1、胺碘酮的临床应用及注意事项胺碘酮的临床应用及注意事项北京同仁医院心脏中心北京同仁医院心脏中心王吉云王吉云胺碘酮是经典的胺碘酮是经典的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物具有多通道阻断作用，广谱（室上性及室具有多通道阻断作用，广谱（室上性及室性心律失常）性心律失常）胺碘酮在抗心律失常中的地位不能被任何胺碘酮在抗心律失常中的地位不能被任何其他抗心律失常药物取代（其他抗心律失常药物取代（“金牌抗心律金牌抗心律失常药物失常药物”）胺碘酮在治疗房颤、室性恶性心律失常及胺碘酮在治疗房颤、室性恶性心律失常及心肺复苏中的地位尤其突出心肺复苏中的地位尤其突出2010 年ESC 房颤治疗指南于2010年8月28
2、日ESC大会公布n2010 ESC指南的重要更新n胺碘酮在新指南中的地位n胺碘酮用于节律控制n胺碘酮用于室率控制n胺碘酮用于特殊人群1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效2010 ESC指南重要更新抗心律失常药物维持窦律的原则的原则窦性节律的维持窦性节律的维持n 对复发AF药物选择首先考虑安全性，即使不是十分有效，而不首先选择特别有效但安全性差的药物n随着一系列临床研究的公布，推荐使用决奈
3、达隆决奈达隆（dronedarone），但在NYHA分级III 和IV级的AF患者和最近有不稳定的II级心衰患者中，不推荐使用n对阵发性AF，应用抗心律失常药物治疗失败，且仍有症状，推荐导管消融治疗（IIa,B）n成功的AF消融治疗是否能降低死亡率目前仍然缺少证据 2010ESC房颤指南胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高n静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A）n2006 ACC/AHA/ESC指南中，胺碘酮用于药物复律的推荐级别为指南中，胺碘酮用于药物复律的推荐级别为IIan电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B）新发房颤（48h）的处理流程n
4、血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用l胺碘酮：胺碘酮：5mg/kg，IV1h；后；后50mg/hl注意：静脉炎，低血压，心室率慢，复律较慢注意：静脉炎，低血压，心室率慢，复律较慢l心律平：心律平：2mg/kg，IV10min或或450-600mg，p.o.l注意：显著结构性心脏病不适用，注意：显著结构性心脏病不适用，QRS时限延长，轻度降低室率时限延长，轻度降低室率但当转复为但当转复为AFL伴伴1：1房室传导时房室传导时心室率，气道阻力高慎用心室率，气道阻力高
5、慎用心脏复律的药物应用复律药物小结n无器质性心脏病患者复律-氟卡胺、普罗帕酮、伊布利特n有器质性心脏病患者转律胺碘酮胺碘酮n伊布利特有效，但严重的促心律失常作用不能忽视胺碘酮仍是节律控制的重要选择n根据原发心脏疾病，以下药物根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：均可用于节律控制：胺碘酮、胺碘酮、决奈达隆决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（索他洛尔（I A）n胺碘酮维持窦律的疗效优于其胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（他药物（I A），但由于其器官），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（败或禁忌时选用（I C）nNYHA II
6、I-IV级，或近期不稳定级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的（一月内有失代偿发作）的NYHA II级心衰患者，应选择级心衰患者，应选择胺碘酮（胺碘酮（I B）。）。胺碘酮能更有效的维持窦律，预防房颤复发Roy D,et al.N Engl J Med.2000 Mar 30;342(13):913-20.Singh BN,et al.N Eng J Med 2005;352:186172.CTAF study00100200300400500600Days of Follow-up房颤未复发的患者(%)20406080100p0.001胺碘酮胺碘酮(n=201)索他洛尔或普罗帕酮索他洛尔或
7、普罗帕酮(n=202)胺碘酮 vs.索他洛尔 p0.001胺碘酮 vs.安慰剂 p0.001索他洛尔 vs.安慰剂 p500ms时减量或停用时减量或停用n2010 ESC指南的重要更新n胺碘酮在新指南中的地位n胺碘酮用于节律控制n胺碘酮用于室率控制n胺碘酮用于特殊人群胺碘酮在室率控制中的推荐胺碘酮在室率控制中的推荐急性室率控制紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（I B）预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（I C）急性心室率的控制急性心室率的控制急性期室率控制目标80-100bpm胺碘酮在室率控制中的推荐胺碘酮在室率控制中的推荐长期室率
8、控制预激导致的房颤（或有房颤病史者），推荐的室率控制药物为普罗帕酮或胺碘酮（I C）当其他方法无效或禁忌时，口服给予胺碘酮可能控制心室率（IIb C）室率控制的目标N Engl J Med 2010;362:1363-73n对于持久性房颤，宽松（HR110bpm）与严格（HR80bpm）心室率控制策略效果相似，且更容易实现治疗目标控制室率控制室率n室率控制的标准：室率控制的标准：一般认为休息时在一般认为休息时在6080次次/分，中度分，中度活动后活动后90115次次/分为满意控制。分为满意控制。进展：进展：急性：急性：80-100次次/分；休息：分；休息：110次次/分（分（IIa）；）；症状
9、及心动过速性心肌病：症状及心动过速性心肌病：80次次/分分vs110次次/分分（IIa）（）（Holter）n药物控制室率的途径药物控制室率的途径 增加房室结有效不应期增加房室结有效不应期 提高迷走张力提高迷走张力n2010 ESC指南的重要更新n胺碘酮在新指南中的地位n胺碘酮用于节律控制n胺碘酮用于室率控制n胺碘酮用于特殊人群胺碘酮在心衰患者中的应用n严重严重(NYHA III-IV级级)或或近期近期(4周内周内)不稳定心衰不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（于胺碘酮（I C）n胺碘酮是房颤药物复律胺碘酮是房颤药物复律或使电复律
