1、张张XX,XX,男性男性,30,30岁。岁。主诉：主诉：寒战寒战,高热高热.咳嗽咳嗽.气促气促.四肢厥冷四肢厥冷3 3天。天。现病史现病史:3 3天前受凉过劳后突然寒战天前受凉过劳后突然寒战,高热高热,伴咳嗽伴咳嗽,胸痛胸痛,咳暗红咳暗红色血痰色血痰,并逐渐加重并逐渐加重,气促气促,烦躁不安烦躁不安,四肢厥冷四肢厥冷,出汗出汗,急诊入院急诊入院.体检体检:急性病容急性病容,T39.5,T39.5度度,P120,P120次次/分分.节律规整节律规整,呼吸呼吸2828次次/分分.血血压压75/45mmHg.75/45mmHg.神志模糊神志模糊,烦躁不安烦躁不安,对提出的问题不能正确回答对提出的问题
2、不能正确回答,口唇发绀明显口唇发绀明显,四肢发凉四肢发凉.右肺上野叩诊浊音右肺上野叩诊浊音,语颤增强语颤增强,可听到支可听到支气管呼吸音气管呼吸音,心律齐心律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音心脏各瓣膜区未闻及杂音,心率心率120120次次/分分,腹腹软软,无压痛无压痛,肝脾未触及肝脾未触及,双下肢无浮肿双下肢无浮肿,指端发绀指端发绀.辅助检查辅助检查:X X线线:显示右上肺上野可见大片状致密阴影显示右上肺上野可见大片状致密阴影.血常规血常规:WBC15.0 x109/L,l0.08,N0.92.:WBC15.0 x109/L,l0.08,N0.92.病例分析病例分析.临床诊断是什么临床诊断是什么?依
3、据是什么依据是什么?处理原则是什么？处理原则是什么？提出相关的护理诊断？提出相关的护理诊断？针对你提的护理诊断拟出相应的护理措施？针对你提的护理诊断拟出相应的护理措施？.掌握：掌握：休克的概念休克的概念休克的休克的病情评估（临床表现、临床监护）病情评估（临床表现、临床监护）休克的休克的救治原则和护理要点救治原则和护理要点 熟悉：熟悉：休克的分类、病理生理休克的分类、病理生理 了解：了解：休克的病因休克的病因学习目标学习目标.概概 述述一、休克的概念一、休克的概念二、休克的病因二、休克的病因三、休克的分类三、休克的分类四、休克的病理生理四、休克的病理生理五、休克的临床表现五、休克的临床表现.一、
4、休克的概念一、休克的概念 是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是由多种疾病引起的一种综合症。休克（休克（Shock）.二、病二、病 因因血容量不足创伤感染过敏心源性因素内分泌性因素神经源性因素.三、休克的分类三、休克的分类1 1、病因分类病因分类 原则：按基础疾病或病因分类原则：按基础疾病或病因分类 本质：对休克的认识和治疗是以诊断基础病本质：对休克的认识和治疗是以诊断基础病 和纠正病因为目标和纠正病因为目标.低血容量性低血容量性：失血、创伤、烧伤、失液失血、创伤、烧伤、失液 感染性感染性：感染性疾病感染性疾病 心源性：心源性：心梗、心律失常、心脏手术等
5、心梗、心律失常、心脏手术等 过敏性：过敏性：药物、血清制剂、输血药物、血清制剂、输血/血浆、其他血浆、其他 神经源性：神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝 梗阻性：梗阻性：肺栓塞、夹层动脉瘤肺栓塞、夹层动脉瘤 内分泌性：内分泌性：粘液性水肿、嗜铬细胞瘤粘液性水肿、嗜铬细胞瘤.2 2、病理生理学分类病理生理学分类 19751975年年 WeilWeil等人提出等人提出 一种休克早期的分类方法一种休克早期的分类方法 基础：血流动力学机制、血容量分布基础：血流动力学机制、血容量分布.低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克 梗阻性休克
6、梗阻性休克常见病因：出血，液体丢常见病因：出血，液体丢失失血流动力学特点：血流动力学特点：循环容量丢失循环容量丢失低心输出量低心输出量低氧输送低氧输送病因：病因：心肌损害，心肌梗塞，扩张心肌损害，心肌梗塞，扩张性心肌病，心力衰竭，严重性心肌病，心力衰竭，严重的心率失常等的心率失常等机制：机制：泵功能衰竭，心输出量降低泵功能衰竭，心输出量降低，氧输送降低；外周血管阻，氧输送降低；外周血管阻力增加力增加病因：病因：心包填塞，缩窄性心包炎，心包填塞，缩窄性心包炎，肺动脉栓塞，严重肺动脉高肺动脉栓塞，严重肺动脉高压，主动脉狭窄等压，主动脉狭窄等机制：机制：血流的主要通道受阻，心输血流的主要通道受阻，心
