1、脑性瘫痪康复护理脑性瘫痪康复护理主要内容脑性瘫痪概述一一主要功能障碍及评估二二康复护理问题及目标三三康复护理措施四四预期结果与评价五五康复教育六六2脑性瘫痪概述脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)简称脑瘫。是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动发育迟缓及姿势控制异常。脑瘫的最重要致病因素是胎儿脑缺氧或脑部血液灌注量不足。在我国引起脑瘫的主要危险因素有：胎儿发育迟缓、早产儿、低出生体重儿、胎儿宫内窘迫、出生窒息和高胆红素血症。按临床分型分为：痉挛型(spastic)，不随意运动型(dyskinetic)即手足徐动症，强直型(rigid)，共济失调型(
2、ataxia)，肌张力低F型(hypotonic)，混合型(mixed types)。按瘫痪部位分为：单瘫，双瘫，三肢瘫，偏瘫，四肢瘫。根据病情严重程度可分为轻、中、重度。发达国家脑瘫发生率约为23，国内06岁儿童脑瘫患病率约为186，目前全国有31万例脑瘫患儿，每年新增46万例。康复的基本目标就是应用各种康复技术，对脑瘫患儿进行全面的、多样化的康复治疗和康复护理，帮助他们获得最大的运动、智力、语言和社会适应能力，改善生存质量，以适应家庭和社会生活。3主要内容脑性瘫痪概述一一主要功能障碍及评估二二康复护理问题及目标三三康复护理措施四四预期结果与评价五五康复教育六六4(一)主要功能障碍1运动发育
3、迟缓及姿势控制异常脑性瘫痪的运动发育一般不能达到同龄正常儿的发育水平，并具有异常的运动模式及异常姿势。(1)痉挛型：最常见，约占脑瘫患儿的23，主要病变在锥体束。临床以肌张力明显增高、运动发育迟缓和肢体异常痉挛为特征。主要表现在前臂屈肌、髋的内收肌群、股四头肌、股三头肌等的肌肉紧张性增高。出现相应的前臂旋前、手指关节掌屈、拇指内收、手指尺侧偏位；由于髋关节屈曲、躯干前屈。坐位时出现圆背，身体不能竖直等；由于大腿内收肌群的痉挛收缩，站立时尖足着地，步行时出现剪刀步态。痉挛症状常在患儿用力、激动时加重，安静入睡时减轻。由于关节痉挛，自主运动十分困难；严重者出现肌腱痉挛，关节畸形。(2)不随意运动型
4、：主要病变部位在锥体外系。表现为肢体的不随意动作。在紧张兴奋时，不自主运动增多，安静时消失。患儿表情奇特，挤眉弄眼，或哭或笑，动作不协调，通常累及全身，头部控制能力差。5(一)主要功能障碍(3)强直型：比较少见，病变部位比较广泛，主要表现为锥体外系损伤症状。由于全身肌张力显著增高，身体异常僵硬，使患儿四肢被动运动时，检查者可感觉其主动肌和拮抗肌有持续的阻力，四肢肌张力呈铅管状或齿轮状增高，尤其在缓慢运动时的抵抗力最大。腱反射正常，常伴有严重智能障碍。(4)共济失调型：此型较少见，主要病变在小脑。表现为平衡失调，肌张力大多低于正常，位置觉与平衡觉丧失，步态不稳，如酒后的醉酒步态，不协调性运动和辨
5、距障碍，常有眼球震颤、语言断续和讲话不清。(5)肌张力低下型：此型患儿肌张力显著降低，呈软瘫状。肌肉松软无力，自主动作极少。仰卧时，四肢均外展、外旋，头部偏向一侧，似仰翻的青蛙。俯卧时不能抬头，四肢不能支撑，腹部贴床。由于肌张力低下，易发生吸吮和吞咽运动困难。另外，此类患儿呼吸运动比较浅弱，咳嗽无力，易发生呼吸道阻塞。肌张力低下型是脑瘫的暂时阶段，一般在23岁后大多转变为其他类型，如不随意运动型和痉挛型。(6)混合型：上述两种或两种以上类型的症状、体征同时出现于一个患儿，称之为混合型。多见于痉挛型与不随意运动型混合。6(一)主要功能障碍2伴随障碍(1)语言障碍：脑瘫患儿中约1323有不同程度的
