1、滨州医学院李宗山1l泸西县人民医院 杨永生2 手 术 之 前3 手 术 之 后4 概 论5 骨折骨折 及及/或或 脱位；脱位；颌面部外伤包括：颌面部外伤包括：牙折牙折 及及/或或 脱位；脱位；异物嵌入。异物嵌入。软组织损伤软组织损伤 并产生：并产生：形态的、形态的、功能的功能的、代谢的代谢的 系列变化。系列变化。6 部位、部位、数量、数量、影像学可准确提供影像学可准确提供：病变的病变的 类型、类型、移位情况。移位情况。指导临床治疗方案及动态观察疗效。指导临床治疗方案及动态观察疗效。7 一一 骨折的分类骨折的分类一一 牙槽突骨折牙槽突骨折：多伴牙折及牙脱位上颌前牙区多见。多伴牙折及牙脱位上颌前牙
2、区多见。二二 下颌骨折下颌骨折：1 颏孔区骨折颏孔区骨折 2 颏部骨折颏部骨折 3 下颌角部骨下颌角部骨 4 髁状突骨折髁状突骨折 三三 上颌骨骨折：上颌骨骨折：大体分大体分Lefort、型。型。四四 颧骨颧骨 颧弓骨折颧弓骨折五五 鼻骨骨折鼻骨骨折一般规律类一般规律类髁突内弯移位髁突内弯移位前脱帽类前脱帽类髁突骨折伴前脱臼类髁突骨折伴前脱臼类8 二二 骨折的基本骨折的基本X线表现线表现 一一 骨折线：低密度透光线，多形性骨折线：低密度透光线，多形性 二二 异常致密线：断端重叠或嵌插式折异常致密线：断端重叠或嵌插式折 三三 骨小梁扭曲紊乱骨小梁扭曲紊乱 四四 游离碎骨片游离碎骨片 五五 压缩变
3、形压缩变形 六六 骨缝分离骨缝分离9 三三 骨折骨折 的愈合的愈合 与全身其它部位骨折过程相同。与全身其它部位骨折过程相同。骨折处血肿形成骨折处血肿形成 (48小时小时)血肿血肿 机化机化(约约 2-3W)纤维性骨痂（纤维性骨痂（X不显影）不显影）骨样骨痂（骨样骨痂（X不显影）不显影）骨性骨痂（骨性骨痂（X 显影）显影）塑型改建。塑型改建。骨折线边缘从清晰到模糊，逐渐密度骨折线边缘从清晰到模糊，逐渐密度增高，逐渐骨折线消失。增高，逐渐骨折线消失。10 影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素很多，如断端的很多，如断端的对位对位、固定、制动、年龄、营养、局部血、固定、制动、年龄、营养、局部血供、异物
4、供、异物。骨折，既骨连续性的中断，在骨折，既骨连续性的中断，在X线上线上表现为骨皮质连续性中断，骨小梁中断，表现为骨皮质连续性中断，骨小梁中断，骨折端的移位等，因此，本章所述骨折，骨折端的移位等，因此，本章所述骨折，主要看骨折线及骨折移位。主要看骨折线及骨折移位。机化机化Organization：新生的毛细血管新生的毛细血管及纤维母细胞等组成的肉芽组织取代血肿及纤维母细胞等组成的肉芽组织取代血肿或坏死组织的过程。或坏死组织的过程。11121314颌颌 面面 骨骨 骨骨 折折的的影影 像像 表表 现现1516 一一 牙槽突骨折牙槽突骨折 一一 特点：特点：多见于（上颌）前多见于（上颌）前 牙区，
