1、原发性原发性骨质疏松症骨质疏松症诊疗指南诊疗指南解解 读读1220172017版版原发性骨质疏松症诊疗指南原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容主要内容1.概述概述2.骨质疏松骨质疏松症发病机制症发病机制3.骨质疏松骨质疏松症症危险因素及风险评估危险因素及风险评估4.骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现5.骨质疏松症诊断及鉴别诊断骨质疏松症诊断及鉴别诊断6.骨质疏松骨质疏松症防治症防治目目 录录(定义、分类、流行病学)(骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具)(常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查)(基础措施、抗骨质
2、疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗)320172017版版原发性骨质疏松症诊疗指南原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容主要内容1.概述概述2.骨质疏松骨质疏松症发病机制症发病机制3.骨质疏松骨质疏松症症危险因素及风险评估危险因素及风险评估4.骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现5.骨质疏松症诊断及鉴别诊断骨质疏松症诊断及鉴别诊断6.骨质疏松骨质疏松症防治症防治目目 录录(定义、分类、流行病学)(骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具)(常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴
3、别诊断及实验室检查)(基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗)骨质疏松症的定义正常骨骨质疏松u 以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病。骨强度反映骨密度与骨质量(2001 NIH)u 一种以骨量低，骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(1994 WHO)4骨质疏松症分类绝经后绝经后骨质疏松症骨质疏松症(型型)一般发生在女性绝经后510年内老年老年骨质疏松症骨质疏松症(型型)一般指70岁以后发生的骨质疏松特发性特发性骨质疏松症骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明由任何影响骨代谢的疾病和/或药
4、物及其他明确病因导致的骨质疏松5我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7，男性为14.4骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病我国是世界上老年人口绝对数最大的国家。目前60岁以上人口已超过2.1亿(约占总人口的15.5)，65岁以上人口近1.4亿(约占总人口的10.1)我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7，男性为14.414.4%20.7%0%5%10%15%20%25%男性女性骨质疏松症骨质疏松症(我国50岁以上人群)6女性骨质疏松性椎体骨折的患病率50岁以上为15，80岁以上为36.6%15.0%36.6%0%5%10%15%20%25%30%35%40%50岁80岁以上
5、女性椎体骨折女性椎体骨折骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等。最常见的是椎椎体体骨折骨折50岁以上女性椎体骨折患病率约为15.0，50岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.67骨质疏松性骨折危害巨大7201320163005001000150020002015年2035年2050年医疗费用医疗费用(亿元亿元)12是老年患者致残和致死主要原因之一造成沉重的家庭和社会负担骨质疏松骨质疏松性骨折医疗费用性骨折医疗费用死于各种并发症发生髋部骨折发