6、语言障碍。表现为语言发育迟缓，发音困难，构音不清，不能成句说话，不能正确表达，有的患儿完全失语。不随意运动型脑瘫患儿更易伴有语言障碍。(2)智能障碍：部分患儿伴有不同程度的智能障碍，其中痉挛型四肢瘫痪及强直型脑瘫患儿智能常常更差。(3)视觉障碍：约半数以上患儿伴视觉障碍，多为视网膜发育不良或枕叶大脑皮层及视神经核变性，传导通路性损伤。主要表现为内、外斜视，视神经萎缩，动眼神经麻痹，眼球震颤及皮质盲。7(一)主要功能障碍(4)听觉障碍：多为核黄疸引起，部分患儿听力减退甚至全聋，以不随意运动型患儿最为常见。(5)其他感觉和认知功能障碍：脑瘫患儿常有触觉、位置觉、实体觉、两点辨别觉缺失。患儿常常无法
7、正确辨认一些简单的几何图形，对各种颜色的辨认力也很差，其认知功能缺陷较为突出。(6)癫痫发作：脑瘫患儿中伴随癫痫发作的并不少见，在痉挛性四肢瘫、偏瘫、单肢瘫和伴有智能低下者中更为多见。临床发作类型以全身性阵挛发作、部分性发作、继发性大发作为主。(7)情绪、行为障碍：患儿表现为好哭、任性、固执、孤僻、古怪、易于激动、情绪不稳定、注意力分散等。(8)其他：多数患儿生长发育落后，营养不良，且免疫力低下，易患呼吸道感染等疾病。8(二)评估1健康状态评估(1)患儿一般情况：包括出生日期、出生体重(是否是巨大儿或低体重儿)、身长、头围、胎次、产次、胎龄(足月儿、早产儿、过期产儿)、单胎(或双胞胎)等。(2
8、)父母亲一般情况：包括年龄、职业、文化程度、有无烟酒嗜好等。(3)家族史：患儿家族中有无脑瘫、智力低下、癫痫、神经管发育畸形患者，患儿母亲是否分娩过类似疾病的孩子，家族有无其他遗传病史等。(4)母亲孕期情况：有无妊娠期并发症(如妊娠高血压综合征)、外伤史、先兆流产、孕早期病毒感染、接触放射线、服药史等。(5)母亲分娩时情况：是剖宫产还是自然产，如果是自然产，是头位还是臀位；是否使用胎头吸引器或产钳助产；是否难产；有无羊水堵塞、胎粪吸人、脐带绕颈所致的出生时窒息等。(6)患儿生长发育情况：是否按时进行预防接种，是否到过疫区，居住环境周围有无污染源，有无脑外伤史，有无胆红素脑病及脑炎等病史。9(二
9、)评估2躯体功能评估如肌力、肌张力、关节活动度、原始反射或姿势性反射、平衡反应、协调能力、站立和步行能力(步态)等。3言语功能评估 主要是通过交流、观察或使用通用的量表，评估患者有无言语功能障碍。常见的言语功能障碍，包括失语症(dysphasia)、构音障碍(dysarthria)、言语失用症(apraxia of speech)。4感、知觉功能评估脑性瘫痪患儿多伴有感觉异常及知觉缺损，尤其是痉挛型脑瘫患儿表现更为明显。可通过温、触、压觉的检查来确定障碍情况，也可通过询问家长，得知患儿是否不喜欢他人抚摸与抱，是否对各种感觉反应不灵敏等。10(二)评估5日常生活活动能力评估日常生活活动包括运动、
10、自理、交流及家务活动等。运动方面有：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。自理方面有：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰等。交流方面有打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标志等。家务劳动方面有：购物、做饭、洗衣、使用家具及环境控制器(电源开关、水龙头、钥匙等)。日常生活活动能力评估，对确定患儿能否独立及独立的程度、判定预后、制订和修订治疗计划、判定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。评估可在患儿实际生活环境中进行，通过观察患儿完成实际生活中的动作情况，以评估其能力。有些不便完成或不易完成的动作，可以通过询问患儿本人或家长的方式取得结果，如患儿的大小便控制、个人卫生管
