1、TAVITAVI和和PCIPCI复合技术治疗复合技术治疗合并冠心病的重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的重度主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄与冠心病重度主动脉瓣狭窄与冠心病l 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis,AS)与冠心病与冠心病(Coronary Artery Disease,CAD)有一些共同的危险因素有一些共同的危险因素:危险因素危险因素OR for ASCV Health Study*RR for CAD(男性男性)FraminghamRR for CAD(女性女性)Framingham年龄年龄2.18(2.152.20)1.05(1.041.06)1.04(1.031.
2、06)男性男性2.01(1.702.50)-吸烟吸烟1.35(1.111.70)1.71(1.392.10)1.49(1.131.97)高血压高血压1.23(1.111.40)1.92(1.422.59)2.19(1.463.27)LDL1.12(1.031.23)1.74(1.362.24)1.68(1.172.40)*Wilson PWF,et al.Circ.1998;97:1837-1847.Stewart BF,et al.JACC.1997;29:630 634.重度主动脉瓣狭窄与冠心病重度主动脉瓣狭窄与冠心病l 重度重度AS患者常合并患者常合并CADl 进行进行SAVR的重度的重
3、度AS患者中约患者中约25%60%合并合并CAD：作者作者(发表年份发表年份)平均年龄平均年龄(岁岁)重度重度AS(n)合并合并CAD(n)合并比例合并比例(%)Exadactylos(1984)*58(38-77)882225.0Vandeplas(1988)*59(28-82)1924724.5Silaruks(2001)*72(39-84)32816249.4Ortlepp(2003)*70852327753.0Beach(2013)*7310 4,3722,71362.1Rapp(2001)61 1327210237.5Larsen(2012)7191816535.9*CAD 定义为狭
4、窄定义为狭窄 50%；CAD 定义为狭窄定义为狭窄 70%.重度主动脉瓣狭窄与冠心病重度主动脉瓣狭窄与冠心病l 合并冠心病的比例随年龄增长而明显提高合并冠心病的比例随年龄增长而明显提高作者作者(发表年份发表年份)平均年龄平均年龄(岁岁)重度重度AS(n)合并合并CAD(n)合并比例合并比例(%)Exadactylos(1984)*58(38-77)882225.0Vandeplas(1988)*59(28-82)1924724.5Silaruks(2001)*72(39-84)32816249.4Ortlepp(2003)*70852327753.0Beach(2013)*7310 4,372
5、2,71362.1Rapp(2001)61 1327210237.5Larsen(2012)7191816535.9*CAD 定义为狭窄定义为狭窄 50%；CAD 定义为狭窄定义为狭窄 70%.重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略l SAVR+CABG 是标准治疗方案是标准治疗方案l SAVR+CABG 是标准治疗方案是标准治疗方案l SAVR时未行血运重建的患者近、远期预后均较差时未行血运重建的患者近、远期预后均较差:作者作者(发表年份发表年份)治疗方案治疗方案n30天死亡率天死亡率5年生存率年生存率Mullany(1987)SAVR11010.0%60.
6、0%SAVR+CABG2115.2%73.0%Lund(1990)SAVR2817.9%51.0%SAVR+CABG553.6%68.0%P0.01P0.05P0.01P0.01重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略l SAVR+CABG 是标准治疗方案是标准治疗方案l SAVR时未行血运重建的患者近、远期预后均较差时未行血运重建的患者近、远期预后均较差:l 因此，目前指南因此，目前指南(ACC/AHA 和和 ESC/EACTS)推荐于推荐于SAVR时对狭窄程度超过时对狭窄程度超过50%的