10、易化的合理或使电复律易化的合理选择（选择（IIa B）n血流动力学不稳定的急性血流动力学不稳定的急性心衰或低心衰或低LVEF的患者，的患者，推荐胺碘酮作为推荐胺碘酮作为AF室率控室率控制的初始治疗（制的初始治疗（I B）胺碘酮在特殊患者中的应用n静脉给予胺碘酮推荐静脉给予胺碘酮推荐用于减慢用于减慢ACS患者患者房颤的快速心室反应房颤的快速心室反应（IC）在具有术后房颤高危在具有术后房颤高危风险的患者中，心脏风险的患者中，心脏术前应给予胺碘酮作术前应给予胺碘酮作为预防治疗（为预防治疗（IIa A）胺碘酮应考虑用于肥胺碘酮应考虑用于肥厚型心脏病患者的节厚型心脏病患者的节律控制与窦律的维持律控制与窦
11、律的维持（IIa C）胺碘酮与快速室性心律失常胺碘酮与快速室性心律失常急性治疗急性治疗n血流动力学稳定的单形性室速血流动力学稳定的单形性室速n不伴不伴QTQT间期延长的多形性室速间期延长的多形性室速n未能明确诊断的宽未能明确诊断的宽QRSQRS心动过速中应作为首选心动过速中应作为首选n合并严重心功能受损或缺血，促心律失常作用低合并严重心功能受损或缺血，促心律失常作用低n胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律心脏骤停心脏骤停 n院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效院
12、外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率果，改善入院存活率n好于利多卡因好于利多卡因n在无脉搏在无脉搏室速或室颤室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律然后再次电复律 “电风暴电风暴”n小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的效的反复发作的持续性室性心律失常反复发作的持续性室性心律失常有效有效n心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神
13、经阻滞剂继心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率短期死亡率n胺碘酮合用胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法法 作为作为ICD的辅助治疗的辅助治疗n植入植入ICDICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致失常发作会导致ICDICD放电，需要应用药物控制，也可放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融考虑导管射频消融n胺碘酮和索他洛尔较常用胺碘酮和索他洛尔较常用n胺碘酮加胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或
14、受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂受体阻滞剂单独应用减少单独应用减少ICDICD放电更有效放电更有效在急性冠状动脉综合征在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用和心衰中的应用 n“急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征”，胺碘酮是基本选择，胺碘酮是基本选择n心衰时如有心律失常发作，胺碘酮是首选药物心衰时如有心律失常发作，胺碘酮是首选药物n强调加强观察，避免副作用强调加强观察，避免副作用 心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和扭转性室速的发生扭转性室速的发生 使用方法与剂量的建议使用方法与剂量的建议 n负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静脉负荷：静脉负荷：1
15、50 mg，用，用5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，10 分钟注入分钟注入。1015分钟后可重复分钟后可重复150 mg 静脉维持：静脉维持：1 mg/min，维持，维持6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 维持维持18小时小时 第一个第一个24小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mgn复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量n静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节的发作情况和患者的其他情况进行调节n静脉胺碘
16、酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 34 4天天n应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药n胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的滴注是不能在短时间内发挥作用的 n国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，该药的个体反应差异大该药的个体反应差异大n年龄、性别、体重、疾病、心律失常类型及个体年龄、性别、体重、疾病、心律失常类型及个体均有差异，
17、反映在使用剂量上也有差别均有差异，反映在使用剂量上也有差别n过去曾经使用较大的口服剂量，现在多偏向小剂过去曾经使用较大的口服剂量，现在多偏向小剂量，以量，以100100300 mg/d300 mg/d维持，但在具体病人治疗中维持，但在具体病人治疗中仍可调整仍可调整室颤或无脉室速的抢救室颤或无脉室速的抢救n2 23 3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮胺碘酮300 mg300 mg（或（或5mg/kg5mg/kg）快速推注，然后再次）快速推注，然后再次除颤除颤n如仍无效可于如仍无效可于101015 15 分钟后重复追加胺碘酮分钟后重复追加胺碘酮15