7、输出量降低导致氧输送降低出量降低导致氧输送降低 机制：机制：血管收缩舒张调节功能异常导血管收缩舒张调节功能异常导致血流分布异常致血流分布异常病因、表现：病因、表现：、外周血管阻力不变或增高、外周血管阻力不变或增高：神经节阻断，脊髓休克等神经神经节阻断，脊髓休克等神经损害和麻醉药过量。损害和麻醉药过量。、外周血管阻力降低，血液、外周血管阻力降低，血液重分布感染性休克重分布感染性休克.、血流动力学分类、血流动力学分类l低动力型休克（低动力型休克（低排高阻型低排高阻型）血流动力学特征：心输出量降低，总外周阻力增高；血流动力学特征：心输出量降低，总外周阻力增高；最常见，包括低血容量性，创伤性，心源性和
8、大部分最常见，包括低血容量性，创伤性，心源性和大部分感染性休克。感染性休克。l高动力性休克（高动力性休克（高排低阻型高排低阻型）血流动力学特征：心输出量增高，总外周阻力降低；血流动力学特征：心输出量增高，总外周阻力降低；常见于革兰氏阳性球菌感染性休克。常见于革兰氏阳性球菌感染性休克。.不同类型休克的死亡率不同类型休克的死亡率.四、休克的病理生理四、休克的病理生理 不同病因的休克发生机制不同不同病因的休克发生机制不同 存在共同发病环节：存在共同发病环节：急性急性微循环微循环障碍障碍.正常微循环示意图正常微循环示意图.F维持微循环正常流通的三个条件：F 全身血管内有充足血量；F心脏每次搏出足够的血
9、量；F微小的动脉收缩力正常。人体正常微循环回顾人体正常微循环回顾1不论哪一个环节出现问题都会发生不论哪一个环节出现问题都会发生致命休克致命休克.F微循环的调节F神经调节：神经调节：交感神经的调节部位是微动脉、中间微动脉、小动脉 F体液调节：体液调节：F收缩物质：肾上腺素，血管紧张素、肾素F舒张物质：乳酸、二氧化碳、组胺、溶酶 体酶、多糖体、血管运动徐缓素、腺苷基络合酶人体正常微循环回顾人体正常微循环回顾2.F微循环特点F入口：对儿茶酚胺反应敏感，可收缩（快）；对舒张物质耐受差，易舒张。F出口：对儿茶酚胺反应迟钝；对舒张物质耐受强。在同样的环境下却出现了反应时间差。人体正常微循环回顾人体正常微循
10、环回顾3.休克的病理生理 微循环收缩期微循环收缩期/缺血缺血 缺氧期（又称缺氧期（又称“休克早期休克早期”）微循环扩张期微循环扩张期/瘀血缺氧期（又称瘀血缺氧期（又称“休克期休克期”）弥漫性血管内凝血期（又称弥漫性血管内凝血期（又称“休克晚期休克晚期”或或“衰竭期衰竭期”）1.1.微循环的变化微循环的变化.微循环改变特点：微循环改变特点：全身小血管持续痉挛收缩，口径变小，毛细血管全身小血管持续痉挛收缩，口径变小，毛细血管前阻力增加、动静脉吻合支开放。前阻力增加、动静脉吻合支开放。组织灌流：组织灌流：少灌少流、灌少于流，微循环缺血缺少灌少流、灌少于流，微循环缺血缺氧氧机制：机制：微循环血量微循环
11、血量血压下降血压下降交感交感-肾上腺髓质系统强肾上腺髓质系统强烈兴奋烈兴奋大量儿茶酚胺释放大量儿茶酚胺释放微循环入口（微循环入口（CapCap前括约肌）收缩前括约肌）收缩休克早期休克早期.代偿表现：代偿表现：自身输血自身输血;自身输液自身输液;血液重新分布血液重新分布代偿意义：代偿意义：有利于维持动脉血压有利于维持动脉血压有利于心、脑的血液供应有利于心、脑的血液供应 临床表现：临床表现：脸色苍白，四肢湿冷，出冷汗，脉搏加快，脉脸色苍白，四肢湿冷，出冷汗，脉搏加快，脉压减小，尿量减少，烦躁不安，但压减小，尿量减少，烦躁不安，但神志清楚。神志清楚。休克早期休克早期.微循环微循环“只出不进只出不进”
12、，回心血量增加，回心血量增加 但组织细胞低灌注，缺氧但组织细胞低灌注，缺氧 去除病因，积极复苏，休克可纠正去除病因，积极复苏，休克可纠正 微循环收缩微循环收缩.微循环改变特点：微循环改变特点：微血管口径增大，微血管口径增大，CapCap前括约肌扩张，血管通前括约肌扩张，血管通透性增加，血流缓慢、血液粘滞度增加而导致微透性增加，血流缓慢、血液粘滞度增加而导致微循环淤滞循环淤滞组织灌流：组织灌流：灌而少流、灌大于流，环淤血缺氧灌而少流、灌大于流，环淤血缺氧机制：机制：神经体液机制神经体液机制 酸中毒；酸中毒；局部扩血管代谢产物增多；内毒素的局部扩血管代谢产物增多；内毒素的作用作用血液流变学机制血液
