1、1 1例急性心肌梗死患者的病例讨论例急性心肌梗死患者的病例讨论病史介绍病史介绍 基本信息：患者，男，基本信息：患者，男，5353岁，身高岁，身高175cm175cm，体重，体重78kg78kg，BMI 25.5kg/mBMI 25.5kg/m2 2，因，因“活动后突发胸痛活动后突发胸痛4 4小小时时”于于20142014年年0404月月2929日入院。日入院。病史介绍病史介绍 现病史：患者现病史：患者2014.04.292014.04.29约约13:0013:00左右打乒乓球后突发胸左右打乒乓球后突发胸痛，位于心前区，伴有大汗，胸痛经休息后持续不缓解痛，位于心前区，伴有大汗，胸痛经休息后持续不
2、缓解，且进行性加重，至当地医院就诊，查心电图提示急性，且进行性加重，至当地医院就诊，查心电图提示急性下壁心肌梗死，予阿司匹林、氯吡格雷负荷量口服，同下壁心肌梗死，予阿司匹林、氯吡格雷负荷量口服，同时予硝酸甘油静脉滴注治疗，时予硝酸甘油静脉滴注治疗，13:4513:45起予尿激酶起予尿激酶150150万万U U静静滴溶栓治疗。患者经治疗后滴溶栓治疗。患者经治疗后14:0014:00胸痛稍缓解，胸痛稍缓解，14:0214:02患患者突发意识散失，口吐白沫，四肢抽搐，紫绀明显，立者突发意识散失，口吐白沫，四肢抽搐，紫绀明显，立即予胸外按压，心电图提示室颤，予即予胸外按压，心电图提示室颤，予360J3
3、60J除颤一次，同除颤一次，同时予肾上腺素静推治疗，患者时予肾上腺素静推治疗，患者14:1514:15分神志转清，恢复自分神志转清，恢复自主呼吸及心跳。为进一步诊治，急送我院急诊，查心肌主呼吸及心跳。为进一步诊治，急送我院急诊，查心肌标志物升高，考虑为急性下壁心肌梗死，现为进一步诊标志物升高，考虑为急性下壁心肌梗死，现为进一步诊治，收住入院。治，收住入院。病史介绍病史介绍 既往病史：既往病史：有有“高血压病高血压病”史半月，口服史半月，口服“左旋氨氯地左旋氨氯地平（施慧达）平（施慧达）”及及“缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）”控制血压，未监控制血压，未监测血压。今年体检发现血糖轻度升高，未服用降糖
4、药物。测血压。今年体检发现血糖轻度升高，未服用降糖药物。有有“高脂血症高脂血症”病史病史5 5年，未服药。有年，未服药。有“痛风痛风”病史病史5 5年，年，平素在痛风发作时口服止痛药物。无平素在痛风发作时口服止痛药物。无“肝炎、结核肝炎、结核”等等传染病史。传染病史。病史介绍病史介绍 既往用药史：既往用药史：左旋氨氯地平（施慧达）左旋氨氯地平（施慧达）2.5mg po qd2.5mg po qd 缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）80mg po qd80mg po qd 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）300mg po st300mg po st 硫酸氯吡格雷片（波立维）硫酸
5、氯吡格雷片（波立维）300mg po st300mg po st 5%GS250ml+5%GS250ml+硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液5mg ivgtt st5mg ivgtt st NS100ml+NS100ml+尿激酶尿激酶150150万万U ivgtt 30minU ivgtt 30min内内 盐酸肾上腺素注射液盐酸肾上腺素注射液1mg iv st1mg iv st病史介绍病史介绍 个人史：个人史：吸烟吸烟3030年，约年，约2020支支/天；饮酒天；饮酒3030年，约年，约3535两白酒两白酒/天。天。家族史：家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。否认家族遗传病史及类似疾病史。过敏史：
