1、糖尿病糖尿病（diabetes mellitus，DM）1 糖糖 尿尿 病病（diabetes mellitus，DM）是由遗传和环境因素相互作用而引起的是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用一组代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。临床以慢性高血糖为共同特征，随着病乱。临床以慢性高血糖为共同特征，随着病程延长可出现多系统损害，导致眼、肾、神程延长可出现多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性
2、病变，经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。引起功能缺陷及衰竭。2糖尿病的患病率糖尿病的患病率 中国：中国：患病率从患病率从80年代至年代至90年代中期增加了年代中期增加了45倍，估计现有糖尿病病人约倍，估计现有糖尿病病人约3千万，居千万，居世界第世界第2位位 世界：世界：目前全世界约有糖尿病病人目前全世界约有糖尿病病人1.75亿，亿，预测到预测到2025年将上升到年将上升到3亿亿3糖尿病新分型糖尿病新分型（WHO，1999）1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型其他特殊类型妊娠糖尿病妊娠糖尿病41 1型型2 2型型约约 90%病因与发病机制病因与发病机制 病因：
3、病因：可归纳为遗传因素及环境因素两大类可归纳为遗传因素及环境因素两大类发病机制：发病机制：可归纳为不同病因导致胰岛可归纳为不同病因导致胰岛细细胞分泌胰岛素缺陷及（或）周围组织胰岛素胞分泌胰岛素缺陷及（或）周围组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱代谢紊乱 51 1型糖尿病的病因与发病机制型糖尿病的病因与发病机制 6 6个阶段：个阶段：第第1期期遗传易感性遗传易感性 第第2期期启动自身免疫反应启动自身免疫反应 第第3期期免疫学异常免疫学异常 第第4期期进行性胰岛进行性胰岛细胞功能丧失细胞功能丧失 第第5期期临床糖尿病临床糖尿病 第第6期期发
4、病多年后，胰岛发病多年后，胰岛细胞功能完全破坏细胞功能完全破坏 62 2型糖尿病病因与发病机制：型糖尿病病因与发病机制：4个阶段：个阶段：1）遗传易感性）遗传易感性2）胰岛素抵抗（）胰岛素抵抗（IR）和和细胞功能缺陷细胞功能缺陷 7病因与发病机制：病因与发病机制：3）糖耐量降低（）糖耐量降低（IGT）和空腹血糖调节受损）和空腹血糖调节受损（IFG）4）临床糖尿病）临床糖尿病发病机制的两个要素发病机制的两个要素：胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷（包括两者的相互作用）胰岛素分泌缺陷（包括两者的相互作用）8病理生理：病理生理：糖代谢：糖代谢：葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组
5、织的利用减少以及肝糖输出增多而发生高血糖。减少以及肝糖输出增多而发生高血糖。脂肪代谢：脂肪代谢：胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三酯减少，脂肪合成减少；及从血浆移除甘油三酯减少，脂肪合成减少；脂蛋白活性降低，血游离脂肪酸和甘油三酯浓脂蛋白活性降低，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高。度升高。蛋白质代谢：蛋白质代谢：蛋白质合成降低，分解代谢加速，蛋白质合成降低，分解代谢加速，导致负氮平衡。导致负氮平衡。9 临床表现临床表现 1型糖尿病：型糖尿病：多在多在30岁以前的青少年期起病，岁以前的青少年期起病，少数可在少数可在30岁以后的任何年龄起病。起病急，岁以后
6、的任何年龄起病。起病急，症状明显，如不给予胰岛素治疗，有自发酮症症状明显，如不给予胰岛素治疗，有自发酮症倾向，以至出现糖尿病酮症酸中毒。倾向，以至出现糖尿病酮症酸中毒。2型糖尿病：型糖尿病：多发生在多发生在40岁以上成年人和老年岁以上成年人和老年人，病人多肥胖，起病缓慢，病情较轻，部分人，病人多肥胖，起病缓慢，病情较轻，部分病人可长期无代谢紊乱症状，通过体检而发现，病人可长期无代谢紊乱症状，通过体检而发现，随着病程延长可出现各种慢性并发症。随着病程延长可出现各种慢性并发症。10 临床表现临床表现（一）代谢紊乱症群（一）代谢紊乱症群1多尿、多饮、多食和体重减轻多尿、多饮、多食和体重减轻 11多饮
7、多饮多食多食多尿多尿体重体重减轻减轻 临床表现临床表现 2.皮肤瘙痒皮肤瘙痒由于尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙由于尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒。痒。3.其他症状其他症状四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等。退、阳痿不育、月经失调、便秘等。12糖尿病的并发症：糖尿病的并发症：急性并发症：急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染 13慢性慢性并发症并发症糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 周围血管周围血管神经病变神经病变足足大血管大血管病变病变心脏心脏 微血管微血管病变病变糖尿病肾病糖尿病肾病脑脑急性并发症急性并发症（一）酮症酸中