13、流变学机制血流缓慢、血液粘滞度增加、白细胞黏附内皮血流缓慢、血液粘滞度增加、白细胞黏附内皮细胞细胞休克期休克期.失代偿后果失代偿后果：回心血量急剧减少；自身输液停止；心脑血液回心血量急剧减少；自身输液停止；心脑血液灌流量减少灌流量减少临床表现：临床表现：血压和脉压差进行性下降，呼吸急促，少尿甚血压和脉压差进行性下降，呼吸急促，少尿甚至无尿，皮肤粘膜湿冷、紫绀或出现花斑，表至无尿，皮肤粘膜湿冷、紫绀或出现花斑，表情淡漠，甚至昏迷情淡漠，甚至昏迷休克期休克期.微循环微循环“只进不出只进不出”，回心血量减少，回心血量减少血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加回心血量降低，心
14、排出量减少，血压下降回心血量降低，心排出量减少，血压下降微循环扩张期微循环扩张期.休克晚期休克晚期微循环改变特点微循环改变特点儿茶酚胺减少，舒张物质增多儿茶酚胺减少，舒张物质增多引起微循环引起微循环麻痹扩张（入出口及动静脉短路均开放）麻痹扩张（入出口及动静脉短路均开放）引起引起滞流滞流DICDIC形成形成 组织灌流特点：组织灌流特点：不灌不流不灌不流机制：机制：血管反应性进行性下降血管反应性进行性下降 DICDIC的形成的形成.弥漫性血管内凝血期弥漫性血管内凝血期.临床表现：临床表现：循环衰竭循环衰竭病人出现进行性顽固性低血压，升压药难以恢病人出现进行性顽固性低血压，升压药难以恢复；脉搏细弱而
15、频速；静脉塌陷，复；脉搏细弱而频速；静脉塌陷，CVPCVP下降下降 并发并发DICDIC 重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭.2.2.体液代谢的变化体液代谢的变化 能量代谢异常能量代谢异常：细胞缺：细胞缺O2O2无无O2O2代谢代谢糖糖酵解酵解ATPATP生成生成 代谢性酸中毒代谢性酸中毒：微循环障碍：微循环障碍清除清除 肝对乳酸代谢力肝对乳酸代谢力乳酸堆积乳酸堆积 酸性代谢产物产生酸性代谢产物产生.细胞膜功能异常细胞膜功能异常Na-KNa-K泵失灵泵失灵细胞内外离子分布出现异常细胞内外离子分布出现异常溶酶体膜破裂溶酶体膜破裂,细胞自溶线粒体膜等功能障碍细胞自溶线粒体膜等功能障碍能量不足能量不足
16、影响细胞某些受体的生成影响细胞某些受体的生成激素功能激素功能.激素分泌改变：激素分泌改变：醛固酮分泌增加：钠潴留醛固酮分泌增加：钠潴留 抗利尿激素增加：水潴留抗利尿激素增加：水潴留 儿茶酚胺释放增加儿茶酚胺释放增加 胰高血糖素释放增加胰高血糖素释放增加 胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少 糖皮质激素释放增加糖皮质激素释放增加 肌肉和肝糖元分解肌肉和肝糖元分解.休克是一种全身性的急性循环功能紊乱,可累及几乎所有的组织器官,持续的缺血缺氧造成广泛的细胞、组织损伤和器官功能障碍。器官功能的损伤又进一步恶化休克的进展，两者相互促进，形成恶性循环。休克休克器官功能障碍器官功能障碍导致加重.、内脏器官的继发性损
17、害、内脏器官的继发性损害1 1、肾、肾:BP BP肾血流量肾血流量肾小球滤过率肾小球滤过率 抗利尿激素抗利尿激素,醛固酮醛固酮水水,Na,Na重吸收重吸收 近髓短路开放近髓短路开放,皮质外层血流皮质外层血流肾小管坏死肾小管坏死 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 （ARF）ARFARF是引起是引起休克病人休克病人死亡的重死亡的重要原因。要原因。功能性肾衰：功能性肾衰：休克早期休克早期，肾小管未发生坏死，肾小管未发生坏死，恢复肾灌注后，肾功能恢复肾灌注后，肾功能可立即恢复。可立即恢复。器质性肾衰器质性肾衰：休克持续休克持续时间长，严重的肾缺血时间长，严重的肾缺血或肾毒素可引起急性肾或肾毒素可引起急性肾
18、小管坏死小管坏死。临床表现：临床表现：少尿或无尿，伴氮质少尿或无尿，伴氮质血症、高钾血症及代血症、高钾血症及代谢性酸中毒。谢性酸中毒。.2 2、肺：、肺：肺泡正常结构肺泡正常结构 正常功能依赖于正常功能依赖于 充足灌注充足灌注 二者比例适当二者比例适当(正常通气正常通气/血流血流=0.8)=0.8)休克时休克时,低灌注和缺低灌注和缺O O2 2损害毛细血管内皮细胞（肺泡上损害毛细血管内皮细胞（肺泡上皮细胞）皮细胞）肺泡表面活性物质生成肺泡表面活性物质生成肺泡表面张力肺泡表面张力肺泡萎陷肺泡萎陷肺不张肺不张通气通气/血流比例失调。血流比例失调。临床表现临床表现：早期，早期，BPBP呼吸中枢呼吸中