6、生髋部骨折1年内年内20%致残50%8我国骨质疏松症整体诊疗率低我国骨质疏松症诊疗率在地区间、城乡间还存在显著差异整体诊治率均较低较低即使患者发生了脆性骨折(椎体骨折和髋部骨折)，骨质疏松症的诊断率仅仅为为2/3左右接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足不足1/491020172017版版原发性骨质疏松症诊疗指南原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容主要内容1.概述概述2.骨质疏松骨质疏松症发病机制症发病机制3.骨质疏松骨质疏松症症危险因素及风险评估危险因素及风险评估4.骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现5.骨质疏松症诊断及鉴别诊断骨质疏松症诊断及鉴别诊断6.骨质疏松骨质疏松症防治症防治目目 录录(定
7、义、分类、流行病学)(骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具)(常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查)(基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗)骨质疏松症及其骨折的发生机制绝经和增龄骨基质胶原分子非酶促交联环境因素遗传因素氧化应激糖基化骨细胞骨形成骨吸收骨量减少成骨细胞破骨细胞性激素VitD缺乏、钙吸收PTH体力活动肌肉质量TNF-、IL-1，6，7，17、PGE2GH-IGF轴RANKL/OPG破骨细胞凋亡寿命吸收骨细胞凋亡成骨细胞凋亡
8、形成骨强度、骨脆性力学刺激跌倒跌倒骨折骨质疏松症及其骨折的发生是遗传因素和非遗传因素交互作用的结果 新 增111220172017版版原发性骨质疏松症诊疗指南原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容主要内容1.概述概述2.骨质疏松骨质疏松症发病机制症发病机制3.骨质疏松骨质疏松症症危险因素及风险评估危险因素及风险评估4.骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现5.骨质疏松症诊断及鉴别诊断骨质疏松症诊断及鉴别诊断6.骨质疏松骨质疏松症防治症防治目目 录录(定义、分类、流行病学)(骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具)(常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断
9、、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查)(基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗)骨质疏松症的危险因素包括可控和不可控因素不不可控因可控因素素可控因素可控因素种族种族(患骨质疏松症的风险:白种人黄种人黑种人)老龄化老龄化女性绝经女性绝经脆性脆性骨折家族史骨折家族史不健康生活方式不健康生活方式体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、钙和/或维生素 缺乏、高钠饮食、体质量过低等影响骨代谢的影响骨代谢的疾病疾病多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性
10、肾脏及心肺疾病等影响影响骨代谢的骨代谢的药物药物糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等 更 新13骨质疏松症的风险评估工具IOF骨质疏松骨质疏松风险一分风险一分钟测试题钟测试题亚洲人亚洲人骨质疏松骨质疏松自我自我筛查筛查工具工具(OSTA)骨折风险预测骨折风险预测工具工具(FRAX)跌倒跌倒及其危险因素及其危险因素 用于疾病风险初筛 跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素 跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等 用于评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折(椎体、前臂、髋部或肩部)的概率 用于疾病风险初筛
11、14IOF骨质疏松风险一分钟测试题编号编号问题问题回答回答不可控因素不可控因素1父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折?是否2父母中一人有驼背?是否3实际年龄超过40 岁?是否4是否成年后因为轻摔后发生骨折?是否5是否经常摔倒(去年超过一次)，或因为身体较虚弱而担心摔倒?是否640岁后的身高是否减少超过3cm以上?是否7是否体质量过轻?(BMI值少于19kg/m2)是否8是否曾服用类固醇激素(例如可的松，泼尼松)连续超过3个月?(可的松通常用于治疗哮喘、类风湿关节炎和某些炎性疾病)是否9是否患有类风湿关节炎?是否10是否被诊断出有甲状腺功能亢进或是甲状旁腺功能亢进、1型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻
