1、l甘汞：汞中毒，死亡甘汞：汞中毒，死亡585585人人l醋酸铊：铊中毒，死亡醋酸铊：铊中毒，死亡1 1万人万人l氨基比林：粒细胞缺乏症，死亡氨基比林：粒细胞缺乏症，死亡20822082人人l磺胺酏：肝肾损害，死亡磺胺酏：肝肾损害，死亡107107人人l非那西丁：肾损害、溶血，死亡非那西丁：肾损害、溶血，死亡500500人人l二碘二乙基锡：神经毒性、脑炎、失明，死亡二碘二乙基锡：神经毒性、脑炎、失明，死亡110110人人l反应停：海豹样畸形儿反应停：海豹样畸形儿1000010000多，死亡多，死亡50005000人人l异丙基肾气雾剂：严重心律失常、心衰，死亡异丙基肾气雾剂：严重心律失常、心衰，死
2、亡35003500人人l氯碘喹啉：骨髓变性、失明、受害氯碘喹啉：骨髓变性、失明、受害78567856人，死亡人，死亡5%5%l心得宁：眼心得宁：眼-皮肤皮肤-粘膜综合征，受害粘膜综合征，受害22572257人人l研发过程的安全评价。l生产过程的质量管控。l第三是药品流通过程监管。l第四是医疗过程适应药品的合理性。l药物安全性（drug safety)主要指上市前毒理学检查和临床试验阶段发现的安全性问题l用药安全（Medication safety）指上市药品在使用过程中出现的安全性问题l国家食品药品监督管理局令 第3号l药物临床试验质量管理规范于2003年6月4日经国家食品药品监督管理局局务会
3、审议通过，现予发布。本规范自2003年9月1日起施行。l十三章 七十条l是临床试验全过程的标准规定，包括方案设计、组织实施、监查、稽查、记录、分析总结和报告。l凡进行各期临床试验、人体生物利用度或生物等效性试验，均须按本规范执行。l所有以人为对象的研究必须符合世界医学大会赫尔辛基宣言，即公正、尊重人格、力求使受试者最大程度受益和尽可能避免伤害。伦理委员会伦理委员会临床试验临床试验受试者受试者SFDA研究者研究者申办者申办者质量管理组织质量管理组织我国新药临床研究的规定与要求项目分期试验数盲法开放20-30临床100例试验300例2000生物利用度及生物18-24例等效性试验随机对照试验不少于1
4、00对每个适应症60对l药品标准缺陷 药品标准是药品生产和使用的指南，由于技术水平的局限和内容修订的不及时会导致标准缺陷，按照存在缺陷的标准进行生产和使用的药品则导致不良事件的发生。质量标准缺陷会直接导致生产的药品本身具有局限性，药品质量标准未确定的杂质，包括生产工艺及原辅料中带入，以及掺入或污染的外来杂质，这些杂质产生的有害反应导致不安全用药。标准（原辅料、包装、说明书）是否严格l药品质量问题 生产企业出厂的不合格药品；药品运输和保管中产生的不合格药品。药品生产是质量产生的过程，药品流通是质量保证的过程，任何一个环节保管不善都有可能导致药品质量问题，从而引发药品不良反应的发生。l用药过程失误
5、 指在药品使用过程中，任何可能引起或导致不适当地使用药物或伤害病人的可预防的事件医生开写处方（不合理用药、书写错误）药师配方发药（审方、发药、写用法告知病人）护师给药阶段（溶媒、浓度、速度、途径）l药品滥用 指用药者长期自行使用与公认的医疗需要无关的药物。l药品不良反应 药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。包括：副作用、毒性作用、后遗效应、过敏反应、继发反应、特异性遗传素质反应、致癌、致畸、致突变等。l医院层层防线难堵伪劣药医院层层防线难堵伪劣药药品购入有严格的程序和规章制度药品购入有严格的程序和规章制度购入的药品必须是中标产品购入的药品必须是中标产
6、品在购入时要检查并索取经销商资质证明并留存复印件在购入时要检查并索取经销商资质证明并留存复印件每批药品购入都有严格的入库检查和验收制度每批药品购入都有严格的入库检查和验收制度l即使严格按规定购入，医院也难以杜绝问题药的出现即使严格按规定购入，医院也难以杜绝问题药的出现v管理系统不能滞后、不能造成安全问题，如何管理系统不能滞后、不能造成安全问题，如何弥补因质量带来危害弥补因质量带来危害v我们伤害病人了吗？病人不会拿自己的命开玩笑我们伤害病人了吗？病人不会拿自己的命开玩笑v医师、药师、护师责任？医师、药师、护师责任？Centers for Medicare and Medicaid Service