8、毒（一）酮症酸中毒（DKA）概念：概念：由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经在肝脏经氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。酮体：酮体：乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮14（一）酮症酸中毒（一）酮症酸中毒 常见诱因常见诱因15感染感染胰岛素治疗不严重刺激引起应激状态适当减量胰岛素治疗不严重刺激引起应激状态适当减量或治疗中断或治疗中断饮食不当饮食不当妊娠、分娩妊娠、分娩
9、创伤创伤麻醉、手术麻醉、手术 酮症酸中毒酮症酸中毒 临床表现临床表现早期：早期：仅有口渴、多饮、疲倦仅有口渴、多饮、疲倦继之：继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴 头头 痛、嗜睡、痛、嗜睡、呼吸深快呼吸深快有烂苹果味有烂苹果味后期：后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿随着病情进一步发展，出现严重失水、尿 量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血 压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。16（二）糖尿病高渗状态（二）糖尿病高渗状态多见于多见于5070岁老人，约岁老人
10、，约2/3病人发病前无糖尿病人发病前无糖尿病史或仅有轻症病史或仅有轻症诱因：诱因：感染；感染；脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎；脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎；严重肾疾患；血液或腹膜透析；严重肾疾患；血液或腹膜透析；不合理限制水分；静脉内高营养；不合理限制水分；静脉内高营养；高浓度葡萄糖治疗；高浓度葡萄糖治疗；药物：糖皮质激素药物：糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂17（二）糖尿病高渗状态（二）糖尿病高渗状态 临床表现临床表现18多饮、多尿多饮、多尿多食不明显多食不明显失水加重失水加重神经、精神神经、精神症状症状昏昏 迷迷（三）感染（三）感染 疖、痈等皮肤化脓性感染多见，
11、可致败血症或脓疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。毒血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。性病人常合并真菌性阴道炎。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。19（四）低血糖（四）低血糖空腹低血糖：胰岛素过多或胰岛素拮抗激素缺乏空腹低血糖：胰岛素过多或胰岛素拮抗激素缺乏等等餐后餐后(反应性反应性)低血糖：低血
12、糖：2型糖尿病初期餐后胰岛素型糖尿病初期餐后胰岛素分泌高峰延迟，大多发生于餐后分泌高峰延迟，大多发生于餐后4-5小时，尤以单小时，尤以单纯进食碳水化合物时为著。纯进食碳水化合物时为著。20低血糖临床表现低血糖临床表现自主（交感）神经过度兴奋表现：心悸、自主（交感）神经过度兴奋表现：心悸、出汗、软弱无力、紧张、焦虑出汗、软弱无力、紧张、焦虑脑功能障碍表现：初期为精神不集中、思脑功能障碍表现：初期为精神不集中、思维和语言迟钝等，后可有幻觉、躁动、性维和语言迟钝等，后可有幻觉、躁动、性格改变、认知障碍。格改变、认知障碍。21慢性并发症慢性并发症（一）糖尿病大血管病变（一）糖尿病大血管病变（diabe
13、tic acroangiopathy）22心脏：心脏：冠状动脉硬化性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心绞痛、心衰、心绞痛、心衰、心律不齐心律不齐大脑：大脑：脑缺血、脑血栓脑缺血、脑血栓、半身不遂、半身不遂下肢：下肢：下肢疼痛、感觉异常、下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行间歇性跛行 （二）糖尿病微血管病变（二）糖尿病微血管病变（diabetic microangiopathy）糖尿病肾病：糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一其发生是主要的糖尿病微血管病变之一其发生发展分为发展分为5期，常与肾小球硬化和间质纤期，常与肾小球硬化和间质纤维化并存。维化并存。糖
