1、儿童支气管异物诊治儿童支气管异物诊治杨运刚杨运刚厦门大学附属第一医院儿科厦门大学附属第一医院儿科 儿童最危险的急症之一，也是儿童、特别是婴幼儿意外死亡最常见原因之一；3岁以下儿童居多，其中1-3岁是发生呼吸道异物的危险年龄段，约占78；农村患儿比例远远高于城市，男孩多于女孩。2国家儿科呼吸内镜四级诊疗技术目录 一、经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等离一、经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等离子体凝固、微波等技术）子体凝固、微波等技术）二、经支气管镜冷冻切除术二、经支气管镜冷冻切除术 三、气管三、气管/支气管内支架植入术支气管内支架植入术 四、气管和支气管瘘封堵术四、气管和支气
2、管瘘封堵术 五、深部支气管异物取出术五、深部支气管异物取出术 六、急重症患儿气道清理术六、急重症患儿气道清理术 七、七、3个月以下婴儿支气管镜诊疗术个月以下婴儿支气管镜诊疗术 八、气道球囊扩张术八、气道球囊扩张术 九、硬质气管九、硬质气管/支气管镜诊疗术支气管镜诊疗术 十、儿科胸腔镜诊疗术十、儿科胸腔镜诊疗术 十一、经支气管镜肺活检术十一、经支气管镜肺活检术 十二、经支气管针吸活检术（十二、经支气管针吸活检术（TBNA）和超声引导下的支）和超声引导下的支气管针吸活检术气管针吸活检术(EBUS)病例一：曾*，男，2岁11个月 主 诉:咳嗽、气喘2周余。病史特点：病史特点：1、2周前可疑误吸一个0
3、.3cm*0.6cm左右塑料口哨后出现咳嗽、气喘，呈阵发性连声咳，咳剧时伴气喘，以夜间为著，有痰，痰不易咳出。2、胸部CT及三维重建：未见明显异常，予雾化吸入“普米克令舒+可必特”等治疗，咳嗽及气喘无明显好转。5 查体：T:36.4 P:114次/分 R:26次/分WT:13.2 Kg，无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大、吸气三凹征阴性，双肺呼吸音粗,两肺可闻及呼气性哮鸣音，未闻及细小湿性啰音6 诊 断？78患者，男，3岁5月，“咳嗽、喘息1月”为主诉。病史特点：1、持续咳嗽、喘息1月。2、外院先后给予头孢克肟、阿奇霉素等抗感染及给予强的松5mg，tid连服10天，给予普米克令舒1mg及博利康
4、尼2.5mg，bid持续雾化治疗，仍持续咳喘。3、既往有支气管哮喘史，一月前一直在给予辅舒酮125ug，bid吸入治疗，有湿疹史。4、否认异物吸入史 5、两肺闻及广泛呼气相哮鸣音。病例二：9 诊诊 断？断？1 1、难治性哮喘？、难治性哮喘？2 2、哮喘并感染？、哮喘并感染？3 3、气道畸形？、气道畸形？4 4、气管异物？、气管异物？10耳鼻喉科全麻下经硬气管镜取出小石头一粒耳鼻喉科全麻下经硬气管镜取出小石头一粒11 年龄因素：婴幼儿磨牙发育欠健全，咀嚼功能不完善；喉的保护功能欠健全。进食时哭闹或嬉笑 口含物品的不良习惯病因12异物种类 植物性：80%以上，以坚果类果仁、果壳最常见，包括花生、瓜
5、子、豆类、玉米等；动物性：鱼骨、肉骨片等；金属性、矿物性：铁钉、硬币、石子等；化学制品类：塑料玩具、笔帽等；13异物停留的部位相关因素：异物的性质、大小、形状、气道的解剖特点。右支气管 (41)左支气管 (36)气管 声门（喉）14病理 堵塞气道引起呼吸道的急性梗阻；异物在气管、支气管内移动对黏膜造成损伤；充血水肿致管腔变窄而影响通气并形成类似活瓣作用;植物类异物含有游离脂酸,刺激呼吸道黏膜引起急性弥漫性炎症反应。植物性、刺激性大或有感染的异物,胸部病理改变明显,易产生肺气肿、支气管炎、肺炎、肺不张、气胸、纵隔气肿及感染等并发症。15临床表现相关因素：相关因素：异物位置 停留时间 异物的性质
