1、创创 伤伤 和和 战战 伤伤 1l 机械性致伤因子所造成机械性致伤因子所造成的损伤的损伤,为动力作用造成的组为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍织连续性破坏和功能障碍23l公元前公元前3500年，埃及外科医生可行截肢和伤口年，埃及外科医生可行截肢和伤口包扎术包扎术 公元前公元前500年，的创伤处理原则年，的创伤处理原则 l16世纪，巴雷采用伤口包扎、切开缝合世纪，巴雷采用伤口包扎、切开缝合 l解决了外科感染解决了外科感染 l发明急救包和止血带发明急救包和止血带 l 4l按致伤原因（最常用）按致伤原因（最常用）l按受伤部位、组织器官按受伤部位、组织器官 l按皮肤是否完整按皮肤是否完整 l按伤
2、情轻重按伤情轻重5锐器锐器刺伤、切割。刺伤、切割。钝性暴力钝性暴力挫伤、挤压伤挫伤、挤压伤 切线动力切线动力擦伤、撕裂伤擦伤、撕裂伤 子弹、弹片子弹、弹片火器伤火器伤 高压高速气浪高压高速气浪冲击伤冲击伤 6手背切割伤手背切割伤7膝部火器伤膝部火器伤 8部位：部位：颅脑、胸部、腹部、肢体颅脑、胸部、腹部、肢体 组织器官：组织器官：软组织损伤、骨折、脱位、内脏破软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂裂 9肱肱 骨骨 骨骨 折折 10（1）闭合性创伤（）闭合性创伤（)皮肤保持完整无缺皮肤保持完整无缺（2）开放性创伤）开放性创伤()：皮肤破损出现伤口或创面皮肤破损出现伤口或创面 1112按伤情轻重按伤情轻
3、重 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 特特 重重 度度 13创伤的病理创伤的病理14 从整体看,创伤后的一系列变化,是机体动员自身的能力尽可能保存生命和恢复结构功能 的完整性。但伤后出现的反应 并不是完全对机体有利，而且创伤还可能附带致病菌、异物等致病因子，因此，伤后可能 发生并发症。15致伤因子致伤因子 结构破坏、细胞失活结构破坏、细胞失活局部炎症反应局部炎症反应全身反应全身反应并发症并发症炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子体温体温神经神经 内分泌内分泌代谢代谢免疫免疫 功能功能感染感染 休克休克16局部小血管短时间收缩，转变成扩张局部小血管短时间收缩，转变成扩张 创伤创伤:通透性通透性，
4、血浆渗透到组织间，血浆渗透到组织间隙内游走，进入渗出液内。隙内游走，进入渗出液内。创伤炎症起源于组织断裂胶创伤炎症起源于组织断裂胶原暴露和细胞破坏，有多种炎原暴露和细胞破坏，有多种炎症介质和细胞合因子释放症介质和细胞合因子释放一一 创伤性炎症创伤性炎症 17缓激肽缓激肽使微血管反应使微血管反应,引起疼痛引起疼痛,刺激骨髓使刺激骨髓使 C3a C5a C3a C5a 调理免疫细胞功能调理免疫细胞功能 组胺组胺 微血管舒张，通透性微血管舒张，通透性 血小板活化因子（）血小板活化因子（）血管通透性血管通透性 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（)N )N、单核、单核-巨巨 噬细噬细胞聚集胞聚集 18局部肿胀
5、 充血渗出 疼痛组织内压增高、缓激肽释放 临床症状的程度大多在4872h达到高峰 创伤性炎症表现为创伤性炎症表现为19纤维蛋白的填充和支架作用纤维蛋白的填充和支架作用、补体、抗体吞噬和杀灭细菌、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分20大量血浆渗出大量血浆渗出血容量缩减血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，组织内压过高，阻碍局部血循环阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官损坏其他器
6、官 21 炎症介质炎症介质T 感染感染 重度休克重度休克 中枢受损中枢受损 T 1、体温、体温 二二 创伤的全身性反应创伤的全身性反应 22l 交感神经肾上腺皮质 l l 下丘脑垂体肾上腺皮质 l 肾素醛固酮系统 23释放去甲肾上腺素及肾上腺素 作用：调节心血管功能 :及心肌收缩力,外周血管收缩 2.动员体内能源：糖原、脂肪、肌组织分解,胰高血糖素 3.去甲肾上腺素细胞 肾上腺素细胞 交感神经肾上腺髓质交感神经肾上腺髓质24下丘脑垂体肾上腺皮质下丘脑垂体肾上腺皮质 、均、均 作用：作用：1 参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解 2 参与儿茶酚胺对血管的调节参与儿