7、冠脉进行旁路移植术的冠脉进行旁路移植术(I类推荐类推荐,C级证据级证据)作者作者(发表年份发表年份)治疗方案治疗方案n30天死亡率天死亡率5年生存率年生存率Mullany(1987)SAVR11010.0%60.0%SAVR+CABG2115.2%73.0%Lund(1990)SAVR2817.9%51.0%SAVR+CABG553.6%68.0%P0.01P0.05P0.01P0.01重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略l TAVI已成为外科手术高危或不能行外科手术、有症状的已成为外科手术高危或不能行外科手术、有症状的重度重度AS患者有效的替代治疗方案患者
8、有效的替代治疗方案Adams,N Engl J Med 2014重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略l 接受接受TAVI治疗的重度治疗的重度 AS 患者中患者中45%75%合并合并 CAD作者作者研究研究nCAD既往既往心梗心梗既往既往PCI既往既往CABGLeonPARTNER B17967.618.630.537.4SmithPARTNER A34874.926.834.042.6Rodes-CabauCanadian Experience33969.051.029.234.2Piazza18-F CoreValve64656.811.928.920.1
9、TamburinoItalian CoreValve66348.321.628.515.7ThomasSOURCE1,03851.9-22.6GilardFRANCE 23,19548.016.0-18.0BeckmanGARY3,87555.0-重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略l 多数合并多数合并 CAD的患者术前已接受的患者术前已接受PCI或或CABG治疗治疗作者作者研究研究nCAD既往既往心梗心梗既往既往PCI既往既往CABGLeonPARTNER B17967.618.630.537.4SmithPARTNER A34874.926.834.04
10、2.6Rodes-CabauCanadian Experience33969.051.029.234.2Piazza18-F CoreValve64656.811.928.920.1TamburinoItalian CoreValve66348.321.628.515.7ThomasSOURCE1,03851.9-22.6GilardFRANCE 23,19548.016.0-18.0BeckmanGARY3,87555.0-重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略l 对于高危患者的血运重建策略，目前尚存争议对于高危患者的血运重建策略，目前尚存争议l 选择治疗策
11、略时的疑问：选择治疗策略时的疑问：完全血运重建是否必要？完全血运重建是否必要？血运重建的方式：血运重建的方式：PCI？CABG？对重度对重度AS患者进行患者进行PCI是否安全？是否安全？PCI的时机：的时机：TAVI前？同期？前？同期？TAVI后？后？完全血运重建是否必要？完全血运重建是否必要？l 完全血运重建并非完全血运重建并非TAVI成功的必要条件成功的必要条件Masson等等(n=136,CAD=104,不完全血运重建不完全血运重建=63):CAD或不完全血运重建或不完全血运重建(以以DMJS评估评估)未显著增加术后未显著增加术后30天及天及1年死亡率年死亡率分组分组30天死亡率天死亡率
12、(%)1年死亡率年死亡率(%)无无CAD(n=32)6.318.8CAD,DMJS 0(n=41)14.628.8CAD,DMJS 2(n=28)7.135.7CAD,DMJS 4(n=13)5.611.1CAD,DMJS 6-12(n=17)17.729.4组间组间P值值0.560.63 DMJS=Duke Myocardial Jeopardy Score完全血运重建是否必要？完全血运重建是否必要？l 完全血运重建并非完全血运重建并非TAVI成功的必要条件成功的必要条件Van Mieghem等等(n=263;不完全血运重建不完全血运重建=99):完全和不全完全和不全血运重建的患者术后血运重
13、建的患者术后30天和天和1年死亡率无明显差别年死亡率无明显差别血运重建血运重建SYNTAX评分评分 中位数（中位数（IQR）30天天死亡率死亡率1年年死亡率死亡率完全完全(n=139,88例无例无CAD)06.5%20.1%不完全不完全(n=124)*9.0(2.415.6)6.5%22.6%组间组间P值值 0.0010.990.85*19例患者分期进行了例患者分期进行了PCI，20例患者与例患者与TAVI同期进行了同期进行了PCI PCI术后术后SYNTAX评分降至评分降至 5.0(0.1-9.9)完全血运重建是否必要？完全血运重建是否必要？l 完全血运重建并非完全血运重建并非TAVI成功的