11、理等。还可采用功能活动问卷(the functional activities questionnaire，FAQ)、快速残疾评定量表(rapid disability rating scale，RDRS)等。11(二)评估6心理社会评估(1)评估患儿家长对患儿患病的反应、采取的态度和认识程度，以及家庭和社会支持系统情况。面对脑瘫患儿，家长内心十分痛苦和忧虑，一方面会产生负罪感，尤其是母亲，认为是自己的过失造成了孩子的不幸，往往处在深深的自责中，觉得对不起孩子；另一方面对预后非常担忧，考虑是否会导致患儿终身残障(handicap)。家长的情绪和反应会影响患儿，使患儿处于紧张、低沉、不安的环境中
12、。(2)对不伴有智力障碍的年长儿，评估其对患病的反应和接受程度。由于中枢性运动障碍，患儿的恐惧心理和不安定感很强，害怕摔倒，不敢走路。患儿情绪不稳定，易激动，个性固执、孤僻、有自卑感，并常伴有学习和社交困难。12主要内容脑性瘫痪概述一一主要功能障碍及评估二二康复护理问题及目标三三康复护理措施四四预期结果与评价五五康复教育六六13(一)常见康复护理诊断问题1生长发育改变 与脑损伤有关。2有失用综合征的危险 与肢体痉挛性瘫痪有关。3营养失调低于机体需要量，与脑性瘫痪造成的进食困难有关。4躯体移动障碍与脑损伤时的肢体瘫痪有关。5自理缺陷 与脑损伤时的肢体瘫痪或感觉障碍有关。6言语沟通障碍与脑损伤，尤
13、其是相关的言语功能区域受损有关。14(二)康复护理目标1患者未出现因活动受限引起的并发症。2患者的运动功能改善，活动能力提高。3患者的言语、认知功能改善。4患者未发生并发症或并发症能被及时发现和处理。5患者营养状况改善。15主要内容脑性瘫痪概述一一主要功能障碍及评估二二康复护理问题及目标三三康复护理措施四四预期结果与评价五五康复教育六六16基本原则应遵循早发现、早确诊、早治疗。应采用综合康复的治疗手段，如物理疗法、作业疗法、言语治疗、药物等，结合心理康复、教育康复和社区康复，尽可能最大限度地降低患儿残疾程度，提高其日常生活活动能力。并结合儿童年龄及发育特点采取多变化、有趣味的训练方法，鼓励家庭
14、的共同参与，使患儿的运动功能、日常生活能力、交流及社会适应能力得到最大程度的提高。康复护理措施17(一)常用的康复训练方法1运动疗法(movement therapy)脑瘫运动疗法包括头部控制能力训练、翻身训练、坐位训练、爬行训练、膝立位训练、站立训练、行走训练，以及上肢与手部训练。进行运动康复的治疗，应按照II,JL运动发育规律，自上而下，由近到远，从简单到复杂，逐项训练，循序渐进。另外在训练中可穿插游戏和娱乐活动，避免训练枯燥乏味。当患儿对训练产生厌倦感时，要立即停止，切勿采取强迫手段，防止患儿对康复治疗产生恐惧和抗拒。18(一)常用的康复训练方法2作业疗法 脑瘫患儿日常生活活动能力训练是
15、脑瘫康复治疗中重要的组成部分，包括：(1)进食训练：对于咀嚼、吞咽困难的患儿，将食物喂到患儿口内时，要立即用手托起小儿下颌，促使其闭嘴。若食物不能及时吞咽，可轻轻按摩患儿颌下舌根部，以促进做吞咽动作。在喂食时，切勿在患儿牙齿紧咬的情况下，强行将汤匙抽出，以防损伤牙齿，应等待患儿自动松口时，将汤匙迅速抽出，喂食时要使患儿保持坐位或半坐位，头处于中线位，避免患儿头后仰时导致异物吸人气管。让患儿学习进食动作，手把手教其进食，尽快使患儿能够独立进食。(2)大小便训练：养成定时大小便习惯，并掌握在便盆上排泄的方法。学习使用手纸和穿脱裤子。(3)穿脱衣服训练：穿脱衣服时应注意患儿的体位，通常坐着穿衣服较为