6、过敏史：否认药物、食物过敏史。否认药物、食物过敏史。入院查体：入院查体：T36.2T36.2，P82P82次次/分，分，R18R18次次/分，分，BP121/70mmHgBP121/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR82HR82次次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。病史介绍病史介绍 辅助检查：辅助检查：心电图（外院心电图（外院2014.04.292014.04.29，13:1713:17）：窦性心律，）：窦性心律，IIII、IIIIII、AVFAVF导联导联STST抬高约抬高约0.3mv0.3mv，V2-V
7、6V2-V6导联导联STST段压低段压低0.1-0.1-0.2mv0.2mv，I I、AVLAVL导联导联T T波倒置。波倒置。心电图（外院心电图（外院2014.04.292014.04.29，13:3013:30）：窦性心律，）：窦性心律，IIII、IIIIII、AVFAVF导联导联STST抬高约抬高约0.4-0.6mv0.4-0.6mv，V2V2导联导联STST段压低段压低0.3mv0.3mv，V3-V5V3-V5导联导联STST段抬高段抬高0.3mv0.3mv，V3-V5V3-V5导联呈导联呈rSrS型，型，I I、AVLAVL导联导联STST段压低段压低0.5mv0.5mv，T T波倒
8、置。室早。波倒置。室早。心电图（外院心电图（外院2014.04.292014.04.29，14:1514:15）：窦性心律，）：窦性心律，IIII、IIIIII、AVFAVF导联导联STST压低约压低约0.05-0.1mv0.05-0.1mv，V2-V6V2-V6导联导联STST段压低段压低0.1-0.3mv0.1-0.3mv，I I、AVLAVL导联导联STST段压低段压低0.15mv0.15mv，T T波倒置。波倒置。心电图（本院急诊心电图（本院急诊2014.04.292014.04.29）：窦性心律，）：窦性心律，I I、AVLAVL导联导联STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv，V3
9、R-V5RV3R-V5R导联呈导联呈rSrS型，型，T T波低平波低平。病史介绍病史介绍 血常规（本院急诊）：血常规（本院急诊）：WBC 14.48WBC 14.48*10E9/L10E9/L，NE NE 13.0313.03*10E9/L10E9/L，NE%90.0%NE%90.0%，HGB 153g/LHGB 153g/L，RBC RBC 4.504.50*10E12/L10E12/L，PLT 141PLT 141*10E9/L 10E9/L 电解质（本院急诊电解质（本院急诊2014.04.292014.04.29）：）：K+3.5mmol/LK+3.5mmol/L，Na+144.0mmo
10、l/L Na+144.0mmol/L 心肌酶谱（本院急诊心肌酶谱（本院急诊2014.04.292014.04.29）：）：AST 110.0U/LAST 110.0U/L，CKMB CKMB 18.49U/L18.49U/L，LDH 255.2U/LLDH 255.2U/L，CK 89.2UY/LCK 89.2UY/L 肌钙蛋白（本院急诊肌钙蛋白（本院急诊2014.04.292014.04.29）：）：Tro 0.42ng/mlTro 0.42ng/ml 血糖（本院急诊血糖（本院急诊2014.04.292014.04.29）：）：10.72mmol/L10.72mmol/L入院诊断入院诊断 急
11、性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 Killip I Killip I级级 室颤室颤 电除颤后电除颤后 高血压病高血压病 高脂血症高脂血症 痛风痛风主要治疗经过主要治疗经过 2014.04.29 2014.04.29（D1D1）急诊冠脉造影术，示急诊冠脉造影术，示LADLAD近中段狭窄近中段狭窄70%70%，RCARCA中段狭窄中段狭窄80%80%，可见血栓影，其它血管，可见血栓影，其它血管未见异常，未予处理。未见异常，未予处理。主要治疗经过主要治疗经过 治疗药物：治疗药物：盐酸替罗非班氯化钠（欣维宁盐酸替罗非班氯化钠（欣维宁5mg5mg：100ml100ml）100ml ivgtt st100m