14、必要条件成功的必要条件l 但这类研究中相当部分患者但这类研究中相当部分患者(尤其是尤其是CAD最严重最严重者者)TAVI术前或与术前或与TAVI同期接受了同期接受了PCI治疗治疗完全血运重建是否必要？完全血运重建是否必要？l 完全血运重建并非完全血运重建并非TAVI成功的必要条件成功的必要条件l 但这类研究中相当部分患者但这类研究中相当部分患者(尤其是尤其是CAD最严重最严重者者)TAVI术前或与术前或与TAVI同期接受了同期接受了PCI治疗治疗l 因此，对冠脉病变严重因此，对冠脉病变严重(开口或近段病变开口或近段病变)的患的患者进行血运重建应该是合理的者进行血运重建应该是合理的Goel SS
15、 et al.JACC.2013;62:1-10.PCIPCI？CABGCABG？l 研究显示，对于左主干或三支病变，尤其合并研究显示，对于左主干或三支病变，尤其合并糖尿病时，糖尿病时，CABG优于优于PCISerruys P W,et al.NEJM.2009;360(10):961-972.Farkouh ME,et al.NEJM.2012;367:237584.PCIPCI？CABGCABG？l 研究显示，对于左主干或三支病变，尤其合并研究显示，对于左主干或三支病变，尤其合并糖尿病时，糖尿病时，CABG优于优于PCIl 对于这类患者，尤其是外科中低危患者，首选对于这类患者，尤其是外科中
16、低危患者，首选SAVR+CABGGoel SS et al.JACC.2013;62:1-10.对重度对重度ASAS患者进行患者进行PCIPCI是否安全？是否安全？l 由于由于 SAVR+CABG 是重度是重度AS合并合并CAD的标准治疗方的标准治疗方案，因而在重度案，因而在重度AS患者中进行患者中进行PCI的安全性尚不清楚的安全性尚不清楚对重度对重度ASAS患者进行患者进行PCIPCI是否安全？是否安全？l 由于由于 SAVR+CABG 是重度是重度AS合并合并CAD的标准治疗方的标准治疗方案，因而在重度案，因而在重度AS患者中进行患者中进行PCI的安全性尚不清楚的安全性尚不清楚l 有和无重
17、度有和无重度AS的的CAD患者患者PCI术后的短期预后：术后的短期预后：30天死亡天死亡n(%)亚组亚组30天死亡天死亡n(%)有重度有重度AS(n=254)11(4.3%)LVEF30%(n=209)7(15.4%)4(1.2%)无重度无重度AS(n=508)24(4.7%)NANAP值值0.20NA 30%者，者，PCI是安全的是安全的30天死亡天死亡n(%)亚组亚组30天死亡天死亡n(%)有重度有重度AS(n=254)11(4.3%)LVEF30%(n=209)7(15.4%)4(1.2%)无重度无重度AS(n=508)24(4.7%)NANAP值值0.20NA0.001PCIPCI的时
18、机的时机l TAVI前？与前？与TAVI同期？同期？TAVI后？后？优势优势TAVI前前与与TAVI同期同期TAVI后后p 易于进入冠脉口易于进入冠脉口先于先于TAVI：后于后于TAVI：p 快速起搏时心肌缺血和血流快速起搏时心肌缺血和血流动力学紊乱的风险较小动力学紊乱的风险较小先于先于TAVI：后于后于TAVI：p 只需一次血管穿刺只需一次血管穿刺p 发生血管并发症的风险较小发生血管并发症的风险较小p 造影剂用量较小造影剂用量较小p 造影剂肾病风险较小造影剂肾病风险较小p 避免了在存在重度避免了在存在重度AS的情况的情况下行下行PCI的潜在风险的潜在风险后于后于TAVI：先于先于TAVI：p
19、 避免了等待避免了等待TAVI或或PCI期间期间的潜在风险的潜在风险PCIPCI的时机的时机l TAVI前或同期行前或同期行PCI的预后的预后作者作者分组分组PCI与与TAVI间隔间隔30天天死亡率死亡率P值值Abdel-Wahab(n=125)PCITAVI(n=55)仅仅 行行 TAVI(n=70)10天天(中位数中位数)NA2.0%6.0%0.27Wenaweser(n=256)PCITAVI (n=23)PCI+TAVI(n=36)仅仅 行行 TAVI(n=197)3426天天先于先于TAVINA8.7%11.1%5.6%0.24Conradi(n=179)PCITAVI(n=21)P
20、CI+TAVI(n=7)1410天天先于先于TAVI7.1%NAPasic(n=419)PCI+TAVI(n=46)后于后于TAVI4.3%NAl 分期或同期行分期或同期行PCI都是安全、可行的都是安全、可行的PCIPCI的时机的时机l TAVI前或同期行前或同期行PCI的预后的预后作者作者分组分组PCI与与TAVI间隔间隔30天天死亡率死亡率P值值Abdel-Wahab(n=125)PCITAVI(n=55)仅仅 行行 TAVI(n=70)10天天(中位数中位数)NA2.0%6.0%0.27Wenaweser(n=256)PCITAVI (n=23)PCI+TAVI(n=36)仅仅 行行 T
