1、外科护理外科护理 第第1313章章 胸部疾病病人护理胸部疾病病人护理 学习目标学习目标v知识目标：知识目标：1.掌握：肋骨骨折、气胸、血胸的急救措施；肺癌、食管癌的躯体表现和治疗原则；胸腔闭式引流的护理措施。2.熟悉：气胸、血胸、脓胸的躯体表现；肺癌、食管癌的危险因素和护理措施。3.了解：胸部损伤的病因；胸部肿瘤的概述。v技能目标：技能目标：学会胸腔闭式引流装置的连接和拔除；学会胸腔闭式引流的观察和记录。v情感目标：情感目标：激发护理情感，培养职业道德。本章重点、难点本章重点、难点v重点：重点：胸部损伤、脓胸和胸部肿瘤的护理评估和护理措施。v难点：难点：胸部损伤的发病机制；急、慢性脓胸的躯体表
2、现；肺癌的呼吸道护理要点；食管癌的术后饮食护理要点；胸腔闭式引流的护理要点；。第十三章、胸部疾病病人护理第十三章、胸部疾病病人护理胸部损伤病人的护理1脓胸病人的护理2胸部肿瘤病人的护理3胸膜腔闭式引流的护理4第第1节节 胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理肋骨肋骨骨折骨折气胸气胸血胸血胸胸部损伤胸部损伤发生率占全身创伤的的四分之一一、肋骨骨折一、肋骨骨折直接暴力 常引起受力处肋骨向内弯曲折断，刺破胸膜、肺组织而形成气胸和血胸。病因病因间接暴力 常挤压胸部致肋骨在腋中线附近向外弯曲而折断，易刺破皮肤形成开放性骨折。好发于第好发于第4-74-7肋肋反常呼吸运动反常呼吸运动 多根多处肋骨骨折时，前侧
3、局部胸壁因失去多根多处肋骨骨折时，前侧局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时软化区的胸壁完整肋骨的支撑而软化，吸气时软化区的胸壁内陷；呼气时软化区的胸壁向外凸出，称为反内陷；呼气时软化区的胸壁向外凸出，称为反常呼吸运动。常呼吸运动。类型与特点比较类型与特点比较类型类型症状症状体征体征辅助辅助检查检查治疗原则治疗原则单根（多单根（多根）肋骨根）肋骨单处骨折单处骨折疼痛：深呼吸、咳嗽或改变体位时加重肿胀，压痛，畸形胸部X线治疗重点：镇痛、固定胸廓和防治并发症。多根多处多根多处肋骨骨折肋骨骨折反常呼吸运动：发生气促、呼吸困难、发绀或休克等反常呼吸运动，皮下气肿胸部X线消除反常呼吸运动：牵引固定或
4、厚棉垫加压包扎护理措施护理措施止痛半坐卧位病情观察保持呼吸道通畅二、损伤性气胸二、损伤性气胸 空气经肺或胸壁的伤口进入胸膜腔后，伤口立即闭合，气体不再继续进入胸膜腔。胸壁有开放性伤口，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸自由出入胸膜腔。裂口与胸膜腔相通形成单向活瓣。吸气时，气体进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔。纵隔扑动纵隔扑动 开放性气胸吸气时，健侧胸膜腔负压升高，开放性气胸吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运
5、动而左右摆动。侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动。张力性气胸皮下气肿张力性气胸皮下气肿 胸膜腔内高压迫使伤侧肺逐渐萎缩，并将纵隔胸膜腔内高压迫使伤侧肺逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍；有时胸膜腔处于高压下，积气被挤入纵隔并障碍；有时胸膜腔处于高压下，积气被挤入纵隔并扩散至皮下组织，形成颈部等处皮下气肿。扩散至皮下组织，形成颈部等处皮下气肿。三种气胸特点比较三种气胸特点比较类型类型症状症状体征体征治疗要点治疗要点闭合性气胸肺萎陷在30%以上，可出现胸闷、气促、胸痛等症状叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失胸膜腔穿刺抽气，
