1、泌尿、男生殖系统肿瘤泌尿、男生殖系统肿瘤肿瘤科 李青山 包括：包括：肾癌、肾盂肾癌、肾盂癌癌 肾母细胞瘤肾母细胞瘤、输尿管癌、输尿管癌、膀胱膀胱癌癌、尿道癌、尿道癌、前前列腺癌列腺癌、睾丸癌、睾丸癌、阴茎癌等阴茎癌等泌尿、男生殖系统肿瘤 占肾恶性肿瘤的占肾恶性肿瘤的85%病因尚未明，可能与吸烟、肥病因尚未明，可能与吸烟、肥胖、饮食、职业、遗传等有关胖、饮食、职业、遗传等有关 病理：病理：透明细胞癌（占70%80%）乳头状肾细胞癌 嫌色细胞癌 肾集合管癌 未分类肾细胞癌大体剖面观大体剖面观 显微镜下观显微镜下观（透明细胞癌）（透明细胞癌）肾细胞癌（肾癌）肾细胞癌（肾癌）1、血尿、疼痛和肿块、血尿
2、、疼痛和肿块 “三联征三联征”2、副瘤综合征、副瘤综合征3、转移症状、转移症状临床表现临床表现 高发年龄 5070岁 男 ：女 2 ：11、超声：表现为不均质的中低回声，实性占位2、尿路平片和静脉尿路造影诊断要点诊断要点3、CT对肾癌的确诊率高，显示肿瘤部位、大小、有无累及邻近器官。表现为肾实质内不均质的肿块。平扫显示为肾存在实质肿物（图1），增强扫描为 肿物强化超过20HU，提示肾细胞癌（图2、3）。图1 图2 图3诊断要点诊断要点4、MR 对肾癌诊断的准确性与CT相仿 T1加权像表现为不均质的低信号或等信号 T2加权像表现为稍高信号或高信号 恶性肾肿瘤在MR均有不同程度的强化诊断要点诊断要
3、点 手术治疗：手术治疗：根治性肾切除术（根治性肾切除术（radical nephrectomy）部分肾切除术（部分肾切除术（partial nephrectomy）免疫治疗免疫治疗分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗治疗原则治疗原则预后预后n肾癌未手术者3年生存率不足5%，5年生存率在2%以下。n手术治疗后5年生存率30%50%，10年生存率20%左右。又称又称Wilms瘤、肾胚胎瘤瘤、肾胚胎瘤 是小儿最常见的恶性肿瘤是小儿最常见的恶性肿瘤肾母细胞癌肾母细胞癌 从胚胎性肾组织发生 由间质、上皮和胚芽三种成分组成转移途径：转移途径：1、侵犯周围组织和器官 2、淋巴转移 3、血行转移（肺、肝、脑）病病
4、 理：理：1、腹部肿块（最重要的症状）、腹部肿块（最重要的症状）2、血尿、血尿3、腹痛、腹痛4、其他：发热、高血压、红细胞增多症、泌尿系、其他：发热、高血压、红细胞增多症、泌尿系统异常等统异常等 90%）鳞癌（2%-3%）腺癌（2%-3%）非上皮性肿瘤占1%-5%包括：肉瘤病理病理2、分化程度、分化程度 WHO2004分级：乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低级别 乳头状尿路上皮癌，高级别 病理病理4、浸润深度、浸润深度 指癌浸润膀胱壁的深度指癌浸润膀胱壁的深度 TNM分期分期 原位癌 乳头状癌 浸润性癌3、生长方式、生长方式病理病理 浸润转移 淋巴转移 血行转移 种植
5、转移转移途径病理病理1、血尿 最常见、最早出现的症状 大多为间歇性肉眼血尿2、尿频、尿急、尿痛 常见的症状3、肿块 在下腹部耻骨上区（浸润癌晚期）临床表现临床表现 发病年龄大多为50-70岁 男:女约为4:1 中老年出现无痛性肉眼血尿1、尿细胞学检查：血尿的初步筛查2、影像学检查 超声：最初筛选，发现直径0.5cm以上肿瘤 IVU：显示为充盈缺损，较大的肿瘤 CT或MR：发现肿瘤浸润膀胱壁深度、转移淋巴结等诊断要点诊断要点3、膀胱镜检查：直接观察肿瘤的部位、大小、数目、形态、有蒂或广基、基底部浸润程度，可以活组织检查4、双合诊：评估浸润癌的范围和深度诊断要点诊断要点膀胱镜检查膀胱镜检查膀胱镜检