7、s,2004用药越来越多用药越来越多花费越来越高花费越来越高处方越来越复杂处方越来越复杂更多的相互作用更多的相互作用更多的更多的ADRADR可选择药的机会越来越多可选择药的机会越来越多需更专业的经验需更专业的经验优化和促进系统安全的需求越来越高优化和促进系统安全的需求越来越高费用效益比越来越受关注费用效益比越来越受关注与病人的沟通和教育越来越需要与病人的沟通和教育越来越需要梅丹 统计资料显示，各国统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为住院病人药物不良反应发生率为，因用药不当，因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，人数居心脏病、癌
8、症、中风之后，排名第四！排名第四！以上数据引自以上数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY不合理用药是用药安全的大敌，它已成不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。类的健康。促进合理用药促进合理用药l建立临床药师制建立临床药师制l开展处方点评和不合理用药干预开展处方点评和不合理用药干预l药师审查处方，保证用药适宜性药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构药品管理规范医疗机构药品管理l一品二规一品二规/使用通用名处方使用通用名处方l基本药品供应目录基本药品供应目录l处方集处方集l超适应
9、症、超说明书用药超适应症、超说明书用药医院药学工作目标处方管理办法处方管理办法第四十四条：第四十四条：医疗机构应医疗机构应建立处方点评制度建立处方点评制度,对处方实行对处方实行动态监测动态监测及及超常预警超常预警,登记并通报不合理处方登记并通报不合理处方,对不合对不合理用药应理用药应及时干预及时干预。如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液无指征使用抗生素、奥氮平用于抑郁症、肿瘤辅助治疗过多使用辅助治疗药物和非必需用药l抗菌药物l辅助治疗药物l中药注射剂l单独使用的静脉营养制剂l激
10、素、血液制品l超说明书用药l畅销药品动态抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知管理的通知 (2009 38(2009 38号文件号文件)药物热原不合格（欣弗事件）药物热原不合格（欣弗事件）热原累加热原累加微粒累加微粒累加输液器材质量输液器材质量输液环境输液环境患者因素（体质、年龄、疾病）患者因素（体质、年龄、疾病）输液速度、浓度输液速度、浓度热原来源热原来源l大输液、治疗药品（各种可与大输液配伍用供静脉用药品），l输液器、注射器、针头（包括一次性使用品），l护理人员配伍过程、配伍时间至输入人体时间间隔过
11、长l配液用的治疗室环境配药导致的热原叠加配药导致的热原叠加l差错事故高发领域l必须按说明书执行l“临床用药须知”2005版有相应规定l高危药品首次用药观察30分钟，备齐抢救物品l尽量选用质量好的品牌药l1细胞色素C注射液l2.盐酸普鲁卡因 l3降纤酶注射剂 l4青霉素钠（钾）l5青霉素v钾片剂l6普鲁卡因青霉素注射剂 l7苄星青霉素注射剂 l8苯唑西林钠注射剂 l9氯唑西林钠注射剂、胶囊、颗粒 l10氨苄西林钠注射剂、胶囊l11阿莫西林片剂、胶囊、注射剂 l12羧苄西林钠注射剂l13哌拉西林钠注射剂 l14磺苄西林钠注射剂 l15胸腺素注射剂 l16白喉抗毒素注射剂 l17破伤风抗毒素注射剂l
12、18多价气性坏疽抗毒素注射剂 l19抗蛇毒血清注射剂 l20抗炭疽血清注射剂 l21抗狂犬病血清注射剂l22肉毒抗毒素注射剂 l23青霉胺片片剂 l24玻璃酸酶注射剂 l25-靡蛋白酶注射剂l26鱼肝油酸钠注射剂l按卫生部规定，使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮试试验，阳性反应者禁用“临床用药须知”2005版第459页l使用前询问过敏史（青霉素类、头孢菌素类或其他内酰胺类）l注射前必须先做皮肤试验，有青霉素过敏史者一般不宜进行皮试，阳性反应者禁用。l交叉过敏反应：病人对一种青霉素过敏者可能对其他青霉素过敏，也可能对青霉胺或头孢菌素过敏临床用药须知2005l无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前