6、异物的大小16 喉部异物：喉部异物：剧烈咳嗽 呼吸困难 喉鸣 声嘶 喉痛 发绀 死亡17 气管异物：气管异物：剧烈呛咳 憋气、呼吸不畅 拍击音（咳嗽时或呼气末期）18支气管异物：支气管异物：1、异物进入期症状 2、无症状期 3、症状再发期 4、并发症期：支气管肺炎 阻塞性肺气肿 肺不张191.1.异物进入期异物进入期病人多于进食中突然发生呛咳、剧烈的阵咳及憋气；可出现气喘、紫绀和呼吸困难。202.2.安静期安静期 若异物较小，刺激性不大，或异物经气管进入支气管内，则可在一段时间内,表现为咳嗽和憋气的症状很轻微，甚至消失，而出现或长或短的无症状期，故使诊断易于疏忽。213.3.刺激或炎症期刺激或
7、炎症期 植物类气管异物,因含游离酸,故对气管粘膜有明显的刺激作用；豆类气管异物,吸水后膨胀,容易发生气道阻塞；气管内分泌物增多,气管粘膜肿胀,而出现持续性咳嗽、肺不张或肺气肿的症状。22 4.4.并发症期并发症期 异物嵌顿、肉芽或纤维组织包裹，造成支气管阻塞、易引起继发感染，有类似化脓性气管炎的临床表现（咳痰带血、肺不张或肺气肿,引起呼吸困难和缺氧）。23诊断病史：较明确的异物吸入史 不明原因的发热、久治不愈的咳嗽、反复发生的支气管肺炎24影像学检查：胸透、胸片：胸透、胸片：一般情况下均不能直接观察到异物本身及所在的气管和支气管腔内情况,只能依靠肺气肿、肺不张、纵隔摆动等间接胸部病理征象推理判
8、断。胸部胸部CTCT：高分辨、快速及强大的后处理功能。多平面重建多平面重建(MPR)(MPR)：可充分显示气道的连续性,清晰显示支气管腔内情况,明确显示气道内异物。仿真支气管镜仿真支气管镜(CTVB)(CTVB)：全面直观地显示异物所在气道位置、阻塞程度及与气道关系,并能通过纤维支气管镜不能通过的狭窄或闭塞的支气管向远端观察,更能增加异物及小病灶的检出率。25影像学表现 直接征象：直接征象：不透X线的金属异物在透视或照片中，可直接显示异物的位置、形状和大小。间接征象：间接征象：透X线及不透X线异物均可产生如下间接征象：（1 1）纵隔摆动：）纵隔摆动：正常呼吸时，纵隔无左右摆动现象。支气管异物时
9、，一侧支气管发生部分性阻塞，呼、吸气时两侧胸腔压力失去平衡，使纵隔发生摆动。如为吸气性活瓣阻塞，深吸气时纵隔向患侧移动，如为呼气性活瓣阻塞，则呼气时纵隔向健侧移动。2627（2 2）阻塞性肺气肿：）阻塞性肺气肿：常与纵隔摆动时存在。表现为受阻塞的支气管相应部位的肺透明度增高，肺纹理稀少，尤以呼气时表现明显。一侧性肺气肿说明异物 位于患侧主支气管或其 分叉处。如为肺叶性 肺气肿，可根据气肿范围确定异物位置。28（3 3）肺不张：）肺不张：为异物完全阻塞支气管所致，表现为一侧肺或某个肺叶、肺段的密度增高及体积缩小。2930（4 4）肺部感染：）肺部感染：异物停留时间较长时，相异物停留时间较长时，相
10、应肺叶可出现肺炎，表现为密度不均匀的应肺叶可出现肺炎，表现为密度不均匀的片絮状模糊影像，也可以形成肺脓肿，出片絮状模糊影像，也可以形成肺脓肿，出现空洞和液平面。现空洞和液平面。31 运用多层螺旋CT扫描结合三维后处理技术来诊断儿童气管、支气管异物已广泛应用于临床，其可以直接地显示异物的部位、大小、形态与支气管粘膜的关系。Polat Kosucu,Ali Ahmetoglu,Ismail Koramaz.Low-Dose MDCT and Virtual Bronchoscopy in Pediatric Patients with Foreign Body Aspiration.AJR2004
11、;183:177117773233 但仍然有其限度，原因在于多层CT扫描是从颈部至肺底。胡晓峰等对可疑气管、支气管异物患者进行多层CT检查，3例声门下异物均被漏诊；胡晓峰胡晓峰,吕维富吕维富,邓克学邓克学,等等.支气管异物的多层支气管异物的多层CT诊断价值及限度诊断价值及限度.医学影像学医学影像学杂志杂志,2011,21(4):544-547.343536纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 纤维支气管镜较影像学检查更为直观、可靠，可有效减少叶、段支气管异物的误诊；显著提高不典型支气管异物（异物吸入史不确定、影像学异物显影亦不明显的病例）的诊断准确率。侵入性检查 37 女，1岁9月，“咳嗽9天，可