7、茶酚胺对血管的调节 3 抑制炎症反应，减少渗出，稳定抑制炎症反应，减少渗出，稳定 4 对水分的再吸收对水分的再吸收 肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统 增强肾小管对的重吸收增强肾小管对的重吸收 25创伤后机体的静息能量。糖原、脂肪、蛋白质分解。分解代谢，一方面可以提供能量，提供修复创伤修复所需的蛋白质，另一方面可导致细胞群缩减，体重，肌无力。3 代谢变化代谢变化26伤后生理活动抑制落潮 机体反应增强 涨潮 伤后早期出现一时性休克落潮 休克好转后，T，创伤性炎症明显，代谢反应加速 伤后代谢变化如潮水涨落伤后代谢变化如潮水涨落27一般的创伤或合并感染时：趋化、杀菌 M功能：吞噬、杀菌
8、、产生细胞因子 重度创伤时,M功能 4 免疫功能变化免疫功能变化28l 感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化 l 道、呼吸道 l 休克：失血、神经系统受刺激、严重感 l 染29创伤的修复创伤的修复 30l 创伤修复的基本方式是由伤后增生的创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织的组织 l 理想的创伤修复，是组织缺损完全由理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能和功能 31皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼 由原来性质的细胞修复由原来性质的细
9、胞修复 肌细胞、神经细胞、软骨再生困难肌细胞、神经细胞、软骨再生困难321、纤维蛋白填充 2、细胞增生 3、组织塑形（一）组织修复的过程（一）组织修复的过程331、纤维蛋白填充、纤维蛋白填充 2、细胞增生、细胞增生 一般的皮肤切割伤，一般的皮肤切割伤，6h后伤后伤口边缘出现成纤维细胞口边缘出现成纤维细胞 2448h，血管内皮细胞增生，血管内皮细胞增生，形成新生形成新生肉芽组织肉芽组织 34 成纤维细胞合成前胶原和氨基多糖肉芽组织内胶原纤维肉芽组织硬度及强度 肉芽组织转变为纤维组织（瘢痕组织）。上皮细胞从创缘向内增生，肌纤维细胞可使创缘周径收缩（伤口收缩），多在创伤后12周内。35:创伤的组织修
10、复主要有纤维蛋白填充、细胞增生和塑形三个阶段。组织细胞的增生实际起始于急性期炎症，至炎症反应趋向于消退时，细胞增生加速，使组织的缺损得到填充，并恢复其连续性。然而，增生的组织细胞未必全部适宜于生理功能，所以，需要经过组织塑形的变化，使愈合的组织更接近于正常。36 1、感染：最常见的障碍因素感染：最常见的障碍因素 2、异物存留或血肿：易并发感染，、异物存留或血肿：易并发感染，机械性障机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍新生新生 3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍，清除，清除缺血缺氧所产生的组织产物缺血缺氧所产生的组织
11、产物 37干扰创伤修复的原因干扰创伤修复的原因 抑制炎症、否噬功能、成纤维抑制炎症、否噬功能、成纤维 细胞及蛋白合成等细胞及蛋白合成等 促使血肿形成促使血肿形成 抑制细胞增生、蛋白合成抑制细胞增生、蛋白合成 抑制细胞增生，引起血管内膜抑制细胞增生，引起血管内膜炎炎4、药剂、药剂 干扰创伤修复的常用药剂干扰创伤修复的常用药剂 药药 剂剂 抗炎皮质激素抗炎皮质激素 抗凝剂抗凝剂 抗癌药抗癌药 放射线放射线 38 5、全身性疾病 低蛋白血症 糖尿病 变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎 恶性肿瘤病人：抗癌药和放疗,维生素C缺乏，微量元素缺少 6、局部制动不够39（三）创伤愈合类型（三）创伤愈合