13、必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。l 抗菌药物临床应用指导原则 2004l对青霉素过敏者约有10%-30%对头孢菌素过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏。l(头孢菌素中头孢美唑说明书要求)用前皮试外，其他用前是否要皮试，无统一规定。l皮试液参考浓度300ug/ml。新编药物学 16版多种药物联用时配伍禁忌多种药物联用时配伍禁忌l不提倡多种药物联用多种药物联用l药物间的酸碱度可存在理化配伍禁忌l各种药物的pH值相差悬殊，如四环素为2.5，碳酸氢钠为7.3，氨茶碱为8.75，硫喷妥钠为10.45，混合后会改变药物的pH值，使药物折出、
14、分解、失效，l头孢哌酮与左氧氟沙星、加替沙星等喹诺酮类抗菌药物序贯输液接瓶时输液管道内发生浑浊等现象。l依据药物本身的理化性质及临床治疗的需要，不同药物应选择不同的溶媒及用量，若选择不当，则会影响治疗。l青霉素钠(12支)溶于5%葡萄糖注射液250ml。大剂量青霉素因其在酸碱性条件下都会降解，产生致敏物质，宜选择盐水作溶媒。l红霉素2支溶于5%葡萄糖注射液250ml。红霉素在酸性环境中不稳定，易降效，必须加维生素C或碳酸氢钠保持稳定；若改用生理盐水做溶剂，则需用注射用水先溶解待澄明后再稀释。l有的药品在包装盒中即附其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可擅自更换。如未附溶媒时，应依据药品说明书选择溶
15、媒。正确选择给药途径正确选择给药途径l质量标准差异质量标准差异l注射剂一般在包装盒上注有注射剂一般在包装盒上注有“供肌内注供肌内注射射”或或“供肌内静脉注射供肌内静脉注射”。l只供肌内注射的药品不可作静脉注射只供肌内注射的药品不可作静脉注射(可可能加入为减少疼痛而添加其它药物能加入为减少疼痛而添加其它药物)l仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射。的，这些也不能作肌内注射。l装量l装量差异l可见异物l不溶性微粒l无菌l细菌内毒素或热源（静脉用注射剂）l有关物质（中药注射剂）
16、现配现用（青霉素现配现用（青霉素G G钠钠10%G.S2h10%G.S2h，效，效价降低价降低50%50%）输液中有异物、混浊不可使用输液中有异物、混浊不可使用注意配伍禁忌注意配伍禁忌选择合适的溶媒选择合适的溶媒 （溶媒用量及种类）（溶媒用量及种类）不得用一种药物溶解另一种药物或用一不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液个针管同时抽吸两种药液输液器徽粒控制输液器徽粒控制 输液配制问题输液配制问题l输液速度控制不当：输液速度控制不当：如果静脉滴注速度过快，单位时间内进入人如果静脉滴注速度过快，单位时间内进入人体内的内毒素量有可能超过阈值，对体质虚体内的内毒素量有可能超过阈值，对
17、体质虚弱或敏感患者则可能引发输液反应。弱或敏感患者则可能引发输液反应。输注含输注含K K、MgMg、CaCa等药物时，脂肪乳的不良反等药物时，脂肪乳的不良反应多与滴注过快有关。应多与滴注过快有关。氨基酸类药物渗透压过大，若滴速过快高渗氨基酸类药物渗透压过大，若滴速过快高渗作用易引起溶血反应。作用易引起溶血反应。l高危药物即药物本身毒性大，不良反应高危药物即药物本身毒性大，不良反应较严重，或因使用不当极易发生严重后较严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。果甚至危及生命的药物。l注射剂，其给药方式使药物直接进入组注射剂，其给药方式使药物直接进入组织或血液中，吸收快，作用迅速，且用织
18、或血液中，吸收快，作用迅速，且用药量大，更具危险性。药量大，更具危险性。l剂量：严格掌握补钾剂量，每日补钾量剂量：严格掌握补钾剂量，每日补钾量为为3-4.5g3-4.5g；l浓度：一般为浓度：一般为10%KCL1010%KCL1015ml15ml加入加入5%5%葡葡萄糖注射液萄糖注射液500ml500ml中滴注，浓度一般不中滴注，浓度一般不超过超过3.4g/L3.4g/L（45mmol/L45mmol/L），补钾速度），补钾速度不超过不超过0.75g/h0.75g/h；l给药方式：禁止静脉推注。给药方式：禁止静脉推注。l1995年1月-2007年12月，药物致急性肾功能衰竭285例，其中甘露醇