5、常伴牙折、牙牙区，常伴牙折、牙 脱位或脱位或 脱落脱落。二二 临床表现：临床表现：外伤史。局部外伤史。局部 软组织软组织 撕裂、淤血、撕裂、淤血、肿胀，多个牙松动。肿胀，多个牙松动。17 三三 影像检查影像检查：（一）方式选择：（一）方式选择：颌片、体腔片、根尖片、颌片、体腔片、根尖片、曲面体层片、曲面体层片、CT冠状扫描。冠状扫描。（二）影像表现：（二）影像表现：1 纵行纵行/斜行斜行/横行的线状异常透光区，横行的线状异常透光区，僵直而硬。需与营养血管鉴别，后僵直而硬。需与营养血管鉴别，后 者边缘有硬化，柔和。者边缘有硬化，柔和。2 牙折、脱位牙折、脱位/落。落。18左下切牙间牙槽骨纵行骨折
6、19牙槽突骨折牙槽突骨折 前牙被足球撞伤前牙被足球撞伤5小小时。上唇淤血、触时。上唇淤血、触疼，牙龈出血，上疼，牙龈出血，上切牙松动。切牙松动。两上中切牙间牙两上中切牙间牙槽骨纵行骨折并少槽骨纵行骨折并少量牙槽骨缺失。量牙槽骨缺失。20 二二 下颌骨骨折下颌骨骨折 一一 概述概述 1、特点：、特点：（1）部位较大且前突，易受外力打）部位较大且前突，易受外力打/撞击致骨折；撞击致骨折；（2）升、降颌肌粗大有力，故除外力作用方向外，）升、降颌肌粗大有力，故除外力作用方向外，骨折端移位方向主要受肌肉牵引的作用。骨折端移位方向主要受肌肉牵引的作用。（3）弓形结构，除直接骨折外多有间接受力骨折；）弓形结
7、构，除直接骨折外多有间接受力骨折；（4）如下牙槽神经受损伤，同侧下唇感觉消失；）如下牙槽神经受损伤，同侧下唇感觉消失；（5）易有多发骨折，而间接骨折症状往往被直接）易有多发骨折，而间接骨折症状往往被直接 骨折症状掩盖，故以曲面体层片为主附以局骨折症状掩盖，故以曲面体层片为主附以局 部片为好，勿漏诊。部片为好，勿漏诊。212、主要升降颌肌复习、主要升降颌肌复习（1）升颌肌升颌肌司闭口司闭口，主要附着于下颌主要附着于下颌升升支上。支上。嚼肌嚼肌 颞肌颞肌 翼内肌翼内肌 （升支外面）升支外面）（喙突部（喙突部）（升支内面）升支内面）（2）降颌肌降颌肌司开口，主要附着于下颌体上司开口，主要附着于下颌体
8、上。（口底主要肌肉）（口底主要肌肉）二腹肌二腹肌 下颌舌骨肌下颌舌骨肌 颏舌骨肌颏舌骨肌（3）翼外肌翼外肌：收缩时开口：收缩时开口。单侧收缩下颌单侧收缩下颌向向对侧移位对侧移位。（原认为上头收缩时闭口（原认为上头收缩时闭口：93.4期中华口腔杂志洪民研究期中华口腔杂志洪民研究：双头均有开口作用。）双头均有开口作用。）22起起 止止 点点功功 能能降降颌颌肌肌二腹肌二腹肌乳突切迹乳突切迹下颌骨内面二腹肌窝下颌骨内面二腹肌窝中间腱中间腱舌骨舌骨降下颌拉舌骨向上前降下颌拉舌骨向上前下颌舌骨肌下颌舌骨肌下颌舌骨线下颌舌骨线舌骨体舌骨体同上同上颏舌骨肌颏舌骨肌颏棘颏棘同上同上同上同上翼外肌翼外肌蝶骨大翼
9、下面蝶骨大翼下面翼外板外面翼外板外面上头：关节盘前上头：关节盘前缘及部分关节囊缘及部分关节囊下头：髁突颈下头：髁突颈双侧收缩双侧收缩 开口开口单侧收缩单侧收缩 下颌向对下颌向对侧侧升升颌颌肌肌嚼肌嚼肌上颌骨颧突及颧弓下上颌骨颧突及颧弓下缘缘下颌支下颌支下颌角下颌角外侧外侧提下颌微前伸提下颌微前伸颞肌颞肌颞窝及颞深筋膜颞窝及颞深筋膜下颌骨喙突下颌骨喙突提下颌，后分纤维有提下颌，后分纤维有后退及侧动下颌功能后退及侧动下颌功能翼内肌翼内肌翼外板内面翼外板内面腭骨锥突腭骨锥突上颌结节上颌结节下颌支下颌支下颌角下颌角内侧内侧提下颌，并有前伸及提下颌，并有前伸及侧动下颌功能侧动下颌功能 前伸前伸：双翼外肌