12、等胃肠疾病或营养不良?是否 更 新15IOF骨质疏松风险一分钟测试题(续)编号编号问题问题回答回答不可控因素不可控因素11女士回答:是否在45岁或以前就停经?是否12女士回答:除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超过12个月?是否13女士回答:是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂?是否14男性回答:是否出现过阳萎、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状?是否生活方式生活方式(可控因素可控因素)15是否经常大量饮酒(每天饮用超过两单位的乙醇，相当于啤酒1斤、葡萄酒3两或烈性酒1两)?是否16目前习惯吸烟，或曾经吸烟?是否17每天运动量少于30min?(包括做家务、走路和跑步等)是否18
13、是否不能食用乳制品，又没有服用钙片?是否19每天从事户外活动时间是否少于10min，又没有服用维生素?是否结果判断结果判断上述上述问题，只要问题，只要其中有一题回答结果为其中有一题回答结果为是是，即，即为为阳性，提示阳性，提示存在骨质疏存在骨质疏松症的松症的风险，并风险，并建议进行骨密度检查或建议进行骨密度检查或FRAX风险评估风险评估 更 新16亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)计算评估 OSTA主要是根据年龄和体质量筛查骨质疏松症的风险，可通过计算评估计算方法：计算方法：OSTA 指数指数体质体质量量(kg)年龄年龄(岁岁)0.2风险级别风险级别OSTAOSTA指数指数低-1中-1-4
14、高5mg/d超过3个月，选择是类风湿关节炎类风湿关节炎选择是与否继发性骨质疏松继发性骨质疏松如果患者具有与骨质疏松症密切关联的疾病，选择是这些疾病包括型糖尿病、成骨不全症的成人患者、长期未治疗的甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症或早绝经(45岁)、慢性营养不良或吸收不良、慢性肝病过量饮酒过量饮酒乙醇摄入量大于等于单位/为过量饮酒一个单位的相当于810g乙醇，相当于285ml啤酒，120ml葡萄酒，30ml烈性酒骨密度骨密度先选择测量骨密度的仪器，然后填写股骨颈骨密度的实际测量值(g/cm2，如果患者没有测量骨密度，可以不填此项，系统将根据临床危险因素进行计算结果判断结果判断FRAX预测的髋部骨折
15、概率3或任何主要骨质疏松性骨折概率20时，为骨质疏松性骨折高危患者，建议给予治疗FRAX预测的任何主要骨质疏松性骨折概率为1020时，为骨质疏松性骨折中风险FRAX预测的任何主要骨质疏松性骨折概率10，为骨质疏松性骨折低风险 FRAX工具的计算参数主要包括部分临床危险因素和股骨颈骨密度18FRAX存在的问题与局限FRAX问题问题与局限与局限 不适于已接受有效抗骨质疏松药物治疗的人群。临床上已诊断骨质疏松症(即骨密度-值.)或已发生脆性骨折者,不必再用FRAX评估骨折风险，应及时开始治疗。地区、人种差异问题：目前FRAX预测结果可能低估了中国人群的骨折风险 FRAX纳入的危险因素不全：如跌倒、糖
16、皮质激素的治疗剂量及疗程、骨质疏松症相关的多种药物 FRAX治疗阈值：不同国家、性别、不同年龄段应有不同的干预阈值。需要FRAX 评估风险者:具有一个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素，未发生骨折且骨量减少者(骨密度为值.),可通过FRAX计算患者未来 年发生主要骨质疏松性骨折及髋部骨折的概率 鉴于FRAX可能低估中国人群的骨折风险，本指南建议FRAX预测的髋部骨折概率或任何主要骨质疏松性骨折概率时为骨质疏松性骨折高危患者，建议给予治疗 更 新19跌倒及其危险因素 跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素 跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等环境因素环境因素自身因素自身因素光线昏暗路面湿滑地面障碍物
17、地毯松动卫生间未安装扶年龄老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝神经肌肉疾病缺乏运动、平衡能力差、步态异常、既往跌倒史维生素不足、营养不良心脏疾病、体位性低血压抑郁症、精神和认知疾患药物(如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物)等202120172017版版原发性骨质疏松症诊疗指南原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容主要内容1.概述概述2.骨质疏松骨质疏松症发病机制症发病机制3.骨质疏松骨质疏松症症危险因素及风险评估危险因素及风险评估4.骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现5.骨质疏松症诊断及鉴别诊断骨质疏松症诊断及鉴别诊断6.骨质疏松骨质疏松症防治症防治目目 录录(定义、分类、流行病学)(骨质疏松症危险