19、枢+呼吸深快呼吸深快呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 进行加重可表现为进行性低氧血症和进行性呼吸困难进行加重可表现为进行性低氧血症和进行性呼吸困难，称，称“休克肺休克肺”(ARDS)(ARDS).3 3、心、心:休克早期：心泵功能无明显变化休克早期：心泵功能无明显变化 进行性加重进行性加重:心排出量心排出量 主主A A压压 冠脉灌流量冠脉灌流量心肌缺心肌缺O2O2 舒张压舒张压 低氧血症低氧血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 心肌受损心肌受损 高高K K 心肌抑制因子心肌抑制因子急性心衰急性心衰.4 4、脑、脑 早期，无明显脑功能障碍，早期，无明显脑功能障碍，兴奋，烦躁兴奋，烦躁 BP60mmHgBP60
20、mmHg或脑循环出现或脑循环出现DICDIC时，病人出现神志时，病人出现神志淡漠、意识模糊甚至昏迷淡漠、意识模糊甚至昏迷机制：机制：BPBP脑灌注不足脑灌注不足脑缺血、缺脑缺血、缺O2 O2 酸中毒酸中毒血管通透性血管通透性脑水肿，颅内高压，脑疝脑水肿，颅内高压，脑疝.5 5、消化道、消化道肠粘膜上皮细胞屏障受损肠粘膜上皮细胞屏障受损BpBp 胃肠道缺血及再灌注损伤胃肠道缺血及再灌注损伤胃黏膜受损胃黏膜受损 肠道细菌移位肠道细菌移位 6 6、肝脏、肝脏肝缺血肝缺血缺氧缺氧肝细胞受损肝细胞受损解毒能力解毒能力内毒素血症内毒素血症代谢能力代谢能力加重酸中毒加重酸中毒加重休克加重休克加重休克加重休克
21、.7 7、MODSMODS 休克晚期的严重合并症休克晚期的严重合并症 重症休克的主要死因重症休克的主要死因 治疗相当困难，存活率很低治疗相当困难，存活率很低.休克代偿期休克代偿期-休克早期休克早期 休克抑制期休克抑制期-休克期、休克晚期休克期、休克晚期五、临床表现五、临床表现.1 1、休克代偿期、休克代偿期 血容量丢失：血容量丢失：20%(800ml)20%(800ml)神志：清楚，但紧张、兴奋、烦躁神志：清楚，但紧张、兴奋、烦躁 口渴：明显口渴：明显 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉 脉搏：脉搏：10020%(800ml)20%(800ml)神志：淡漠，神
22、志昏迷神志：淡漠，神志昏迷 口渴：严重口渴：严重 皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑 脉搏：脉搏：120bpm120bpm，细速或摸不清细速或摸不清 血压：血压：SBP90mmHgSBP120120次次/分分休克晚期，弱而慢，甚或不能触及休克晚期，弱而慢，甚或不能触及脉搏不整，表示心肌损害脉搏不整，表示心肌损害若血压很低，脉搏可触及，说明微循环灌注尚若血压很低，脉搏可触及，说明微循环灌注尚可或休克好转可或休克好转.4 4、血压、血压意义：休克意义：休克最重要、最基本最重要、最基本的监测手段（有创和无创）。的监测手段（有创和无创）。但不但不 是反映休克程度最敏感的指
23、标。是反映休克程度最敏感的指标。表现：表现：SP90mmHg,PP20mmHgSP90mmHg,PP30ml/h-30ml/h-休克纠正休克纠正.6 6、呼吸、呼吸表现：表现：早期，呼吸浅快，多有代偿性过度通气早期，呼吸浅快，多有代偿性过度通气代酸，呼吸深快（严重时呼吸深慢）代酸，呼吸深快（严重时呼吸深慢）晚期，进行性呼吸困难，潮氏呼吸晚期，进行性呼吸困难，潮氏呼吸7 7、体温、体温意义：皮肤温度可反映外周循环血液灌注情况。意义：皮肤温度可反映外周循环血液灌注情况。表现：表现：中心温度和外周温度差大于中心温度和外周温度差大于2-32-3度时提示外周循环收缩，度时提示外周循环收缩，皮肤循环血流灌
24、注不足。皮肤循环血流灌注不足。感染性休克：寒战，高温，多汗感染性休克：寒战，高温，多汗.重在观察早期的表现重在观察早期的表现!兴奋、不安、出冷汗、兴奋、不安、出冷汗、PP、脉压、脉压、BP BP、尿、尿 若出现神志淡漠、反映迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、若出现神志淡漠、反映迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至收缩压降至90mmHg90mmHg以下及尿少者以下及尿少者,标志病人进入了休标志病人进入了休克抑制期。克抑制期。.病情评估病情评估-资料收集资料收集（二）辅助检查（二）辅助检查-血流动力学监测血流动力学监测 1 1、中心静脉压（、中心静脉压（CVPCVP）：正常值：正常值：5-10cmH5-1