10、为主双翼外肌为主 后退后退：颞肌束为主颞肌束为主233、下颌骨外形结构薄弱区：、下颌骨外形结构薄弱区：正中联合正中联合 颏孔区颏孔区 下颌角下颌角 髁颈部髁颈部 男 48岁 面部摔伤20天。局部肿胀，张口受限，咬合紊乱。曲面体层片：下颌正中双线骨折并重叠移位。左下颌角前骨折，短断段前上移位，后牙开颌。24 二二 颏部骨折：颏部正位片颏部骨折：颏部正位片 1、正中单发骨折：、正中单发骨折：线形透光区，无或很少、很轻移位。线形透光区，无或很少、很轻移位。下颌多发骨折：下颌多发骨折：F 18岁岁 滑冰时颏部着地摔伤滑冰时颏部着地摔伤 2小时。小时。下颌开口后前位片下颌开口后前位片:颏部正中纵行骨折，
11、双髁状颏部正中纵行骨折，双髁状 突间接骨折。右髁突内弯移突间接骨折。右髁突内弯移 位，成角畸形；左髁突头小位，成角畸形；左髁突头小 块骨折并内下移位。块骨折并内下移位。252、斜行骨折：较长段可因颏舌骨肌牵拉、斜行骨折：较长段可因颏舌骨肌牵拉 向下后内移，略有重叠。向下后内移，略有重叠。263、双骨折或粉碎性骨折：中段颏舌骨肌、双骨折或粉碎性骨折：中段颏舌骨肌牵拉后下移位，两侧中线移位，下牙牵拉后下移位，两侧中线移位，下牙弓变窄。弓变窄。274、可伴发髁状突、可伴发髁状突 骨折，勿漏诊。骨折，勿漏诊。28三三 颏孔区骨折（双尖牙区骨折）颏孔区骨折（双尖牙区骨折）：多单发，但应注意对侧升支、角部
12、等骨折。多单发，但应注意对侧升支、角部等骨折。1 单发：单发：短断段向上短断段向上 前（内）移位前（内）移位升颌肌牵引升颌肌牵引 长断段向下、内移位长断段向下、内移位降颌肌牵引降颌肌牵引 2 双颏孔区骨折：双颏孔区骨折：中段骨中段骨游离并向游离并向下后移位，前牙前倾，下后移位，前牙前倾，舌舌根根后坠后坠有窒息危险。有窒息危险。2930 四四 下颌角部骨折下颌角部骨折侧位侧位 升支切线位升支切线位 1 骨折线在升颌肌之前且前上后下行走时，骨折线在升颌肌之前且前上后下行走时，短段前上移，长段后下移；短段前上移，长段后下移；2 其它形式骨折多无移位；其它形式骨折多无移位；3 骨折线在颊舌侧不同一平面
13、时可不见骨骨折线在颊舌侧不同一平面时可不见骨 折线，用正位投照看下颌管壁是否连续。折线，用正位投照看下颌管壁是否连续。下颌角部骨折3年，骨不连31 五五 髁状突骨折髁状突骨折多为间接骨折，单或双侧。多为间接骨折，单或双侧。片位：升支侧位、切线位，薛氏位、片位：升支侧位、切线位，薛氏位、经咽侧位，下颌开口后前位。经咽侧位，下颌开口后前位。表现：多在髁颈部骨折，双侧骨折，下颌表现：多在髁颈部骨折，双侧骨折，下颌 升支被拉向上方，后牙早接触，前升支被拉向上方，后牙早接触，前 牙开颌，牙开颌，大体分为：大体分为：321、一般规律类：、一般规律类：骨折后骨折后髁突髁突无脱位，可有前下移位无脱位，可有前下