14、尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变：是糖尿病病人失明是糖尿病病人失明的主要原因之一。按眼底改变分为的主要原因之一。按眼底改变分为6期两期两类。类。其他：其他：糖尿病心脏微血管病变和心肌代糖尿病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称糖尿病心肌病称糖尿病心肌病。23（三）糖尿病神经病变（三）糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）外周神经病变：外周神经病变：最常见最常见自主神经损害：自主神经损害：较常见，并可较早出现，临床表较常见，并可较早出现，临床表现为瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻或现为瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、
15、腹泻或便秘等胃肠功能紊乱，以及尿潴留、尿失禁、阳便秘等胃肠功能紊乱，以及尿潴留、尿失禁、阳痿等。痿等。24肢端感肢端感觉异常觉异常肢肢 痛痛运动神运动神经受累经受累（四）糖尿病足（四）糖尿病足（DF）定义：定义：是糖尿病病人因神经病变而失去感觉或是糖尿病病人因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足因下肢缺血合并感染的足。神经性、缺血性和。神经性、缺血性和混合性混合性3类。类。临床表现：临床表现：主要为足溃疡与坏疽主要为足溃疡与坏疽自觉症状自觉症状:冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行常见的诱因：常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、
16、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等及新鞋磨破伤等 25糖尿病足糖尿病足分类：分类：神经性、缺血性和混合性神经性、缺血性和混合性。分级分级（Wagner分级法分级法）：）：0级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级：表面溃疡，临床上无感染；级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽；级：局限性坏疽；5级：全足坏疽。级：全足坏疽
17、。2627 实验室及其他检查实验室及其他检查 尿糖测定：尿糖测定：尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索，尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。肾糖阈值正但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。肾糖阈值正常时，当血糖达到常时，当血糖达到810mmol/L时，尿糖出现阳时，尿糖出现阳性。当肾糖阈升高时，虽血糖升高而尿糖呈假阴性。当肾糖阈升高时，虽血糖升高而尿糖呈假阴性。反之，当肾糖阈降低（如妊娠），虽然血糖性。反之，当肾糖阈降低（如妊娠），虽然血糖正常，尿糖可呈阳性。正常，尿糖可呈阳性。28 实验室及其他检查实验室及其他检查血糖测定：血糖测定：血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，血糖升
18、高是目前诊断糖尿病的主要依据，血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。有静脉血和毛细血管血葡萄糖测定、有静脉血和毛细血管血葡萄糖测定、24小时动态血糖小时动态血糖测定。糖尿病是通过静脉血浆葡萄糖进行诊断的，而测定。糖尿病是通过静脉血浆葡萄糖进行诊断的，而毛细血管血测定仅用于糖尿病的监测。血糖值正常范毛细血管血测定仅用于糖尿病的监测。血糖值正常范围为围为3.96.0mmol/L。葡萄糖耐量试验：葡萄糖耐量试验：分为口服葡萄糖耐量试验（分为口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和静脉注射葡萄糖耐量试验（和静脉注射葡萄糖耐量试验（IVGTT）。）。29
19、实验室及其他检查实验室及其他检查OGTT：WHO推荐成人口服无水葡萄糖推荐成人口服无水葡萄糖75g，儿童为儿童为1.75g/kg，总量不超过总量不超过75g。应在清晨进行，禁食至少应在清晨进行，禁食至少10h。试验前试验前3天每天进食碳水化合物量不可少于天每天进食碳水化合物量不可少于150g。试验当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于试验当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于250300ml水中，水中，于于35min内服下，服后内服下，服后30、60、120和和180min取静脉取静脉血测葡萄糖。血测葡萄糖。IVGTT：适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征，或作为评
