1、.l冠心病合并心律失常的发生机制lACS合并心律失常的特点l缓慢型心律失常的重要性和诱发因素lACS合并心律失常抗血小板的治疗l急性心肌梗死合并右束支传导阻滞并发室颤死亡l心律失常是急性心肌梗死（AMI）最常见的并发症，发生率在60%-100%，是急性期死亡的主要原因之一。lAMI可以并发各型心律失常尤其以室性心律失常居多，发生率在60%以上l北京地区冠心病协作组1977-1986年，10年间，收治1287例急性心梗，住院8周内死亡1532例，死因归于心律失常占33.7%，发病24h内死亡的病例中，心脏骤停占44%CHINESE JOURNAL OF DRUG APPLICATION AND
2、MONITORING 2005,2(4)心肌梗死合并心律失常危害巨大！心律失常发生机制心律失常发生机制l冲动形成的异常 自律性增高 触发活动l冲动传导异常 传导阻滞 折返房性心动过速房性心动过速心房扑动心房扑动发生折返的条件 存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动.ACS心律失常机制心律失常机制自主神经影响自主神经影响急性缺血缺氧急性缺血缺氧心律失常心律失常代谢产物作用代谢产物作用再灌注损伤再灌注损伤心腔壁张力改变心腔壁张力改变胡大一中国心律学2009，人民卫生出版社.AMI并发心律失常的并发心律失常的机制（一）机制（一）心肌细胞的损伤坏死造成患者
3、全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发引发心律失常心律失常缺血性缺血性急性缺血急性缺血的直接作用的直接作用自主神经自主神经活动改变活动改变代谢产物代谢产物的影响的影响室壁张力室壁张力改变改变急性心肌梗死并发心律失常的机制与治疗.王凡，刘国树.中国药物应用与监测.2005年第4 期;31-33.AMI并发心律失常的并发心律失常的机制（二）机制（二）再灌注再灌注缺血心肌组织重新得到再缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、灌注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性电生理功能和心肌完整性恢复不均恢复不均再再灌注时大量氧自由灌注时
4、大量氧自由基基释放造成心肌细胞释放造成心肌细胞损伤损伤心肌局部的缺血损伤心肌再次得到血供时促发心律失常，源于再灌注损伤。心肌局部的缺血损伤心肌再次得到血供时促发心律失常，源于再灌注损伤。急性心肌梗死并发心律失常的机制与治疗.王凡，刘国树.中国药物应用与监测.2005年第4 期;31-33.心肌缺血细胞间质乳酸、K+、毒性代谢产物 再灌注 冲洗后除极电位 触发活性自律性受损心肌细胞慢反应型细胞钱俊,再灌注心律失常发生机制、类型与治疗.心脏病学进展2008年第29卷第期.古屋真吾.急性心肌梗死时的心律失常及其治疗J.日本医学介绍.2003,24(4):154.lAMI 后的不同阶段，引起心律失常的
5、原因不同而产生不同类型的心律失常 AMI极早期由于心肌缺血和迷走神经的兴奋，以窦性心动过缓及房室传导阻滞较多 AMI早期以室性心律失常显著增多为特征，主要因此期心肌缺血坏死、炎症水肿最明显；AMI后期随坏死心肌的修复，心律失常的发生减少点击添加文本 点击添加文本前壁心肌梗死下壁心肌梗死冠状动脉左前降支病变而影响束支系统的血供不足，且梗死范围相对较大，故常引起室性心律失常及室内传导阻滞因受累右冠状动脉影响窦房结及房室结的供不足，而易引起窦性缓慢性心律失常及房室传导阻滞梗死心肌部位梗死心肌部位lCRUSADE研究：心动过缓或过快，均显著增高ACS急性期 不良事件风险Bangalore S,Mess
6、erli FH,Ou FS,et al.Eur Heart J.2010;31(5):552-60.l发生率约9 25,占MI相关心律失常的30 40,其多见于下壁M I发生的第1h内,与右冠状动脉(简称冠脉)再灌注引起的反射有关1lST段抬高MI(STEMI)病例中,房室传导阻滞(AVB)的发生率约7左右,束支传导阻滞的发生率约5.3;新出现的完全性左束支传导阻滞通常预示可能出现完全性的AVB或心力衰竭(简称心衰)2,3l左前降支的急性心肌梗死合并完全性房室传导阻滞时，重症左心衰竭或休克并发率高，如不能得到再灌注，死亡率可达70-80%41.Goldstein JA,Lee DT,P ica