14、移位，愈后好；愈后好；2、髁状突髁状突内弯移位：内弯移位：髁状突髁状突内弯移位不在关节凹内（开口后前位）内弯移位不在关节凹内（开口后前位）儿童经儿童经数数年可复，成人不年可复，成人不可可复。复。3、前、前脱帽脱帽类：类：髁头部一小部分骨折，小碎骨片多被翼外肌髁头部一小部分骨折，小碎骨片多被翼外肌 牵向前、上、内移位。牵向前、上、内移位。4、髁状突髁状突骨折伴前脱臼类：骨折伴前脱臼类：髁状突髁状突移脱至关节结节前方；移脱至关节结节前方；5、儿童青枝骨折，需双侧对比。、儿童青枝骨折，需双侧对比。6、嵌入式、嵌入式：髁头部嵌入颅中窝髁头部嵌入颅中窝内。罕见。内。罕见。33 下颌骨多发骨折下颌骨多发骨
15、折 18岁岁 滑冰摔倒滑冰摔倒2小时。小时。下颌骨开口后前位：下颌骨开口后前位：右右髁突骨折内弯移位成角；髁突骨折内弯移位成角；左左髁突头部小块骨折，髁突头部小块骨折，内下移位。内下移位。34女女 48岁岁 车祸致头面部伤车祸致头面部伤3天，开口困难。天，开口困难。双髁状突骨折，后牙早接触，前牙开颌。双髁状突骨折，后牙早接触，前牙开颌。35半月前骑摩托摔伤，曾昏迷过。半月前骑摩托摔伤，曾昏迷过。下颌左偏，张口受限。下颌左偏，张口受限。图示：左髁状突脱位于中颅窝底及整复后图像。图示：左髁状突脱位于中颅窝底及整复后图像。36 三三 上颌骨骨折上颌骨骨折 一一 特点：特点：1 框架式支撑，骨折相对较
16、少。框架式支撑，骨折相对较少。2 可同时合并颅底骨折，此时以可同时合并颅底骨折，此时以 后者为主要矛盾，勿延误病情。后者为主要矛盾，勿延误病情。3 多合并上颌窦内积血、渗液及变形。多合并上颌窦内积血、渗液及变形。4 表情肌细弱，牵引力小，骨折移位表情肌细弱，牵引力小，骨折移位 与暴力方向、重力相关。与暴力方向、重力相关。37 二二 临床表现临床表现 面部淤血、肿胀或皮肉损伤、变面部淤血、肿胀或皮肉损伤、变 形。眼周淤血、可伴耳、鼻、口流脑形。眼周淤血、可伴耳、鼻、口流脑 脊液的颅底骨折征。脊液的颅底骨折征。上颌骨骨折38 三三 X-线表现线表现 骨折骨折易发生在骨质薄弱环节，单或双侧。易发生在
17、骨质薄弱环节，单或双侧。片位：片位：华氏位片、华氏位片、颌片、颅底片颌片、颅底片等。等。骨折的分型：根据骨折的分型：根据1901年年法国医师法国医师LeFort分型分型：大体依骨折大体依骨折线线走向分走向分为为三型三型：LeFort型型 LeFort 型型 LeFort 型型 上颌骨骨折39 LeFort型：型：骨折线经骨折线经梨状孔下缘梨状孔下缘-牙槽突底牙槽突底 部部上颌上颌 结节结节-止于颌骨翼突缝止于颌骨翼突缝。LeFort型：型：骨折线骨折线 横过鼻根，通过泪骨区横过鼻根，通过泪骨区-上上 颌骨颧骨缝颌骨颧骨缝-向下外后方终止于上向下外后方终止于上 颌骨翼突缝颌骨翼突缝。致单致单/双
18、侧上颌骨与周围骨骼分离。双侧上颌骨与周围骨骼分离。LeFort型：型：骨折线骨折线横过鼻根横过鼻根-经经泪骨泪骨-横过横过 眶底眶底经颧骨额骨缝经颧骨额骨缝颧骨颧弓缝向颧骨颧弓缝向 后下方终止于上颌骨翼突缝后下方终止于上颌骨翼突缝。40上颌骨骨折41 上颌骨颧骨联合骨折上颌骨颧骨联合骨折，颅面分离，多伴颅底骨折。颅面分离，多伴颅底骨折。此外，上颌窦积液变形，双眼眶不对称等。此外，上颌窦积液变形，双眼眶不对称等。上颌骨骨折可以多种形式出现，非典型者多。上颌骨骨折可以多种形式出现，非典型者多。多有粉碎骨折及或异物嵌入。多有粉碎骨折及或异物嵌入。上颌骨骨折颌面外伤月余，张口及进食困难。面中部塌陷、压