20、价葡萄糖利用的临床研究手段。良综合征，或作为评价葡萄糖利用的临床研究手段。静注静注50%葡萄糖液，剂量按葡萄糖液，剂量按0.5g/kg计算，计算，23min注注完。以开始注射至注完之间的任何时间为零点，每完。以开始注射至注完之间的任何时间为零点，每5min取静脉血验血糖取静脉血验血糖1次，共次，共60min。30实验室及其他检查实验室及其他检查糖糖(基基)化血红蛋白（化血红蛋白（HbA1C）：）：可反映近可反映近812周内血糖总的水平周内血糖总的水平糖化血浆清蛋白测定糖化血浆清蛋白测定：与与GLU发生糖基化发生糖基化反应形成的果糖胺（反应形成的果糖胺（FA）可反映近）可反映近23周周内血糖总的
21、水平内血糖总的水平血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-肽测定：肽测定：其他：其他：体重指数（体重指数（BMI）、）、血甘油三酯、总血甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、酮体、血浆胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、酮体、血浆渗透压等。渗透压等。31 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 糖尿病症状糖尿病症状+随机血浆葡萄糖水平随机血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）OGTT中中2h血浆葡萄糖（血浆葡萄糖（2hPG）11.1mmol/L（200mg/dl）症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作症状不典型者，需另一天
22、再次证实。不主张作第三次第三次OGTT随机随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间的时间 32 治疗要点治疗要点 糖尿病的治疗原则：糖尿病的治疗原则：早期、长期、综合治疗及治疗方法早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化。个体化。治疗目标：治疗目标：通过纠正病人不良的生活方式和代谢紊乱以通过纠正病人不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险，提高防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险，提高病人生活质量和保持良好的心理状态。病人生活质量和保持良好的心理状态。综合治疗的两个含义：综合治疗的两个含义：包括糖尿病教育、饮食治疗、包括糖
23、尿病教育、饮食治疗、运动锻炼、药物治疗和自我监测五个方面；包括降糖、运动锻炼、药物治疗和自我监测五个方面；包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯等方面措施。降压、调脂和改变不良生活习惯等方面措施。33一一.健康教育和饮食治疗健康教育和饮食治疗健康教育：健康教育：是重要的基本治疗措施之一。是重要的基本治疗措施之一。饮食治疗：饮食治疗：饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施。饮食治疗的目的在于维持病必不可少的措施。饮食治疗的目的在于维持标准体重，保证未成年人的正常生长发育，纠标
24、准体重，保证未成年人的正常生长发育，纠正已发生的代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接正已发生的代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常水平。近正常水平。34二二.运动疗法运动疗法适当的运动有利于减轻体重、提高胰岛素适当的运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，还可减敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，还可减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅。轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅。运动治疗的原则是适量、经常化和个体化。运动治疗的原则是适量、经常化和个体化。35三三.药物治疗药物治疗促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺脲类：磺脲类：格列苯脲格列苯脲 非磺脲类：非磺脲类：瑞格列奈瑞格列奈增加胰岛素
25、敏感性增加胰岛素敏感性 双胍类：双胍类：二甲双胍二甲双胍 胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂：罗格列酮罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖阿卡波糖361.1.促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类：磺脲类：作用机制为作用机制为通过作用于胰岛通过作用于胰岛细胞表面细胞表面的受体促进胰岛素释放。其降血糖作用有赖于的受体促进胰岛素释放。其降血糖作用有赖于尚存在相当数量（尚存在相当数量（30%30%以上）有功能的胰岛以上）有功能的胰岛B B细细胞组织胞组织。非磺脲类：非磺脲类：其作用机制是不通过磺脲类受体而直其作用机制是不通过磺脲类受体而直接刺激胰岛接刺激胰岛细胞分泌胰岛素，该药刺激胰岛细胞分泌胰