6、查膀胱镜检查膀胱镜检查膀胱镜检查 以手术为主1、非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）Ta、T1 期肿瘤：以经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）为主要手术方式 Tis期肿瘤：分化不良，癌浸润时行膀胱全切术2、肌层浸润性膀胱癌（T2、T3、T4）T2、T3期低级别、局限的肿瘤：TURBt或膀胱部分切除 T3期高级别：根治性全膀胱切除术 T4期：失去手术机会治疗原则治疗原则 老年男性的常见病老年男性的常见病 欧美发病率最高，在美国位于男性恶性肿瘤第欧美发病率最高，在美国位于男性恶性肿瘤第1位位 亚洲发病率最低，在我国近年发病率呈升高的态势亚洲发病率最低，在我国近年发病率呈升高的态势前列腺癌前列腺癌
7、 可能与种族、遗传、环境、饮食结构、吸烟、肥胖和性激可能与种族、遗传、环境、饮食结构、吸烟、肥胖和性激素等有关素等有关 有家族发病倾向，且发病年龄较轻有家族发病倾向，且发病年龄较轻病因病因 腺癌占98%前列腺外周带是癌最常发生的部位 高级别前列腺上皮内瘤（HGPIN）：癌前期病变前列腺癌组织学分级：前列腺癌组织学分级：5级10分制 Gleason 2-4分 分化良好 Gleason 5-7分 中等分化 Gleason 8-10分 分化差或未分化病理病理前列腺癌分级（前列腺癌分级（GleasonGleason评分）评分）3分分2分分4分分5分分部位：淋巴结和骨部位：淋巴结和骨 肺、肝、膀胱和肾上
8、腺等肺、肝、膀胱和肾上腺等 血行转移 淋巴转移 直接侵犯邻近器官如精囊转移途径转移途径 T1期期 T1a 偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%，直肠指检正常 T1c 单纯PSA升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指检正常 T2期期 T2a 肿瘤局限于单叶，并单叶1/2 T2c 肿瘤侵犯两叶，但局限于腺体内 T3期期 T3a 肿瘤侵犯并突破一叶或两叶包膜 T3b 肿瘤侵犯精囊。T4期期 肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和（或）盆壁T1期期 T2期期 T3期期 T4期期临床分期（临床分期（TNMTNM分期）分期）发病年龄大多超过65岁，高发年龄70-74岁，50岁以下少见 多数无明显临床症状，但可表
9、现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢或中断、排尿不尽、尿潴留、尿失禁等 血尿少见 晚期、转移症状：骨痛、脊髓压迫神经症状、病理性骨折、贫血、消瘦等临床表现临床表现1、直肠指检：前列腺结节，质硬2、血清前列腺特异性抗原（PSA）升高：4ng/ml3、超声引导下前列腺穿刺活检：病理诊断4、CT或MR：有助于临床分期5、全身核素骨显像：有无骨转移病灶诊断要点诊断要点经直肠前列腺穿刺活检依据病人的年龄、全身状况、病理分级和临床分期等 T1a：严密观察随访 T1b、T2：根治性前列腺切除 T3、T4：以内分泌治疗为主：去势+非类固醇类抗雄 激素 去势：双侧睾丸切除或促黄体释放激素类似 物（LHRH
