1、先天梅毒诊治福建省妇幼保健院 廖醒疾病介绍疾病介绍梅毒是由梅毒螺旋体所致具有高度传染的性传播梅毒是由梅毒螺旋体所致具有高度传染的性传播疾病疾病近年来，梅毒在我国的发病率有明显上升趋势近年来，梅毒在我国的发病率有明显上升趋势先天性梅毒先天性梅毒(Congenital Syphilis)又称胎传梅毒，又称胎传梅毒，是梅毒螺旋体由母体经过胎盘进入胎儿血循环中是梅毒螺旋体由母体经过胎盘进入胎儿血循环中所致的梅毒。所致的梅毒。发病可出现于新生儿期、婴儿期和儿童期。发病可出现于新生儿期、婴儿期和儿童期。2岁以岁以内者为早期梅毒内者为早期梅毒2岁以上者为晚期梅毒。岁以上者为晚期梅毒。病原体病原体梅毒螺旋体，
2、亦称苍白密螺旋体梅毒螺旋体，亦称苍白密螺旋体，形似螺旋状纤维，形似螺旋状纤维，约约6-20M长，长，0.25-0.3 M宽，有宽，有8-12个排列均匀的个排列均匀的螺旋，在暗视野可见其运动似波浪形螺旋，在暗视野可见其运动似波浪形梅毒螺旋体在人体外的生活力较弱，在干燥环境中和梅毒螺旋体在人体外的生活力较弱，在干燥环境中和阳光直射下迅速死亡阳光直射下迅速死亡100 时立即死亡，但在时立即死亡，但在-10生存生存3小时。普通消毒小时。普通消毒剂如升汞能在短时间内使其死亡剂如升汞能在短时间内使其死亡发病机理及传播途径发病机理及传播途径病理病理主要病理改变为脏器纤维化主要病理改变为脏器纤维化胎盘变大变硬
3、，苍白。纤维结缔组织增生，小动胎盘变大变硬，苍白。纤维结缔组织增生，小动脉壁变厚脉壁变厚肝脏体积变大，明显纤维化及髓外造血肝脏体积变大，明显纤维化及髓外造血肺组织弥漫纤维化，淋巴细胞和巨噬细胞灶性浸肺组织弥漫纤维化，淋巴细胞和巨噬细胞灶性浸润，称为白色肺炎润，称为白色肺炎相似的病变也可出现在胰、脾和心脏。这些脏器相似的病变也可出现在胰、脾和心脏。这些脏器的镀银染色切片中可找到梅毒螺旋体的镀银染色切片中可找到梅毒螺旋体其他有骨软骨炎、骨膜炎、骨组织树胶肿、肾炎、其他有骨软骨炎、骨膜炎、骨组织树胶肿、肾炎、间质性角膜炎、脉络膜视网膜炎及慢性脑膜炎等间质性角膜炎、脉络膜视网膜炎及慢性脑膜炎等临床表现
4、临床表现早期先天性梅毒早期先天性梅毒(1)多为早产儿多为早产儿营养障碍、消瘦，皮肤营养障碍、消瘦，皮肤粘膜松弛，貌似老人粘膜松弛，貌似老人可有发热贫血、体重不可有发热贫血、体重不增增烦躁，易激惹烦躁，易激惹常见为梅毒性鼻炎，表常见为梅毒性鼻炎，表现为鼻塞，张口呼吸，现为鼻塞，张口呼吸，可有脓血样分泌物，鼻可有脓血样分泌物，鼻前庭皮肤湿疹样溃疡前庭皮肤湿疹样溃疡如损及鼻软骨及鼻骨，如损及鼻软骨及鼻骨，致日后鼻根下陷成马鞍致日后鼻根下陷成马鞍鼻鼻侵犯喉部发生喉炎侵犯喉部发生喉炎皮肤干燥，皮肤干燥，老年貌老年貌马鞍鼻马鞍鼻早期先天性梅毒早期先天性梅毒(2)常于生后常于生后23周左右出现周左右出现皮疹
5、为散发或多发性，呈圆形，卵圆形或虹彩状，紫红皮疹为散发或多发性，呈圆形，卵圆形或虹彩状，紫红或铜红色浸润性斑块，外围有丘疹，带有鳞屑或铜红色浸润性斑块，外围有丘疹，带有鳞屑分布比外观更具持征性，常见于口周、臀部，手掌、足分布比外观更具持征性，常见于口周、臀部，手掌、足历，重者全身分布历，重者全身分布掌跖部损害多表现为大疤或大片脱屑，称为梅毒性天疱掌跖部损害多表现为大疤或大片脱屑，称为梅毒性天疱疮疮口周病损呈放射状裂纹，持续多年，愈合后遗留放射状口周病损呈放射状裂纹，持续多年，愈合后遗留放射状疤痕，有一定诊断价值疤痕，有一定诊断价值晚期先天性梅毒晚期先天性梅毒间质性角膜炎间质性角膜炎神经性耳聋神
6、经性耳聋视神经萎缩视神经萎缩双侧膝关节积液双侧膝关节积液胫骨骨膜炎胫骨骨膜炎鼻和上颚树胶肿导致鼻鼻和上颚树胶肿导致鼻中隔穿孔，马鞍鼻中隔穿孔，马鞍鼻皮肤粘膜树胶肿皮肤粘膜树胶肿（早期病变（早期病变遗留的痕迹，已无活动遗留的痕迹，已无活动性但具特征性）性但具特征性）马鞍鼻马鞍鼻口角放射状裂纹口角放射状裂纹角膜瘢痕角膜瘢痕胸锁关节骨质增厚胸锁关节骨质增厚胫骨骨膜肥厚胫骨骨膜肥厚恒牙病变，楔状齿恒牙病变，楔状齿实验室检查实验室检查(2)骨骼变化：以长骨改变明显骨骼变化：以长骨改变明显骨膜下层加厚，由于骨膜炎其下层骨样骨膜下层加厚，由于骨膜炎其下层骨样组织增生所致组织增生所致骨影局部稀疏，由于骨髓炎正