26、岛素，该药刺激胰岛素释放的作用是依赖葡萄糖的水平（当血糖水素释放的作用是依赖葡萄糖的水平（当血糖水平在平在3 31010mmol/Lmmol/L时才有刺激作用）。时才有刺激作用）。372.2.增加胰岛素敏感性药物增加胰岛素敏感性药物双胍类：双胍类：作用机制为作用机制为增加肌肉等外周组织对葡萄增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，加速无氧糖酵解，抑制糖原糖的摄取和利用，加速无氧糖酵解，抑制糖原异生及糖原分解，降低糖尿病时的高肝糖生成异生及糖原分解，降低糖尿病时的高肝糖生成率。是肥胖或超重的率。是肥胖或超重的2 2型糖尿病病人第一线药型糖尿病病人第一线药物物。噻唑烷二酮噻唑烷二酮（TZDTZD）
27、：）：也称格列酮类，有罗格列也称格列酮类，有罗格列酮和吡格列酮两种制剂。主要作用是增强靶组酮和吡格列酮两种制剂。主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故被织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。视为胰岛素增敏剂。383.3.葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 其作用机制为抑制小肠粘膜上皮细胞其作用机制为抑制小肠粘膜上皮细胞表面的表面的葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。吸收，降低餐后高血糖。39胰岛素治疗胰岛素治疗适应证：适应证：1 1型糖尿病型糖尿病糖尿病伴急慢性并发症合并症者：如酮糖尿病伴急慢性并发症合并症者：如酮症
28、酸中毒高渗性非酮症性昏迷乳酸性酸症酸中毒高渗性非酮症性昏迷乳酸性酸中毒，急性感染创伤手术前后的糖尿病中毒，急性感染创伤手术前后的糖尿病者，妊娠合并糖尿病尤其在分娩前的阶段，者，妊娠合并糖尿病尤其在分娩前的阶段，糖尿病并有心脑眼肾神经等并发症，糖尿病并有心脑眼肾神经等并发症，消耗性疾病者消耗性疾病者2 2型糖尿病病人经饮食运动口服降糖药物型糖尿病病人经饮食运动口服降糖药物治疗血糖不能满意控制者。治疗血糖不能满意控制者。40胰岛素制剂类型胰岛素制剂类型按作用快慢和维持作用时间：按作用快慢和维持作用时间：分为超短分为超短效、短效、中效和长效效、短效、中效和长效4 4类。近几年来类。近几年来也使用中短
29、效预混胰岛素。也使用中短效预混胰岛素。按胰岛素的来源：按胰岛素的来源：分为动物胰岛素（猪、分为动物胰岛素（猪、牛）和人胰岛素、胰岛素类似物。牛）和人胰岛素、胰岛素类似物。41不同胰岛素剂型的特点不同胰岛素剂型的特点42 作用类别作用类别制剂类型制剂类型 皮下注射作用时（皮下注射作用时（h）开始开始高峰高峰持续持续速效速效赖脯胰岛素赖脯胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素15分钟分钟 0.51 25 短效短效普通胰岛素（普通胰岛素（R）0.5 24 68中效中效低精蛋白胰岛素低精蛋白胰岛素（NPH）和慢和慢INS 1.5 412 1624 长效长效甘精胰岛素甘精胰岛素(PZI)和高纯度特慢胰岛素和高纯度特
30、慢胰岛素 34 1424 2436 使用原则和剂量调节使用原则和剂量调节 联合用药：联合用药：胰岛素胰岛素+磺脲类或胰岛素磺脲类或胰岛素+双胍类或双胍类或胰岛素胰岛素+葡萄糖苷酶抑制剂。也可早餐前或葡萄糖苷酶抑制剂。也可早餐前或睡前加睡前加1 1次中效胰岛素或次中效胰岛素或1 1天天2 2次注射中短效混次注射中短效混合胰岛素合胰岛素常规胰岛素治疗：常规胰岛素治疗：早餐和晚餐前各注射早餐和晚餐前各注射1 1次混次混合胰岛素；早餐前用混合胰岛素，睡前用中效合胰岛素；早餐前用混合胰岛素，睡前用中效胰岛素。开始剂量为常为胰岛素。开始剂量为常为4 48 8U U，根据血糖和根据血糖和尿糖结果来调整，直至
31、达到满意控制尿糖结果来调整，直至达到满意控制43使用原则和剂量调节使用原则和剂量调节1型糖尿病病人主张严格控制血糖，常用型糖尿病病人主张严格控制血糖，常用胰岛素强化治疗：胰岛素强化治疗：每天每天34次次(三餐前半三餐前半小时短效胰岛素及睡前中效胰岛素小时短效胰岛素及睡前中效胰岛素)皮下皮下注射。强化胰岛素治疗的另一种方式是注射。强化胰岛素治疗的另一种方式是持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII，俗称胰岛，俗称胰岛素泵）。素泵）。44四四.人工胰人工胰 由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成：素泵组成：葡萄糖感受器能敏感地感知葡萄糖感受器能敏感地感