16、方便。为患儿选择穿脱方便的衣服，一般瘫痪侧的肢体先穿、后脱，通常让患儿先学脱、后学穿。(4)卫生梳洗训练：根据患儿年龄进行训练，让患儿认识五官等身体各部位名称，熟悉常用的梳洗用具并掌握正确的使用方法。19(一)常用的康复训练方法3语言障碍矫治首先要保持正确的姿势，维持患儿头的正中位置，在面对患儿眼睛的高度与其交谈。不管患儿懂或不懂，都要利用各种机会跟其说话。为了树立患儿学说话的信心，要鼓励患儿发声，当患儿发声时要立刻答应并与其对话，即使说不成句，也应点头示意，同时予以表扬及鼓励。语言训练是一项长期而艰苦的工作，需要极大的耐心并持之以恒。20(一)常用的康复训练方法4物理疗法 常用的物理疗法有神
17、经肌肉电刺激疗法、温热疗法、超声波疗法、水疗法。21(二)患儿良肢位的保持良肢位是指为防止或对抗痉挛姿势的出现，促通正常运动模式，促进正常运动发育所采取的体位。其主要方法是控制关键点，增加稳定性，促进正常运动模式。22(二)患儿良肢位的保持1头部及肩的控制脑性瘫痪患儿头部与肩部的位置会影响他的全身，会因头与肩的位置异常而导致异常的姿势与异常的运动，进一步会影响患儿的就餐、穿衣等日常生活活动的能力，必须正确地进行控制。对于头部过伸、肩部向前突出的脑瘫患儿，要用两前臂压住患儿两肩，使肩向后，然后将两手放于患儿头的两侧轻轻向上抬起，并且要轻轻牵拉颈部使之伸长；对于坐位时表现出的肩胛带内收，两上肢屈曲
18、向后，头部过度伸展的患儿，将前臂从患儿颈部后面环绕过去，将肩部推向前、向内，头部就会变伸展为屈曲；若患儿表现为全身软弱无力，头抬起后不能保持正中位时，可将拇指放于患儿两侧胸的前面，其余四指在肩后紧握患儿的双肩，将两肩拉向前方，同时扶持住双肩，如此可使患儿抬起头，并能较轻松地保持这种姿势23(二)患儿良肢位的保持2患儿坐位良肢位(1)患儿在椅子上的正确坐位：应该是髋关节屈曲，脊柱与头颈成一直线，膝关节屈曲，全足底着地。对于手足徐动型脑瘫患儿，为了使患儿能保持正确坐姿，应该抑制头的伸展与肩胛带内收，促进髋关节屈曲。肌张力低下型患儿坐在椅子上表现为脊柱不能竖直，不能抬头。可用两手扶持在患儿的两侧腰骶
19、部，四指在外侧，拇指放于脊柱的两侧，轻轻向下推压，给患儿一个支点，这样可以促通患儿抬头与伸直躯干。(2)患儿在床上的正确坐位：如果是不随意运动型的患儿，床上的最佳坐位应该是屈曲患儿的双下肢，使患儿形成一种腹部紧贴大腿的坐姿，然后握住患儿的双肩，缓慢加压的同时将两肩向前、向内推压，这样患儿就可以将两手伸出，在前面支持身体或抓玩具。对于痉挛型脑瘫患儿，应注意控制髋关节的屈曲状态，在患儿身后，用两上肢从患儿双腋下伸向大腿，扶住大腿内侧，将患儿拉向自己，使患儿躯干的重量负荷于他自己的座位支撑面上，并要保持两下肢外展的姿势。一定要注意，大多数痉挛型患儿在床上取坐位时不以坐骨结节为支持点，体重负荷于骶骨上
20、，而呈现脊柱屈曲、骨盆后倾的状态，这样的患儿不应让他取伸腿坐位，最好让他坐在椅子或木箱上，使双足能支撑于地面。但是，如果大腿后侧肌群明显紧张，则可坐于三角垫上，伸直双腿。24(二)患儿良肢位的保持3患儿睡眠良肢位脑瘫患儿最佳的睡眠体位是侧卧位，这样患儿比较容易将双手放在身体前面，有利于伸展肘关节和促进上肢运动的发展，并抑制角弓反张及头部、躯干和四肢的非对称姿势。25(三)脑瘫患儿的被抱肢位对于痉挛型脑瘫患儿，由于他们身体总是长期处于僵直状态，故抱这类患儿时，应先把患儿屈曲。也就是说，把孩子双腿先分开，再弯起来，或者患儿双手分开，头略微下垂，也可让患儿把头枕于抱者肩上(图56)。不随意运动型患儿