7、常骨质骨影局部稀疏，由于骨髓炎正常骨质破坏所致破坏所致骨干骺端浓厚的致密带，由于骨端暂时骨干骺端浓厚的致密带，由于骨端暂时性石灰性变，其下初起为整齐清楚的稀性石灰性变，其下初起为整齐清楚的稀疏层，日后渐变为边缘不规则的锯齿状疏层，日后渐变为边缘不规则的锯齿状改变改变肺部；肺部炎性浸润肺部；肺部炎性浸润实验室检查实验室检查(3)显微镜检查：采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取早期胎传梅毒患儿的皮肤黏膜损害或胎盘标本，可查见梅毒螺旋体；非梅毒螺旋体血清学试验阳性，其抗体滴度母亲2个稀释度（4倍），或随访3个月滴度呈上升趋势有确诊意义；梅毒螺旋体血清学试验阳性，其IgM抗体检测阳性有确诊意义，
8、阴性不能排除胎传梅毒。实验室检查实验室检查(3)对神经梅毒，尤其对无症状性神经梅毒的诊断、治疗及对神经梅毒，尤其对无症状性神经梅毒的诊断、治疗及预后均有意义。预后均有意义。白细胞白细胞10106L，蛋白质蛋白质0.5gL，VDRL 试验试验阳性等有诊断价值。阳性等有诊断价值。先天梅毒的诊断:梅毒血清学目前的梅毒血清学检查IgG及IgM抗体IgG抗体可以通过胎盘，如果新生儿的梅毒血清学检查阳性，提示 梅毒儿 正常，阳性由于母亲的抗体进入引起IgM抗体检查可以帮助诊断早期先天梅毒诊断（我国）下列实验室检查和随访结果应考虑先天梅毒诊断：（1）皮肤及粘膜损害中查到梅毒螺旋体。为确诊依据。（2）婴儿血清
9、梅毒螺旋体IgM抗体阳性，为确诊依据。（3）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度大于或等于母亲最近滴度的4倍(2个稀释度），结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。（4）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性或滴度未达到母亲滴度的4倍，但在随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。（5）上述婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性，可回顾性确诊。根据所用抗原不同，梅毒血清试验梅毒血清试验分为以下两大类：（一）非梅毒螺旋体抗原血清试验，用心磷脂作抗原，测定血清中抗心磷脂抗体，亦称反应素。本试验敏感性高而特异性较低，且易发生生物学假
10、阳性。早期梅毒患者经充分治疗后，反应素可以消失，早期未经治疗者到晚期，部分病人中反应素也可以减少或消失。目前一般作为筛选和定量试验，观察疗效，复发及再感染。1.性病研究实验室试验（VDRL）；用心磷脂、卵磷脂及胆固醇为抗原，可作定量及定性试验，试剂及对照血清已标准化，费用低。此法常用，操作简单，需用显微镜读取结果，缺点是一期梅毒敏感性不高。2.快速血浆反应素试验（RPR）：是VDRL抗原的改良，敏感性及特异性与VDRL相似，优点是肉眼即可读出结果。3.甲苯胺红不加热血清实验（TRUST）:也是VDRL抗原的改良，敏感性及特异性与VDRL相似。（二）梅毒螺旋体抗原血清试验：用活的或死的梅毒螺旋体
11、或其成分来作抗原测定抗螺旋体抗体。这种试验敏感性和特异性均高，一般用作证实试验。这种试验是检测血清中抗梅毒螺旋体IgG抗体，即使患者经过足够治疗，仍能长期存在，甚至终身不消失，血清反应仍持续存在阳性，因此，不能用于观察疗效。1.荧光梅毒螺旋抗体吸收试验（FTA-ABSTest）：此法是较敏感和较特异的螺旋体试验。2.梅毒螺旋体乳清凝集实验(TPPA)/梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）：敏感性和特异性均高，操作简便，但对一期梅毒不如FTA-ABS试验敏感。早期先天梅毒诊断（美国CDC推荐）诊断有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查到梅毒螺旋体(应用直接免疫荧光(DIF)或其他特殊染色方法)出生时RPR