32、知血糖浓度的变化，将信息传给电子计算血糖浓度的变化，将信息传给电子计算机，指令胰岛素泵输出胰岛素，模拟胰机，指令胰岛素泵输出胰岛素，模拟胰岛岛B B细胞分泌胰岛素的模式。细胞分泌胰岛素的模式。45五五.胰腺和胰岛移植胰腺和胰岛移植成功的胰腺或胰岛移植可纠正代谢异常，成功的胰腺或胰岛移植可纠正代谢异常，并可望防止糖尿病微血管病变的发生和并可望防止糖尿病微血管病变的发生和发展。胰腺移植因其复杂的外分泌处理发展。胰腺移植因其复杂的外分泌处理和严重并发症而受到限制。尚处在临床和严重并发症而受到限制。尚处在临床实验阶段。实验阶段。46并发症治疗：糖尿病酮症酸中毒并发症治疗：糖尿病酮症酸中毒输液：输液：是
33、抢救是抢救DKA最首要、最关键的措施。最首要、最关键的措施。小剂量小剂量胰岛素治疗：胰岛素治疗：即每小时每公斤体重即每小时每公斤体重0.10.1U U的短的短效胰岛素加入生理盐水中持续静滴（常用剂量为每效胰岛素加入生理盐水中持续静滴（常用剂量为每小时小时4 46 6U U胰岛素）胰岛素），当血糖降致，当血糖降致13.9mmol/L时改为时改为每每34gGS加加1U胰岛素；尿酮消失后，根据病人情况胰岛素；尿酮消失后，根据病人情况调节胰岛素用量。调节胰岛素用量。纠正电解质及酸解平衡。纠正电解质及酸解平衡。防治诱因和处理并发症：防治诱因和处理并发症：包括休克、严重感染、心包括休克、严重感染、心衰、心
34、律失常、脑水肿等。衰、心律失常、脑水肿等。47高血糖高渗状态的治疗高血糖高渗状态的治疗 严重失水时，应积极补液。严重失水时，应积极补液。无休克者目前多主张先用等渗溶液，如治疗前无休克者目前多主张先用等渗溶液，如治疗前已有休克，宜先输生理盐水和胶体溶液尽快纠已有休克，宜先输生理盐水和胶体溶液尽快纠正休克。正休克。输液的同时给予小剂量胰岛素治疗。当血糖降输液的同时给予小剂量胰岛素治疗。当血糖降至至16.716.7mmol/Lmmol/L（300mg/dl300mg/dl）时，改用时，改用5%5%葡萄糖葡萄糖溶液并加入速效胰岛素（每溶液并加入速效胰岛素（每3 34 4g g葡萄糖加葡萄糖加1 1U
35、U胰岛素），根据尿量补钾。胰岛素），根据尿量补钾。积极消除诱因和治疗各种并发症。病情稳定后积极消除诱因和治疗各种并发症。病情稳定后根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素，然后转为常规治疗。胰岛素，然后转为常规治疗。48糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗 严格控制血糖、血压、血脂严格控制血糖、血压、血脂神经性足溃疡的治疗：神经性足溃疡的治疗：处理的关键是通过特殊处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来改变病的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来改变病人足的局部压力；根据溃疡的深度、面积大小、人足的局部压力；根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及
36、是否合并感染决定溃疡换药次数渗出多少以及是否合并感染决定溃疡换药次数和局部用药。和局部用药。49糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗缺血性病变的处理：缺血性病变的处理：对于血管阻塞不是非常严重对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者，可以采取内科保守治疗，静或没有手术指征者，可以采取内科保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物。如果病人脉滴注扩血管和改善血液循环的药物。如果病人有严重的周围血管病变，应尽可能行血管重建手有严重的周围血管病变，应尽可能行血管重建手术。坏疽病人在休息时有疼痛及广泛的病变不能术。坏疽病人在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢。手术改善者，才考虑截肢。感染的治
37、疗：感染的治疗：有骨髓炎和深部脓肿者，在血糖控有骨髓炎和深部脓肿者，在血糖控制良好的情况下加强抗炎治疗制良好的情况下加强抗炎治疗,采用三联抗生素采用三联抗生素治疗法，药物敏感试验选用合适的抗生素。治疗法，药物敏感试验选用合适的抗生素。50常用护理诊断常用护理诊断/问题问题营养失调：营养失调：低于低于/高于机体需要量高于机体需要量 与物质代谢紊乱有关与物质代谢紊乱有关有感染的危险：有感染的危险：与血糖增高，脂代谢紊乱，与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关营养不良，微循环障碍等因素有关潜在并发症：糖尿病足潜在并发症：糖尿病足潜在并发症：低血糖潜在并发症：低血糖潜在并发症：酮症酸中