25、0cmH2 20 0 5cmH 15cmH15cmH2 20 0 心功能不全静脉血管床过度收缩或肺循心功能不全静脉血管床过度收缩或肺循 环阻力过高环阻力过高 20cmH 20cmH2 20 0 充血性心衰充血性心衰 意义：意义：1)1)反映全身血容量与右心功能之间的关系反映全身血容量与右心功能之间的关系;2)2)血压和血压和CVPCVP的综合判断可指导扩容治疗。的综合判断可指导扩容治疗。.超声观测颈内静脉超声观测颈内静脉 .零点零点”定义应该是腋中线第定义应该是腋中线第4肋间，肋间，.以动脉血压和中心静脉压作为以动脉血压和中心静脉压作为扩容扩容的监测的监测动脉血压动脉血压 中心静脉压中心静脉压
26、 原因原因 处理处理 血容量不足血容量不足 积极补液积极补液 正常正常 血容量轻度不足血容量轻度不足 适当补液适当补液 血容量想对较多血容量想对较多 限制输液，限制输液，应用强心剂应用强心剂 正常正常 血管收缩，循环阻力增加血管收缩，循环阻力增加 适当应用扩血管药适当应用扩血管药.（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 2 2、肺毛细血管楔压（、肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）：）：正常值：正常值：0.8-2.0kPa(6-15mmHg)0.8-2.0kPa(6-15mmHg)意义：意义：1)1)反映肺静脉、左心房和左心室的功能状反映肺静脉、左心房和左心室的功能状 态态;过低：血容量不足（
27、较过低：血容量不足（较CVPCVP敏感）敏感）过高：左心房压力增高（急性肺水肿）过高：左心房压力增高（急性肺水肿）2)CVP2)CVP和和PCWPPCWP的综合分析可指导扩容治疗。的综合分析可指导扩容治疗。.以动脉血压和中心静脉压作为扩容的监测以动脉血压和中心静脉压作为扩容的监测 CVP PCWP CVP PCWP 原因原因 处理处理(cmH(cmH2 2O)(mmHg)O)(mmHg)5 5 5 5 血容量不足血容量不足 积极扩容积极扩容12 12 15 15 血容量仍不足血容量仍不足 继续扩容继续扩容 12-18 15-18 12-18 15-18 血容量已接近正常或已正常血容量已接近正常
28、或已正常 适当限制补液适当限制补液 12-18 20-25 12-18 20-25 肺充血肺充血 限制输液，限制输液，应用扩血管药应用扩血管药 12-18 25 12-18 25 肺水肿肺水肿 严格限制输液，应用严格限制输液，应用 强心、利尿及护血管药强心、利尿及护血管药.3 3、心排出量（、心排出量（COCO）和心脏指数）和心脏指数(CI)(CI)：正常值：正常值：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/(minCO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/(minm m2 2)意义意义：1 1）CO=SVCO=SV*HR,CI=CO/BSAHR,CI=CO/BSA 2 2）监测监
29、测COCO和和CICI有助于诊断休克的类型、时期、治疗效果有助于诊断休克的类型、时期、治疗效果和预后。和预后。4 4、休克指数、休克指数(P/SBP):(P/SBP):正常值：正常值：=0.51.0-1.5 1.0-1.5 提示有休克存在提示有休克存在 2.0 2.0 严重休克严重休克.三、实验室检查三、实验室检查1 1、血常规、血常规创伤性、失血性休克：早期创伤性、失血性休克：早期 血红蛋白血红蛋白 红细胞压积红细胞压积 晚期晚期 血红蛋白血红蛋白 红细胞压积红细胞压积合并感染和合并感染和SARSSARS时：时：WBC PCWBC PC2 2、血气分析、血气分析 意义：了解机体氧代谢和酸碱平
30、衡状态。意义：了解机体氧代谢和酸碱平衡状态。结果：低氧血症、代酸，结果：低氧血症、代酸，PaCOPaCO2 2 呼碱（早期）、呼酸（晚期呼碱（早期）、呼酸（晚期3 3、电解质测定：、电解质测定：k k+Mg Mg+Na Na+.4 4、动脉血乳酸、动脉血乳酸正常值：正常值：1-2mmol/L1-2mmol/L意义：意义：休克休克 组织灌注不足组织灌注不足 无氧代谢无氧代谢 高乳酸血症高乳酸血症 监测监测有助于评估休克的变化趋势和复苏效果。有助于评估休克的变化趋势和复苏效果。5 5、凝血功能及酶学检查、凝血功能及酶学检查 .护理评估护理评估-病情判断病情判断1、早期、早期1 1）口渴，面色苍白、