18、因素、骨质疏松症风险评估工具)(常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查)(基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗)骨质疏松症临床表现腰背疼痛或全身骨痛，并可伴肌肉痉挛，甚至活动受限疼痛疼痛椎体压缩性骨折身高变矮、驼背等脊柱变形脊柱变形脆性骨折，常见部位为椎体，髋部，前臂远端和肱骨近端骨折骨折应重视和关注骨质疏松患者的心理异常心理及生活质量心理及生活质量 更 新222320172017版版原发性骨质疏松症诊疗指南原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容主
19、要内容1.概述概述2.骨质疏松骨质疏松症发病机制症发病机制3.骨质疏松骨质疏松症症危险因素及风险评估危险因素及风险评估4.骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现5.骨质疏松症诊断及鉴别诊断骨质疏松症诊断及鉴别诊断6.骨质疏松骨质疏松症防治症防治目目 录录(定义、分类、流行病学)(骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具)(常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查)(基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗)原发性骨质疏松症诊断及鉴别诊断01确定是否
20、为骨质疏松症确定是否为骨质疏松症02排除继发性骨质疏松症排除继发性骨质疏松症24骨质疏松诊断及鉴别诊断25常用骨密度及骨测量方法常用骨密度及骨测量方法胸腰椎胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定线侧位影像及其骨折判定骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断骨转换标志物骨转换标志物骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查常用骨密度及骨测量方法骨密度是指单位体积(体积密度)或者是单位面积(面积密度)所含的骨量0102DXA检测检测骨密度骨密度定量定量CT 临床和科研最常用的骨密度临床和科研最常用的骨密度测量方法，用于测量方法，用于骨骨质疏松症的诊断、骨折质疏松症的诊断、骨折风险性预测和药物疗效风险
21、性预测和药物疗效评估评估 流行病学研究流行病学研究常用常用的骨骼评估的骨骼评估方法方法 主要测量部位是中轴主要测量部位是中轴骨，包括骨，包括:腰椎和股骨近腰椎和股骨近端端 在在CT设备上，应用设备上，应用已知密度的体模和已知密度的体模和相应测相应测量量分析软件测量骨密度的分析软件测量骨密度的方法。方法。用于用于骨质疏松骨质疏松药物药物疗效疗效观察观察0304外周骨外周骨定量定量CT定量超声定量超声 评估绝经后妇女髋部骨折的评估绝经后妇女髋部骨折的风险风险 因目前无因目前无诊断标准，尚诊断标准，尚不能用于骨质疏松的诊不能用于骨质疏松的诊断及临床药物断及临床药物疗效判断疗效判断 用于骨质疏松风险人
22、群用于骨质疏松风险人群的筛查和骨质疏松性骨的筛查和骨质疏松性骨折的风险折的风险评估评估 不能用于骨质疏松症的诊断和药物疗效判断不能用于骨质疏松症的诊断和药物疗效判断26骨密度测量的临床指征符合以下任何一条，建议行骨密度测定女性 岁以上和男性 岁以上者女性 岁以下和男性 岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素者有脆性骨折史的成年人各种原因引起的性激素水平低下的成年人 线影像已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者患有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史者 骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者 结果 者27骨质疏松诊断及鉴别诊断28常用骨密度及骨测量方法常用骨密度及骨测量方法胸腰椎胸腰椎X