12、类型 一期愈合：一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）量纤维组织（如骨折后的愈合）二期愈合（瘢痕愈合）二期愈合（瘢痕愈合）组织修复以纤维组织为主组织修复以纤维组织为主 4041421、致伤原因、致伤原因 方向盘伤胰腺损伤，方向盘伤胰腺损伤，心脏损伤心脏损伤 高处坠落下肢骨折高处坠落下肢骨折 脊柱骨折脊柱骨折43l受伤部位疼痛但神经系统受伤或并发深度休克受伤部位疼痛但神经系统受伤或并发深度休克不自诉疼痛不自诉疼痛 l有些症状与全身性变化相关：口渴体内缺水有些症状与全身性变化相关：口渴体内缺水 寒战高热有较重的感染寒战高热
13、有较重的感染 l既往史：是否有高血压、糖尿病既往史：是否有高血压、糖尿病 441、全身情况的检查：首先，是生命体征的观测、全身情况的检查：首先，是生命体征的观测 R25次或次或100次次 2秒秒 意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反 应迟钝应迟钝45评分法评分法 参数 级 别 分值 循环 毛细血管充盈正常和收缩压133 2 ()毛细血管充盈延迟或收缩压113132 1 毛细血管充盈消失或收缩压113 0 呼吸 正常 2 ()异常(费力、浅或35次)1 无呼吸运动 0 腹胸部 腹或胸均无压痛 2 (腹或胸有压痛 1 )腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤 0 运动 正常或
14、服从命令 2 ()仅对疼痛有反应 1 固定体位或无反应 0 语言 正常自动讲话 2 ()胡言乱语或不恰当语言 1 无或不可理解 0 7：重伤 7：轻伤462、根据病史或某处突出的体征，、根据病史或某处突出的体征，重点检查重点检查 3、对于开放性伤口仔细观察、对于开放性伤口仔细观察 47l实验室检查：血常规、尿常规、电实验室检查：血常规、尿常规、电 l 解质等解质等 l穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔 l 穿刺、导尿管穿刺、导尿管 l影像学检查：影像学检查：X线、选择性血线、选择性血 l 管造影、超声波管造影、超声波48l发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救发现严
15、重情况，如窒息、大出血等，立即抢救 l检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行 l不忽视不出声的病人不忽视不出声的病人 l既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤 (如左下胸损伤肋骨骨折如左下胸损伤肋骨骨折 脾破裂脾破裂)l一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观察一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观察4950（一）、急救 1、现场急救：止血 (指压法、填塞压迫法、止血带法）包扎 制动 目的：目的：抢救生命，修复损伤的组织器官，抢救生命，修复损伤的组织器官，恢复其生理功能。恢复其生理功能。5152现场初步处理现场初步处理 气道
16、：气道：头偏向一侧头偏向一侧 呼吸：呼吸：口对口或面罩给氧口对口或面罩给氧 循环：循环：胸外挤压按摩胸外挤压按摩 制止外出血，抬高患制止外出血，抬高患肢肢 骨折：制动外固定骨折：制动外固定 内脏脱出内脏脱出 覆盖包扎覆盖包扎 急诊室处理急诊室处理 吸痰、气管切开吸痰、气管切开 气管插管接呼吸机气管插管接呼吸机 输血输液、除颤、强心针输血输液、除颤、强心针 开胸按压开胸按压 大出血可加压包扎或填压大出血可加压包扎或填压止血止血 531、体位和局部制动 2、镇痛镇静 3、防止感染：遵循无菌术原则 必要的手术处理或敷料交换 使用抗菌药、4、防止休克:止血，补液，抗感染（二）治疗（二）治疗545、维持