6、或行胸腔闭式引流术开放性气胸明显的气促、烦躁不安、呼吸困难，重者口唇发绀，甚至休克呼吸时可闻及空气自由进出胸膜腔所发出的嘶嘶声立即封闭胸壁的伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸张力性气胸极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓等明显的皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失立即排气，降低胸腔内压力护理措施护理措施半坐卧位病情观察保持呼吸道通畅胸腔引流的护理三、损伤性血胸三、损伤性血胸类型类型胸膜腔内积血称为血胸小量血胸：小量血胸：500ml500ml无明显症状无明显症状中量血胸：中量血胸：500-1000ml大量血胸：大量血胸：1000ml失血和胸腔积液失血和胸腔积液治疗要点治疗要点类型类型治疗要
7、点治疗要点进行性血胸补充血容量，防治低血容量性休克；开胸探查出血原因，止血非进行性血胸小量血胸不需特殊治疗，可自行吸收；中、大量血胸，行胸腔闭式引流凝固性血胸尽早开胸取出血块机化性血胸作纤维板剥脱术第第2节节 脓胸病人的护理脓胸病人的护理 脓胸是指胸膜腔内感染积脓，临床上以发热、胸痛、食欲不振、咳嗽、咳脓痰为主要特征。类型与病因类型与病因急性脓胸急性脓胸 多为继发感染，最常见的原发感染灶在肺部。主要致病菌为金黄色葡萄球菌。类型类型慢性脓胸慢性脓胸 多为急性脓胸治疗不及时、不恰当所引起，病程超过3个月即进入慢性脓胸期。躯体表现躯体表现症状症状体征体征辅助检查辅助检查急性急性脓胸脓胸 高热、脉快等
8、全身中毒症状；胸膜腔积液时可有胸闷、咳嗽症状，重者可出现发绀和休克 患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失抽得脓液即可确诊；将脓液做细菌培养和药敏试验，可为细菌定性和选用抗生素提供依据。慢性慢性脓胸脓胸 长期低热、食欲不振等慢性全身中毒症状；可伴有气促、咳嗽、咳脓痰 患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。可有杵状指（趾），重者脊柱侧凸治疗与护理要点治疗与护理要点治疗要点治疗要点护理要点护理要点急性急性脓胸脓胸 尽早行胸膜腔穿刺抽脓，抽脓后胸膜腔内注入抗生素1.取半卧位，鼓励并协助病人咳嗽、排痰；2.严密观察病情变化，警惕感染性休克；3.每次抽脓不超过10
9、00ml，注意观察病人有无不良反应。慢性慢性脓胸脓胸 去除病因，常用纤维板剥脱术、胸廓成形术促使肺复张，恢复呼吸功能1.无禁忌者取半卧位，有利于呼吸和引流；2.重点观察呼吸道症状，注意胸部包扎松紧适度；3.胸腔引流管不能太细，位置要恰当，勿插入过深，以免影响脓液的排除；4.功能锻炼。第第3节节 胸部肿瘤病人护理胸部肿瘤病人护理v一、肺癌病人的护理一、肺癌病人的护理v二、食管癌病人的护理二、食管癌病人的护理一、肺癌病人的护理一、肺癌病人的护理v概述概述 肺癌多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称为支气管肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。男女发病率约为（3-5）:1，在发达国家和我国大城市中，肺癌的
