习如何思考问题,而不是简单的集中在护理知识内容的接受.2023-2-1 护理程序65评判性思维的本质（特点）n具有自主性和创造性n是理性和审慎的思考n能博采众长2023-2-1 护理程序66评判性思维的态度n公正、诚实n谦逊n完整性n执着n移情n勇气和冒险n好奇心2023-2-1 护理程序67评判性思维和护理程序n评判性思维就是护理过程中判断和决策的思维转换过程2023-2-1 护理程序68评判性思维和护理程序护
43、理程序评估诊断 评判性思维技能 识别有组织性及综合性的条例问题 识别线索作假设护理 证实资料 组合资料 识别资料群及所呈现形态下的诊断结 论2023-2-1 护理程序69评判性思维和护理程序护理程序n计划n实施n评价评判性思考技能n排优先顺序n建立评价目标n产生解决问题的方法n考验臆测的解决问题的方法n依据标准评价2023-2-1 护理程序70诊断推理的思考图 收集资料 识别线索及假设推理 补充资料 证实资料 组合资料 补充资料 识别功能形态 臆测可能的合作问题或护理诊断2023-2-1 护理程序71诊断推理的思考图臆测可能的合作问题及护理诊断 补充资料 检查组合资料是否符合诊断特征 补充资料
44、 再度检查资料中与诊断特征符合或矛盾之处 补充资料 接纳 或 否决决定因素及相关因素 没问题 其他问题确定护理诊断或合作性问题 2023-2-1 护理程序72练习：做出假设线索n表情痛苦、皱眉n氧饱和度79n患者拒绝医生的建议，坚持回家。n协调多一条线索，就越接近真相n避免将假设建立在一个线索上。n一旦做出假设，通过收集更多资料和及时补充资料来确定假设正确。2023-2-1 护理程序73证实资料证实资料是检查资料的正确性n为什么？n什么时候？主观与客观资料的对应 资料正确与否 是否受自己偏见影响n证实资料的技巧：n重复检查资料n寻找其他资料n询问他人n再次检查所获得的信息n对比主观与客观资料n
45、清楚考虑患者及家庭状况2023-2-1 护理程序74练习：证实资料李太太是一位结肠切除术后第一天的病人，交班报告中显示下列资料：生命体征：BP:80/64mmHg P:82 次/分 R:18次/分 实验室检查：BS:112mg/dl BUN:26mg/dl Cr:0.8mg/dl Na+:138mmol/L K+:3.8mmol/L Cl:102mmol/L 心理状况：时常哭泣 练习：从现有资料中做出假设，怎样证实资料，哪些是遗漏的资料。2023-2-1 护理程序75识别资料群所呈现形态下诊断结论n识别资料所呈现形态 哪些资料组合在一起n下诊断结论：通过组织线索做出最后诊断，并为其提供证据。n
46、核心问题 哪些资料适合组织在一起，所组合资料之间的关系是什么。在确定的功能形态下，有哪些可能的诊断？还需要补充哪些资料才能确定或否决这些可能性诊断。2023-2-1 护理程序76举例：识别资料群所呈现形态下诊断结论李力，76岁，因室性心律不齐入院，利多卡因 4mg/min静滴，既往有高血压，糖尿病，心力衰竭等。对磺胺药物过敏。如果你照护他，发现他神志清,言语不清,。识别接纳或排除假设诊断的资料。组合相关资料。检查组合和识别可能的功能性健康形态 在可能的健康形态里，假设可能的诊断，将所有的组合资料与诊断鉴别相对比，识别接纳或排除假设诊断所需资料。组合资料 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞 202
47、3-2-1 护理程序77举例(续)资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞言语不清 活动 利多卡因中毒 其他中毒现象利多卡因过量心肌梗死病史:高血压.心力衰竭 做其他实验室检查 了吗？(如:肝功.肾功)高龄 2023-2-1 护理程序78举例(续)资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞口齿不清 认识、感觉 中风 有无其他神经 心肌梗死 中风体征？病史:高血压.心力衰竭 需要做脑CT吗？2023-2-1 护理程序79举例(续)资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞口齿不清、口齿不清、角色、人际关系角色、人际关系 护患沟通障碍护患沟通障碍 患者用假牙吗患者用假牙吗高龄高龄 是否是口齿不是否是口
48、齿不 清的原因清的原因2023-2-1 护理程序80评判性思维在护理程序中的应用过程n找出需要解决的问题n你根据什么证据作这个判断,这些资料之间有什么关系,你怎么证实这个诊断的资料有没有漏洞,资料是否足够,是否需要其他资料n还有什么其他可能的诊断符合这个情况,你还需要什么额外的资料才能接纳或否决这些可能的诊断n患者及家属对这种情况的看法如何2023-2-1 护理程序81评判性思维在护理程序中的应用过程（续）首先解决的问题是什么,决策的标准是什么,理由是什么 目标是否被患者和家属认可,是否和治疗计划一致,是否符合实际 这些措施中,每一项可能的后果是什么何时评价效果,预想的反应是什么 可能出现哪些不良反应 如有XXX情况发生,你该如何处理,为什么2023-2-1 护理程序82结束语n评判性思维的发展是一条漫长的道路.。由初学到能应用自如的程度,不可能一日即成。而是通过一段时间在不同的学习经验下逐渐成长。2023-2-1 护理程序83