10、-A）缓释剂 抗雄激素：比卡鲁胺或氟硝丁酰胺 雌激素少用 磷酸雌二醇氮芥治疗原则治疗原则放疗放疗 外照射：外照射：适合于局部有扩散，尤其内分泌治疗无效者适合于局部有扩散，尤其内分泌治疗无效者 内照射：适合于内照射：适合于T2以内，植入以内，植入125I粒子粒子化疗化疗物理治疗物理治疗 包括冷冻、高强度聚焦超声、射频消融包括冷冻、高强度聚焦超声、射频消融前列腺癌外放射治疗 外放射治疗根据治疗目的可分为三大类外放射治疗根据治疗目的可分为三大类:根治性放疗术后放疗姑息性放疗三维适形放疗根治性放疗术后放疗姑息性放疗三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，）
11、减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射提高肿瘤局部照射 放疗的剂量：放疗的剂量：推荐剂量推荐剂量5570Gy体外放射治疗体外放射治疗近距离照射治疗近距离照射治疗近距离照射治疗联合内分泌治疗的适应症近距离照射治疗联合内分泌治疗的适应症内放射治疗内放射治疗近距离照射治疗联合外放疗治疗的适应症近距离照射治疗联合外放疗治疗的适应症近距离照射治疗的技术和标准：近距离照射治疗的技术和标准：经直肠超声确定前列腺体积，经直肠超声确定前列腺体积，描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的数量和活度等包括种植针的位置、粒子的数量和活度等 前列腺靶区处方剂量应
12、包括前列腺及其周边前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边38mm范围范围 因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍倍 内放射治疗内放射治疗内放射治疗内放射治疗近距离照射治疗（粒子值入）后的剂量学评估近距离照射治疗（粒子值入）后的剂量学评估 种植后种植后4周行周行CT剂量评估剂量评估 发现有低剂量区，应及时补充再植粒子发现有低剂量区，应及时补充再植粒子 发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗睾丸肿瘤睾丸肿瘤 睾丸肿瘤几乎都是恶性睾丸肿瘤几乎都是恶性 占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的1%青壮年常见的实体恶性肿瘤青壮
13、年常见的实体恶性肿瘤 确切病因不清楚，但与隐睾有关，患病机会是正常睾丸确切病因不清楚，但与隐睾有关，患病机会是正常睾丸的的3-14倍倍病因病因病理病理原发性睾丸肿瘤 生殖细胞（占90%-95%）精原细胞瘤胚胎癌畸胎瘤绒毛膜癌卵黄囊瘤 非生殖细胞（占5%-10%）间质细胞支持细胞淋巴转移（后腹膜）血行转移（肺、骨、肝）继发性睾丸肿瘤主要来自淋巴瘤及白血病等转移 多发于多发于20-40岁，以岁，以35-39岁发病率最高，岁发病率最高，隐睾史隐睾史1、睾丸肿胀或局部变硬、沉重、睾丸肿胀或局部变硬、沉重2、坠胀或钝痛（较轻微）、坠胀或钝痛（较轻微）3、转移症状、转移症状临床表现临床表现 体检体检：睾丸
14、增大或扪及肿块、质硬、沉重，透光阴性 淋巴结转移病灶（腹部、锁骨上淋巴结）辅助检查辅助检查：肿瘤标志物（AFP、-HCG等）超声、CT、MR、胸部X线鉴别诊断鉴别诊断 睾丸扭转、附睾炎、鞘膜积液、斜疝等诊断要点诊断要点 根治性睾丸切除术根治性睾丸切除术精原细胞瘤：术后配合放疗或化疗精原细胞瘤：术后配合放疗或化疗胚胎癌、畸胎瘤：术后进一步行腹膜后淋巴结清除及化疗胚胎癌、畸胎瘤：术后进一步行腹膜后淋巴结清除及化疗治疗原则治疗原则 阴茎癌阴茎癌 阴茎癌发病日趋减少，但在经济欠发达，卫生保健水平低阴茎癌发病日趋减少，但在经济欠发达，卫生保健水平低的地区较常见的地区较常见 大多发生于有包茎或包皮过长的病