19、痛。颌面外伤月余，张口及进食困难。面中部塌陷、压痛。华氏位片：左上颌骨及颧骨骨折，左眼眶扩大，下壁下华氏位片：左上颌骨及颧骨骨折，左眼眶扩大，下壁下移，上颌都强辩小，密度增高。移，上颌都强辩小，密度增高。42 左上颌窦前外后壁骨折左上颌窦前外后壁骨折 左颧骨骨折左颧骨骨折 CT常规扫描：左上颌窦前外后壁骨折并轻度塌常规扫描：左上颌窦前外后壁骨折并轻度塌陷，窦腔密度增高；左颧骨骨折并外移位。面部软组陷，窦腔密度增高；左颧骨骨折并外移位。面部软组织肿胀。织肿胀。CT检查有其明显的优越性，是平片所不能取代的。检查有其明显的优越性，是平片所不能取代的。43 四四 颧骨颧弓骨折颧骨颧弓骨折 颧骨折以华氏
20、位或铁氏位显示较好，颧骨折以华氏位或铁氏位显示较好，多合并上颌骨骨折且多向内塌陷，上颌多合并上颌骨骨折且多向内塌陷，上颌 窦可积液。颧骨骨折多并发颧弓骨折，窦可积液。颧骨骨折多并发颧弓骨折，可压迫咀嚼肌致开口受限。可压迫咀嚼肌致开口受限。颧弓骨折以颧弓位或颅底位较好，颧弓骨折以颧弓位或颅底位较好，可见可见1 线、线、2线或线或3线骨折，后者呈线骨折，后者呈M形。形。44 双双 颧颧 弓弓 骨骨 折折 女女 44岁岁 被摩托车撞伤面部被摩托车撞伤面部36天。天。面中部塌陷伴进食困难，咬合错乱。面中部塌陷伴进食困难，咬合错乱。颧弓轴位片：右颧弓一线骨折，左颧弓二线骨折，颧弓轴位片：右颧弓一线骨折，
21、左颧弓二线骨折，均移位不明显。均移位不明显。45右颧弓三线右颧弓三线“M”型骨折型骨折 右颧弓右颧弓3天前钝器伤，颧部凹陷，开口度天前钝器伤，颧部凹陷，开口度1指。指。颧弓轴位片：三线骨折呈颧弓轴位片：三线骨折呈“M”型。型。46 五五 鼻骨骨折鼻骨骨折取鼻骨侧位，上颌横断颌片。取鼻骨侧位，上颌横断颌片。观察单观察单/双侧骨折，塌陷情况。注意鉴别鼻额缝。双侧骨折，塌陷情况。注意鉴别鼻额缝。女 31岁。鼻梁被撞击后肿痛出血。鼻骨侧位片：鼻骨中远段骨折，远 断段塌陷。请问：能保证没有面部的其他骨折？请问：能保证没有面部的其他骨折？47 骨折X线片观察要点 48 一一 骨折的部位与数目：骨折的部位与
22、数目：单单/多发？直接多发？直接/间接？间接？二二 骨折的类型：骨折的类型：完全性完全性/不完全性？不完全性？粉碎性粉碎性/嵌入性嵌入性/凹陷性？凹陷性？横行横行？斜行斜行？纵行纵行？不规则形不规则形？骨游离骨游离/缺失？异物？缺失？异物？三三 骨折的移位：骨折的移位：外力方向外力方向、肌牵引方向肌牵引方向、颌早接触颌早接触 及及开颌开颌 四四 骨折线与牙齿的关系：骨折线与牙齿的关系：骨折线上有无牙齿骨折线上有无牙齿/牙胚？牙胚？有无牙折、脱位脱落，有无病变牙？有无牙折、脱位脱落，有无病变牙？五五 骨折线与正常骨缝或营养管的鉴别骨折线与正常骨缝或营养管的鉴别：骨骨折折的特点：僵硬、小梁中断、边