31、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢轻度发绀；）口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢轻度发绀；2 2）神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安；）神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安；3 3）血压正常，脉压差校，脉快、弱；）血压正常，脉压差校，脉快、弱；4 4）呼吸深快；）呼吸深快；5)5)尿少；尿少；6)6)眼底动脉痉挛。眼底动脉痉挛。2 2、中期、中期1 1）全身皮肤淡红、湿润，四肢温暖；）全身皮肤淡红、湿润，四肢温暖；2)2)烦躁不安，神志恍惚；烦躁不安，神志恍惚；3 3）体温正常或升高；）体温正常或升高；4 4）脉细弱，血压）脉细弱，血压60mmmHg;60mmmHg;5)5)偶尔出现呼衰；偶尔出现呼衰；
32、6 6）尿少；）尿少；7 7）眼底动脉扩张；）眼底动脉扩张；8 8）甲皱微循环不良。）甲皱微循环不良。.3 3、晚期、晚期1 1）全身皮肤、黏膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，冷）全身皮肤、黏膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；汗淋漓；2 2）神志不清（昏迷）；）神志不清（昏迷）；3 3）体温不升；）体温不升；4 4）脉细弱、血压低或测不到，心音呈单音；）脉细弱、血压低或测不到，心音呈单音；5 5）呼吸衰竭；）呼吸衰竭；6 6）无尿；）无尿；7 7）全身有出血倾向；）全身有出血倾向；8 8）眼底视网膜出血或水肿。）眼底视网膜出血或水肿。.处理原则处理原则 快速补充血容量，尽快恢复有效血容量，纠正微
33、循环障碍快速补充血容量，尽快恢复有效血容量，纠正微循环障碍 积极治疗原发病积极治疗原发病 维持基本血压维持基本血压 恢复和维持正常代谢和脏器功能恢复和维持正常代谢和脏器功能 防治并发症和防治并发症和MODSMODS.（一）一般紧急治疗（一）一般紧急治疗:1 1、镇静，就地抢救；、镇静，就地抢救；2 2、保证呼吸道通畅，吸氧；、保证呼吸道通畅，吸氧；3 3、安静、安静、少搬动、保暖；必要时应用镇痛剂少搬动、保暖；必要时应用镇痛剂 4 4、体位：体位：头和躯干抬高头和躯干抬高20-3020-30，下肢抬高下肢抬高15-2015-20以增加以增加 回心血量；回心血量；(如休克者是大月份孕妇，应让她取
34、侧卧位，如休克者是大月份孕妇，应让她取侧卧位，否则胎儿以及巨大的子宫会压迫血管，致使回心血量减否则胎儿以及巨大的子宫会压迫血管，致使回心血量减 少，加重休克少，加重休克)5 5、建立有效的静脉通路，维持血压；、建立有效的静脉通路，维持血压；6 6、留置尿管，监测尿量，记录出入量。、留置尿管，监测尿量，记录出入量。.（二）积极处理原发病，消除病因（二）积极处理原发病，消除病因 严重创伤者：严重创伤者：立即止血、止痛、包扎、固定立即止血、止痛、包扎、固定 感染性休克：控制感染感染性休克：控制感染 内脏出血，绞窄肠梗阻，肠坏死等：抗休克同时进行手内脏出血，绞窄肠梗阻，肠坏死等：抗休克同时进行手术术
35、穿孔，腹膜炎：休克纠正后或好转后积极手术穿孔，腹膜炎：休克纠正后或好转后积极手术.抗休克裤的应用抗休克裤的应用 利用利用充气加压充气加压原理研制而成。用它来处理原理研制而成。用它来处理失血性休克及其他原因引起的休克及制止腹内失血性休克及其他原因引起的休克及制止腹内和下肢活动性出血等方面，显示出它独特的功和下肢活动性出血等方面，显示出它独特的功效，成为院前和医院急救复苏中不可缺少的装效，成为院前和医院急救复苏中不可缺少的装备。备。.原理和应用原理和应用 1 1、抗休克作用、抗休克作用2 2、止血、止血3 3、骨折固定、骨折固定 使用方法使用方法1 1、穿裤、穿裤2 2、充气：血压、充气：血压10
36、0mmHg.100mmHg.3 3、保持充气状态、保持充气状态:2:2小时小时4 4、放气：建立静脉通路，手术准备已做好，、放气：建立静脉通路，手术准备已做好，维持血压维持血压100mmHg.100mmHg.（三）补充血容量（液体复苏）（三）补充血容量（液体复苏）补液原则补液原则:1):1)及时、快速、足量及时、快速、足量 2)2)需多少、补多少需多少、补多少 补液量补液量：补充已丧失量补充已丧失量+扩大的血管床容量扩大的血管床容量 1)CVP 1)CVP、血压、尿量的监测；、血压、尿量的监测；2)2)临床表现临床表现 补液种类补液种类 晶体液：等渗盐水、乳酸钠林格液、复方氯化钠晶体液：等渗盐