12、l ivgtt st 诺肝素钠注射注（克赛）诺肝素钠注射注（克赛）4000AxaIU ih bid4000AxaIU ih bid 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）100mg po qn100mg po qn 硫酸氯吡格雷片（波立维）硫酸氯吡格雷片（波立维）75mg po qd75mg po qd 培哚普利片（雅施达）培哚普利片（雅施达）2mg po qd2mg po qd 琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）23.75mg po qd23.75mg po qd 阿托伐他汀钙片（立普妥）阿托伐他汀钙片（立普妥）40mg po qn40mg p
13、o qn 0.9NS500ml+10%0.9NS500ml+10%氯化钾氯化钾15ml+25%15ml+25%硫酸镁硫酸镁10ml ivgtt st10ml ivgtt st 雷贝拉唑肠溶片（瑞波特）雷贝拉唑肠溶片（瑞波特）10mg po qd10mg po qd主要治疗经过主要治疗经过 2014.04.302014.04.30（D2D2）无明显胸痛无明显胸痛，查体：查体：T36.2T36.2，P64P64次次/分，分，R18R18次次/分，分，BP120/67mmHgBP120/67mmHg。两肺呼吸音粗，无干湿性啰音。两肺呼吸音粗，无干湿性啰音。HR64HR64次次/分，律齐，未及病理性杂
14、音。双下肢无浮肿。分，律齐，未及病理性杂音。双下肢无浮肿。肝功能：肝功能：ALT 77U/LALT 77U/L，AST 90U/LAST 90U/L 肾功能：肾功能：UREA 4.4mmol/LUREA 4.4mmol/L，Cr-s 86Cr-s 86mol/Lmol/L，UA427UA427mol/Lmol/L 电解质：电解质：K+4.2mmol/LK+4.2mmol/L 血凝常规：血凝常规：PT 10.8sPT 10.8s，INR 0.94INR 0.94 血脂分析：血脂分析：TC 6.26mmol/LTC 6.26mmol/L，TG 3.5mmol/LTG 3.5mmol/L，HDL-C
15、 HDL-C 1.04mmol/L1.04mmol/L，LDL-C 3.85mmol/LLDL-C 3.85mmol/L 心超：左室壁节段性运动异常，左室下壁基底段、中段心超：左室壁节段性运动异常，左室下壁基底段、中段室壁活动幅度减弱，室壁活动幅度减弱，EFEF：0.610.61。主要治疗经过主要治疗经过 2014.05.042014.05.04（D6D6）无胸闷胸痛无胸闷胸痛，左足趾关节疼痛左足趾关节疼痛。心肌酶谱：心肌酶谱：AST 69.3U/LAST 69.3U/L，CKMB 7.83U/LCKMB 7.83U/L，LDH 184.9U/LLDH 184.9U/L，CK 44.1UY/L
16、CK 44.1UY/L 肌钙蛋白肌钙蛋白：0.16ng/ml0.16ng/ml 治疗药物：治疗药物：塞来昔布胶囊（西乐葆）塞来昔布胶囊（西乐葆）200mg po st200mg po st，碳酸碳酸氢钠片氢钠片1g po tid1g po tid，地塞米松注射液地塞米松注射液5mg iv st5mg iv st主要治疗经过主要治疗经过 2014.05.062014.05.06（D8D8）无胸闷胸痛无胸闷胸痛。CAGCAG：LADLAD近中段狭窄近中段狭窄50%50%，RCARCA中段狭窄中段狭窄30%30%，并可见血栓，并可见血栓影，余冠脉未见明显异常。影，余冠脉未见明显异常。肝功能：肝功能：