12、疑吸入锡纸片5天，气喘3天”于2015年10月14日入院 3839 一旦幼儿发生气管异物，家长不能存有任何侥幸心理，应该立即争分夺秒，急送幼儿到医院治疗；幼儿气管异物自然咳出的机会很少；手术治疗是其主要治疗方法，只有在医院手术室的条件下，用喉镜或气管镜才能取出异物。治治 疗疗40原则：及时诊断、尽早取出。原则：及时诊断、尽早取出。411.病人一般情况较好时,经常规术前准备后，可在硬管支气管镜或纤维支气管镜下,将异物及时取出；2.病人有支气管炎或肺炎等严重并发病，伴有高热、衰弱或脱水等严重现象,如无明显的呼吸困难,宜先行抗炎和补液治疗。密切观察有无突发呼吸困难,待体温下降,一般情况好转,再进行异
13、物取出术；3.若病情严重,出现极度呼吸困难,则应紧急支气管镜下取异物或先做气管切开,镇静、给氧。手术时机的选择手术时机的选择42441.无麻2.局部麻醉（1-2%利多卡因表面麻醉）加重缺氧和二氧化碳的积聚；容易引起气道痉挛；迷走神经反射，心律失常，严重者可以引起心跳骤停；并发症多，手术成功率低。麻醉方式的选择麻醉方式的选择453.静脉复合麻醉、高频通气 维持很短时间维持很短时间 肺内二氧化碳（肺内二氧化碳（CO2 CO2）储留显著）储留显著 4.气管插管全麻肌松条件下 避免插管时带来的强烈刺激以及气道的痉挛避免插管时带来的强烈刺激以及气道的痉挛；避免声带损伤和术后水肿，减少医源性损伤；避免声带
14、损伤和术后水肿，减少医源性损伤；持持续续供氧供氧，医生有足够的时间从容的检查和取出医生有足够的时间从容的检查和取出异物异物。麻醉方式的选择麻醉方式的选择46手术方式 直达喉镜下取异物 硬性支气管镜检查及取异物 内镜视频监视系统辅助硬性支气管镜下 检查及取异物 纤维支气管镜检查及取异物 纤维支气管镜联合硬性支气管镜 检查及取异物 冷冻取异物47直达喉镜下取异物 异物卡在下咽、喉部、声门下；高度呼吸困难者，应紧急在直达喉镜下取出异物；若医院条件设备不足，可先行气管切开，解除喉梗阻后再设法行异物取出48 硬性支气管镜检查及取异物 内镜视频监视系统辅助硬性 支气管镜下检查及取异物49 纤维支气管镜检查
15、及取异物纤维支气管镜检查及取异物纤维支气管镜联合硬性支气管纤维支气管镜联合硬性支气管镜检查及取异物镜检查及取异物具有柔软可弯曲的特征，可到达硬支镜不能达到的上叶或深部支气管的异物；活检钳较小,易在段及亚段支气管内张开；吸除部分叶支气管及段支气管内细碎异物，对于治疗深部植物性残渣有良好效果。5051 嵌塞于主支气管、左总支气管、右总支气管的较大异物由硬支镜取更为安全，联合硬支镜取异物可充分发挥二者的优势，取长补短。检查、消炎、检查、消炎、清除肉芽、取异物、清除肉芽、取异物、异物取出后局部治疗、异物取出后局部治疗、观察观察52冷冻取异物致冷剂 冷冻电极可调节气流的控制装置脚踏开关53 只要异物稍能
16、水合，即可 冷冻取出。形状不规则的较硬的异 物，如骨头、气管结石 但对于光滑的异物冷冻不 容易取出，如牙齿54 一般异物多可采用异物钳 取出。但一些易碎或难以钳夹的 异物（如药丸、果仁、果 冻等），冷冻嵌取较异物 钳更具有优势。冷冻仪启动后达到最低温 度的时间只需5秒！55预防1、不要给孩子吸食小果冻，其次是孩子在进食时要避免谈笑、哭闹；2、不要在孩子哭闹时硬向孩子口内塞食物来阻止他的哭闹；3、帮助孩子改掉进食时谈笑、玩闹的坏习惯，以免食物误入气管；4、不要给4岁以下的孩子吃瓜子、花生、豆类等坚果类食物 5、不要选择孩子可以放入口中的小玩具，同时家长在选购中要仔细查看玩具上的小零件是否牢固，避免其脱落后被孩子误食；6、在孩子的活动范围内应避免存放小物品，像小纽扣、图钉等，防止孩子在玩耍时误入口中出现意外；7、教育孩子不要将小发卡、笔帽、蜡笔头等小件物品放入口中，防止发生意外。56