37、水、乳酸钠林格液、复方氯化钠 胶体液：中分子右旋糖酐、胶体液：中分子右旋糖酐、706706代血浆、全血或成分血代血浆、全血或成分血 高渗液：高渗液：7.5%7.5%的氯化钠、的氯化钠、12%12%的右旋糖酐的右旋糖酐(扩容、减轻组织细胞肿胀扩容、减轻组织细胞肿胀)先晶后胶先晶后胶(3:1)(3:1)、少量高渗液（、少量高渗液（=400ml=400ml）先浓后淡、先快后慢、先浓后淡、先快后慢、先盐后糖、见尿补钾先盐后糖、见尿补钾具体实施方案：具体实施方案：3060min 3060min内补晶体液内补晶体液5001000ml5001000ml首选复方氯化钠、平衡液；首选复方氯化钠、平衡液；继而输入
38、右继而输入右旋糖酐旋糖酐500ml500ml 纠正组织灌注和缺氧的关键纠正组织灌注和缺氧的关键治疗休克最基本和首要的措施治疗休克最基本和首要的措施.（四）纠正酸碱失衡（酸中毒）（四）纠正酸碱失衡（酸中毒）意义：意义：酸性环境有利于氧与血红蛋白解离，利于复苏酸性环境有利于氧与血红蛋白解离，利于复苏处理原则：处理原则：宁酸勿碱宁酸勿碱处理措施：快速补充血容量，改善组织灌注，适时、适量的给处理措施：快速补充血容量，改善组织灌注，适时、适量的给 与碱性药物。与碱性药物。轻度轻度:扩容、无须碱性药物即可缓解酸中毒情况。扩容、无须碱性药物即可缓解酸中毒情况。PH7.20:PH7.20:代酸明确，通气良好的
39、情况为前提代酸明确，通气良好的情况为前提5%5%的的NaHCONaHCO3 3（0.5-1.0mmol/Kg0.5-1.0mmol/Kg）静脉滴注）静脉滴注监测血气分析监测血气分析.（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用药理作用：迅速提高血压，改善心脏、脑血管、肾脏和肠药理作用：迅速提高血压，改善心脏、脑血管、肾脏和肠 道等组织器官的血流灌注。道等组织器官的血流灌注。a.a.血管收缩剂血管收缩剂常用药物：去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺常用药物：去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺 副作用：减少微循环灌注，加重组织缺氧副作用：减少微循环灌注，加重组织缺氧 适应症和应用原则：适应症和应用原则：过敏
40、性休克、神经源性休克过敏性休克、神经源性休克首选且尽早使用首选且尽早使用 紧急情况（血压过低又不能及时补液时）紧急情况（血压过低又不能及时补液时）暂时使用暂时使用 感染性感染性 休克、心源性休克休克、心源性休克综合治疗措施之一综合治疗措施之一剂量不宜过大，时间不宜过长，常与扩张剂联合应用剂量不宜过大，时间不宜过长，常与扩张剂联合应用.b.b.血管扩张剂：血管扩张剂：扩张血管，改善微循环，扩张血管，改善微循环，常用药物：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱常用药物：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱副作用：扩大血管容量，血容量相对不足，导致血压下降，加重副作用：扩大血管容量，血容量相对不足，导致血
41、压下降，加重 组织灌注不足组织灌注不足适应症和应用原则：（适应症和应用原则：（通常与扩容治疗同时进行通常与扩容治疗同时进行）血容量基本补足血容量基本补足而病人发绀、四肢厥冷、毛细血管充盈不良等循而病人发绀、四肢厥冷、毛细血管充盈不良等循环障碍未见好转时考虑使用。环障碍未见好转时考虑使用。c.c.强心剂：强心剂：常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰 作用：增加心肌收缩力、减慢心率、增加心输出量作用：增加心肌收缩力、减慢心率、增加心输出量 适应症：心功能不全适应症：心功能不全.（六）皮质类固醇激素的应用（六）皮质类固醇激素的应用适应症：感染性休克、过敏性休克、严