17、体液平衡和营养代谢、维持体液平衡和营养代谢 伤后出现体液失衡的原因 不能正常进饮食 体液额外丢失 内分泌系统反应 组织低灌流或肺、肾的变化 55 （1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤非）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤非 手术处理手术处理 （2）其他的开放性创伤手术处理）其他的开放性创伤手术处理 6、开放性创伤的处理、开放性创伤的处理 56l清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手 l 术切口）术切口）l污染伤口：有细菌污染但尚未构成感染污染伤口：有细菌污染但尚未构成感染 l （如胃溃疡行修补术后）（如胃溃疡行修补术后）l感染伤口：（如化脓性阑尾炎术后，切感染伤口：（如化
18、脓性阑尾炎术后，切 l 口感染）口感染）57清洁伤口直接缝合清洁伤口直接缝合 污染伤口清创缝合污染伤口清创缝合 感染伤口引流和交换敷料感染伤口引流和交换敷料 58清创的步骤清创的步骤 反复冲洗伤口反复冲洗伤口消毒周围皮肤消毒周围皮肤彻底止血彻底止血清除异物和失活的组清除异物和失活的组织织切除伤口边缘组织切除伤口边缘组织缝合伤缝合伤口口 59清创缝合时间：一般为伤后清创缝合时间：一般为伤后68小时内。小时内。伤口内的异物，尽量取出，但异物数伤口内的异物，尽量取出，但异物数量过多或摘取时有可能造成严重的再量过多或摘取时有可能造成严重的再次损伤，处理时可权衡利弊次损伤，处理时可权衡利弊 60伤口的处
19、理伤口的处理616263l 首先排除重要脏器的损伤首先排除重要脏器的损伤 l 物理疗法，对症治疗物理疗法，对症治疗 8、功能练习、功能练习 9、心理治疗、心理治疗 6465临床表现：临床表现：局部疼痛、肿胀、触痛、局部疼痛、肿胀、触痛、皮肤发红、青紫皮肤发红、青紫 挫挫 伤伤66 真皮与深筋膜之间，部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症 67伤后12小时内，局部冷敷，加压包扎，抬高患肢 伤后12小时后，局部热敷，理疗 血肿的处理：3日内，加压包扎 3日后，穿刺抽吸，加压包扎 治疗治疗68处理：处理：1、压迫止血、压迫止血 2、拔出异物、拔出异物 3、消毒后无菌敷料包扎、消毒后无菌敷料包
20、扎,局部保持干局部保持干燥，燥，24小时小时48小时小时小小 刺刺 伤伤 69 急救：急救：压迫止血，清洁布类包扎压迫止血，清洁布类包扎伤口伤口 浅浅 部部 切切 割割 伤伤70 长约1的皮下浅层伤口，压迫止血后盐水擦洗伤口，酒精消毒周围皮肤，蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消毒一次，10天左右去除胶布 1、浅表小伤口的处理、浅表小伤口的处理71伤后68小时内，行清创缝合 伤后812小时内，清创，暂不缝合，纱条引流;2448小时后伤口无感染，结扎缝线。若有伤口感染，则按感染伤口处理。2、一般伤口的处理、一般伤口的处理723、感染伤口的处理、感染伤口的处理 用呋喃西林等药液纱布敷的伤口内，用呋喃
21、西林等药液纱布敷的伤口内，引流引流 脓液，同时促使肉芽组织生长。脓液，同时促使肉芽组织生长。伤口脓液呈绿色苯氧乙醇、磺胺米隆伤口脓液呈绿色苯氧乙醇、磺胺米隆 肉芽水肿高渗盐水湿敷肉芽水肿高渗盐水湿敷 肉芽生长过多肉芽生长过多10硝酸银涂擦硝酸银涂擦+盐水擦盐水擦洗洗 7374火线急救的基本技术火线急救的基本技术 1、通气、通气 2、止血、止血 3、包扎、包扎 4、固定、固定 5、搬运、搬运 75l指抠口咽法指抠口咽法 l击背法击背法 l垂俯压腹法垂俯压腹法 l托颌牵引法托颌牵引法 l开放性气胸开放性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 76l指压法指压法 l压迫包扎法压迫包扎法 l填塞法填塞法 l止血带法：止血带法：l 标明时间标明时间 l阻断血流时间阻断血流时间1个小时或每个小时或每 l隔隔1小时放松小时放松12分钟分钟 l避免止血带勒伤皮肤避免止血带勒伤皮肤l止血带位置应接近伤口，上臂不应缚在中上止血带位置应接近伤口，上臂不应缚在中上1/3交界处交界处 l 77l绷带卷包扎法绷带卷包扎法 l三角巾包扎法三角巾包扎法787980 敷料交换（换敷料交换（换 药）药）目的：目的：1、观察伤口愈合情况、观察伤口愈合情况 2、清洁伤口，去除脓液、异物、清洁伤口，去除脓液、异物、渗液渗液 3、包扎固定患部减轻疼痛、包扎固定患部减轻疼痛 4、保持局部温度适宜、保持局部温度适宜 (完完)81