15、人。大多发生于有包茎或包皮过长的病人。人乳头状病毒（人乳头状病毒（HPV）感染及吸烟可能是发病的重要）感染及吸烟可能是发病的重要因素因素 其它危险因素：阴茎损伤、紫外线照射、干燥性龟头其它危险因素：阴茎损伤、紫外线照射、干燥性龟头炎等炎等病因病因转移转移 以淋巴转移为主以淋巴转移为主 腹股沟、股部、髂淋巴结等腹股沟、股部、髂淋巴结等 血行转移血行转移 肺、肝、骨、脑等肺、肝、骨、脑等 鳞状细胞癌（绝大多数）基底细胞癌 腺癌病理病理 多见于40-60岁有包茎或包皮过长者 早期不易发现，包皮内可见到丘疹、疣状红斑或经久不愈溃疡等；包皮内硬块、血性或脓性分泌物流出。随病变发展，疼痛加剧，肿瘤突出包皮
16、口 晚期呈菜花样、坏死、溃疡，渗出物恶臭。可侵犯阴茎、尿道海绵体，尿潴留或尿漏临床表现临床表现 诊断不困难，但延误较常见40岁以上有包茎或包皮过长者应警惕发生阴茎头肿物、包皮阴茎头炎、慢性溃疡、湿疹等经久不愈，有恶臭分泌物者应高度怀疑明确诊断可行活检（包括淋巴结）超声、CT或MR有助于临床分期诊断要点诊断要点 肿瘤较小、局限 包皮环切术、激光、放疗 肿瘤较大 阴茎部分切除术或全阴茎切除术 有淋巴结转移 双侧腹股沟淋巴结清除术 浸润性癌 化疗配合手术、放疗预防措施预防措施 包皮环切术 避免人乳头状病毒（HPV）感染 治疗癌前病变 控制吸烟治疗原则治疗原则总复习总复习 受累野照射定义为（受累野照射
17、定义为（）影响放射生物学效应的影响放射生物学效应的4个主要因素个主要因素 在同一深度处，百分深度剂量随在同一深度处，百分深度剂量随X（）射线的能量的增）射线的能量的增加而加而 计划靶体积计划靶体积 直肠癌最重要的诊断方法直肠癌最重要的诊断方法 乳腺癌患者，原发灶乳腺癌患者，原发灶22cm位于外象限，行肿瘤切除术，位于外象限，行肿瘤切除术，肿瘤切缘阴性，腋窝临床检查阴性，未作手术处理，术后肿瘤切缘阴性，腋窝临床检查阴性，未作手术处理，术后放疗的范围应包括：放疗的范围应包括：1患者，男性，患者，男性，56岁，咳嗽、咳痰岁，咳嗽、咳痰8个月，痰中带血个月，痰中带血4个月，行支气管镜检查：右侧个月，行
18、支气管镜检查：右侧气管分叉处可见一隆起型新生物，取病理示：鳞癌。气管分叉处可见一隆起型新生物，取病理示：鳞癌。（1）I期非小细胞肺癌的治疗原则是什么？期非小细胞肺癌的治疗原则是什么？（2）如该患者诊断为）如该患者诊断为期非小细胞肺癌，阐述期治疗原则？期非小细胞肺癌，阐述期治疗原则？（3）期非小细胞肺癌的治疗原则是什么？期非小细胞肺癌的治疗原则是什么？2患者，女性，患者，女性，52岁，发现右侧乳腺肿物岁，发现右侧乳腺肿物4个月，无疼痛、红肿，肿物个月，无疼痛、红肿，肿物逐渐增大，大小为逐渐增大，大小为6cm6cm，行乳腺钼靶片考虑为乳腺癌，行右侧乳腺癌根治术，行乳腺钼靶片考虑为乳腺癌，行右侧乳腺
19、癌根治术，术后病理为右乳浸润性导管癌，淋巴结转移（术后病理为右乳浸润性导管癌，淋巴结转移（0/16），术后分期为），术后分期为T3N0M0.1)请问该患者需要行术后放射治疗吗？请问该患者需要行术后放射治疗吗？2)如患者需要行术后放射治疗，请阐述常规布野方法？如患者需要行术后放射治疗，请阐述常规布野方法？3)如患者需要行术后放射治疗，请阐述照射剂量？如患者需要行术后放射治疗，请阐述照射剂量？（1）期：首选手术治疗。手术方式为肺叶或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫术。期：首选手术治疗。手术方式为肺叶或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫术。如心肺功能差，可行局限性肺切除术。对于不愿手术者，可行单独放射治疗