17、ALT 148U/LALT 148U/L，AST 90U/LAST 90U/L 治疗药物：术前停用一次依诺肝素，术后继续使用，治疗药物：术前停用一次依诺肝素，术后继续使用，多多烯磷脂酰胆碱胶囊烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复易善复)456mg po tid)456mg po tid，阿托伐他汀阿托伐他汀钙片（立普妥）钙片（立普妥）减量为减量为20mg po qn20mg po qn，改氯吡格雷为，改氯吡格雷为替格替格瑞洛片（倍林达）瑞洛片（倍林达）90mg po bid90mg po bid主要治疗经过主要治疗经过 2014.05.092014.05.09（D11D11）出院：出院：阿司匹林肠溶片阿司
18、匹林肠溶片(拜阿司匹林拜阿司匹林)100mg po qn)100mg po qn 替格瑞洛片（倍林达）替格瑞洛片（倍林达）90mg po bid 90mg po bid 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片(倍他乐克倍他乐克)23.75mg po qd)23.75mg po qd 培哚普利片培哚普利片(雅施达雅施达)2mg po qd)2mg po qd 阿托伐他汀片阿托伐他汀片(立普妥立普妥)20mg po qn)20mg po qn 雷贝拉唑肠溶片剂（瑞波特）雷贝拉唑肠溶片剂（瑞波特）10mg po qd 10mg po qd 碳酸氢钠片碳酸氢钠片1g po tid 1g po tid 多烯磷脂酰
19、胆碱胶囊多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复易善复)456mg po tid)456mg po tid 病例讨论病例讨论 Q1.Q1.患者患者溶栓溶栓是否有效？是否有效？Q2.Q2.如何评价患者降脂药的调整？如何评价患者降脂药的调整？Q3.Q3.该患者能否使用塞来昔布，此时患者骨骼或肌该患者能否使用塞来昔布，此时患者骨骼或肌肉疼痛时应如何选择止痛药？肉疼痛时应如何选择止痛药？Q4.Q4.患者氯吡格雷换成替格瑞洛是否合理？患者氯吡格雷换成替格瑞洛是否合理？Q1.Q1.患者患者溶栓溶栓是否有效？是否有效？冠状动脉造影冠状动脉造影 TIMI TIMI 或或 级血流是评估冠状动脉血流级血流是评估冠状动脉血流灌注
20、的灌注的“金标准金标准”。间接判定溶栓成功指标：间接判定溶栓成功指标：溶栓治疗开始后溶栓治疗开始后606090min90min内内STST段抬高至少降低段抬高至少降低50%50%。患者在溶栓治疗后患者在溶栓治疗后2h2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。型的患者很难判断。心肌损伤标志物的峰值前移，心肌损伤标志物的峰值前移，CK-MBCK-MB提前到发病提前到发病12 12 18h18h内，肌钙蛋白峰值提前到内，肌钙蛋白峰值提前到12h12h内。内。溶栓治疗后溶栓治疗后2 2 3h3h内出现再灌注心律失常，如加速性室内出现再灌注心律失常，如加速性室性自
21、主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心梗患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴低心梗患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴低血压。血压。Q2.Q2.如何评价患者降脂药的使用如何评价患者降脂药的使用？20132013年年ACCF/AHA STACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南段抬高型心肌梗死指南如无绝对禁忌，所有如无绝对禁忌，所有STEMI STEMI 患者应在入院后尽早启动或继患者应在入院后尽早启动或继续强化他汀治疗。入院后尽早行血脂检查，但低密度脂蛋续强化他汀治疗。入院后尽早行血脂检查，但低密度脂蛋白胆固醇（白胆