38、毒、高渗性昏迷潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷51护理措施及依据护理措施及依据 1 1营养失调营养失调 饮食护理饮食护理 运动锻炼运动锻炼 口服用药的护理口服用药的护理 胰岛素注射的护理胰岛素注射的护理 52饮食护理饮食护理 制定总热量制定总热量确定标准体重确定标准体重 标准体重标准体重=身高身高(cm)105 超重或肥胖：超重或肥胖：标准体重标准体重10%20%体重不足及消瘦体重不足及消瘦:标准体重标准体重10%20%根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量53不同劳动强度每公斤体重每日所需热量不同劳动强度每公斤体重每日所需热量 (kcal)5430
39、3535404045455025303035354040452025253030353540休息状态休息状态轻体力劳动轻体力劳动中体力劳动中体力劳动重体力劳动重体力劳动体重不足或消瘦体重不足或消瘦正常体重正常体重超重或肥胖超重或肥胖（1kcal=4.19kJ）饮食护理饮食护理食物的组成和分配食物的组成和分配 5560%60%25%25%15%15%碳水化合物碳水化合物50506060脂肪脂肪2020%3030%蛋白质蛋白质1010%1515%56 早早 中中 晚晚 1/5 2/5 2/5 1/3 1/3 1/3早餐中餐晚餐一日多餐如何分配饭量一日多餐如何分配饭量其他饮食注意事项其他饮食注意事项
40、关键在于控制热量关键在于控制热量严格限制各种甜食严格限制各种甜食保持大便通畅保持大便通畅预防低血糖预防低血糖 手术期间病人的饮食手术期间病人的饮食 57运动锻炼运动锻炼 意义：意义：有利于减轻体重有利于减轻体重提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性改善血糖和脂代谢紊乱改善血糖和脂代谢紊乱减轻病人的压力和紧张情绪，使人心减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅情舒畅 58运动锻炼的方式运动锻炼的方式 方式：方式：最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等，其中步行活动安做广播操、太极拳、球类活动等，其中步行活动安全，容易坚持，可作为首选的
41、锻炼方式。全，容易坚持，可作为首选的锻炼方式。时间：时间：20203030分钟分钟强度：强度：为活动时病人的心率应达到个体为活动时病人的心率应达到个体60%60%的最大耗的最大耗氧量。个体氧量。个体60%60%最大耗氧时心率简易计算法为：心最大耗氧时心率简易计算法为：心率率=170-=170-年龄。年龄。59运动的注意事项运动的注意事项运动前评估：运动前评估：运动前评估糖尿病的控制情况，运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及根据病人具体情况决定运动方式、时间以及所采用的运动量。所采用的运动量。预防意外发生：预防意外发生：随身携带糖果，当出现饥饿随身携带糖果，当出现饥
42、饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时食用。身体状况不良时等低血糖症状时及时食用。身体状况不良时应暂停运动。在运动中若出现胸闷、胸痛、应暂停运动。在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止并及时处理。视力模糊等应立即停止并及时处理。60运动的注意事项运动的注意事项其他：其他：运动时随身携带糖尿病卡，卡上运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。运动后应做好话号码和病情以备急需。运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。运动日记，以便观察疗效和不良反应。6
43、1口服用药的护理口服用药的护理 护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。不良反应和注意事项，指导病人正确服用。磺脲类降糖药治疗应从小剂量开始，于早餐前磺脲类降糖药治疗应从小剂量开始，于早餐前半小时口服。该药的主要不良反应是低血糖。半小时口服。该药的主要不良反应是低血糖。此外，还应注意水杨酸类、磺胺类、保泰松、此外，还应注意水杨酸类、磺胺类、保泰松、利血平、受体阻断药等，可增强磺脲类降血糖利血平、受体阻断药等，可增强磺脲类降血糖的作用。而噻嗪类利尿药、呋塞米、依他尼酸的作用。而噻嗪类利尿药、呋塞米、依他尼酸（利尿酸
44、）、糖皮质激素等，可降低磺脲类降（利尿酸）、糖皮质激素等，可降低磺脲类降血糖的作用。血糖的作用。62口服用药的护理口服用药的护理双胍类药物不良反应有腹部不适、口中金属味、双胍类药物不良反应有腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等，偶有过敏反应，餐中或餐恶心、畏食、腹泻等，偶有过敏反应，餐中或餐后服药或从小剂量开始可减轻不适症状。后服药或从小剂量开始可减轻不适症状。葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口饭同时服用，服葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口饭同时服用，服用后常有腹部胀气等症状。用后常有腹部胀气等症状。瑞格列奈（诺和龙）应餐前立即服用，不良反应瑞格列奈（诺和龙）应餐前立即服用，不良反应极少，但不进餐不服药