10、发病率和死亡率已居男性恶性肿瘤首位。肺癌最常见的转移途径是淋巴转移，肺癌最常见的转移途径是淋巴转移，常转移到右锁骨上淋巴结。常转移到右锁骨上淋巴结。危险因素危险因素 危危 险险 因因 素素吸烟吸烟 职业因素职业因素 空气污染空气污染 遗传因素遗传因素其他其他最重要最重要肺癌的分类肺癌的分类鳞状细胞癌（鳞癌）1小细胞癌（小细胞未分化癌）2腺癌3大细胞癌（大细胞未分化癌）4最常见最常见恶性程度恶性程度最高最高护理评估护理评估健康史1身心状况身心状况2心理-社会状况3辅助检查辅助检查4身心状况身心状况早期 伴有高调金属伴有高调金属音的刺激性咳嗽，音的刺激性咳嗽，抗生素治疗无效；抗生素治疗无效；痰中带
11、血或断痰中带血或断续的少量咯血。续的少量咯血。晚期 肺癌压迫、侵肺癌压迫、侵犯邻近器官、组织犯邻近器官、组织或发生远处转移时或发生远处转移时，可发生与受累组，可发生与受累组织相关的征象。织相关的征象。辅助检查辅助检查胸部X线检查CT痰细胞学检查痰细胞学检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查胸腔积液癌细胞检查淋巴结活检文本早期早期普查普查首选首选治疗措施治疗措施免疫免疫治疗治疗手术手术治疗治疗放射放射治疗治疗化学药化学药物治疗物治疗中医中中医中药治疗药治疗以手术治疗为主，以手术治疗为主，辅以放疗、化疗等辅以放疗、化疗等综合治疗手段综合治疗手段护理诊断与合作性问题护理诊断与合作性问题气体交换受损 与
12、肺组织病变、肺不张、手术等有关。1营养失调：低于机体需要量 与代谢增加、手术创伤有关。2焦虑/恐惧 与担心手术、疼痛、疾病预后有关。3潜在并发症：肺不张、胸腔内出血、支气管胸膜瘘等。4护理措施护理措施术前护理呼吸道准备是术前护理重点。术后护理呼吸道护理是术后护理的重点。健康指导戒烟；出院后继续锻炼；预防呼吸道感染；出院后定期复查。手术前护理手术前护理术前改善病人营养状况，增强机体抵抗力以利于术后恢复。训练病人腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰。痰液粘稠不易咳出者，行超声雾化吸入，遵医嘱应用支气管扩张剂、祛痰剂等；吸烟者术前戒烟2周；注意口腔卫生，治疗口腔慢性感染；遵医嘱应用抗生素。防治呼吸道感染防治呼吸
13、道感染保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅纠正营养纠正营养手术后护理手术后护理v（1）一般护理：v（2）病情观察：v（3）配合治疗护理：v 1）保持呼吸道通畅，常规给予吸氧。v 2）术后遵医嘱静脉输液，维持体液平衡。v 3）维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液的量、颜色、性质。v 4）预防肺不张、肺炎，支气管胸膜瘘等并发症。二、食管癌病人的护理二、食管癌病人的护理v概述概述 食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，发病年龄多在40岁以上，男性发病率高于女性。我国食管癌发病率占各部位癌肿死亡的第二位，仅次于胃癌。中胸段食管癌最多，其次为下胸段和上中胸段食管癌最多，其次为下胸段和上胸段。淋巴转移是食管癌的主要转移途径。
14、胸段。淋巴转移是食管癌的主要转移途径。危险因素危险因素 危危 险险 因因 素素化学物质化学物质 生物因素生物因素 缺乏微量元素缺乏微量元素 缺乏维生素缺乏维生素饮食习惯等饮食习惯等亚硝胺亚硝胺护理评估护理评估健康史1身心状况身心状况2心理-社会状况3辅助检查辅助检查4身心状况身心状况早期吞咽粗硬食物时可吞咽粗硬食物时可出现各种不适感，出现各种不适感，如哽噎感、停滞感如哽噎感、停滞感或异物感等，可通或异物感等，可通过饮水而缓慢消失过饮水而缓慢消失晚期典型症状是进行性典型症状是进行性吞咽困难。先是难吞咽困难。先是难咽干硬食物，继而咽干硬食物，继而半流质，最后连水半流质，最后连水和唾液也不能咽下和唾