7、M C,et al.CoronArtery Dis,2005,16:2652.M eine T J,A l.Khat ib SM,et al.Am Heart J,2005,149:6703.KH,P isano E,K rucoffMW,et al.Circulation,1996,94:2 424.4.王凡，刘国树.急性心肌梗死并发心律失常的机制与治疗.中国药物应用与监测.2005,3:31-33.l我国每年死于心脏性猝死患者约54.4万，其中70-80%死于恶性室性心律失常l大约20%猝死患者是由于缓慢性心律失常引起的猝死人数猝死人数缓慢性心律失常恶性室性心律失常20%70%-80%每年
8、约每年约11万人死于缓慢性心律失常导致的猝死万人死于缓慢性心律失常导致的猝死 !胡大一中国心律学2009，人民卫生出版社.王凡，刘国树.急性心肌梗死并发心律失常的机制与治疗.中国药物应用与监测.2005,3:31-33迷走神经亢进或供迷走神经亢进或供应窦房结、房室结应窦房结、房室结的血流减少或中断，的血流减少或中断，传导减慢传导减慢 缓慢性心律失常右冠状动脉闭塞引起的右冠状动脉闭塞引起的房室阻滞房室阻滞,从从I度到度到II度房度房室传导阻滞也常合并其室传导阻滞也常合并其他类型心律失常他类型心律失常左前降支的中隔支灌流障碍引左前降支的中隔支灌流障碍引起的房室阻滞，发生起的房室阻滞，发生His束以
9、束以下部分的传导障碍，心电图下部分的传导障碍，心电图QRS增，且多数持续存在增，且多数持续存在l器质性心脏损害l一过性因素 电解质紊乱如高钾 代谢紊乱 抗心律失常药物如洋地黄等 抗血小板药物？.抗血小板药物能否引发心动过缓？抗血小板药物能否引发心动过缓？胡大一中国心律学2009，人民卫生出版社l来自来自PLATO持续性心电图持续性心电图(cECG)亚组分析：替格瑞洛相关心动过缓好发于亚组分析：替格瑞洛相关心动过缓好发于ACS急性期急性期Scirica BM,Cannon CP,Emanuelsson H,et al.J Am Coll Cardiol.2011;57(19):1908-16.替
10、格瑞洛替格瑞洛(n=1451)氯吡格雷氯吡格雷(n=1415)P值值RR(95%CI)第一周室性停博3s窦房结性房室结性5.8%4.3%1.4%3.6%2.2%1.2%0.0060.002NS1.61(1.14-2.26)1.98(1.30-3.03)-室性停博5s窦房结性房室结性2.0%1.5%0.6%1.2%0.5%0.6%NS0.008NS-3.06(1.31-7.15)-研究局限性：因参考研究局限性：因参考期临床研究结果，期临床研究结果，PLATO研究入组时排除了心动过缓研究入组时排除了心动过缓事件高风险的患者事件高风险的患者(包括包括SSS、高度、高度AV传导阻滞或晕厥传导阻滞或晕厥
11、)，替格瑞洛相关心动替格瑞洛相关心动过缓的实际发生率和对临床结局的影响有待进一步研究过缓的实际发生率和对临床结局的影响有待进一步研究在纠正在纠正ACS心律失常的同时，应该重视原发病的治疗心律失常的同时，应该重视原发病的治疗胡大一中国心律学，人民卫生出版社，2009重在危及生命的心律失常治疗；重在用药的安全性，在安全的基础上选用有效药物；重在中止心律失常的急性发作，远期防治少依赖药物；远期防治重在病因治疗和抗心肌重构。远期防治重在病因治疗和抗心肌重构。Camm AJ,Kirchhof P,Lip GY,et al.Eur Heart J.2010;31(19):2369-429.Camm AJ,
12、Lip GY,De Caterina R,et al.Eur Heart J.2012;33(21):2719-47.抗栓治疗评估血栓栓塞风险 口服抗凝剂(OAC)治疗 抗血小板治疗 无抗栓治疗lESC 房颤指南房颤指南(2010、2012更新更新)：l心律失常血栓形成的三个因素 血管内的血流状态 血管内皮功能 心脏病变性质和功能ATIII+Xa+IIa(1:1 ratio)普通肝素1930sATIII+Xa静脉间接Xa抑制剂2002IIa口服直接凝血酶抑制剂2004ATIII+Xa+IIa(Xa IIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X(Protein C,S)华法林华法林1940
13、sXa口服直接Xa抑制剂2008IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s20112012UA/NSTEMI指南PCI指南CABG指南 2011-2012 ACS指南更新指南更新ACCF/AHAUA/NSTEMI指南ESCUA/NSTEMI指南PCI指南中国中国中华心血管病杂志，2012，40（4）：1-7中华心血管病杂志，2012，40（5）：353-367J Am Coll Cardio.2011,58(2):e1-e79Circulation.2011;123:e426-e579European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236抗血