45、。极少，但不进餐不服药。噻唑烷二酮主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾噻唑烷二酮主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向和肝病者不用或慎用。向和肝病者不用或慎用。63胰岛素注射的护理胰岛素注射的护理 胰岛素的注射：胰岛素的注射：静脉注射：通常是指静脉输入小剂量胰岛素，静脉注射：通常是指静脉输入小剂量胰岛素，即以每小时每公斤体重即以每小时每公斤体重0.10.1U U的速度输入体内降的速度输入体内降低血糖。低血糖。皮下注射：其注射器有胰岛素空针、胰岛素笔、皮下注射：其注射器有胰岛素空针、胰岛素笔、胰岛素泵。胰岛素泵。64胰岛素注射器材胰岛素注射器材65胰岛素泵系统胰岛素泵系统66使用胰岛素的注意事项使用胰岛
46、素的注意事项注射部位为上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、注射部位为上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等腹部等注射部位要经常更换，长期注射同一部位可能注射部位要经常更换，长期注射同一部位可能导致局部皮下脂肪萎缩或增生，局部硬结导致局部皮下脂肪萎缩或增生，局部硬结如在同一区域注射，必须隔上一次注射部位的如在同一区域注射，必须隔上一次注射部位的针眼针眼2 2cmcm以上，选择无硬结的部位，如产生硬以上，选择无硬结的部位，如产生硬结，可用热敷，但要避免烫伤结，可用热敷，但要避免烫伤67使用胰岛素的注意事项使用胰岛素的注意事项未开封的胰岛素放于冰箱冷藏保存未开封的胰岛素放于冰箱冷藏保存4 488，正在使用的
47、胰岛素在常温下正在使用的胰岛素在常温下2828以内可使以内可使用用2828天，勿需放入冰箱，还应避免过冷、过热、天，勿需放入冰箱，还应避免过冷、过热、太阳直晒太阳直晒注意监测血糖，如发现血糖波动过大或持续高注意监测血糖，如发现血糖波动过大或持续高血糖，应及时通知医生血糖，应及时通知医生准确执行医嘱，做到制剂、种类正确，剂量准准确执行医嘱，做到制剂、种类正确，剂量准确，按时注射，如短效胰岛素应于饭前半小时确，按时注射，如短效胰岛素应于饭前半小时皮下注射皮下注射注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染68胰岛素不良反应的观察及处理胰岛素不良反应的观察及处理低
48、血糖反应低血糖反应过敏反应：过敏反应：表现为注射部位瘙痒，继而出现荨表现为注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹。全身性荨麻疹少见。换用人胰岛麻疹样皮疹。全身性荨麻疹少见。换用人胰岛素，纯度高，过敏反应减少素，纯度高，过敏反应减少注射部位皮下脂肪萎缩或增生：注射部位皮下脂肪萎缩或增生：采用多点、多采用多点、多部位皮下注射可预防其发生。若发生则停止该部位皮下注射可预防其发生。若发生则停止该部位注射后可缓慢自然恢复部位注射后可缓慢自然恢复 69护理措施及依据护理措施及依据2.2.有感染的危险有感染的危险病情监测：注意观察病人体温、脉搏等变化。病情监测：注意观察病人体温、脉搏等变化。预防上呼吸道感染：注
49、意保暖，防感冒。避免预防上呼吸道感染：注意保暖，防感冒。避免与肺炎、感冒、肺结核等呼吸道感染者接触与肺炎、感冒、肺结核等呼吸道感染者接触 泌尿道的护理泌尿道的护理 皮肤护理皮肤护理 70（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据3.3.潜在并发症潜在并发症糖尿病足糖尿病足评估病人有无足溃疡的危险因素：评估病人有无足溃疡的危险因素：既往有足溃疡史既往有足溃疡史有神经病变的症状和有神经病变的症状和/或缺血性血管病变或缺血性血管病变神经病变的体征和神经病变的体征和/或周围血管病变的体征或周围血管病变的体征糖尿病慢性病变糖尿病慢性病变神经和神经和/或血管病变并不严重但有严重的足畸形或血管病变并不严重但有
50、严重的足畸形其他的危险因素，如视力下降，膝、髋或脊柱关节炎，其他的危险因素，如视力下降，膝、髋或脊柱关节炎，鞋袜不合适等鞋袜不合适等个人因素，如社会经济条件差、老年或独自生活、拒个人因素，如社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理等绝治疗和护理等713.潜在并发症：糖尿病足潜在并发症：糖尿病足足部观察与检查：足部观察与检查：指导病人每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温指导病人每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变，注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无胼胝、度改变，注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲癣、红肿、青紫、水疱、溃疡、坏鸡眼、甲沟炎、甲癣、红肿、青紫、水