15、液也不能咽下辅助检查辅助检查其他检查CT脱落细胞学检查脱落细胞学检查纤维食管镜纤维食管镜食管吞钡X线造影超声内镜检查检查早期早期筛查筛查首选首选治疗措施治疗措施其他治疗手术手术治疗治疗放射治疗化学药物治疗中医中药治疗手术治疗是食管癌的首选治疗方法护理诊断与合作性问题护理诊断与合作性问题营养失调：低于机体需要量 与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。1体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关。2焦虑/恐惧 与疾病进展不能进食及担心疾病的预后等有关。3潜在并发症：肺不张、肺部感染、吻合口瘘、乳糜胸等。4护理措施护理措施术前护理胃肠道准备是术前护理重点。术后护理饮食与防治并发症是术后护理重点。健康指
16、导定期复诊；注意口腔卫生；加强造瘘口护理；预防不良反应胃肠道准备胃肠道准备术前分次口服抗生素溶液，预防感染。1结肠代食管手术，术前35天口服抗生素，术前2天进无渣流质，术前晚清洁灌肠。2术前3天改为流质饮食，术前1天禁食手术日晨放置胃管。3对梗阻明显者用庆大霉素、甲硝唑加生理盐水100ml冲洗食管。4术后饮食护理术后饮食护理术后严格禁饮禁食35日，不可下咽唾液。1 1待肛门排气、胃肠减压引流量减少后、拔出胃管。2 2拔管24小时后先试饮少量水，若无异常，术后56日可给全流质，术后3周病人可进普通饮食。3 3少食多餐、由稀到干、逐渐增加食量4 4防止并发症防止并发症吻合口瘘：是食管癌术后最严重的
17、并发症。乳糜胸：多因伤及胸导管所致。肺不张、肺部感染第第4节节 胸膜腔闭式引流的护理胸膜腔闭式引流的护理v 胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理性负压机制设计的，即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。一、目的一、目的1 1引流胸膜腔引流胸膜腔内的积气、内的积气、积液和渗液积液和渗液。3 3促进肺的膨促进肺的膨胀。胀。2 2重建胸膜腔重建胸膜腔内负压，维内负压，维持纵隔的正持纵隔的正常位置。常位置。二、适应症二、适应症 1 1中量、大量中量、大量血胸，开放血胸，开放性气胸，张性气胸，张力性气胸力性气胸,脓胸。脓胸。3 3剖胸手术后剖胸手术后引流。引流。2 2胸腔穿刺术胸腔穿刺术治疗下肺无治疗下肺无法复
18、张者。法复张者。三、置管位置和管径要求三、置管位置和管径要求目的目的置管位置置管位置引流管管径引流管管径排气排气患侧锁骨中线第患侧锁骨中线第2 2肋间肋间1cm1cm的塑胶管的塑胶管排液排液患侧腋中线或腋后患侧腋中线或腋后线第线第6 68 8肋间肋间1.51.52cm2cm的橡皮的橡皮管管排脓排脓脓腔的最低点脓腔的最低点1.51.52cm2cm的橡皮的橡皮管管四、用物准备四、用物准备单瓶水封式系统双瓶水封式系统胸腔闭式引流五、护理措施五、护理措施 保持管道的密闭性1 1 严格无菌操作2 2保持引流管通畅3 3观察和记录4 4保持管道的密闭性保持管道的密闭性保持管道的密闭、固定，随时检查。1 1
19、长玻璃管没入水中34cm，保持直立。2 2引流管周围用油纱布包盖严密。3 3搬动病人或更换引流瓶时，需用双重钳闭引流管4 4严格无菌操作严格无菌操作保持装置无菌。1 1保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，若渗湿应及时更换。2 2引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，防止逆流。3 3按时更换引流瓶，严格无菌操作。4 4保持引流管通畅保持引流管通畅病人取半坐卧位。1 1定时挤压引流管，防止阻塞、扭曲、受压。2 2鼓励病人咳嗽、深呼吸和变换体位。3 3拔管指征、方法及注意事项拔管指征、方法及注意事项24小时引流液50ml，脓液10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难拔管拔管方法方法病人坐在