21、的被抱肢位，与痉挛型患儿有很大不同。主要区别为：当将患儿抱起时，患儿的双手不再是分开而是合在一起的，双侧腿靠拢，关节屈曲，尽量接近胸部，使患者维持好这一肢位后，把他抱在胸前，也可抱在身体的一侧(图57)。共济失调型脑瘫患儿在临床上合并有痉挛型或手足徐动型症状，故对患儿的抱法与前面基本相同，只是患儿临床上表现出什么症状，就选择相应的肢位。弛缓型脑瘫患儿，身体像“软面条”一样无力，当抱这类患儿时，除了帮助把双腿蜷起，头微微下垂外，最重要的是给他(她)一个很好的依靠。另一种方法是护理者把手从患儿的左腋下穿过，手掌托住他的右臀部。26(四)给予患儿及其家长情感支持，满足其心理需要脑瘫患儿是不幸的，承受
22、着身心双重痛苦。康复护士应给予患儿更多的爱心，对其运动、语言、智力等方面的功能障碍不歧视、不嘲讽，对患儿态度和蔼、亲切，耐心细致地照顾患儿，让其感受到温暖和关爱。经常与患儿交流，包括眼睛的、语言的、身体的。给患儿讲故事，组织其一起做游戏。对学龄期患儿教其掌握正确的书写动作、执笔姿势，进而学习写字、画画。对于患儿家长，要给予充分的理解和支持。首先帮助家长正确认识早期治疗的重要性，使其了解早期治疗可最大限度地减轻残障程度，提高患儿的自理能力。另外平时应经常与家长沟通，了解他们的想法和要求，耐心解答他们提出的问题，减轻家长的焦虑心理，使他们树立信心，并积极配合和参与对患儿的康复训练，为患儿的治疗创造
23、一个良好的氛围。27主要内容脑性瘫痪概述一一主要功能障碍及评估二二康复护理问题及目标三三康复护理措施四四预期结果与评价五五康复教育六六28(一)预期结果通过康复护理措施的实施，脑瘫患儿运动障碍得到改善，姿势异常得到纠正，其稳定性得到加强。预后程度与早期发现、早期康复治疗、康复护理、家庭的支持等众多因素有关。及时的康复介入和良好的康复护理及家庭支持能够使患者获得最大限度的功能康复，实现生活自理。29(二)评价1首先评价每个康复护理问题是否得到解决，如患儿运动功能是否有所恢复，是否能够自行在床上翻身更换体位，能否离开床自行走动或推着助行器走动。2针对某一未解决的康复护理问题，要动态地评价所制订的康
24、复护理措施是否有效，若措施效果不佳，应及时更改，并观察其效果。3最后应评价康复护理问题是否有遗漏。30主要内容脑性瘫痪概述一一主要功能障碍及评估二二康复护理问题及目标三三康复护理措施四四预期结果与评价五五康复教育六六31脑瘫的康复教育包括：向患儿家长介绍脑瘫的一般知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后等。教给患儿家长日常生活活动训练的内容和方法，避免过分保护，应采用鼓励性和游戏化的训练方式。告诉家长脑瘫患儿正确的卧床姿势：侧卧位适合各种脑瘫患儿，在患儿卧床两边悬挂一些带声响或色彩鲜艳的玩具，吸引患儿伸手抓玩，让患儿经常受到声音和颜色的刺激，以利康复。教会家长如何正确抱脑瘫患儿。家长每次抱患儿的时间不宜过长，以便使患儿有更多时间进行康复训练。抱患儿时要使其头、躯干尽量处于或接近正常的位置，双侧手臂不受压。应避免患儿面部靠近抱者胸前侧，防止丧失观察周围环境的机会。对于头部控制能力差而双手能抓握的患儿，可令其双手抓住抱者的衣服，或将双手搭在抱者的肩上或围住颈部。告诉家长预防脑瘫发生的知识和措施，包括产前保健、围生期保健和出生后预防。32