42、重休克适应症：感染性休克、过敏性休克、严重休克使用原则：早期（休克发生后使用原则：早期（休克发生后4h4h）、大剂量、短疗程）、大剂量、短疗程 (72h)(72h)。（七）改善微循环，治疗（七）改善微循环，治疗DICDIC根本措施根本措施及时治疗原发病，尽快去除病因及时治疗原发病，尽快去除病因诊断明确的的诊断明确的的DICDIC首选首选肝素；肝素；.（八）控制感染（八）控制感染处理原发感染灶处理原发感染灶应用抗菌药应用抗菌药（九）保护脏器功能（九）保护脏器功能 .护理诊断护理诊断 体液不足体液不足 组织灌注不足组织灌注不足 气体交换受损气体交换受损 有感染的危险有感染的危险 体温异常体温异常
43、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 营养失调营养失调 焦虑焦虑.护理要点护理要点l休克体位休克体位l开放静脉通道，迅速补充血容量开放静脉通道，迅速补充血容量l密切监测病情密切监测病情l维持生命体征平稳维持生命体征平稳l应用血管活性药物的护理应用血管活性药物的护理l预防感染预防感染l心理护理心理护理.静脉选择：至少两条、粗大，有条件者中心静脉置管静脉选择：至少两条、粗大，有条件者中心静脉置管 根据微循环状态和血容量状态确定补液的量和速度根据微循环状态和血容量状态确定补液的量和速度 注意观察病情变化注意观察病情变化 准确记录出入量准确记录出入量 动态监测尿量和尿比重动态监测尿量和尿比重1
44、.1.迅速补充血容量，维持体液的平衡迅速补充血容量，维持体液的平衡.一看、二听、三摸、四测一看、二听、三摸、四测危重病人危重病人15min15min监测并记录一次，病情稳定后监测并记录一次，病情稳定后30min-1h30min-1h记录一次记录一次看？看？听？听？摸？摸？测？测？.看：神志、口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢看：神志、口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢 循环充盈情况、呼吸频率、节律和深度循环充盈情况、呼吸频率、节律和深度听：呼吸音、呼吸道通畅情况听：呼吸音、呼吸道通畅情况摸：脉搏、皮温、冰凉范围扩大摸：脉搏、皮温、冰凉范围扩大测：心率、心律、血压测：心率、心律、血压.注意保护血管注意保护血
45、管 24h24h更换输液器更换输液器 注意药物的配伍禁忌注意药物的配伍禁忌 口头医嘱执行的原则口头医嘱执行的原则.2.2.改善组织灌注，促进气体交换正常改善组织灌注，促进气体交换正常 休克体位休克体位 抗休克裤的使用抗休克裤的使用 血管活性物质的护理血管活性物质的护理 维持有效的气体交换维持有效的气体交换 吸氧吸氧浓度浓度40%40%呼吸功能的监测呼吸功能的监测 保持呼吸道的通畅保持呼吸道的通畅 昏迷病人避免窒息昏迷病人避免窒息.药物匀速泵入，推泵药液均速药物匀速泵入，推泵药液均速 专用通道，避免推注其他药物专用通道，避免推注其他药物 由小到大调节剂量；由低到高调整速度；根据病情变化调由小到大
46、调节剂量；由低到高调整速度；根据病情变化调整药物种类整药物种类 监测血压的变化、注意病人的主诉监测血压的变化、注意病人的主诉 防止药物外渗防止药物外渗 保护血管保护血管 深静脉用药；深静脉用药；24h24h更换输液管；输液肢体制动更换输液管；输液肢体制动.3.3.观察和防治感染观察和防治感染 呼吸道呼吸道无菌操作、空气流通、减少探视，减少院内感染；无菌操作、空气流通、减少探视，减少院内感染；注意保暖、避免受凉注意保暖、避免受凉加强气道管理，及时吸痰、定时翻身、拍背加强气道管理，及时吸痰、定时翻身、拍背 泌尿道泌尿道 皮肤皮肤 伤口伤口.4.4.维持体温的稳定维持体温的稳定环境环境 室温室温22
47、22 2828，湿度，湿度70%70%，通风良好，通风良好保温保温 但不许体表加温，不用热水袋；高热但不许体表加温，不用热水袋；高热降温降温降温降温监测监测库存血的复温库存血的复温.七、心理护理七、心理护理保持安静、整洁、舒适的病室环境，保证病人休息；保持安静、整洁、舒适的病室环境，保证病人休息；进行有预见性的护理，主动配合抢救；进行有预见性的护理，主动配合抢救；保持镇静，忙而不乱，工作有序，迅速，以稳定病人保持镇静，忙而不乱，工作有序，迅速，以稳定病人和家属的情绪；和家属的情绪；做好解释和安慰工作，指导病人和家属配合抢救。做好解释和安慰工作，指导病人和家属配合抢救。.什么是休克？如何估计的休克程度？用哪些临床指标判断？休克的紧急处理措施是什么？对疑为休克的病人应如何进行临床观察?休克病人应用血管活性药物应注意什么？思考题:.
