1、ICUICU护理文书书写规范护理文书书写规范 节约护节约护士书写士书写时间时间提高基提高基础护理础护理质量质量w根据卫生部关于印发的通知（卫医政发201011号）和关于加强医院临床护理工作的通知关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的（手术清点记录）和病重（病危）患者护理记录、工作日志及护理日夜交接报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证病历书写基本规范 w第
2、一条 病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。w第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。w第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规客观、真实、准确、及时、完整、规范范。w第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的需复写的病历资料病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。w第五条 病历书写病历书写应当使用中文使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
3、疾病名称等可以使用外文。基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写基本规范 w第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。w第七条 病历书写过程中出现错字出现错字时，应当用双线划在错双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。w上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。w第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。w实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。w进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际
4、情况认定后书写病历。w第九条 病历书写一律使用病历书写一律使用阿拉伯数字阿拉伯数字书写日期和时间，书写日期和时间，采用采用24小时小时制制记录记录。病历书写基本规范 w第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。w因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，
5、由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写基本规范 w病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录是指护士根据医医嘱嘱和病情对病重（病危）病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观病情观察察、护理措施和效果护理措施和效果、护士签名护士签名等。记录时记录时间应当具体到分钟间应当具体到分钟。病历书写基本规范 w 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。w长期医嘱单内容包括患者
6、姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。w医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当医嘱内容应当准确、清楚准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注红色墨水标注“取消取消”字样并签名。字样并签名。w一般情况下，医师不得下达口头医嘱一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据
7、实补记医嘱。病历书写基本规范 w 体温单为表格式，以护士填写为主体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、身高等。体温单w体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。体温单w格式为（年-月-日，例如：2010-03-20）。日期栏每页第一日填写（月-日），其余6日只需填写日，如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日w住院天数以阿拉伯
8、数字“1、2、3”表示，自住院日起连续写至出院日止。体温单w手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3”表示，依次填写至7日止。若在7日内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。体温单w在体温单4042之间的相应格内用红笔纵向顶格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等，除手术。请假不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟 患者拒绝测三测者，体温单上不绘制，相邻两次记录不相连，转入时间由转入科室填写体温单 体温曲线的绘制 w体温曲线的绘制要求w(1)所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“”，腋
9、温“”，肛温“”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。w(2)物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。体温单 体温曲线的绘制w（3）常规体温每日测试1次。新入院病人、手术后3天，每日测体温3次，连测3天，记录在相应的时间栏内。与下次测试的体温、脉搏相连。w（4）发热患者(体温39)每4小时测试1次。如患者体温在39以下者，体温正常后连测3天，再改常规测试。体温单 体温曲线的绘制w（6）体温在35（含35）以下者，可用蓝笔在35处顶格用“”表示，占两至三小格。体温单 脉搏曲线的
10、绘制w脉搏曲线的绘制要求w(1)脉率以红点“”表示，相邻的脉搏用红线相连。w(2)心率以红圈“”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。w(3)患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。w(4)体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。体温单 脉搏曲线的绘制w（5）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红色直线分别将“”与“”连接。室速和室上速心率以红w“”表示，三测单上就以心率代替体温单 呼吸的绘制w呼吸的绘制w以数字表示
11、，相邻的两次呼吸数用蓝黑（医院规定用）或碳素墨水笔，上下错开（先上后下）填写在 呼吸数 项的相应时间纵列内。使用呼吸机的患者呼吸以“R”表示。体温单 大便的记录w应在11测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑（医院规定用）或碳素墨水笔填写。w大便失禁者，用表示。表示人工肛门。w3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。w灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。1 1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次体温单 血压、体重的记录w血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。星期日的夜班登，入
12、院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。体温单ICU 护 理 记 录 单wICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、心率、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。ICU 护 理 记 录 单w危重患者应当根据病情变化随时记录，记录应当准确、及时，时间应具体到分钟。w格式：w如：201
13、3 1 22w时间：24小时制w如：13：00 24：00 w 0：10 1：05ICU 护 理 记 录 单w体温、心率、呼吸、血压、CVP、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、CVP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 CVP 6 SpO2 98。若病人无自主呼吸应记录为0；wBp/ABp根据实际监测血压的方式记录，如果为ABp有创动脉压监测方式，则记录为ABp100/60，如为普通测量血压的方式则记录为100/60。生命体征、血氧饱和度、书写测得的数生命体征、血氧饱和度、书写测得
14、的数据，不需要在数字后面书写计量单位。据，不需要在数字后面书写计量单位。ICU 护 理 记 录 单w意识：填写内容为清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、镇静状态。昏迷、镇静状态。ICU 护 理 记 录 单w瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。存在消失瞳孔：描述大小：左瞳孔：描述大小：左*右右*；对光反射：消失、存在；对光反射：消失、存在；不一致不一致:左左/右右 消失消失
15、/存在存在。ICU 护 理 记 录 单w、机械通气：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；f是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数；气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度为准；呼吸机其他参数的设置和调节，在“其他”栏目中描述。ICU 护 理 记 录 单w“静脉给药”包括静脉滴注、静脉注射和注射泵用药量；饮食包括胃肠营养、进食或饮水量；入量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性入量总结。w“饮食”包括鼻饲、进食/水、饮品、口服药。w“静脉”包括输液、静脉注射和注射泵用药，相应的速率记录在“其他”栏，静脉用药只需要写溶
16、质名称。例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需记录为“仙必他组”，例二静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。肌肉注射药物不算入量。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。w ICU 护 理 记 录 单w出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。w1）引流：准确记录引流的名称，通畅与否、颜色和性状
17、。引流通畅可以用N表示；颜色及性状，有异常情况，要据实记录，例胃管引流颜色记录为“墨绿”，性状记录为“粘稠”。w2）“尿量”根据病情及时测量并记录。w3）出量内“其他”栏“项目”记录出量栏内未列出名称，如痰液、呕吐物、伤口渗液/出血、咯血、胸/腹腔抽出液、CRRT超滤液等。w4）出入量小结和总结：根据病情每班小结1次，7Am总结1次并按要求画双标识线。12MN以后入院或转科患者7Am可画双标识线总结1次但不必填写在体温单上。ICU 护 理 记 录 单w、静脉置管：项目栏内填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位，如“右前臂”、“左足踝”。观察输液通畅，无渗出、堵塞、红肿等异
18、常情况，在观察时间对应栏内用“N”表示；如有异常在栏内如实记录为外渗/红肿；拔除/穿刺亦可在栏内记录。并在其他栏内如实、详细描述其异常表现、外渗面积及护理措施等，如“输液外渗面积33cm，局部红肿，给予抬高肢体，局部50%硫酸镁外敷。”ICU 护 理 记 录 单w卧位：指患者所处的体位，如：左、右(侧卧位）、半、平（卧位）等。ICU 护 理 记 录 单w、受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内再如实、详细描述其范围、程度、局部状况及护理措施等，如“骶尾部皮肤压红，范围为55cm，压
19、之不褪色，协助翻身，垫气垫床，局部贴溃疡贴保护”。ICU 护 理 记 录 单w其他：记录患者的主诉、特殊治疗和病情的动态变化及抢救记录，如气管插管、CRRT、心肺复苏、心脏电复律等。ICU 护 理 记 录 单w因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。医嘱单w1、医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前
20、准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。医嘱单w2、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改。w3、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签全名。w5、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。w4、重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理。w5、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱。w6、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