20、床边缘，嘱病人深吸气后屏气迅速拔管，并立即用凡士林纱布覆盖，再盖上纱布后用胶布固定注意注意事项事项拔管后观察病人有无呼吸困难，引流管口有无渗液、漏气，管口周围有无皮下气肿等小结小结v胸部损伤时，应优先处理致命伤，并确保呼吸道通畅，预防休克。护理的重点是加强病情的观察，确保胸腔闭式引流通畅。v肺癌的发生与吸烟密切相关，手术治疗是最重要的治疗方法，术前术后均需加强呼吸道管理。食管癌的早期症状是进食哽噎感或胸骨后刺痛，随着病情的发展出现典型症状，即进行性吞咽困难；手术是最有效的治疗措施。科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社自测题自测题v1肋骨骨折最易发生在 A第12肋B第23
21、肋 C第45肋 D第47肋 E第14肋v2最常见的肺癌病理类型是 A鳞癌 B小细胞未分化癌 C细支气管肺泡癌 D腺癌 E大细胞癌v3食管癌多发于 A颈段 B中胸段 C上胸段 D下胸段 E贲门科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社v4.4.空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道立即闭合空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道立即闭合，不再有气体进入胸膜腔，属于，不再有气体进入胸膜腔，属于 A A闭合性气胸闭合性气胸 B B张力性气胸张力性气胸 C C开放性气胸开放性气胸 D D血胸血胸 E E脓胸脓胸v5.成人大量血胸是指胸膜腔内积血 A 300ml B500ml C800ml
22、D1000ml E1200mlv6 6。最常见的胸部损伤是最常见的胸部损伤是 A A肋骨骨折肋骨骨折 B B开放性气胸开放性气胸 C C血胸血胸 D D脓胸脓胸 E E血气胸血气胸科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社自测题自测题v7病人女性，因车祸导致胸部受损，胸部有一开放性伤口，可听到空气自由进出的声音，该病人的诊断是 A开放性气胸 B闭合性气胸 C张力性气胸 D血胸 E脓胸v8王某，男，67岁，肺癌病人。该病人的首发症状可能是 A刺激性咳嗽 B胸闷 C咯血 D胸痛 E气促自测题自测题v9男性，58岁，因进行性吞咽困难就诊，诊断为食管癌，行食管癌根治术。术后第7天，进
23、少量饮食后出现呼吸困难、高热。应考虑为 A肺不张 B乳糜胸 C吻合口瘘 D肺部感染 E吻合口狭窄自测题自测题 （共用题干共用题干）患者女性，因外伤导致胸部受损，出现脉搏快弱、四患者女性，因外伤导致胸部受损，出现脉搏快弱、四肢冰冷、血压下降、气促等现象。检查：血压肢冰冷、血压下降、气促等现象。检查：血压65/40mmHg65/40mmHg，脉搏，脉搏110110次次/分，呼吸分，呼吸4040次次/分。分。v 1010、该患者的诊断可能是、该患者的诊断可能是 A A闭合性气胸闭合性气胸 B B单根肋骨骨折单根肋骨骨折 C C脓胸脓胸 D D多跟多处肋骨骨折多跟多处肋骨骨折 E E血胸血胸v 1111、除哪项外均需要做好剖胸手术准备、除哪项外均需要做好剖胸手术准备 A A脉搏逐渐加快脉搏逐渐加快 B B血压逐渐升高血压逐渐升高 C C血红蛋白、血细胞比容继续下降血红蛋白、血细胞比容继续下降 D D胸膜腔闭式引流血量大于胸膜腔闭式引流血量大于200ml/h 200ml/h E E胸部胸部X X线示胸膜腔阴影继续增大者线示胸膜腔阴影继续增大者