12、/TRUST滴度是母亲最近滴度的4倍或以上，FTA-ABS-19s-IgM阳性(密螺旋体荧光抗体吸收试验)，脑脊液VDRL阳性、非其他原因引起的WBC 5mm3或CSF蛋白定量40mgdl梅毒感染产妇所生儿童的随访和处理！1.对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者，应采集婴儿静脉血，进行非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验。呈阴性反应，应每隔3个月继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验，连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察。儿童的随访和处理呈阳性反应，且滴度低于母亲的4倍，无临床症状，此时应给予婴儿预防性梅毒治疗，继续每隔3个月随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验，如果（
13、1）连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察。（2）6月龄时未转阴，始终维持在低滴度水平，则每3个月进行1次梅毒螺旋体抗原血清学试验，任何1次转阴，可排除先天梅毒，停止观察；如18月龄后仍为阳性，可回顾性诊断先天梅毒。（3）任何1次滴度不下降或反而上升，结合临床表现，可考虑先天梅毒的诊断。儿童的随访和处理呈阳性反应，且滴度低于母亲的4倍，但有梅毒感染的临床症状，应给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。18月龄后进行梅毒螺旋体抗原血清学试验。如呈阴性反应，可排除先天梅毒。如呈阳性反应，可回顾性诊断先天梅毒。儿童的随访和处理呈阳性反应，且滴度大于或等于母亲的4倍，无论有无梅毒感染的临床症状，应考虑先天
14、梅毒的诊断（结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性），给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。儿童的随访和处理2.对于有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者：如检查结果呈阳性反应，应诊断先天梅毒，给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。儿童的随访和处理如检查结果呈阴性反应，可继续检查非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验，按照前述的步骤进行随访和处理。儿童的随访和处理凡诊断为先天梅毒的婴儿，均应上报先天梅毒报告卡，提供规范治疗、随访和转介服务。早期先天梅毒治疗原则1治疗越早效果越好；2治疗必须规则、足量、足疗程；3首选青霉素治疗；4治疗后要定期随访。早期先天梅毒治疗原则症状消失，血清转阴。当病儿内
15、脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。早期先天梅毒治疗（1）治疗对象1.确诊病例:即(1)梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性(2)非梅毒螺旋体抗体滴度是母亲的四倍或以上，(3)取婴儿体液作梅毒螺旋体暗视野或荧光抗体试验结果阳性。早期先天梅毒治疗（1）治疗方法脑脊液异常者 水剂青霉素G：出 生七日以内新生儿 5万单位/kg/次，q12h 静滴，连续10-14天。出生7天以后的婴儿，每8小时1次，连续10-14日。普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。脑脊液正常者 苄星青霉素G 5万单位/kg，1次，分两侧，肌注 无条件做脑脊液