20、。如心肺功能差，可行局限性肺切除术。对于不愿手术者，可行单独放射治疗。（2）期：首选手术治疗。完全性切除期：首选手术治疗。完全性切除N1期肺癌，建议行术后辅助化疗，无须辅助期肺癌，建议行术后辅助化疗，无须辅助放疗。放疗。(3)分为分为a期和期和b期，期，T3N1M0：治疗原则同：治疗原则同T3期非小细胞肺癌。可切除的期非小细胞肺癌。可切除的N2局部局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗为新辅助化疗加手术治疗或手术治疗加辅助化疗。不晚期非小细胞肺癌：目前的治疗为新辅助化疗加手术治疗或手术治疗加辅助化疗。不可切除者的治疗为含铂方案的化疗加放射治疗。可切除者的治疗为含铂方案的化疗加放射治疗。(1)需术后放
21、疗。需术后放疗。术后放射治疗的靶区：胸壁和锁骨上、下区。上界在第二前肋水平术后放射治疗的靶区：胸壁和锁骨上、下区。上界在第二前肋水平(如果有锁骨上野，如果有锁骨上野，则需与之衔接则需与之衔接)，下界为乳房皱褶下，下界为乳房皱褶下2cm，外切线野在腋中线或腋后线，内切野的位置，外切线野在腋中线或腋后线，内切野的位置在体中线健侧在体中线健侧3cm。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。锁骨上、下淋巴结区：下界：锁骨头下缘锁骨上、下淋巴结区：下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平，内界：体中线。，相当于第一肋间水平，内界：体中线。上界：环甲切迹，外侧：与肱骨头相切。体位：头
22、偏向健侧，机架角向健侧偏斜上界：环甲切迹，外侧：与肱骨头相切。体位：头偏向健侧，机架角向健侧偏斜100-150以保护气管和脊髓，内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓。以保护气管和脊髓，内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓。（3）各靶区剂量一般以）各靶区剂量一般以50Gy/55.5周为宜。周为宜。1常规治疗计划设计步骤包括：（常规治疗计划设计步骤包括：（）2影响等剂量曲线分布的因素有（影响等剂量曲线分布的因素有（）3食管癌病人进食时有呛咳常表示有：（食管癌病人进食时有呛咳常表示有：（）4乳腺癌的发生与下列哪些因素有关（乳腺癌的发生与下列哪些因素有关（）5与霍奇金病预后有关的因素是：（
23、与霍奇金病预后有关的因素是：（）1简述放射治疗剂量学四原则简述放射治疗剂量学四原则 2简述分次放射治疗的生物学基础简述分次放射治疗的生物学基础 3简述放射治疗时间分次修饰的基本原则简述放射治疗时间分次修饰的基本原则 4简述霍奇金淋巴瘤的简述霍奇金淋巴瘤的WHO（2001）病理分型？）病理分型？5简述小细胞肺癌脑预防照射的指征？简述小细胞肺癌脑预防照射的指征？放射治疗时间分次修饰的基本原则放射治疗时间分次修饰的基本原则，在急性放射反应耐受，在急性放射反应耐受的基础上，选择合适的分次剂量，适量提高每天的放射剂的基础上，选择合适的分次剂量，适量提高每天的放射剂量量，并在尽可能短的时间内完成需要的总剂量照射。并在尽可能短的时间内完成需要的总剂量照射。确保每一个来见你的人，在离开时都感确保每一个来见你的人，在离开时都感觉更快乐，更好觉更快乐，更好特里莎修女特里莎修女 Never allow any one,who comes to you,without leaving happier and better.Mother Teresa