23、线侧位影像及其骨折判定线侧位影像及其骨折判定骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断骨转换标志物骨转换标志物骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查胸腰椎线侧位影像可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法 常规胸腰椎 线侧位摄片的范围应分别包括胸至腰和胸 12 至腰椎体基于基于胸腰椎侧位线影像并胸腰椎侧位线影像并采用采用Genant目视目视半定量判定半定量判定方法方法椎体骨折形态类型椎体骨折形态类型椎体骨折程度椎体骨折程度正常楔形楔形变形变形 双双凹凹变形变形 压缩压缩变形变形度：轻度骨折，与相同或相邻的椎骨相比，椎骨前、中、后部的高度大约下降20-25%度：中度骨折，与相同或
24、相邻的椎骨相比，椎骨前、中、后部的高度大约下降25-40%度：重度骨折，与相同或相邻的椎骨相比，椎前、中、后部的高度大约下降40%以上 新 增29骨质疏松诊断及鉴别诊断30常用骨密度及骨测量方法常用骨密度及骨测量方法胸腰椎胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定线侧位影像及其骨折判定骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断骨转换标志物骨转换标志物骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查骨转换标志物 骨转换标志物(bone turnover markers，BTMs)是骨组织本身的代谢(分解与合成)产物，简称骨标志物骨标志骨标志物物的测定的测定选择干预措施评估骨折风险判断骨转换类型预测骨丢失速率有
25、助于鉴别原发性和继发性骨质疏松了解病情进展监测药物疗效及依从性31骨转换标志物骨形成标志物骨形成标志物骨吸收标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)空腹2h的尿钙/肌酐比值(ratio of urinary calcium to creatinine，UCa/Cr)血清骨钙素(osteocalcin，OC)血清抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate-resistant acid phosphatase，TRACP)血清骨特异性碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)空腹血清I型胶原交联C-末端肽(serum C-ter
26、minal telopeptide of type I collagen，S-CTX)血清I型原胶原C-端前肽(procollagen type I C-peptide，PICP)尿吡啶啉(urinary pyridinoline，Pyr)血清I型原胶原N-端前肽(procollagen type I N-peptide，PINP)尿脱氧吡啶啉(urinary deoxypyridinoline，D-Pyr)尿I型胶原交联C-末端肽(urinary C-terminal telopeptide of type I collagen，U-CTX)尿I型胶原交联N-末端肽(urinary N-te
27、rminal telopeptide of type I collagene，U-NTX)推荐反映骨形成推荐反映骨吸收32骨质疏松诊断及鉴别诊断33常用骨密度及骨测量方法常用骨密度及骨测量方法胸腰椎胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定线侧位影像及其骨折判定骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断骨转换标志物骨转换标志物骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查骨质疏松症诊断骨质疏松症的诊断主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折34基于骨密度测定的诊断DXA测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标 对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的-值表示-Z-值(骨密