19、91例，占31.93%，排第一位。l防治措施：用量不宜过大原有肾脏病者慎用或禁用使用过程中适当补充水和电解质输注速度以10-15mL/min为宜禁用或慎用其它肾毒性药物一旦发生急性肾功能衰竭，立即停药。中国药房 2008l药物贮存、运输过程中染菌 瓶盖松动漏气、玻璃细缝龟裂破损引起霉菌生长繁殖，造成污染。l配制、输液过程中污染 配液环境不良、加药消毒不当、加药后放置时间过长、加药注射器污染等等。l药物不合理配伍，输液的pH值改变。l药品包装因素：安瓿外壁尘埃和微粒未擦净，切割安瓿 后，由于安瓿内负压吸引，玻璃碎屑吸入药液；药品配制时加药针头切下的瓶塞微粒。不溶性微粒控制标准22微米微米1000
20、55微米微米1001010微米微米 2020个个/ml /ml 2525个个/ml/ml2525个个/ml/ml5050个个/ml/ml252525微米微米 22个个/ml /ml 3 3个个/ml/ml 3 3个个/ml/ml-33个个/ml/ml中国药典中国药典中国大冢中国大冢美国药典美国药典 英国药典英国药典 日本药局方日本药局方不溶性微粒不溶性微粒l输液器对药物的吸附作用 聚氯乙烯材料的输液器对生物制剂中的胰岛素、镇静镇痛类药物中的地西泮、劳拉西泮、氯丙嗪、异丙嗪、芬太尼，心血管类药物中的硝酸甘油、硝酸异山梨酯、胺碘酮，免疫调节剂环抱素，抗菌药物中的替硝唑，中药制剂莪术油等均产生具有临
21、床意义的吸附效应，降低了临床疗效。l添加剂的安全性 输液器的加工过程中需添加增塑剂、抗氧剂、抗静电剂、稳定剂、成型剂等添加剂。最大量使用的是增塑剂。增塑剂一般是与聚合物分子物理性混合，在输液贮运过程中可能溶出而进入药液中，引起潜在的危害性。l抗肿瘤药物紫杉醇注射液中的成分聚氧基代蓖麻油会引起增塑剂二基己肽酸化物从聚氯乙烯材料中漏出引起肝毒性。l老年、幼儿免疫功能低下，细菌内毒素敏感性高，输液反应发生率偏高；l患者有炎症、发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等，可使输液反应率升高；l不同患者对细菌内毒素有不同的耐受阈值，所以过敏体质的患者输液时要特别注意。l2002年-2008年9月底，国家药品不良
22、反应监测中心共收到594份关于静脉留置针 的可疑医疗器械不良事件报告，主要表现为留置针漏夜（接口处、针尾）；套管脱落、堵塞、断裂；穿刺部位红肿、疼痛、静脉炎等。其中，留置针套管在血管内断裂的可疑不良事件有10例。l通报提醒护理人员，使用留置针时，应严格按照操作规范使用；使用前检查留置针套管是否完好无折痕，套管与穿刺针匹配是否良好；合理选择静脉穿刺部位，尽量不要选择关节活动处，如无法避免，必须在置管处加以固定；严格限定一次性使用，一次穿刺不成功时，应更换新留置针，禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用。l大部分抗肿瘤药物、某些抗生素、血管活性药物、巴比妥类药物等静脉输注可引起静脉炎，严重时可导致
23、局部坏死。l正确选择穿刺静脉，减少对血管壁的机械刺激和损伤l使用血管扩张药，如硝酸甘油贴片、七叶皂苷凝胶外敷、2%山莨菪碱溶液涂擦。l应用局部麻醉药，在静脉穿刺点外敷1%地卡因溶液，或皮下注2%普鲁卡因注射液可防止静脉炎的发生。l感染l局部炎症反应 静脉炎、动脉炎l过敏l组织肉芽肿 不容性微粒刺激组织增生形成肉芽肿l血栓栓塞l继发性脏器损伤不滥用输液，根据药物半衰期确定给药方案不滥用输液，根据药物半衰期确定给药方案优化抗感染治疗方案，重新评价药物的联合优化抗感染治疗方案，重新评价药物的联合使用使用考虑特殊人群（老人、孕妇、儿童等）的用考虑特殊人群（老人、孕妇、儿童等）的用药特点药特点注意药物在
24、输液管内的配伍变化注意药物在输液管内的配伍变化谨记配伍品种增加的同时，不良反应发生率谨记配伍品种增加的同时，不良反应发生率相应增加相应增加选择输液时必须考虑以下事项l必须使用配套的非必须使用配套的非PVC 输液器：紫杉醇输液器：紫杉醇l防止注射剂吸收的个别药物：硝酸甘油类防止注射剂吸收的个别药物：硝酸甘油类l严格避光注射剂：硝普钠，尼莫地平严格避光注射剂：硝普钠，尼莫地平l容易出现颗粒品种推荐用终端滤器容易出现颗粒品种推荐用终端滤器l细胞毒药物输注时防护及废弃物管理细胞毒药物输注时防护及废弃物管理l不是说药物都不安全，而是我们如何来评价风险效益比 医师如何正确地给病人开处方仔细监测可能潜在的安全性问题，常言道，没有安全的药物但有安全的医师、护师和药师药师不但要有：l责任心、同情心和爱心，责任心、同情心和爱心，还要有l渊博的知识、丰富的经验、敏锐的眼渊博的知识、丰富的经验、敏锐的眼光和果断的决心光和果断的决心，更需要有：l丰厚的人文知识、良好的语言艺术，善于理解病人的语言、心情和痛苦。
