1、剖宫产后子宫瘢痕处妊娠剖宫产后子宫瘢痕处妊娠患者的护理查房 1 定义定义 剖宫产后子宫瘢痕处妊娠剖宫产后子宫瘢痕处妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）,指孕卵着床于剖宫产手术后子宫切口瘢痕处,它是剖宫产的远期并发症之一。2 流流 行行 病病 学学 1978年Larsen等首次报道了第1例CSP,此后关于CSP的报道及研究越来越多。据统计,CSP与妊娠总数的比例为1：1800 1：2216,占所有异位妊娠的6.1%,在有剖宫产史的妇女中CSP发生率为0.15%。3病因与发病机制病因与发病机制 目前病因不明可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良
2、、瘢痕宽大有关。由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。瘢痕处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。4*正常植入部位正常植入部位子宫体子宫体子宫底子宫底峡部*剖宫产一般采用剖宫产一般采用子宫下段术式相当子宫下段术式相当于子宫峡部并位于于子宫峡部并位于子宫腔以外。子宫腔以外。5(1)(1)内生型内生型(2)(2)外生型外生型v 囊胚向子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产囊胚向子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产,但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前但也增加了植入部位大出血危险，个
3、别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血发生难以控制的大出血.v向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血分型与转归分型与转归6临床表现临床表现n 停经停经n 腹痛腹痛n 阴道流血阴道流血n 晕厥与休克晕厥与休克n 腹部包块腹部包块7诊诊 断断DiagnosisDiagnosis（一）病史：（一）病史：有剖宫产史、停经、阴道出血、另有部分患者因人流、药流阴道出血淋漓未净或人流清宫时发生大出血。（二）辅助检查：（二）辅助检查：HCG(+)超声检查 MRI凡疑有此
4、病者不宜行诊断性刮宫凡疑有此病者不宜行诊断性刮宫8治治 疗疗（一）保守治疗：（一）保守治疗：甲氨蝶呤联合米非司酮 中药治疗：生化汤等 （二）手术治疗：（二）手术治疗：直视下清宫+子宫修补术。全子宫切除术：用于无生育要求及出血多危及生命时。（三）介入治疗：（三）介入治疗：子宫动脉栓塞术9 病例介绍病例介绍 患者聂某，女，26岁。因“停经42天，阴道不规则流血6天”入院。患者6天前出现阴道不规则流血，第一天量如月经，逐渐减少，伴心慌，不伴腹痛、腹胀、肛门坠胀感及恶心、呕吐等症状。于2014年3月21日来我院急诊就诊。T：37.1度，P：83次/min，R：20次/min，Bp：106/72mmHg
5、 10 病例介绍病例介绍 既往史：既往史：2007年患心肌炎已治愈 2008年8月在当地医院行剖宫产术 2008年11月在当地医院行腹腔镜外宫外孕手术 专科查体：专科查体：阴道内少许血性分泌物，宫颈管内见少许出学，子宫形态饱满、质软。辅助检查：辅助检查：血HCG：22115.4mIU/ml 彩超：子宫前倾后曲位，宫体大小4.1x5.1x4.8cm，内膜居中厚0.5cm（单层）前壁下段切口处查见孕囊大小1.3x1.5x1.6cm，前壁下段肌壁最薄处约0.14cm。初步考虑诊断：初步考虑诊断：阴道流血待诊：切口妊娠？医生查房后拟先行介入手术，待复查彩超孕囊周围无较丰富血流信号后考虑行B超引导下清宫
6、术。11护理诊断护理诊断1、潜在并发症：出血性休克、潜在并发症：出血性休克 2、恐惧紧张焦虑、恐惧紧张焦虑 与担心手术失败有关与担心手术失败有关 3、知识缺乏、知识缺乏 缺乏疾病相关方面的知识缺乏疾病相关方面的知识 1213术前护理术前护理（一）病情观察（一）病情观察 密切观察患者的一般情况，重视患者主诉观察阴道流血情况。（二）患者卧床休息，避免腹压（二）患者卧床休息，避免腹压 增大，减少破裂机增大，减少破裂机会。会。（三）健康指导（三）健康指导 告知患者一些病情发展的指针，如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等，以便病情发展时及时发现，给予相应处理。14（四）用药护理（四）用药护理 按医嘱准