18、0 150 mgmg（或（或2.5mg/kg2.5mg/kg）n注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤 临床研究中剂量、方法临床研究中剂量、方法胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议恶性室性心律失常的预防恶性室性心律失常的预防n起始负荷量起始负荷量8008001600 mg/d1600 mg/d分次服用分次服用2 23 3周，周，宜在住院期内开始应用，也可参考房颤的治疗用宜在住院期内开始应用，也可参考房颤的治疗用量。量。n维持用量一般不宜超过维持用量一般不宜超过400mg/d400mg/d，女性或低体重者，女性或低体重者可减至可减至200200300
19、 mg/d300 mg/d维持。维持。n有恶性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不应有恶性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不应过分强调小剂量过分强调小剂量胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法房颤的治疗与预防复发房颤的治疗与预防复发n胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.2-1.8g/d1.8g/d分次口服直到总量分次口服直到总量10g10gn院外患者院外患者600600800mg/d800mg/d分次口服直到总量分次口服直到总量10g10gn静脉用量，静脉用量，5 57mg/kg7mg/kg静注静注30-60min30
20、-60min，然后以，然后以1.21.21.8g/d1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到到10g10g 多形性室速多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长者为扭转性室速延长者为扭转性室速 不伴有不伴有QT延长者为多形性室速延长者为多形性室速 QT延长的原因延长的原因n先天性先天性QT延长综合征延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致n获得性获得性Q
21、T延长：延长：有诱发因素有诱发因素 部分也与基因表达有关：部分也与基因表达有关：hERG基基因表达的抑制因表达的抑制 获得性长获得性长QT综合征的原因综合征的原因n心源性心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温n代谢性代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食n神经源性神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病 可延长可延长QT的药物的药物抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓
22、斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素红霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛尔洛尔l 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统
23、用药西沙比利西沙比利可延长可延长QT的药物的药物利尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZ激素激素善得定善得定 Vasopressine免疫抑制剂免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏头痛：周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂羟色胺受体激动剂Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒马曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒剂麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：精神治疗药物：抗抑郁剂抗抑郁剂抗精神分裂症药抗精神分裂症药抗焦虑剂抗焦虑剂抗躁狂药抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶
24、醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利酮利哌利酮 甲硫达嗪甲硫达嗪多虑平多虑平锂剂锂剂呼吸：拟交感神经药呼吸：拟交感神经药沙美特罗沙美特罗镇静镇静/催眠药催眠药水合氯醛水合氯醛胺碘酮临床应用中的问题胺碘酮临床应用中的问题肝脏：肝脏：他汀类抗生素洋地黄非二氢吡啶钙拮抗剂CHF 速度延长延长QT间期药物间期药物甲状腺功能甲状腺功能肺功能肺功能血钾、血压、基础心率血钾、血压、基础心率胺碘酮不良反应：肝脏胺碘酮不良反应：肝脏n有肝损伤病例报道；这些病例通过血清转氨酶水平升高诊断。非常罕见：（0.01%）n静脉胺碘酮导致的严重肝损害多为个案报道n资料显示胺碘酮致肝损害的潜伏期多在24h内，可
25、见肝损害的发生时间早，可考虑选择ALT，AST为主要监测指标，并注意胆红素情况n 建议在治疗开始定期监测肝功能。因此，当转氨酶升高超过正常值的3倍时，应减少胺碘酮的剂量或停止给药小结小结u胺碘酮广谱，在抗心律失常中的地位不能被取代u胺碘酮可用于房颤转复窦性心律、维持窦性心律、控制心室率u电复律前应用胺碘酮，增加复律的成功率，减少房颤复发率u某些房颤人群可首选决奈达龙，不良反应少u但是决奈达龙不 用于不稳定的心力衰竭或III级及以上的心功能不全，且对房颤的总疗效并不胜于胺碘酮，胺碘酮仍然是最后一道牢固线u胺碘酮是治疗恶性室性心律失常的有效的抗心律失常药物u胺碘酮可减少ICD放电u胺碘酮有一定的心外不良反应应该注意定期检查u胺碘酮在使用的时候还应注意药物合用的问题