28、度测定值同种族同性别同龄人骨密度均值)/同种族同性别同龄人骨密度标准差-将Z-值-2.0视为低于同年龄段预期范围或低骨量分类分类T-值值正常T-值 -1.0骨量减少-2.5 T-值-1.0骨质疏松T-值-2.5严重骨质疏松T-值-2.5+脆性骨折T-值=(实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差35基于脆性骨折的诊断 脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准(符合以下三条中之一者符合以下三条中之一者)髋部或椎体脆性骨折 DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的-值-2.5 骨密度测量符合低骨量(
29、-2.5-值-1.0)肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折脆性脆性骨折骨折骨质骨质疏松疏松临床直接诊断为 更 新36骨质疏松症诊疗流程 更 新37骨质疏松诊断及鉴别诊断38常用骨密度及骨测量方法常用骨密度及骨测量方法胸腰椎胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定线侧位影像及其骨折判定骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断骨转换标志物骨转换标志物骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查骨质疏松症需鉴别的病因 骨质疏松可由多种病因所致 诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊不健康的生活方式不健康的生活方式HFDCAEGB其他疾病其他疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾
30、病风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病胃肠道疾病胃肠道疾病血液系统疾病血液系统疾病内分泌系统疾病内分泌系统疾病药物药物体力活动少、过量饮酒、吸烟等甲状旁腺功能亢进症、早绝经等炎性肠病、胰腺疾病、吸收不良等多发性骨髓瘤、白血病等类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等癫痫、卒中、脑萎缩、帕金森病等慢性代谢性酸中毒、终末期肾病等糖皮质激素、抗癫痫病、抗病毒药物等39骨质疏松症检查项目实验室实验室检查检查血常规，尿常规，肝、肾功能，血钙、磷和碱性磷酸酶水平，血清蛋白电泳，尿钙、钠，骨转换标志物原发性骨质疏松症：通常血钙、磷和碱性磷酸酶正常(骨折时血ALP水平可有轻度升高)基本检查项目基本检查项目骨骼骨骼X线线影像影像
31、骨质疏松椎体压缩性骨折及其程度判定的首选方法不用于骨质疏松的早期诊断反映骨骼的病理变化，为骨质疏松症的诊断和鉴别诊断提供依据血沉、-反应蛋白性腺激素、血清泌乳素、羟维生素、甲状旁腺激素、甲状腺功能、尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、尿本周蛋白、血尿轻链放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查酌情酌情检查项目检查项目404120172017版版原发性骨质疏松症诊疗指南原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容主要内容1.概述概述2.骨质疏松骨质疏松症发病机制症发病机制3.骨质疏松骨质疏松症症危险因素及风险评估危险因素及风险评估4.骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现5.骨质疏松症诊断及鉴别诊
32、断骨质疏松症诊断及鉴别诊断6.骨质疏松骨质疏松症防治症防治目目 录录(定义、分类、流行病学)(骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具)(常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查)(基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗)骨质疏松症防治基础措施基础措施抗骨质疏松症抗骨质疏松症药物药物使用抗骨质疏松使用抗骨质疏松药物临床关注问药物临床关注问题题中医中药治疗中医中药治疗康复康复治疗治疗骨质疏松症防骨质疏松症防治监测治监测分级诊疗分级诊疗 更 新42
33、骨质疏松症的预防骨质疏松症的预防初 级预 防初 级预 防二 级预 防具有OP危险因素者防止或延缓发展为OP，避免发生第一次骨折已有OP或脆性骨折者避免发生骨折或再次骨折 43骨质疏松症防治基础措施基础措施抗骨质疏松症抗骨质疏松症药物药物使用抗骨质疏松使用抗骨质疏松药物临床关注问药物临床关注问题题中医中药治疗中医中药治疗康复康复治疗治疗骨质疏松症防骨质疏松症防治监测治监测分级诊疗分级诊疗44基础措施调整生活方式调整生活方式调整生活方式充足日照规律运动戒烟限酒避免过量饮用碳酸饮料尽量避免或少用影响骨代谢的药物加强营养，均衡膳食避免过量饮用咖啡45基础措施骨健康基本补充剂年龄段年龄段维生素维生素D