16、者按脑脊液异常处理 对青霉素过敏者红霉素，每日7.512.5mg/kg，分4次口服，连服30 d先天梅毒的治疗评价水剂青霉素和普鲁卡因青霉素应作为为第一线治疗药物，尤其是怀疑有CSF异常者单剂苄星青霉素治疗早期先天梅毒，不能在新生儿CSF中达到或保持有效杀螺旋体浓度有单剂苄星青霉素治疗失败的报告。因此，应用单剂苄星青霉素治疗应加强随访和观察早期先天梅毒治疗（2）下列情况给予梅毒预防性治疗1.在孕期未接受规范性治疗的孕产妇所生的儿童 孕期未接受全程、足量的青霉素治疗 接受非青霉素方案治疗 在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗2.出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没
17、有临床表现的儿童早期先天梅毒治疗（2）预防性治疗3.婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍，同时(1)母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗，且治疗时间比分娩早4周以上，(2).母亲无再感染或复发的证据。早期先天梅毒治疗（2）预防性治疗方法苄星青霉素G，每次5万单位/kg，单次肌肉注射早期先天梅毒治疗（3）婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍，同时（1）母亲在妊娠前经过充分的治疗，（2）母亲非螺旋体抗体滴度在妊娠之前，妊娠期及分娩时均维持较低的水平(RPR 1:4,VDRL 1:2;)。早期先天梅毒治疗（3）治疗方法无需治疗，但在不能保证随访
18、时用苄星青霉素G，每次5万单位/kg，单剂肌肉注射。早期先天梅毒治疗：中、短效青霉素水剂青霉素、普鲁卡因青霉素为首选一线药物：CSF 苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体 如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始梅 毒 感 染 产 妇 所 生 新 生 儿根 据 母 亲 孕 期 治 疗 情 况予 以 预 防 性 治 疗母毒治非娩亲治疗青前孕 期 没 有 接 受 过 规 范 性 梅疗 的 新 生 儿 应 进 行 预 防 性，特 别 是 母 亲 妊 娠 期 应 用霉 素 方 案 治 疗 或 母 亲 在 分1个 月 内 才 进 行 梅 毒 治 疗 者采 集 新
19、生 儿 静 脉 血，进 行非 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血 清 学 试 验*定 量 检 测滴度 母亲滴 度 的 4倍，无论有无临床症状有条件进行梅毒螺旋体暗视野检查 或 梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测每 3个 月 进 行非梅毒螺旋体抗原血清 学 试 验*定 量 检 测观察临床症状任度反结状何不而合进一下上临行次降升床诊滴或，症断6月 龄 后 未转阴，始终维持在低滴度水平连 续 2次 结果阴性每 3个 月 进 行梅毒螺旋体抗原血清学试验检测#18月 龄 后仍为阳性任何一次转阴，停止检测排 除 先 天 梅 毒 感 染，停 止 观 察诊断先天梅毒感染上 报 先 天 梅 毒 报 告 卡，提
20、 供 规 范 治 疗、随 访 及转 介 服 务阴性反应阳 性 反 应说明：*#非 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血 清 学 试 验 包 括 RPR、TRUST等 方 法。梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血 清 学 试 验 包 括 TPPA、TPHA及 应 用 该 原 理 的 快 速 检 测 等 方 法。滴度 母亲滴 度 的 4倍，有梅毒感染的临床症状给予儿童规范治疗和随访滴度 母亲滴 度 的 4倍，无临床症状给予儿童预防性治疗18月行 梅体 抗学 试龄毒原验后螺血检进旋清测阳 性 反 应没有条件进行梅毒螺旋体暗视野检 查 或 梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测阴性反应阴性反应阳 性反 应梅毒感染孕产妇所生儿童的随访及先天梅毒感染状态监测谢谢