14、小板治疗策略更新ESCSTEMI指南择期择期PCINSTE-ACSSTEMI2012年中国PCI指南IAICIC2012年中国NSTE-ACS诊断和治疗指南IAIA2011年 ACCF/AHA/SCAI PCI指南IAICIA2011年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南IAIA2011年 ESC UA/NSTEMI指南IA2012 ESC STEMI指南IA中华心血管病杂志，2012，40（4）：1-7中华心血管病杂志，2012，40（5）：353-367J Am Coll Cardio.2011,58(2):e1-e79Circulation.2011;123:e426-e579Eur
15、opean Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236氯氯吡格雷吡格雷:CURE,PCI-CURE,CREDO,ALBION,CURRENT,CURRENT PCI 替格瑞洛替格瑞洛:PLATO,PLATO PCI 普拉格雷普拉格雷:TRITON、TRILOGYACSYusuf S,et al.N Engl J Med.2001;345:494-502.0.000.020.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard Rate氯吡格雷氯吡格雷+ASA369安慰剂安慰剂+ASAMonths of Follow-
16、upP.00101220%RRRMI/中风中风/心血管死亡心血管死亡CURE Study共入选共入选12562例例UA/NSTEMI患者，随机分组患者，随机分组Peters RJ,et al.Circulation.2003;108:1682-1687.10.59.813.68.69.59.802468101214%ofASAASA+clopidogrel100 mg101-199 mg200 mgEventsP=0.120.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%2.02.62.33.54.04.9100 mg101-199 mg200 mgBleedingsCURE Study
17、死死 亡亡主要出血事件主要出血事件012Odds Ratio1.04 (0.741.47)1.6 (1.22.2)Betterworse强化三联抗血小板治疗得出阴性结果强化三联抗血小板治疗得出阴性结果强化抗血小板治疗强化抗血小板治疗预测因子预测因子 NSTE-AMI Diabetes prior CABG PCI/CABG急性冠脉事件全球注册(GRACE)研究结果Am J Cardiol 2005;96:917921.对高危病人行强化抗血对高危病人行强化抗血小板治疗提出质疑小板治疗提出质疑?8081名名ACS患者患者;62.7%(5070)接受常规接受常规ASA+氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗;37
18、.3%(3011)患者患者接受强化的三联抗血小板治疗接受强化的三联抗血小板治疗(ASA+氯吡格雷氯吡格雷+IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂)2013年抗血小板治疗中国专家共识ASA+氯吡格雷+西洛他唑磷酸二酯酶磷酸二酯酶3(PDE-3)抑制剂抑制剂n 抗血小板聚集抗血小板聚集n 降低冠脉支架术后再狭窄降低冠脉支架术后再狭窄n 治疗外周血管疾病治疗外周血管疾病n 预防脑卒中预防脑卒中沈阳军区总医院单中心资料回顾性分析沈阳军区总医院单中心资料回顾性分析95.563.34.613.496.268.37.110.8020406080100ACSACS多支病变多支病变左主干左主干CTOCTO两联组三联组(%
19、)*(*P0.05)韩雅玲等，中华医学杂志，韩雅玲等，中华医学杂志，2006;86(16):1093-961.60.31.31.02.60.20.40.21.00.71.30.30.00.51.01.52.02.53.0死亡死亡MIUTVRSATMACE主要出血主要出血两联组三联组(%)*P0.05韩雅玲等，中华医学杂志，韩雅玲等，中华医学杂志，2006;86(16):1093-96ACS合并心律失常发生率与死亡率居高不下，危害巨大ACS合并心律失常机制较复杂，急性缺血缺氧、再灌注损伤及代谢产物作用是主要的发病原因纠正ACS心律失常的同时，应该重视对于原发病的治疗 二联和三联抗血小板治疗方案，均能改善ACS长期预后.Thank you!.