21、AVI(n=197)3426天天先于先于TAVINA8.7%11.1%5.6%0.24Conradi(n=179)PCITAVI(n=21)PCI+TAVI(n=7)1410天天先于先于TAVI7.1%NAPasic(n=419)PCI+TAVI(n=46)后于后于TAVI4.3%NAl 对于分期行对于分期行PCI，理想的间隔无定论，由患者病情决定，理想的间隔无定论，由患者病情决定l 文献报道：间隔文献报道：间隔190天；避免过长等待天；避免过长等待PCIPCI的时机的时机l TAVI前或同期行前或同期行PCI的预后的预后作者作者分组分组PCI与与TAVI间隔间隔30天天死亡率死亡率P值值Ab
22、del-Wahab(n=125)PCITAVI(n=55)仅仅 行行 TAVI(n=70)10天天(中位数中位数)NA2.0%6.0%0.27Wenaweser(n=256)PCITAVI (n=23)PCI+TAVI(n=36)仅仅 行行 TAVI(n=197)3426天天先于先于TAVINA8.7%11.1%5.6%0.24Conradi(n=179)PCITAVI(n=21)PCI+TAVI(n=7)1410天天先于先于TAVI7.1%NAPasic(n=419)PCI+TAVI(n=46)后于后于TAVI4.3%NAl 同期行同期行PCI和和TAVI时，通常先进行时，通常先进行PCIl
23、 Pasic等则将重度等则将重度AS视为视为“最近端的冠脉狭窄最近端的冠脉狭窄”，认为，认为先行先行TAVI可有效改善心肌缺血可有效改善心肌缺血PCIPCI的时机的时机l TAVI前或同期行前或同期行PCI的预后的预后作者作者分组分组PCI与与TAVI间隔间隔30天天死亡率死亡率P值值Abdel-Wahab(n=125)PCITAVI(n=55)仅仅 行行 TAVI(n=70)10天天(中位数中位数)NA2.0%6.0%0.27Wenaweser(n=256)PCITAVI (n=23)PCI+TAVI(n=36)仅仅 行行 TAVI(n=197)3426天天先于先于TAVINA8.7%11.
24、1%5.6%0.24Conradi(n=179)PCITAVI(n=21)PCI+TAVI(n=7)1410天天先于先于TAVI7.1%NAPasic(n=419)PCI+TAVI(n=46)后于后于TAVI4.3%NAl Wenaweser等观察到，与等观察到，与PCI+TAVI相比，分期行相比，分期行PCI血管并发症发生率较高（血管并发症发生率较高（13.0%vs.2.8%,P=0.17）PCIPCI的时机的时机l TAVI后行后行PCI 主要用于主要用于TAVI术后出现术后出现PCI需求的患者需求的患者 技术上可行，但难度较大技术上可行，但难度较大 可行性和安全性需进一步研究可行性和安全
25、性需进一步研究作者（发表年份）作者（发表年份）瓣膜瓣膜间隔（月）间隔（月）指征指征Zajarias(2007)1 Edwards瓣膜瓣膜15病变进展病变进展Geist(2009)1 CoreValve3支架内再狭窄支架内再狭窄Michiels(2011)1 CoreValve4支架内再狭窄支架内再狭窄Van Mieghem(2013)1 Edwards瓣膜瓣膜8 CoreValve4(IQR:0-11)病变进展病变进展(n=5)血栓形成血栓形成(n=1)支架血栓支架血栓(n=1)桥血管闭塞桥血管闭塞(n=1)展望展望l 正在进行的随机对照试验正在进行的随机对照试验 ACTIVATION 研究研
26、究p 纳入合并纳入合并CAD的患者的患者p 随机分为随机分为2组：组：TAVI前前PCI vs.仅行仅行TAVIACTIVATION trial:ISRCTN75836930(Controlled-T Identifier)展望展望l 正在进行的随机对照试验正在进行的随机对照试验 ACTIVATION 研究研究p 纳入合并纳入合并CAD的患者的患者p 随机分为随机分为2组：组：TAVI前前PCI vs.仅行仅行TAVI PARTNER II 和和 SURTAVI 研究研究p 在外科中危患者中比较在外科中危患者中比较TAVI与与SAVRp 分别使用分别使用SAPIEN XT瓣膜和瓣膜和CoreValvep 纳入合并纳入合并CAD的患者的患者p TAVI+/-PCI vs.SAVR+/-CABGACTIVATION trial:ISRCTN75836930(Controlled-T Identifier)PARTNER II trial:NCT01314313(ClinicalTrials.gov Identifier)SURTAVI trial:NCT01586910(ClinicalTrials.gov Identifier)