34、D推荐摄入量推荐摄入量(IU/d)(IU/d)成人40065岁600骨质疏松防治8001200年龄段年龄段元素钙参考摄入量元素钙参考摄入量(mg/d)(mg/d)成人80050岁10001200我国居民每日膳食约摄入元素钙400 mg，故尚需补充元素钙约500600 mg/d*引自中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册，中国标准出版社，2014骨健康基本补充剂为钙剂和维生素D不推荐使用活性维生素纠正维生素缺乏不建议年单次较大剂量普通维生素的补充膳食钙和维生素的参考摄入量46骨质疏松症防治基础措施基础措施抗骨质疏松症抗骨质疏松症药物药物使用抗骨质疏松使用抗骨质疏松药物临床关注问药物临床关注问题题中
35、医中药治疗中医中药治疗康复康复治疗治疗骨质疏松症防骨质疏松症防治监测治监测分级诊疗分级诊疗47抗骨质疏松症药物治疗的适应证抗骨质疏松症药物治疗适应证抗骨质疏松症药物治疗适应证 发生椎体脆性骨折(临床或无症状)或髋部脆性骨折者 DXA骨密度(腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3)T-值-2.5，无论是否有过骨折 骨量低下者(骨密度:-2.5T-值-1.0)，具备以下情况之一:-发生过某些部位的脆性骨折(肱骨上段、前臂远端或骨盆)-FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率20%48防治骨质疏松症主要药物骨吸收抑制剂骨吸收抑制剂骨形成促进剂骨形成促进剂其他机制药物
36、其他机制药物中药中药双膦酸盐双膦酸盐降钙素雌激素选择性雌激素受体调节剂(SERMs)RANKL抑制剂(国内尚未上市)甲状旁腺激素类似物活性维生素D及其类似物维生素K2锶盐骨碎补总黄酮制剂淫羊藿苷类制剂人工虎骨粉制剂49药物药物降低降低椎体椎体骨折骨折风险风险降低非降低非椎体椎体骨折骨折风险风险降低髋降低髋部部骨折骨折风险风险阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠唑来膦酸唑来膦酸利塞膦酸钠利塞膦酸钠RANKL抑制剂抑制剂降钙素降钙素绝经激素替代治疗绝经激素替代治疗雷洛昔芬雷洛昔芬特立帕肽特立帕肽活性维生素活性维生素D锶锶盐盐(雷雷奈酸奈酸锶锶)抗骨质疏松症药物循证医学证据抗骨质疏松症药物循证医学证据Black D
37、M et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):4118-4124.Black DM，et al.N Engl J Med.2007;356:1809-1822.Tilyard MW，et al.，N Engl J Med.1992;326(6):357-362通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物 新 增50在骨质疏松治疗中多国指南推荐双膦酸盐为一线治疗2013香港OSHK(香港骨质疏松学会)32012法国HAS(法国国家卫生管理局)22014加拿大SOGC(加拿大妇产科医生协会)42016美国AACE(美国临床内分泌医师学会)12015中国骨质疏松性骨折
38、诊疗指南51.AACE/ACE Postmenopausal Osteoporosis CPG,Endocr Pract.2016;22(Suppl 4).2.Briot K,et al.Joint Bone Spine.2012 May;79(3):304-13.3.Ip I,et al.Hong Kong Med J.2013 Apr;19 Suppl 21-40.4.Khan A,et al.J Obstet Gynaecol Can.2014 Sep;36(9)839-43.5.中国骨科相关专家小组.中华骨与关节外科杂志.2015;8(5):371-375.推荐阿仑膦酸、利塞膦酸、唑来
39、膦酸为治疗绝经后骨质疏松及减少椎体、非椎体及髋部骨折的一线药物选择骨质疏松患者一线或优选药物有双膦酸盐(如口服阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐或静脉给药唑来膦酸等)推荐阿仑膦酸、利塞膦酸、唑来膦酸或地诺单抗为高骨折风险患者的初始治疗药物近端股骨颈骨折患者治疗的一线药物：唑来膦酸5mg一年一次静脉输注唑来膦酸可减少椎体、非椎体及髋部骨折，推荐其为治疗绝经后骨质疏松的一线药物51临床常用双膦酸盐药物阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠唑来膦酸唑来膦酸利塞膦利塞膦酸钠酸钠伊班膦酸钠伊班膦酸钠依替膦依替膦酸二钠酸二钠氯膦酸二钠氯膦酸二钠适应证适应证绝经后骨质疏松症男性骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨
40、质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症增龄性骨质疏松症各种类型骨质疏松症用法用法口服70mg/周或10mg/日空腹静脉滴注 5mg/年口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立静脉注射 2mg/3月口服0.2g/次，每日二次两餐间服用400mg或800mg/次，每日12次空腹服用注意及注意及禁忌禁忌胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎慎用。不能站立或坐直30 min 者、肌酐清除率35ml/min禁用低钙血症者慎用肌酐清除率35ml/min禁用胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎慎用。不能站立或坐直30 min 者、肌酐清除率35ml/min禁用肌酐清除率5mg/dL(或442 mol/L)者禁用肌酐清
41、除率小于35ml/min者、骨软化者禁用肌酐清除率小于35ml/min者、骨软化者禁用 更 新52双膦酸盐类药物安全性问题胃肠道不良反应肾脏毒性一过性流感样症状下颌骨坏死(ONJ)非典型股骨骨折(AFF)双膦酸盐类药物总体安全性较好。但以下几点值得关注53其它抗骨质疏松症药物降钙素类降钙素类(鳗鱼鳗鱼降钙素类似物降钙素类似物、鲑降钙素鲑降钙素)绝经激素绝经激素治疗治疗(雌雌/孕激素孕激素)选择性雌激素受体调节剂类(雷洛昔芬)甲状旁腺素类似物(特立帕肽)锶盐(雷奈酸锶)12345678抗骨质疏松症抗骨质疏松症药物药物活性维生素及其类似物(-骨化醇，骨化三醇)维生素类(四烯甲萘醌)RANKL抑制剂
42、抑制剂(迪诺塞麦迪诺塞麦)新 增肿瘤风险警告连续使用不超过3个月定期监测患者血钙和尿钙静脉血栓风险、心脑血管严重不良反应警告。仅用于无法使用其他药物的严重骨质疏松症动物实验骨肉瘤发生治疗时间不超过24个月停药后序贯抗骨吸收药静脉栓塞风险子宫内膜癌、乳腺癌、心血管病疾病、血栓、体质量增加风险维生素K2同型物，提高骨量抑制RANKL与其受体RANK 结合，降低骨吸收54抗骨质疏松症药物的选择抗骨质疏松症药物的选择 新 增双膦酸双膦酸盐盐(口服口服)双膦酸双膦酸盐盐(静脉静脉)迪诺塞麦迪诺塞麦特立帕肽特立帕肽雌激素雌激素/SERMsSERMs降钙素降钙素中药中药首选广抗骨折谱药物首选广抗骨折谱药物
43、低低/中度骨折中度骨折风险风险（年轻的绝境后妇女、骨密度低但无骨折史）口服不能耐受/禁忌/依从性欠佳高骨折高骨折风险风险（如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者）仅椎体骨折高风险新发骨折伴疼痛改善临床症候5556指南更新指南更新 20172017版版 Vs 2011Vs 2011版版 更新内容更新内容2017版版2011版版1.发病机制新增无2.危险因素更详细（可控因素、不可控因素）简单（固有因素、非固有因素）3.风险评估工具1分钟自测题19题FRAX的介绍更加详细、客观1分钟自测题10题简单介绍FRAX4.临床表现疼痛、脊柱变形、骨折、对心理状态及生活质量的影响疼痛、脊柱变形、
44、骨折5.胸腰椎 线侧位影像及其骨折判定新增无6.诊断骨密度测量结果和/或脆性骨折（诊断标准3选1，更详细）脆性骨折、骨密度7.诊疗流程更详细（加入了脆性骨折的诊疗流程）简单8.骨健康基本补充剂增加钙剂元素钙含量介绍明确提出不推荐使用活性维生素纠正维生素 缺乏 不建议 年单次较大剂量普通维生素 的补充仅介绍了钙、Vit D 补充剂量57更新内容更新内容2017版版2011版版9.抗骨质疏松症药物提出了首选使用具有较广抗骨折谱的药物的概念药物选择的建议增加了RANKL 抑制剂迪诺塞麦(denosumab)仅按药物名称英文字母顺序介绍10.药物介绍适应证、疗效用法、使用方法、注意事项、禁忌证适应证、
45、疗效、用法、注意11.关于疗程的建议双膦酸盐治疗 年后需考虑药物假期特立帕肽疗程不应超过两年抗骨质疏松药物疗程应个体化无12.关于骨折后应用抗骨质疏松药物使用常规剂量的抗骨吸收药物，对骨折愈合无明显不良影响开展骨折联络服务FLS无13.康复治疗运动疗法、物理因子治疗、作业疗法、康复工程等多种疗法仅有运动疗法14.骨质疏松症防治监测提出治疗依从性监测，应用简便的治疗方案有助于改善依从性骨密度监测推荐在药物首次治疗或改变治疗后每年、效果稳定后每 年重复骨密度测量身高测定和脊椎影像学检查仅提到疗效监测（骨密度和骨标志物）15.分级诊疗新增无指南更新指南更新 20172017版版 Vs 2011Vs 2011版版 58