7、确给药。米非司酮口服前、后要空腹2h。中药要在饭后1h左右趁温服下。甲氨蝶呤是抗恶性肿瘤药，现配现用，剂量准确，采用深部肌肉注射。用药期间每天饮水大于2000ml，加快药物排泄。加强营养，保持口腔清洁卫生。观察有无药物不良反应：口腔溃疡、胃肠道反应及骨髓抑制等。15（五）完善术前准备（五）完善术前准备1、评估病人、评估病人 过敏史：有无碘过敏 观察病员的神志、瞳孔及生命体征，仔细触摸双侧足背温度及动脉搏动的强度，以便术后观察对比。准确测量身高体重，以便计算术中用药。心理状态162.皮肤准备皮肤准备 备皮范围；上齐肚脐，下至大腿上1/3处。备皮后嘱病员清洁干净局部，术晨更换干净病员服。3.肠道准
8、备肠道准备 术前4-6小时禁食禁水，防止术中恶心呕吐、胃内容物反流阻塞呼吸道出现窒息。175.训练床上大小便训练床上大小便 避免术后床上解不出大小便，尿潴留。术前30min嘱病员排空膀胱，防止术中膀胱充盈，烦躁引起血压上升，影响手术。必要时予留置尿管。6.完善术前检查完善术前检查 如合血，血尿便常规，心、肺、肝、肾、功能，凝血功能检查，碘过敏试验等。18术后护理术后护理1.1.做好接收病人的准备：做好接收病人的准备：铺麻醉床，备好抢救物资、心电监护等2.2.病情观察：病情观察：密切观察病员意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化，有无阴道出血。术后2h内每15分钟观察一次双侧足背动脉搏动和肢体远端皮肤
9、颜色、温度等情况。注意穿刺局部有无渗血、血肿，发现异常及时通知医生处理。3.3.卧位与制动：卧位与制动：穿刺侧肢体制动6-8h，绝对卧床休息24h，切勿屈曲；剧烈咳嗽、床上大小便时应按压穿刺点，防止出血；每2小时仍要翻身，防止褥疮，翻身时患肢及躯干要同步进行，减少不必要的搬动，尤其注意翻身时勿屈曲髋关节。194.4.指导家属正确压迫穿刺点：指导家属正确压迫穿刺点：穿刺部位动脉压迫止血器压迫，术后2小时旋松一圈，8小时后解除，如咳嗽或呕吐时协助按压穿刺伤口，防止出血。205.5.饮食护理饮食护理：进食高蛋白、高热量、高维生素饮食 多喝水，不能进食者多管喂白开水或静脉补充液体。多饮水可加速造影剂排
10、泄，减少对肾功的损害。216.6.预防感染预防感染 嘱患者勤换内裤，并给予会阴消毒，每日1次，保持外阴清洁干燥.227 7、术后不适与并发症的护理、术后不适与并发症的护理栓塞后综合征：栓塞后综合征：表现为腰骶及下腹坠胀痛，多因栓塞部位缺血所致，可遵医嘱应用非甾体类抗炎药、阿片类药物、自控镇痛等方法。胃肠道反应：胃肠道反应：恶心呕吐，与应用甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞刺激迷走神经有关，给予止吐药物对症处理23穿刺处压迫过紧，导致动脉血流不畅穿刺处压迫过紧，导致动脉血流不畅:处理：适当放松加压沙袋，直至足背动脉可清晰摸及，下肢疼痛感消失。穿刺处股动脉痉挛或栓塞穿刺处股动脉痉挛或栓塞:必须紧急处理，迅速了
11、解栓塞的位置，判断栓塞的轻重度。必要时使用抗凝药物或扩张血管的药物。若缺血严重并不断加重，则需紧急行动脉内溶栓治疗或动脉切开取栓术。24 血肿血肿 小血肿一般不需处理，几天后可自行消退。大血肿24小时后热敷，敷料渗血应及时更换。神经损伤神经损伤 表现为下肢麻木、乏力、疼痛、感觉过敏。多因 神经营养血管的阻塞和化疗药物的毒性作用。可给予一些营养神经的对症支持治疗。异位栓塞异位栓塞 是 最严重的并发症，如膀胱直肠的局部，卵巢功能的损伤。表现为血尿，左下腹疼痛，大便带血，早衰或闭经等，发生率低，严重的需手术治疗。258、出院指导、出院指导 术后1 个月禁止性生活，避免重体力劳动及盆浴，加强个人卫生。
12、术后避孕6个月后可考虑再次妊娠，如再次妊娠应尽快至医院保胎治疗，维持至妊娩3个月后。嘱患者保持愉快心情，注意休息。加强营养，提高机体抵抗力。定期门诊复查HCG和B超。26参考文献参考文献n黄爱军、田卫群、姚勇、郑海峰、孙颖，剖宫产术后切口妊娠介入治疗与保守治疗效果的临床研究：R719，现代生物医学进展，1673-6273(2013)17-3247-03n陈美芳，甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗子宫切口妊娠的护理B,护士进修杂志,10026975(2011)16151002n张立华、李帅、卢珊、贺豪杰、刘剑羽，剖宫产切口妊娠超声和MRI诊断比较【R】中国医学影像学杂志,2012年 第20卷 第12期：937-940n柴青松,子宫切口妊娠介入治疗的围手术期护理B,中国中医急症：1004-745X(2010)02-0347-02n Seow KM,H uang LW,L in YH,et a.l Caesarean scar p regn ancy:issues in m anagem ent J.U ltrasound ObstetGyneco,l 2004,23(1):24725327谢谢聆听！28