22、固醇（LDL-CLDL-C）水平不影响强化他汀治疗的使用。）水平不影响强化他汀治疗的使用。目前为止仅有阿托伐他汀目前为止仅有阿托伐他汀80 mg 80 mg 具有明确循证医学证据。具有明确循证医学证据。LDL-CLDL-C （20142014.04.30.04.30）：3.85mmol/L3.85mmol/L日期日期治疗药物治疗药物停止停止2014.04.29阿托伐他汀（立普妥）阿托伐他汀（立普妥）40mg qd2014.05.062014.05.06阿托伐他汀（立普妥）阿托伐他汀（立普妥）20mg qd2014.05.06多烯磷脂酰胆碱胶囊多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg tid肝功能肝功能（2
23、014.04.302014.04.30）：ALT 77U/LALT 77U/L，AST 90U/LAST 90U/L肝功能肝功能（2013.05.062013.05.06）：ALT 148U/LALT 148U/L，AST 90U/LAST 90U/LQ3.Q3.该患者能否使用塞来昔布，此时患者骨骼该患者能否使用塞来昔布，此时患者骨骼或肌肉疼痛时应如何选择止痛药或肌肉疼痛时应如何选择止痛药？l 20132013年年ACCF/AHA STACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死处置指南段抬高型心肌梗死处置指南l 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)可可能能与与增加死亡、再梗
24、死、高血增加死亡、再梗死、高血压、压、肾功能不全、肾功能不全、心力衰竭或心脏破裂的风险心力衰竭或心脏破裂的风险相关。对于相关。对于STEMISTEMI患者，禁忌用非甾体抗炎药。在急性期不应该开始患者，禁忌用非甾体抗炎药。在急性期不应该开始使用，在住院前已使用的患者应该停用。使用，在住院前已使用的患者应该停用。l 2011ACCF/AHA UA2011ACCF/AHA UA和和NSTEMINSTEMI指南指南l 止痛起始治疗应用对乙酰氨基酚、小剂量麻醉剂或乙酰水止痛起始治疗应用对乙酰氨基酚、小剂量麻醉剂或乙酰水杨酸。如果起始治疗药物无效，使用非选择性杨酸。如果起始治疗药物无效，使用非选择性NSA
25、IDNSAID，如，如萘普生是合理的。当患者有不能忍受的持续性疼痛时，并萘普生是合理的。当患者有不能忍受的持续性疼痛时，并且且以上药物均以上药物均无效时，可开始使用选择性无效时，可开始使用选择性COX-2COX-2抑制剂并抑制剂并逐级加量。所有药物均应使用最低有效剂量并尽可能短期逐级加量。所有药物均应使用最低有效剂量并尽可能短期应用。应用。Q4.Q4.患者氯吡格雷换成替格瑞洛是否合理患者氯吡格雷换成替格瑞洛是否合理？2010 2010 年年Circulation Circulation 杂志发表了关于氯吡格雷与替格瑞洛之间相互杂志发表了关于氯吡格雷与替格瑞洛之间相互转换的血小板聚集率抑制程度的
26、转换的血小板聚集率抑制程度的RESPOND RESPOND 研究，其结果证实对于稳定研究，其结果证实对于稳定性冠心病的患者替格瑞洛能够比高剂量氯吡格雷实现更强的血小板抑性冠心病的患者替格瑞洛能够比高剂量氯吡格雷实现更强的血小板抑制，同时降低发生缺血事件的风险。制，同时降低发生缺血事件的风险。氯吡格雷为前体药物，须在肝细胞色素氯吡格雷为前体药物，须在肝细胞色素P450P450作用下代谢为活性代谢产作用下代谢为活性代谢产物方可发挥抑制血小板效应。物方可发挥抑制血小板效应。替格瑞洛为非前体药物，无须经肝脏代谢激活，药物本身及其代谢产替格瑞洛为非前体药物，无须经肝脏代谢激活，药物本身及其代谢产物均有活性，直接作用于物均有活性，直接作用于P2Y12P2Y12受体。因此，它不但可快速强效地抑受体。因此，它不但可快速强效地抑制制ADPADP介导的血小板聚集，而且其有效性不受肝脏介导的血小板聚集，而且其有效性不受肝脏CYP2C19CYP2C19基因多态性基因多态性影响。影响。该患者经三抗血小板及抗凝治疗后，复查该患者经三抗血小板及抗凝治疗后，复查CAGCAG仍显示血栓影，可能存仍显示血栓影，可能存在氯吡格雷抵抗，予换用抑制血小板作用更强并快速起效的替格瑞洛在氯吡格雷抵抗，予换用抑制血小板作用更强并快速起效的替格瑞洛治疗，合理。治疗，合理。谢谢 谢谢