23、缘锐利，可不规则的特点：僵硬、小梁中断、边缘锐利，可不规则。骨缝与营养管：有边缘硬化、柔合，走向固定。骨缝与营养管：有边缘硬化、柔合，走向固定。4950515253 这样的骨折常规这样的骨折常规 X 线很难发现，线很难发现，但其临床意义与但其临床意义与法医学意义法医学意义是明显的。是明显的。54 类似这样的鼻骨骨折，类似这样的鼻骨骨折，平片极难显示，极易漏诊平片极难显示，极易漏诊。5556 为什么胡锦涛主席提出要：为什么胡锦涛主席提出要：建设和谐社会建设和谐社会 因为现代社会不和谐的因素太多了，因为现代社会不和谐的因素太多了，文化大革命的余毒极难在短期内文化大革命的余毒极难在短期内 肃清。这就
24、要求我们每个人从自己做肃清。这就要求我们每个人从自己做 起！利国利民，但首先还是利你自己！起！利国利民，但首先还是利你自己！5758 类似这样的鼻骨骨折，类似这样的鼻骨骨折，平片能显示吗？平片能显示吗？能漏诊吗？能漏诊吗？59鼻骨塌陷歪斜60面部车祸伤面部车祸伤4个月。畸形，有复视。个月。畸形，有复视。61鼻骨骨折合并额骨骨折鼻骨骨折合并额骨骨折62鼻骨骨折及碎片63单侧颧弓三线骨折64颧骨颧弓骨折累及上颌窦65平扫及多平面重建平扫及多平面重建 下颌正中、左上颌窦、双下颌升支下颌正中、左上颌窦、双下颌升支及髁状突等多发骨折。局部结构极紊乱。及髁状突等多发骨折。局部结构极紊乱。66左下颌骨体部、
25、髁状突及关节窝骨折并关节半脱位。67平扫、多平面重建并表面遮盖法重建。平扫、多平面重建并表面遮盖法重建。鼻骨、双眼眶内壁、双髁状突及下颌骨骨折并移位。鼻骨、双眼眶内壁、双髁状突及下颌骨骨折并移位。6869与上图同一病人。多发颌面骨、翼板骨折并右上颌骨游离。70左下颌角部骨折，SSD重建。7172鼻骨、双上颌窦、翼板、上颌正中骨折鼻骨、双上颌窦、翼板、上颌正中骨折73上下颌骨、口上下颌骨、口盖翼板、上牙盖翼板、上牙槽突多发骨折。槽突多发骨折。74757677 五五 ECT Emission Computed Tomography:是核素显像是核素显像Radionuclide Imaging RI
26、的一种。以脏器和病变聚集放射性显像剂的一种。以脏器和病变聚集放射性显像剂的量为基础的显像方法的量为基础的显像方法,将含有放射性核素将含有放射性核素的药物引入体内，因这些药物可以发射出的药物引入体内，因这些药物可以发射出穿透组织的核射线，用核医学显像仪显示穿透组织的核射线，用核医学显像仪显示其放射性分布、聚集及代谢情况。核素显其放射性分布、聚集及代谢情况。核素显像的功能依赖性成像为其优点。所显示的像的功能依赖性成像为其优点。所显示的功能性改变多为一些病变的较早期改变。功能性改变多为一些病变的较早期改变。利于早诊早治。利于早诊早治。78 因肿瘤下颌骨部分切除，自体腓骨移植术后一月。ECT 显示：移植骨成活，显影良好。ECT的功能成像的功能成像79颌骨骨折手术治疗前后颌骨骨折手术治疗前后80影像重建水平的提高影像重建水平的提高是随着科学技术的发展是随着科学技术的发展和社会的需求而产生的！和社会的需求而产生的！8182 软组织内异物定位：软组织内异物定位：正、侧、切线位定位，最近体表处正、侧、切线位定位，最近体表处标记或刺入细针达异物，以利手术取出。标记或刺入细针达异物，以利手术取出。83 再再 见见！84
