1、精神分裂症治疗病例分享2023-4-27七病区 胡永伟 患者蒋某，女性，62岁，于1980年06月因厂里“调资不公”渐起精神异常，称有人故意弄她，害她，要死了。胡言乱语，说一辈子完了，做不了人了。说厂里书记用仪器控制自己，骂丈夫，称丈夫被人利用，用电触自己。1980年09月首次在我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，予“氯丙嗪450mg/d”治疗后好转出院。在家能做家务，未再上班。服药不规则，病情出现反复，于1989年，2003年两次住院治疗。诊断同前。末次改用“氯氮平100mg/d，舒必利300mg/d”治疗后病情缓解出院。在家自我生活能力一般，逐渐出现生活懒散，整天躺在床上，不愿意动。做事情都
2、戴着手套，称自己动一下身上就很痛，并说活着没意思，2006年3月在家吞服80片氯硝西泮（0.5mg）被急送中医院洗胃后送入我院。诊断同前，继续给予“氯氮平、舒必利”等药物治疗及MECT治疗，好转出院。在家人督促下能坚持服药，缓解期仍经常说身上不舒服，疼痛，生活被动，简单家务劳动能胜任。病史摘要被害妄想，物理控制感，消极观念、行为。生活懒散，意志力减退，自我生活能力下降。2013年4月患者病情加重，自行吞服“氯氮平片（25mg）”约40-50片，家人送医院抢救后入我院治疗。诊断同前，给予“启维、舒必利片、舍曲林片、阿米替林片”等治疗。出院后在家人督促下服药。期间仍有躯体不适主诉，吃饭只吃面条，而
3、且不加油和盐，吃了就感到身上痛，体重较前下降。一段时间看到电视里做保健品广告，要求家人买来，并开始自行减药。患者病情波动，乱语，说自己的子女跟自己的老公离婚了。生活懒散需督促，逐渐出现纳差，白天除了看电视就是睡觉。2015年11月曾有一次抓起全部药丸想一口吃掉自杀，被家人及时阻止。并再次收入精神科女病房住院，给与“阿立哌唑”等治疗，效果欠佳，因基础状况差，消瘦、拒食转我科诊治。消极观念加重，躯体不适症状多，纳差，乱语。意志力下降明显，自我生活能力进一步下降。既往史：2013年有胫腓骨骨折，给予手术内固定治疗后基本不影响行走。否认其他疾病史。预防接种史不祥。个性内向，人际关系一般。否认烟酒嗜好史
4、及其他不良嗜好。否认性病及冶游史。育有1子1女成人体健。否认家族精神病史，无近亲婚配。家人关系和睦。体格检查：意识清，消瘦明显，心肺（一），神经系统无阳性体征。精神检查及辅助检查 1）精神检查：2）影像检查：3）实验室检查辅助检查 1）精神检查：2）影像检查：3）实验室检查患者意识意识清晰，年貌相符，仪表尚整洁，丈夫陪同下进入病区。定向力完整，知道这是金华二院，陪自己来的是丈夫。能说出自己的名字，年龄。说来这里是“看病的”，“全身不舒服，手臂上有疼痛感，东西碰下就很疼的”。“这手臂不是我自己的，我老公经常叫人拿电触自己。用仪器控制我”。“不能讲，不能被发现”。情感情感反应平淡，进入病房不关注周
5、围环境。坐于床上，用手摸着下肢。问何故，未作答，无情感流露。能记住刚介绍的工作人员姓氏。智能智能相对完好。未发现怪异动作和姿势。无明显冲动伤人行为。生活懒散，需家人协助照料，意志力意志力下降。自知力自知力无，同意住院，不清楚自己得什么病。辅助检查 1）精神检查：2）影像检查：3）实验室检查辅助检查 1）精神检查：2）影像检查：3）实验室检查 患者三大常规、生化、肿瘤全套、血浆D二聚体均无殊。梅毒、HIV等检查阴性。铜蓝蛋白测定正常范围。性激素六项、自身免疫22项均正常范围。诊断及鉴别诊断1、器质性精神障碍2、精神活性物质伴发的精神障碍3、功能性诊断及鉴别诊断1、器质性精神障碍2、精神活性物质伴
6、发的精神障碍3、功能性抑郁障碍：临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。鉴别要点：1、首发症状：抑郁障碍以情绪低落、思维迟缓、意志活动减少等“三低”症状群。2、病程特点：抑郁障碍每次发作持续至少2周以上、长者甚或数年。3、自知力：自我评价降低；自罪观念和无价值感；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀的观念或行为；诊断及鉴别诊断结合病史、精神检查及相关辅助检查，结合ICD-10诊断考虑：精神分裂症治疗方案思考1980年先给予氯丙嗪450mg/d，复
7、发后加用舒必利600mg/d。1989年病情加重后改氯氮平100mg/d、舒必利300mg/d。2006年吞服氯硝西泮80片（0.5mg），出现拒食之后行MECT。2013年4月再次出现吞服氯氮平40-50片（25mg），给予喹硫平片、舍曲林片、舒必利片。2015年11月再次加重，给予阿立哌唑，乱语仍明显，拒食，消瘦。治疗方案调整1、加强基础营养支持治疗。肠内及肠外营养。督促进食，管饲，静脉输液治疗等。2、抗精神病药物选择患者老年女性，病史30多年，消瘦明显，基础状况不佳，既往曾给与氯丙嗪、舒必利、氯氮平、奎硫平、阿立哌唑等多种抗精神病药物使用，病情反复，目前以阴线症状为主，并有阳性症状的残留
8、。选择药物：利培酮、齐拉西酮、奥氮平、氨磺必利。单一用药还是联合用药：考虑患者高龄，基础状况不佳，故首选单一用药。治疗方案：奥氮平单一药治疗。奥氮平2.5mg起始，逐渐加量到10mg。同时加强营养支持治疗。患者病情逐渐好转，精神症状得到有效控制，但是仍有部分症状残留。进食明显增加，化验血糖无明显增高。1、根据2015中国精神分裂症防治指南（第二版）推荐：治疗以阴线症状为主的精神分裂症患者，奥氮平/氨磺必利证据充足，推荐级别更高，（A级证据，1级推荐）。2、以阴线症状为主的患者，目标治疗剂量相对较低。15A评 估B治 疗D维 持C换 药精精神神分分裂裂讨 论 贯穿整个病程贯穿整个病程 急性急性阶
9、阶段、慢性段、慢性阶阶段段 社社会会康康复复 急性急性阶阶段段 药药物物MECT心理心理治治疗疗临 床 治 疗频繁换药家庭因素走弯路最小后续问题最小不良反应最小费用开支最小不良反应维持治疗躯体疾病个体差异1234疗 效 评 价疗效最大（四小一大）不良反不良反应应使患者使患者不能耐受不能耐受EPS；抗胆抗胆碱碱能能样样反反应应；高泌乳素血症高泌乳素血症粒粒细细胞缺乏症或胞缺乏症或 者其他血象改者其他血象改变变；肝功能肝功能损损害；害；高高热综热综合症等。合症等。治治疗疗疗疗效不效不满满意意阳阳性症性症状状未控制；未控制；阴阴性症性症状状或其他或其他 症症状状持持续续存在存在换换 药药 指指 征征患者依患者依从从性好性好以及遵以及遵医嘱医嘱用用药药，但但依依旧复发旧复发 缓减原药缓加新药 停原药换药法骤停原药加新药 维持治疗不换药 维持治疗康复治疗合并治疗急性治疗THANK YOUFOR LISTENING
